Ameliyat Kılavuzu

Ponto - Oticon Medical'den kemiğe takılan işitme sistemi
Ameliyat Kılavuzu
Ponto Sistem
Hastanın hazırlanması . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Tek aşamalı ameliyat prosedürü . . . . . . . . . . 17
İyileşme ve ameliyat sonrası bakım . . . . . . . . 25
İki aşamalı ameliyat prosedürü . . . . . . . . . . .26
Sorun giderme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Komplikasyonlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Pediatrik
Tek aşamalı
Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Hasta seçimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Ameliyat öncesi değerlendirme ve danışmanlık . . 8
Prosedür çizelgesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Cerrahi parçalar ve aletler . . . . . . . . . . . . . . 12
Çok kullanımlık aletlerin temizlenmesi . . . . . . . 15
İki aşamalı
Genel bilgiler
İçindekiler
Pediatrik ameliyat . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
2
P o n t o S İ s t e m - A m e l İ yat K ı l a v u z u
Genel bilgiler
Giriş
Ponto işitme sistemi, doğrudan kemik iletimi sayesinde
hastalara daha iyi bir işitme yeteneği kazandırmak amacıyla tasarlanmıştır Ponto ses işlemcisi sesi titreşimlere
çevirir ve bu titreşimler abutment ve implant aracılığıyla
kafatası kemiğinden doğrudan kulak salyangozuna (koklea) iletilir Bu sayede Ponto, kulak kanalı ve orta kulağın
işlevinden bağımsız olarak çalışır Böylece Ponto, iletim
sisteminden kaynaklanan işitme kayıplarının üstesinden
gelebilir
Ponto implant sistemi, Brånemark’ın kemik entegrasyonu (osseointegrasyon) prensiplerine dayanır Hem
cerrahi hem de odyolojik bakımdan mümkün olan en iyi
işitme çözümünü yaratmak için, kemiğe takılan işitme
implantlarından uzun vadede edinilen deneyim, gelişmiş Oticon ses işlemcisi teknolojisiyle bir araya getirilmiştir
için uygun bir süre bırakılmalıdır Cilde giriş yerinin etrafındaki cilt altı dokusunun redüksiyonu muhtemelen
ameliyatın en önemli yönüdür ve redüksiyon konusunda
cömert davranılmakla birlikte büyük bir sabır ve dikkat
gösterilmelidir
Not: Bu kılavuzda, Oticon Medical’in kemiğe takılan implantının uygulanmasına yönelik tek aşamalı ve iki aşamalı ameliyat prosedürleri açıklanmaktadır. Tüm hastalar tek tek değerlendirilmeli ve gerektiğinde prosedür
bireysel duruma göre uyarlanmalıdır.
Kemiğe takılan ses işlemcisi için implant ameliyatı yapmadan önce, cerrah ve bakım ekibinin prosedür konusunda uygun eğitimden geçmiş olması hayati önem
taşır Değerlendirme, tedavi ve takip aşaması boyunca
ameliyat ve odyoloji ekipleri arasında yakın bir işbirliği
de gereklidir Anatomik şekil bozuklukları olduğunda,
en uygun yerin seçimi ve ameliyatın zamanlaması bakımından rekonstrüktif cerrah da değerli bir katkı sağlayabilir
Hasta açısından başarılı bir sonuç, ameliyatın titizlikle
planlanması ve dikkatle gerçekleştirilmesine, implantın
kemiğe başarılı bir şekilde monte edilmesine ve cildin
sorunsuz bir şekilde açılmasına bağlıdır Doku travmasından kaçınmak için kemik ve yumuşak dokular ameliyatın tüm aşamalarında çok büyük bir özenle ele alınmalı ve sistem çalıştırılmadan önce kemik bütünleşmesi
3
P o n t o S İ s t e m - A m e l İ yat K ı l a v u z u
Hasta seçimi
Ponto Pro ve Ponto ses işlemcileri için
odyolojik endikasyonlar
Uygulamanın Yararları
Klasik hava yolu işitme cihazlarına karşı üstünlükleri:
• Ses sinyalleri iletim patolojisine neden olan
bölgeyi baypas eder Bu daha az kazanca
ihtiyaç duyulduğu anlamına gelir ve ses kalitesi
üzerinde olumlu bir etkisi vardır
• Kulak kanalı tamamen açık kalır; böylece kulak
enfeksiyonu ve kulak akıntısı bulunan hastalarda tedavi kolaylaşır
İletim veya mikst tipi işitme kaybı
İletim veya mikst tipi işitme kaybı olup da sesin yükseltilmesinden istifade edebilen hastalar kemiğe takılan
ses işlemcisi için aday olabilirler
Seçilen kulağın kemik yolu saf ses eşik ortalaması (0,5,
1, 2 ve 3 kHz’te ölçülen eşiklere göre) 45 dB HL’den daha
iyi olmalıdır
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Orta kulak ameliyatına karşı üstünlükleri:
• Kemiğe takılan ses işlemcisi, ameliyattan önce
hasta ve odyolog tarafından değerlendirilebilir
• İmplantasyon, basit, geri dönüşü olan, düzeltilebilir ve hastayı daha fazla işitme bozukluğu
riskine maruz bırakmayan bir ameliyat prosedürüne sahiptir
dB HL
BC
AC
125 250 500 1k
2k
4k
Klasik kemik yolu cihazlara karşı üstünlükleri:
• Kafatası üzerinde sürekli baskı olmadığından
hasta daha konforludur
• Deriyi geçerken sinyalde azalma olmayacağından ses kalitesi daha iyidir
• Daha gizli bir görünüme sahiptir
8k Hz
Çalışmalar, hava/kemik aralığı 30 dB'den (PTA) fazla
olan hastaların, hava yolu işitme cihazına kıyasla kemiğe takılan ses işlemcisinden önemli ölçüde fayda sağlayacağını göstermektedir 1
Tipik odyogram,
mikst tipi işitme kaybı
Tipik odyogram,
iletim tipi işitme kaybı
0
0
20
20
40
40
60
60
80
80
100
100
120
120
125 250 500 1k
2k
4k
4
P o n t o S İ s t e m - A m e l İ yat K ı l a v u z u
8k
125 250 500 1k
2k
4k
8k
Genel bilgiler
Tek taraflı işitme kaybı
(Tek taraflı sensorinöral işitme kaybı)
Bir kulağında ileri derece sensorineural işitme kaybı
olup diğer kulağı normal işiten ve herhangi bir nedenle
hava yolu CROS cihaz kullanmak istemeyen ya da kullanamayan hastalar, kemiğe takılan işitme sistemi için uygun aday olabilirler Bu uygulamada ses işlemcisi işitme
kaybı olan tarafa yerleştirilir ve bu taraftan sesi alarak
hastanın normal çalışan kokleasına aktarır
Uygulamanın yararları
Tek taraflı işitme kaybı olan hastalar, kafanın gölge etkisinin azalması ve konuşma anlaşılırlığının
artması nedenleriyle kemiğe takılan ses işlemcisinden fayda sağlayabilir 2
CROS cihazlara karşı üstünlükleri:
• Kulak kanalı tamamen açık kalır
• Sesin işiten kulağa aktarılması için kabloya
ihtiyaç yoktur
İşiten kulağın saf ses hava yolu eşik ortalaması (0,5, 1,
2 ve 3 kHz ‘te ölçülen eşiklere göre) 20 dB HL ‘den daha
iyi olmalıdır
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
dB HL
AC
125 250 500 1k
2k
4k
8k Hz
Tipik odyogram,
tek taraflı işitme kaybı
0
20
40
60
80
100
120
125 250 500 1k
2k
4k
8k
5
P o n t o S İ s t e m - A m e l İ yat K ı l a v u z u
Sensorinöral işitme kaybına eşlik eden, hava yolu
cihaz kullanımını engelleyen eksternal otit
Uygulama yapılacak kulağın kemik yolu saf ses eşik ortalaması (0,5, 1, 2 ve 3 kHz’te ölçülen eşiklere göre) 45
dB HL’den daha iyi olmalıdır.
Bilateral implantlar
Bilateral uygulama, kemik yolu işitme eşikleri simetrik
olan hastaların çoğu için uygundur. Sağ ve sol kulak kemik yolu işitme eşiği ortalamaları (0,5, 1, 2 ve 4 kHz’te
ölçülen eşiklere göre) arasındaki fark 10 dB’den az olmalıdır veya her bir frekanstaki sağ ve sol kulak kemik
yolu eşikleri arasındaki fark 15 dB’den az olmalıdır. Bilateral uygulanan ses işlemcileri, gürültüde konuşmaları
daha iyi anlama ve sesin yerini daha iyi belirleme imkanı
sağlayan binaural işitme sunar.3
Kafa bandı / Yumuşak bant (implantasyon kontrendike
olduğunda)
İmplant yerleştirilemeyecek kadar küçük çocuklar ve
implantasyona uygun olmayan diğer hastalar için ses
işlemcisi yumuşak bir bant veya kafa bandı üzerinde
kullanılabilir. (Yumuşak bant, bağlantı plakası bulunan
elastik bir banttır.) Ses işlemcisi kafa bandına veya yumuşak banda bağlanır ve klasik kemik ileticisine benzer
bir şekilde çalışır. Sinyalin deriden geçerken zayıflaması
nedeniyle, iletim veya mikst tipi işitme kaybı olan hastaların iplant uygulanacak olan kulağında kemik yolu saf
ses eşik ortalaması (0,5, 1, 2 ve 3 kHz ‘te ölçülen eşiklere göre) 25 dB HL veya daha iyi olmalıdır.
Not: İmplantın yararlılığını değerlendirmek için, test
bandına veya deneme çubuğuna yerleştirilen ses işlemcisiyle hasta adayları her zaman ameliyat öncesinde test
edilmelidir.
Uyarı!
Test bandı, kafa bandı veya yumuşak bant abutmentin veya kemiğe takılan implantın üstüne yerleştirilmemelidir.
6
P o n t o S İ s t e m - A m e l İ yat K ı l a v u z u
Diğer kriterler
Fonetik dengeli bir kelime listesi kullanılarak elde edilebilecek en iyi konuşmayı ayırt etme oranı %60’tan daha
iyi olması önerilir, ancak her zaman hastanın konuşmayı
ayırt etme oranı ve kişisel ihtiyaçları göz önünde bulundurularak, kişiye özgü bir değerlendirme yapılmalıdır.
Tıbbi geçmişteki genel nedenler
•Kronik akıntılı kulaklar(eksternal otit, orta kulak akıntısı ve radikal orta kulak ameliyatları). Bu durumda,
klasik işitme cihazları enfeksiyonu alevlendirir veya
feedback’e neden olur, kullanım zorluğuna veya ses
kalitesinin bozulmasına neden olur.
•Cilt alerjileri, bu durumda kulak kalıbı problemleri artırır.
•Kulak kanallarının olmadığı ve klasik ameliyat yöntemleriyle tamir edilemeyen konjenital (doğuştan gelen) şekil bozuklukları.
•Kulak kalıbı kullanımını uygunsuz kılan kulak kanalı
stenozu veya daha önceki bir kulak ameliyatı.
•Cerrahi onarım veya klasik işitme cihazlarıyla yeterli
derecede ya da hiç düzeltilemeyen ossiküler hastalığa bağlı iletim tipi işitme kaybı.
•Bir kulakta sensorineural işitme kaybı ve diğer kulakta da iletim tipi işitme kaybı (iletim tipi işitme kaybı
bulunan kulakta ameliyatın çok riskli bulunduğu durumlar).
•Akustik nöroma ameliyatı, ani sağırlık veya diğer faktörlerin neden olduğu ve hava yolu CROS uygulamasının elverişli olmadığı veya arzu edilmediği tek taraflı
sensorinöral işitme kaybı.
Genel bilgiler
Dikkat edilecek hususlar
•A butment etrafında gerekli hijyenin sağlanması hayati önem taşır. Hastanın temizleme yeteneğini etkileyen faktörler ve yeterli hijyenin sağlaması için yardım alma olanakları göz önünde bulundurulmalıdır.
Çocuklarda bu sorumluluk ebeveynlere veya sağlık
görevlilerine düşmektedir.
•Psikiyatrik hastalığı bulunan, kişiliği oturmamış, madde ya da alkol bağımlılığı olan hastalar veya talimatlara uyamayacak ya da sürekli takiplere katılamayacak
durumdaki kişiler, kemiğe takılan işitme implantı ile
tedaviye uygun değildir. Kötü hijyen koşulları, olumsuz
cilt reaksiyonları riskini önemli oranda artırır.
•Tedavinin ve kemiğe takılan işitme sisteminin sağlayabileceği kişisel yararlar hakkında hastaya net bilgiler verilerek, hastanın gerçekçi beklentiler içinde
olmasını sağlamak önemlidir. Hastaya olası komplikasyonlar, ameliyat sonrası bakım gereksinimleri ve
cerrahi önlemler hakkında net bilgiler verilmelidir.
•İmplantın kemiğe başarılı bir şekilde monte edilebilmesi için yeterli kemik kalınlığı ve kemik kalitesi olmalıdır. Kemik kalınlığı 3 mm'den az olan hastalarda,
örneğin, PTFE membran ile değiştirilmiş bir cerrahi
teknik kullanılarak iki aşamalı ameliyat prosedürü
uygulanabilir. Ancak, her bir hasta adayına yönelik
bireysel değerlendirme dikkatle yapılmalı ve ameliyat prosedürü büyük bir özenle gerçekleştirilmelidir.
Hastanın bireysel değerlendirmesinde hastalık, irradyasyon hikayesi veya kemik kalitesini etkileyebilecek diğer faktörler mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. İmplant yeri hazırlanırken, kemik kalitesi
cerrah tarafından daha ayrıntılı olarak incelenmelidir.
•İmplant yerinin etrafındaki cilt alanı hiçbir derialtı dokusu içermeyecek, ince, tüysüz bir yama şeklinde bırakılmalı ve etrafındaki kalın deriden bu alana doğru
hafif eğimler oluşturulmalıdır. Tüysüz, ince deri alanı
en az 20 mm çapında olmalıdır. İmplant etrafındaki
kalın deri hastanın deriye nüfuz edilen yerin çevresinde iyi hijyen koşullarını muhafaza etmesini zorlaştırdığından ve derinin abutmente göre hareketi deride
tahrişe neden olabileceğinden bu husus çok önemlidir.
•Cilt koşulları her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Sedef (psoryaz) veya diyabet hastalarının, implant kaybı veya deri problemleri riskinde bir artış rapor edilmemiştir.
Kontrendikasyonlar
•Abutment etrafında yeterli hijyen koşullarını muhafaza edememe veya bunun için yeterli yardım alamama.
•Kısa veya uzun dönemde implantın stabilitesini riske
sokacak yetersiz kemik kalitesi veya kemik kalınlığı.
Bu durum, örneğin, küçük çocuklarda görülür.
•ABD'de, beş yaşın altındaki çocuklarda kemiğe implant yerleştirilmesi kontrendikedir.
•Kemik kalitesi kötü veya kemik derinliği 3 mm veya
daha az olan hastalar tek aşamalı ameliyat prosedürü
için kontrendikedir.
Not: Kemiğe takılan implant için uygun olmayan veya bu
implantı alamayacak kadar küçük hastalar, bunun yerine kafa bandına veya yumuşak banda bağlı ses işlemcisi
kullanabilirler.
7
P o n t o S İ s t e m - A m e l İ yat K ı l a v u z u
Ameliyat öncesi değerlendirme ve danışmanlık
Hem cerrahi hem de odyolojik açıdan hasta için en uygun sonuca ulaşmak amacıyla, değerlendirme ve danışmanlık süreci boyunca cerrahların ve odyologların yakın
işbirliği içinde bulunmaları hayati önem taşır
Değerlendirme ekipmanı
Ses işlemcisiyle deneme yapmak ve hastalara faydasını
değerlendirmek için, Ponto cihazı aşağıdaki test aksesuarlarından herhangi birine bağlanabilir:
• Test bandı: Bağlantı plakası bulunan sıkı bir kafa
yayı Test bandı, genellikle klinik veya hastane içinde,
ses işlemcisini kısa sürelerle test etmek için kullanılır Ses işlemcisi, test bandındaki bağlantı plakasının
üstüne takılır ve test bandı hastanın kafasının etrafına yerleştirilir Feedback’e neden olabileceğinden,
ses işlemcisinin kulak kepçesi veya el ile temas etmediğinden emin olun
• Kafa bandı: Test bandından daha yumuşak bir kafa yayıdır Kafa bandı, ses işlemcisinin daha uzun sürelerle
test edildiği durumlarda kullanılabilir Örneğin, hasta
birkaç gün veya birkaç hafta süreyle değerlendirme
yapabilmesi için ses işlemcisiyle birlikte eve gönderilebilir Ayrıca, implantasyon için uygun olmayan,
ancak geleneksel bir kemik ileticisi olarak Ponto'dan
yarar sağlayabilecek hastalarda günlük kullanıma da
uygundur Ses işlemcisi ve kafa bandı, test bandında
kullanılan aynı yöntemle bağlanır (bkz üstte)
• Deneme çubuğu: Kafaya yaslanarak kullanılabilecek
bir bağlantı çubuğudur Deneme çubuğu, tanıtım ve
test sırasında kullanılabilir
Not: Feedbak’e neden olabileceğinden, deneme çubuğunu tutarken eliniz ses işlemcisi ile temas etmemelidir.
8
P o n t o S İ s t e m - A m e l İ yat K ı l a v u z u
Uyarı!
Test bandı, kafa bandı veya yumuşak bant abutmentin veya kemiğe takılan implantın üstüne yerleştirilmemelidir
Test bandı ve kafa bandı, çocuklar veya mental kapasitesi azalmış olan kişiler için boğulma tehlikesi oluşturabilecek küçük parçalar içerdiğinden yetişkin gözetimi
olmadan bu tür bireyler tarafından kullanılmamalıdır
Odyolojik ölçümler
Kemiğe takılan ses işlemcisi adaylarını değerlendirmek
için kullanılan başlıca ölçümler saf ses ve konuşma
odyometrisidir Ses işlemcisi hava/kemik aralığından
bağımsız olarak çalışır Bu nedenle, hastaya Ponto uygunluğunu belirleyen unsur kemik yolu eşiğidir (bkz
odyolojik endikasyonlar)
Unilateral sensorineural işitme kaybı olan bir implant
adayının, en az bir hafta süreyle Ponto cihazını kafa
bandı ile kullanarak, ses işlemcisinden beklenen faydayı sağladığından emin olunması önerilir
Danışmanlık
Gerçekçi hasta beklentileri
Tedavi süreci ve Ponto Sistem’in bireysel temelde hastaya sağlayabileceği yararların net olarak açıklanması
hastanın gerçekçi beklentiler içinde olması açısından
hayati önem taşır Kemiğe takılan ses işlemcisi genellikle ses kalitesini ve konuşmanın anlaşılırlığını önemli
ölçüde arttırır Bununla birlikte bazı hastalarda durum
böyle olmayabilir Kronik kulak akıntıları bulunan bazı
hastalarda asıl fayda enfeksiyonun hafiflemesi ve kulağın kuru kalması şeklinde olabilir Hastaya, test bandını
veya kafa bandını kullanarak ses işlemcisini farklı ortamlarda ve koşullarda deneme olanağı sağlanmalıdır
Test bandı
Kafa bandı
Deneme çubuğu
Genel bilgiler
Not: Hastanın, ses işlemcisi abutmente bağlandıktan
sonra ses performansının daha da iyi olacağı konusunda
bilgilendirilmesi önemlidir. İmplant yerleştirildikten sonra, ses titreşimleri artık deriden geçmek zorunda kalmayacağından, 1 kHz ve üzeri frekanslarda 2-15 dB iyileşme
beklenebilir.
Bilateral işitme kaybı olup tek ses işlemcisi takılacak
hastalarda, odyolojik açıdan kokleası daha iyi olan taraf
tercih edilir. Daha iyi tarafın odyogramdan anlaşılamadığı durumlarda, test bandı hastanın ses işlemcisinin
yerleştirilmesi için hangi tarafın daha iyi seçenek olduğunu söylemesine yardımcı olabilir.
Hasta için önemli bilgiler
Hastaya, kemiğe takılan işitme implantları ve ses işlemcilerinin yanı sıra değerlendirme ve tedavi süreci hakkında net bilgiler verilmesi önemlidir.
İmplant yerleşimi için uygun tarafı seçerken odyolojik
görüşe ek olarak, el becerisi, kozmetik kaygılar, saç
uzaması ve günlük hayatta sık karşılan durumlar gibi
uygulamaya yönelik hususlar da göz önünde bulundurulmalıdır. Telefon kullanımı düşünülmeli ve hasta sık
araba kullanıyorsa, yanındaki yolcuya bakan tarafın tercih edilebileceği hesaba katılmalıdır.
•Hastanın, implant ile abutmentin gerçek boyutunu
görmesi ve kafatası kemiğine yalnızca küçük implant
kısmının yerleştirileceğini anlaması yararlı olabilir.
•Ayrıca, iyileşme süresi ve ses işlemcisini takmadan
önce kemik bütünleşmesi için beklenen süre dahil,
hastanın tedavi süreci hakkında bilgilendirilmesi
önemlidir.
•Hasta, abutment etrafında yeterli hijyen koşullarını
muhafaza etmenin önemini ve bunun temini için
neler yapması gerekeceğini anlamalıdır.
Taraf seçimi
Bilateral uygulama iki taraflı işitme sayesinde, sesin yönünün daha iyi belirlenmesini ve gürültülü ortamlarda
konuşmaların daha doğru anlaşılmasını sağlar.3 Daha
fazla bilgi için bkz. bilateral implantlar, sayfa 6.
Kemik kalitesi, kemik kalınlığı ve gelecekte olası rekonstrüktif dış kulak ameliyatı ya da dış kulak protezi gibi
cerrahi konular da, implant konumu belirlenirken göz
önünde bulundurulmalıdır.
Cihazın takılmasından önce iyileşme süresi
Ameliyat sonrasında kemikle kaynaşma döneminde
implanta yük bindirmemek için, ses işlemcisini abutmente bağlamadan önce 3-6 aylık bir süre geçmelidir.
Bu süre içinde kemik implant yüzeyine sabitlenir. Çocuklarda ve kemik kalınlığı yeterli olmayan ya da kemik
kalitesi kötü olan kişilerde daha uzun bir süre gereklidir.
(Gereken iyileşme süresi ameliyat sırasında cerrah tarafından değerlendirilir.)
9
P o n t o S İ s t e m - A m e l İ yat K ı l a v u z u
Tek aşamalı mı, iki aşamalı mı?
Ameliyatın tek aşamalı mı, yoksa iki aşamalı mı yapılacağını kararlaştırmak için, hastanın temporal kemiğinin
kalitesinin ve kalınlığının ameliyat öncesinde ve ameliyat sırasında değerlendirilmesi gerekir. İnce kemikli
(< 3 mm) veya kemik kalitesi kötü bir hasta için cerrah
implantasyonun uygun olduğuna karar verirse, daha
uzun bir kemik bütünleşmesi dönemini (3 ila 6 ay veya
daha uzun) içeren iki aşamalı ameliyat prosedürü önerilir.
Tek aşamalı ameliyat
Çoğu hastaya tek aşamalı ameliyat uygulanır. Tek aşamalı ameliyat prosedüründe, implant ve abutmentin yerleştirilmesi ile derinin hazırlanması aynı prosedür içinde
gerçekleştirilir. Ses işlemcisi genellikle 3 aylık kemik bütünleşmesi döneminden sonra takılır.
Tek aşamalı ameliyat şu kişiler için önerilir:
•
Ameliyat sırasında komplikasyonların beklenmediği, kemik kalitesi ve kemik kalınlığı normal
(≥ 3 mm) yetişkin hastalar.
• Yaş, gelişim durumu ve diğer bilinen faktörlerin
değerlendirilip tek aşamalı ameliyat için uygun
bulunması koşuluyla, kemik kalitesi normal ve
kemik kalınlığı 4 mm'nin üzerinde çocuklar (tipik
olarak 12 yaş ve üzeri).
İki aşamalı ameliyat
Yumuşak/Kötü kemik kalitesi beklenen veya ince kemikli hastalar için iki aşamalı ameliyat prosedürü ve iki
aşama arasında da en az 3 ila 6 ay olmak üzere daha
uzun bir kemik bütünleşmesi dönemi öngörülür. Birinci
ameliyatta implant yerleştirilir ve implant vidalı kapakla
kapatılır. Kemik bütünleşmesinden sonra, abutmentin
takılması ve cildin hazırlanmasını içeren ikinci aşama
gerçekleştirilir.
10
P o n t o S İ s t e m - A m e l İ yat K ı l a v u z u
Kemik bütünleşmesi için gereken kesin süre, ameliyatın ilk aşamasında cerrahın kemik derinliği ve kalitesi
ile ilgili değerlendirmesi ile belirlenir. Ses işlemcisi ise,
ikinci ameliyatın ardından yumuşak dokunun iyileşmesinden sonra takılabilir.
İki aşamalı ameliyat şu kişiler ve durumlar için
önerilir:
• Beklenen kemik derinliği 3 mm'den az veya beklenen kemik kalitesi kötü olan yetişkin hastalar.
(Kötü kemik kalitesi veya ince kemik beklenmesinin nedenleri, hastalık veya radyasyon terapisi
hikayesi olabilir.
• Kemik kalınlığı 4 mm’nin altında olan veya yaşı
nedeni ile gelişimi yetersiz ya da diğer faktörler
nedeniyle tek aşamalı ameliyatın uygun olmadığı
çocuklar.
• Akustik nörom alınırken implant yerleştirilmesi.
• Beyin-Omurilik zarı (dura mater) veya sigmoid sinüs duvarı ile temas beklenmesi veya herhangi bir
komplikasyon riski bulunması.
Not: Ameliyat tekniği ne olursa olsun, kemikle kaynaşma
sürecinde implanta işlemci takılmamalıdır.
Not: Ameliyat prosedürü tercihini doğrulamak veya yeniden değerlendirmek ve/veya ses işlemcisini takmadan
önce implantın kemiğe kaynaşması için gereken süreyi
belirlemek amacıyla, ameliyatın delme aşamasında kemik kalitesi ve derinliği daha ayrıntılı olarak değerlendirilecektir.
Not: Çocuklarda, implantın tutturulması için daha fazla
kemik oluşturmak amacıyla politetrafloroetilen (PTFE)
membran kullanılabilir. Bkz. pediatri bölümü.
Genel bilgiler
Prosedür çizelgesi
Tek aşamalı ameliyat
İki aşamalı ameliyat
Ameliyat prosedürü
Ameliyat prosedürü, birinci aşama
Abutment takılmış implantın yerleştirilmesi
İmplant adaptörü takılmış implant
ve vidalı kapağın yerleştirilmesi
Ameliyat takibi
Ameliyattan sonra
geçen zaman
Pansumanı alın ve implant yerini
kontrol edin. İyileşmişse, tedavi
başlığını ve dikişleri alın ve hastaya temizlik ve ameliyat sonrası
bakım hakkında talimatlar verin.
7-10 gün
7-10 gün sonunda iyileşmemişse, birinci adımı tekrar edin.
Dikişleri alın
14 gün
3 ay
Ses işlemcisinin takılması
Ameliyattan sonra
geçen zaman
İmplantı, abutmenti ve çevreleyen cilt bölgesini kontrol edin
Ses işlemcisinin takılması
(bkz. Odyolojik kılavuz)
Ses işlemcisini kullanma alıştırması yapın
Kemik bütünleşmesi
tamamlandıktan
sonra
Hijyen ve bakım rutinlerini
açıklayın
3-6 ay
Vidalı kapağın sökülmesi, doku redüksiyonu
ve abutmentin takılması
Ameliyat takibi
Pansumanı alın ve implant yerini
kontrol edin. İyileşmişse, tedavi
başlığını ve dikişleri alın ve hastaya temizlik ve ameliyat sonrası
bakım hakkında talimatlar verin.
7-10 gün sonunda iyileşmemişse, önceki adımı tekrar edin.
Ses işlemcisinin takılması
İkinci aşamadan
sonra geçen süre
7-10 gün
14 gün
İkinci aşamadan
sonra geçen süre
İmplantı, abutmenti ve çevreleyen deri bölgesini kontrol edin
Ses işlemcisini takma/çıkarma
alıştırması yapın
Rutin takip
Ses işlemcisini kullanma alıştırması yapın
Ses işlemcisinin performansını
kontrol edin
Deriye giriş bölgesinin durumunu kontrol edin
7-10 gün
Ses işlemcisinin takılması
(bkz. Odyolojik kılavuz)
Gelecekteki takip randevularının
sıklığını planlayın
İmplant ve abutmentin stabilitesini kontrol edin
Kemik bütünleşmesi dönemi
Ameliyattan sonra
geçen zaman
Ameliyat prosedürü, ikinci aşama
Kemik bütünleşmesi dönemi
Ses işlemcisini takma/çıkarma
alıştırması yapın
Ameliyat takibi
6 ayda bir
3-4 hafta
Hijyen ve bakım rutinlerini
açıklayın
Gelecekteki takip randevularının
sıklığını planlayın
Rutin takip
Ses işlemcisinin performansını
kontrol edin
İmplant ve abutmentin stabilitesini kontrol edin
6 ayda bir
Deriye giriş bölgesinin durumunu kontrol edin
11
P o n t o S İ s t e m - A m e l İ yat K ı l a v u z u
Cerrahi parçalar ve aletler
Tek kullanımlık aletler
M50287
Kılavuz delgi, 3-4 mm
Ameliyat Bileşenleri
M50358
İmplant, 4 mm,
abutmentli
M50289
Yuva açma ucu, 4 mm
M50220
İmplant, 4 mm
M50288
Yuva açma ucu, 3 mm
M50319
4 mm çapında biyopsi zımbası: Bu ürün hakkında daha
fazla bilgi için lütfen yerel Oticon Medical satış temsilciniz ile bağlantı kurun.
Tek kullanımlık parçalar ve aletler önceden irradyasyon
ile sterilize edilmiştir ve son kullanma tarihine kadar
kullanılabilir.
Uyarı!
Sterilizasyon süresi geçmiş veya ambalajı bozulmuş
ya da steril alanının dışı hasar görmüş steril parça
veya aletleri kullanmayın.
İmplant, 3 mm
M50349
Abutment, 6 mm
M50318
Abutment, 9 mm
M50098
Vidalı altıgen kapak
M50317
Tedavi başlığı
12
P o n t o S İ s t e m - A m e l İ yat K ı l a v u z u
Genel bilgiler
Ameliyat Ekipmanı
Dermatom
Dermatom, ameliyat sırasında cildin inceltilmesini kolaylaştırabilir Dermatom 22-28 mm genişliğinde ve 0,51,0 mm kalınlığında bir cilt flepi oluşturması önemlidir
Bu tür dermatom çeşitli uzmanlaşmış tıbbi üreticilerden
sipariş edilebilir Daha fazla bilgi için lütfen yerel Oticon
Medical satış temsilciniz ile bağlantı kurun
Delme ekipmanı
Ameliyat sırasında doğru tip delme ekipmanının kullanılması önemlidir Sistem, delme işlemini 1500-2000 rpm
delme hızıyla; implantın takılmasını 15 rpm’lik düşük
bir hız ayarında ve kemiğin kalitesine bağlı olarak 1040 Ncm arasında bir tork ayarıyla gerçekleştirebilecek
kapasitede olmalıdır
W&H (www wh com) tarafından sağlanan ve 20:1 tutma
ucu bulunan ImplantMed delme ünitesini öneriyoruz
Daha fazla bilgi için lütfen yerel Oticon Medical satış
temsilciniz ile bağlantı kurun
Not: Yalnızca CE işaretli delme ekipmanlarını kullanın.
13
P o n t o S İ s t e m - A m e l İ yat K ı l a v u z u
Tek kullanımlık olmayan aletler
M50532
Kontra tork anahtarı
M50230
Sıkma anahtarı
M50437
Tornavida uçlu sap
M50384
Tornavida, makine,
35 mm
M50533
Abutment yerleştirici,
makine
M50386
Kare bağlantı, makine
M50428
Ses işlemcisi
işaretleyici
M50534
Altıgen tornavida
M50535
Ampul tutucu
Ayıraç (dissector): Bu ürün hakkında daha fazla bilgi için
lütfen yerel Oticon Medical satış temsilciniz ile bağlantı kurun.
14
P o n t o S İ s t e m - A m e l İ yat K ı l a v u z u
Genel bilgiler
Çok kullanımlık aletlerin temizlenmesi
Yeniden işleme tabi tutulmayla ilgili sınırlamalar
Bu aletleri yeniden işleme tabi tutmanın aletler üzerindeki etkisi asgari düzeydedir. Kullanım ömrü sonu normalde aşınma durumuna ve kullanıma bağlı hasara göre
belirlenir.
Talimatlar
Muhafaza ve nakliye
Aletlerin, kullanım sonrasında mümkün olan en kısa sürede yeniden sterilize edilmesi önerilir.
Temizlik hazırlıkları
Tornavida 35 mm, makine temizleme işlemi sırasında
tornavida sapından çıkarılmalıdır.
Otomatik temizleme
Çok kullanımlık tüm aletler, üreticinin önerdiği düşük alkalin bir deterjan kullanılarak yıkayıcı dezenfektör içinde temizlenebilir.
Elde temizleme
Çok kullanımlık aletler, su ve yumuşak bir deterjan kullanılarak kan ve diğer kontaminantlardan temizlenir. İlave
temizlik gerekirse, ultrasonik banyo kullanılabilir.
Ambalaj
EN 868 standardına uygun, standart mühürlenebilir poşetler kullanılmalıdır.
Sterilizasyon
134°C/273,2°F sıcaklıktaki doymuş buharda, minimum bekletme süresi 3 dakika olacak şekilde vakumlu
otoklav uygulayın. Sterilizasyon parametreleri EN 554
standardına uygun olmalı veya bir validasyon çalışmasıyla belirlenmelidir. 137°C/278,6°F sıcaklığı aşmayın
ve otoklavın maksimum yükünün aşılmadığından emin
olun.
Saklama
Sterilize edilip paketlenmiş aletler toz, nem ve büyük sıcaklık dalgalanmalarından korunan kontrollü bir ortamda saklanmalıdır.
Uyarı!
137°C/278,6°F sıcaklığı aşmayın.
Dezenfeksiyon
Etiket talimatlarına uygun olarak izopropil alkol kullanılmalıdır.
Kurutma
Yıkayıcı dezenfektör döngüsünün bir parçası olarak kurutma yapıldığında 137°C/278,6°F sıcaklığı aşmayın.
Elde temizlerken her aleti kontrollü koşullarda havayla
kurumaya bırakın.
Muayene
Tüm aletleri hasar, aşınma ve gözle görünür kirlenme
bakımından görsel olarak muayene edin.
15
P o n t o S İ s t e m - A m e l İ yat K ı l a v u z u
Hastanın hazırlanması
Ameliyat odasında hasta klasik kulak ameliyatında olduğu gibi hazırlanır. Hasta, implant yerleştirecek tarafta
kafatasına en uygun erişimin sağlanacağı şekilde konumlandırılır ve kesi yeri tıraş edilip sterilizasyonu sağlanır. Yapışkanlı bir ameliyat örtüsü önerilir.
Yetişkinlerde lokal ya da genel anestezi kullanılabilirken, çocuklar için her zaman genel anestezi önerilir.
Lokal anestetik maddeler ve premedikasyon
Yetişkinler için premedikasyon olarak Valium 10-20 mg/
ml i.v. önerilir.
Lokal anestezi olarak 10 mg/ml Xylocain ile birlikte 5 µg/
ml adrenalin s.c. çözeltisi önerilir. 10-15 ml genellikle yeterlidir, ancak takılacak implant sayısına göre bu miktar
değişebilir. Anestetik madde implant yerinde periosteumun içine sızmalıdır.
Genel anestezi
Ameliyat genel anestezi altında yapıldığında, hemostaz
için 5-10 ml 5 mg/ml Xylocain ile birlikte 5 µg/ml adrenalin s.c. kullanılması önerilir.
16
P o n t o S i s t e m - A m e l i yat K ı l a v u z u
Tek aşamalı ameliyat prosedürü
Not: Doku travmasını azaltmak için, özellikle irradyasyon
uygulanmış hastalarda olmak üzere, prosedürün tamamında elektrokoagülasyon dikkatle kullanılmalıdır.
Ameliyat odası hazırlıkları
Tek aşamalı ameliyat prosedürü her zaman, 3 mm’lik
implantın yerleştirileceği veya ameliyatın iki aşamada
gerçekleştirilebileceği düşünülerek gerekli yedek parçaların ve aletlerin hazır bulunması sağlanmalıdır.
Tek Aşamalı
Aşağıdaki yönergeler standart tek aşamalı ameliyat
prosedürü hakkındadır. İki aşamalı ameliyatın farklılık
gösterdiği prosedür adımları ayrı bir bölümde açıklanmaktadır.
Yetişkinlerdeki standart tek aşamalı ameliyatlar için
prosedüre özel tek kullanımlık parçalar ve aletler
şunlardır:
•İmplant, 4 mm ve abutmentli
•Kılavuz delgi, 3-4 mm
•Yuva açma ucu, 4 mm
•Tedavi başlığı
•Biyopsi zımbası, Ø 4 mm
Not: Obez hastalar veya nadir koşulların görüldüğü hastalar için, ayrı bir parça olarak ekstra uzunlukta abutment (9 mm uzunluğunda) temin edilebilir.
17
P o n t o S i s t e m - A m e l i yat K ı l a v u z u
İmplant konumu
İmplantın pozisyonu ve yönü ses işlemcisinin tam konumunu belirleyeceğinden estetik ve pratik sonucu
bakımından hasta için çok önemlidir İmplant konumu
belirlenirken, gelecekteki olası rekonstrüktif dış kulak
ameliyatı ya da dış kulak protezleri de göz önünde bulundurulmalıdır
İmplant konumlandırması çok dikkatli bir şekilde yapılmalıdır Özellikle doğuştan biçim bozukluğu bulunan
ve/veya daha önce ameliyat geçirmiş hastalarda, belirgin anatomik noktalar tanımlanmalıdır
Akustik feedback ve rahatsızlığa neden olacağından,
ses işlemcisi kulak kepçesi ile temas etmemelidir Diğer yandan, hem mikrofonların konumunu bozabileceği hem de estetik kaygılardan ötürü, ses işlemcisi çok
geriye yerleştirilmemelidir İmplantın, mastoid tepenin
altına yerleştirilmesinden kaçınılmalıdır
Yaklaşık 24 mm eninde ve 30 mm boyunda bir insizyon
alanı işaretlenir İnsizyon alanı planlanırken, implant
yeri yama alanının alt yarısının hafifçe içine doğru konumlandırılacak şekilde planlanmalıdır (2) Yaklaşık
50-60 mm çapında bir alanla, derialtı doku redüksiyonu
alanını işaretleyin
İmplant tercihen şakak çizgisinde veya kulak kepçesinin üst yarısının orta noktası ile aynı yükseklikte olacak
şekilde konumlandırılmalıdır İmplant konumu, kulak
kanalından saat 10 yönünde 50-55 mm olmalıdır Doğru
implant konumunu saptamak için, ses işlemcisi işaretleyicisi kullanılarak kulağa göre konum tespiti yapılmalıdır (1)
Tercih edilen implant konumu, ses işlemcisi işaretleyicisinin deliğinden işaretlenir Bir iğne ve boya kullanılarak
implant yerinin kemiğe kadar işaretlenmesi önerilir
1
18
P o n t o S i s t e m - A m e l i yat K ı l a v u z u
2
İnsizyon ve ilk deri redüksiyonu dermatome kullanılarak
ya da elle yapılabilir Teknik ne olursa olsun implant yerini temiz tutmak ve abutmente sürtünmeye bağlı olarak
ciltte oluşabilecek kalınlaşma ve tahrişi önlemek için,
cilde giriş yerini çevreleyen alan tüysüz ve çok ince (< 1,0
mm) olmalıdır
Not: Hangi teknik kullanılırsa kullanılsın, flep alanını
çevreleyen dokunun redüksiyonu implant yeri kesinleştirilip, delinmeden önce yapılmamalıdır.
Dermatome ile yama oluşturulduktan sonra, insizyon
lanının kenarları boyunca periosteuma kadar bir insizyon yapılır ve derialtı dokusu periosteumdan dikkatli bir
şekilde ayrılarak alınır (5) Yama alanının altındaki tüm
derialtı dokusu periosteumdan ayrılmalı ve alınmalıdır
3
Tek Aşamalı
İnsizyon ve ilk deri redüksiyonu
Elle uygulama tekniği
Değişik insizyon teknikleri kullanılır Bu kılavuzda u-flep
tekniği açıklanmaktadır Doğrusal, yarı dairesel veya
başka bir insizyon tekniği kullanılıyorsa, yama alanının
boyutu ve kalınlığı yine de aşağıda açıklandığı gibi olmalıdır
Not: Daha iyi kan akışı ve iyileşme sağlaması nedeniyle,
üst deri yaması tercih edilir. 4
İnsizyon alanı işareti boyunca periosteuma kadar insizyon yapmak ve dokuyu altındaki periosteumdan ayırmak için skalpel kullanılır (3) Yama alanındaki tüm derialtı dokusu periosteumdan ayrılmalıdır
4
Derialtı dokusu dikkatli bir şekilde deri yamasından ayrılır ve tüm kıl keseleri alınır (4) Elle deri inceltme işlemi
büyük bir hassasiyetle yapılmalıdır Bu işlemde yaklaşık
0,5-1,0 mm kalınlığında bir deri yaması oluşturulmalıdır
Not: Ameliyat süresince flepin nemli tutulmasını sağlayın. Bunun için elle insizyon tekniği kullanıldığında, yamanın inceltilmesi implantın takılmasından sonra yapılabilir.
5
Dermatom kullanılan alternatif insizyon
İlk insizyonda 22-28 mm genişliğinde bir dermatom kullanılarak 0,5-1 0 mm kalınlığında bir flep oluşturulabilir
(dermatome kullanım talimatlarına bakın)
19
P o n t o S i s t e m - A m e l i yat K ı l a v u z u
Periosteum insizyonu
Delme
Periosteum ayrı olarak kesilir Planlanan implant konumunda, periosteumda bir delik açmak için biyopsi zımbası (Ø 4 mm) kullanılabilir ve mümkünse bu delik, deride ilk işaretlenen tercih edilen konumun hemen altında
olmalıdır (6)
Delme prosedürü, başarılı bir kemik bütünleşmesi ve tedavi açısından belirleyici öneme sahiptir Delme ile ilgili
aşağıdaki hususlar çok önemlidir:
6
• Kemik bütünleşmesine engel olabilecek, ısıyla bağlı
dokusu travmasını önlemek amacıyla delgi ve kemik
sık sık soğutulması
• 1500-2000 rpm delme hızı kullanılması
• Hastanın ömür boyu kullanacağı ses işlemcisinin takılacağı kemikteki deliğin konumu ve yönü
• Başarılı bir kemik bütünleşmesi ve tedavi olasılığını
belirlemek için, delme prosedürü sırasında kemiğin
kalitesinin ve kalınlığının sürekli değerlendirilmesi
Bundan sonra, periosteumu planlanan implant konumundan yana doğru iyice itmek amacıyla, Ø 4 mm'lik
delikten dışarı doğru radyal yönde dört küçük insizyon
oluşturmak için skalpel kullanılabilir (7) Deri yamasının
iyileşmesini desteklemek için, periosteumun implant
yerinin etrafında bırakılması önemlidir
7
20
P o n t o S i s t e m - A m e l i yat K ı l a v u z u
Delme hızının 1500-2000 rpm olmasını sağlamak için,
delme ekipmanı ve tutma ucunda doğru ayarlar yapılması gerekir Tüm delme işlemi boyunca, oda sıcaklığındaki salin çözeltisiyle delginin ucuna doğru sulama
yapılarak yeterli soğutma sağlanmalıdır Bunun için ayrı
soğutma ekipmanı önerilir Soğutmayı kolaylaştırmak
için , delme işlemi sürekli yapılmamalı, delgi sık sık bastırılıp, çekilmelidir
Delme işlemine, plastik ara halkalı kılavuz delgi ile başlanır (8) Plastik ara halka delme derinliğini 3 mm ile
sınırlandırır 3 mm'lik bir implant yerleştirmek için bu
derinlik uygundur İlk giriş sırasında, kortikal kemiğin
süngersi hava hücrelerinin kalitesine ve miktarına dikkat edilmelidir
Not: Delme işleminin kemik yüzeyine dik olarak gerçekleştirilmesi önemlidir.
Delme yerinin tabanında yeterli kemik bulunduğundan
emin olmak için, delme işlemi sırasında hem görsel olarak hem de kunt diseksiyon aleti kullanılarak kemik kalitesi ve hacmi düzenli olarak kontrol edilmelidir Kemiğin
kalitesi, hem implant takılırken kullanılması gereken
torku, hem de implantı yüklemeden önce kemik bütünleşmesi için beklenmesi gereken süreyi belirler Kemik
kalitesi ayrıca kaç mm(3 veya 4 mm) implant yerleştirileceğini de belirler
Kemik kalınlığı yeterliyse ara halka çıkarılabilir Böylece
kılavuz delgi 4 mm delme derinliğine kadar inebilecektir
Kemik kalınlığı ve/veya kemik kalitesinin tek aşamalı
prosedür için yetersiz olduğu saptanırsa, ameliyatın iki
8
aşamalı olarak yeniden planlanması gerekebilir Kemik
kalınlığı ve/veya kemik kalitesinin iki aşamalı prosedür
için bile yeterli olmadığı belirlenirse, ameliyatın sonlandırılması gerekebilir
Not: Sigmoid sinüs duvarının delinmemesi için dikkatle
işlem yapın.
Yuva açma
Deliği genişletmek için, deliğin derinliğine bağlı olarak
3 veya 4 mm'lik yuva açma ucu kullanılır Sulamanın
delginin ucuna kadar ulaşması için, delgi yukarı aşağı
hareket ettirilir (9) Delgi oluklarındaki kemik dokusu
düzenli aralıklarla temizlenmelidir Delginin ucu, kemik
yüzeyini çok hafif düzleştirerek implant için hazır hale
getirmelidir Deliğin tabanında doku hasarı riskini en
aza indirmek amacıyla delgi ucu küttür
Tek Aşamalı
İlk delme
Not: Deliği aşırı genişletmediğinizden emin olun; yoksa
implantın ilk stabilitesi azalabilir.
Not: Özellikle ince kemiklerde, kemiğin üst kortikal tabakasını korumak için derin yuva açılmaması önemlidir.
Kemiğin çok ince olduğu durumlarda yuva açmaktan kaçınılması önerilir.
9
21
P o n t o S i s t e m - A m e l i yat K ı l a v u z u
Derialtı dokusunun redüksiyonu
Cildin kaldırıldığı alana ek olarak, yamayı çevreleyen
bölgedeki cilt altı dokusu da, yamaya doğru kademeli
bir eğim oluşturulacak şekilde alınmalıdır Çevreleyen
cildin altı genişçe alınmalı ve yamanın kenarlarından her
yöne doğru yaklaşık 15-20 mm’ye ulaşılmalıdır (Ø 50-60
mm altı oyulmuş alan oluşturulmalıdır) (10)
Çevreleyen cildin altı oyulduktan sonra, deri yaması tabanın köşelerinde periosteuma sütürlenir Deri yaması
geriye doğru yatırılır ve deri kancalarıyla periosteumun
üzerinde gerilir Ø 4 mm biyopsi zımbası kullanılarak
implant delik yerinin üzerinde bir delik açılır (11) Bundan sonra yama yeniden katlanır
Not: Alternatif olarak, Ø 4 mm biyopsi zımbasıyla, implant takıldıktan sonra da delik açılabilir. Delik implant
takma işleminden sonra da açılıyorsa, abutmentin yüzeyini çizmemeye dikkat edilmesi önemlidir.
10
22
P o n t o S i s t e m - A m e l i yat K ı l a v u z u
11
İmplantın takılması, düşük hız ayarındaki (15 rpm) delme
ekipmanıyla gerçekleştirilir Tork ayarı, cerrahın delme
işlemi sırasında verdiği karara göre, kemiğin kalitesine
uygun olacak şekilde yapılır; sert kemikte 30-40 Ncm ve
yumuşak kemikte 10-20 Ncm önerilir
Önceden abutment takılmış implant, kılıf paketli bir ampulun içinde ve steril bariyerleri soyularak açılan bir paket halinde sunulur Kemik bütünleşmesinin başarısını
riske sokabilecek kirliliği önlemek için, implant kemiğe
takılmadan önce kılıf paketi dışında hiçbir şey ile temas
etmemelidir Önceden monte edilmiş düzenek, tutma
ucuna (12) bağlanan abutment yerleştirici kullanılarak
yerinden alınır ve açılan deliğe yerleştirilir (13)
Flanş kemik yüzeyine ulaşmazsa tork ayarı artırılabilir
Alternatif olarak, flanş kemik yüzeyine ulaşıncaya kadar
implantı manuel olarak takmak için, büyük bir dikkat
gösterilmek kaydıyla, kontra tork anahtarı kullanılabilir
İmplant takıldıktan sonra, abutment yerleştiricinin
abutment ile bağlantısı dikkatli bir şekilde kesilir (14)
Tek Aşamalı
İmplantın takılması
Takma işlemine başlamadan önce implantın deliğe doğru şekilde oturtulması önemlidir İmplant deliğe yanlış
şekilde girerse, delme makinesi geri moda alınarak implant sökülmeli, açı düzeltilmeli ve implant yeniden takılmalıdır İmplantın flanşı kemik yüzeyine ulaştığında tur
otomatik olarak durur
12
13
14
23
P o n t o S i s t e m - A m e l i yat K ı l a v u z u
Yamanın yerine yerleştirilmesi
Tedavi başlığı ve pansumanlar
Açılan yama deliği abutmentin üzerine çekilerek deri yaması yerine yerleştirilir (15)
Kullanılan pansuman türüne bağlı olarak pansumanı
yerleştirmeden önce veya yerleştirdikten sonra abutmente bir tedavi başlığı takılır (17)
15
Tedavi başlığı pansumanı yerinde tutar ve hematomu
önler
Abutmentin etrafına, merhem ile ıslatılmış şerit gazlı
bez sarılabilir Uygun kan akışını sağlamak için gazlı
bez dengeli olarak sarılmalı ve uygun miktarlarda uygulanmalıdır Köpük pansuman, yumuşak silikon ağ veya
antiseptik pansuman gibi diğer pansuman malzemeleri
de kullanılabilir
Pansuman ve tedavi başlığının dış kısmına bir mastoid
baskı sargısı yerleştirilir
Not: Kan akışını durdurabileceğinden ve yaranın iyileşmesini geciktirebileceğinden veya nekroza neden olabileceğinden, pansumanın çok fazla bası yapmaması
önemlidir.
Daha sonra deri yaması yerine sütürlenir (16)
16
24
P o n t o S i s t e m - A m e l i yat K ı l a v u z u
17
Pansumanların alınması
Önlemler
Bası sargısı ameliyattan sonraki gün çıkarılabilir.
Hasta aşağıdaki önlemler konusunda bilgilendirilmelidir:
Pansuman ve dikişler, 1-2 hafta sonra yumuşak doku iyileştiğinde alınabilir. Pansuman ıslatılırsa, alınması kolaylaşabilir. Tedavi başlığı ve pansuman dikkatli bir şekilde çıkarılır ve salin ve gazlı bez kullanılarak nazik bir
şekilde yara temizlenir. Yara yeri muayene edilir ve gerekirse tedavi edilir. Bu aşamada hasta, uygun hijyenin
sağlanması ve deride tahriş ve enfeksiyon sorunlarının
önlenmesi için abutment ve etrafındaki derinin bakımını
nasıl yapması gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir.
Deri henüz tamamen iyileşmemişse, tedavi başlığını ve
pansumanı almak için yaklaşık bir hafta sonrasına yeni
bir vizit planlanır.
Ameliyat sonrası bakım
Hastaya, pislik birikmesini önlemek amacıyla sabun ve
suyla günlük temizliğini iyi bir şekilde yapması gerektiğinin anlatılması son derece önemlidir.
Birkaç günde bir deri daha detaylı bir şekilde temizlenerek pislikler giderilmelidir. Saçların şampuanla yıkanması sırasında pislikler yumuşar ve daha kolay temizlenebilir.
•Tedavi başlığı ve pansuman alınıp, iyileşinceye kadar
yaranın suya maruz bırakılmaması gerekir.
•Abutment, implant veya yataklı implantın üzerine yumuşak bant, kafa bandı veya test bandı üzerine takılmış geleneksel kemik iletim cihazı veya ses işlemcisi
yerleştirilmemelidir.
Tek Aşamalı
İyileşme ve ameliyat sonrası bakım
•Bazı etkinlikler (örneğin, belirli sporlar) implantı travmaya maruz bırakılabilir ve bu tür faaliyetlerden kaçınılmalıdır.
•Saç kurutma makinesi kullanılırsa, abutment ve implantı ısıtabilecek olması nedeniyle, abutmente doğru
çok uzun süreyle ve yakından tutulmamalıdır.
•Hastanın MRI (Manyetik Rezonans Görüntüleme) taramasından geçmesi gerekirse ses işlemcisinin bağlantısı kesilmelidir. İmplant ve abutment yerinde kalabilir.5
Cilt tam olarak iyileşmeden önce ilk dönemde, abutment
etrafındaki alanı temizlemek için alkol içermeyen bebek
mendili kullanılabilir. İyileşme sürecinde yeterli ilerleme kaydedildiğinde, abutmentin dış kısımlarında ve iç
kısımlarına doğru ekstra yumuşak bir temizleme fırçası
kullanılmalıdır. Abutmentin hem içinin, hem de cilde temas eden yüzeyi tamamıyla temizlenmelidir. Bu, pisliklerin birikmesini önlemek açısından önemlidir.
Temizlik için antibakteriyel sabun ve kurulama için alkol
içermeyen bebek mendili kullanılabilir. Temizleme fırçası yaklaşık 3 ayda bir değiştirilmelidir.
25
P o n t o S i s t e m - A m e l i yat K ı l a v u z u
İki aşamalı ameliyat prosedürü
Aşağıdaki talimatlar, iki aşamalı ameliyata ilişkin özel
hususlara ve prosedür adımlarına odaklanmaktadır.
Tek aşamalı ve iki aşamalı prosedürler benzer olduğu
durumlarda, tek aşamalı ameliyata ilişkin talimatlara
başvurun.
Hastanın hazırlanması ve implant konumu
Not: İki aşamalı prosedür için uygun hastalar ekstra dikkat gerektirebilir.
Elle insizyon tekniğine göre, skalpel ile periosteuma kadar bir insizyon yapılır ve derialtı dokusu periosteumdan
ayrılır. Bundan sonra periosteum ayrı olarak kesilir.
Birinci aşama
İki aşamalı ameliyatın ilk aşamasında implant ve bazen
“uyuyan” implant yerleştirilir (bkz. pediatri bölümü).
Not: Doku travmasını azaltmak için, özellikle irradyasyon
uygulanmış hastalarda prosedürün tamamında elektrokoagülasyon dikkatle kullanılmalıdır.
Ameliyat odası hazırlıkları
4 mm implant yerleştirilmesi planlansa bile, kemik derinliğinin 4 mm implant için yetersiz olması ihtimaline
karşı, 3 mm implant yerleştirmek için kullanılan aletler
ve parçalar ameliyat odasında yedek olarak hazır bulundurulmalıdır.
İki aşamalı bir ameliyatın birinci aşaması için prosedüre özel tek kullanımlık parçalar ve aletler şunlardır:
•İmplant, 4 mm
•Vidalı altıgen kapak
•Kılavuz delgi, 3-4 mm
•Yuva açma ucu 4 mm
•Biyopsi zımbası Ø 4 mm
26
P o n t o S i s t e m - A m e l i yat K ı l a v u z u
Hastanın hazırlanması ve implant konumunun seçilmesi tek aşamalı ameliyat prosedüründeki aynı yöntemle
gerçekleştirilir.
İnsizyon
Not: Deri redüksiyonu ameliyatın ikinci aşamasında gerçekleştirilecektir. İki aşamalı ameliyat prosedürü sırasında dermatome kullanmayın.
Delme
Tek aşamalı ameliyat başlığı altındaki delme talimatlarına bakın. Burada da aynı prosedür uygulanır.
Not: Birinci ve ikinci aşama prosedürü arasında implantın yeterli kemik bütünlüğüne ulaşmasına izin vermek
için en az 3-6 ay süre bırakılmalıdır. Delme işlemi sırasında kemik kalınlığı ve kalitesi bakımından yapılan inceleme kemikle kaynaşma döneminin uzunluğunu belirleyecektir. İnce veya yumuşak kemiklerde, ameliyatın ikinci
aşaması için daha uzun bir süre beklenmelidir.
İmplantın takılması
Flepin yerine yerleştirilmesi
Adaptörü yerleştirilmiş implant kare bağlantıya bağlanır ve implant, tek aşamalı prosedürdeki gibi takılır (tek
aşamalı ameliyat başlığı altındaki implant takma talimatlarına bakın) (18)
Flep yeniden yerine sütürlenir (21)
İmplantın flanşı kemik yüzeyine ulaştığında tur otomatik
olarak durur Kare bağlantıyı implant adaptöründen dikkatli çıkarılmalıdır (19)
İmplant adaptörü tornavidayla çıkarılırken, kontra tork
anahtarının açık ucu karşı tork olarak kullanılır Kaldıraç
etkisinden kaçınmak için işlemi dikkatli yapın
Vidalı kapak yerleşimi
Kemiğin implantın üzerine ya da içine doğru büyümesini
önlemek için vidalı kapak yerleştirilmesi önemlidir
Vidalı kapak, kılıf paketinden altıgen tornavidayla alınır
ve implantın üzerine vidalanır (20)
Pansumanlar
Standart mastoid pansuman 1-2 gün süreyle yerinde
bırakılır ve ardından küçük bir bandaj ile değiştirilir; bu
aşamada çoğu hasta normal faaliyetlerini sürdürebilir
Not: Tek aşamalı olarak planlanan bir ameliyat iki aşamalı hale geldiğinde deri redüksiyonu zaten yapılmışsa,
iyileşme sırasında deri yamasına uygun bası uygulanmalıdır. Bu durumda tedavi başlığı uygulanamaz. Bunun
yerine yamanın üzerine 1 hafta süreyle 40 mm ped yerleştirilebilir. Baskı oluşturmak için, gazlı bez üzerinden
ve çevreleyen dokunun içine doğru birkaç sütür kullanılabilir.
Not: Kemik bütünleşmesine izin vermek için, kemiğin kalınlığına ve kalitesine bağlı olarak, ilk prosedür ile ikinci
prosedür arasında en az 3-6 aylık bir süre geçmelidir.
18
19
İki Aşamalı
Not: Ameliyatın ikinci aşamasında çıkarılması zor olabileceğinden, vidalı kapak çok sıkı bir şekilde sabitlenmemelidir.
20
21
27
P o n t o S i s t e m - A m e l i yat K ı l a v u z u
İkinci aşama
İkinci aşama sırasında doku redüksiyonu gerçekleştirilir Vidalı kapak sökülür ve abutment implanta bağlanır
Not: Doku travmasını azaltmak için, özellikle irradyasyon
uygulanmış hastalarda olmak üzere, prosedürün tamamında elektrokoagülasyon dikkatle kullanılmalıdır.
Ameliyat odası hazırlıkları
Doku redüksiyonu
İnsizyon alanı işaretlenir ve elle insizyon tekniği kullanılarak flep kaldırılır Bunun ardından deri alanı ve etrafındaki doku tek aşamalı ameliyattaki gibi büyük bir dikkatle hazırlanır (tek aşamalı ameliyat başlığı altındaki
ilk deri redüksiyonu ve derialtı dokusunun redüksiyonu
talimatlarına bakın) Ø 4 mm biyopsi zımbası kullanılarak, vidalı kapak üzerinden deri yaması ve periosteumda bir delik açılır
Abutmentin bağlanması
İki aşamalı bir ameliyatın ikinci aşaması için prosedüre
özel tek kullanımlık parçalar ve aletler şunlardır:
Altıgen tornavida kullanılarak vidalı kapak implanttan
çıkarılır (22)
• Abutment, 6 mm
Abutment, kontra tork anahtarıyla plastik ampulden alınır ve implant üzerinde altıgene doğru şekilde yerleştirilir
• Tedavi başlığı
• Biyopsi zımbası Ø 4 mm
Hastanın hazırlanması
Hastanın hazırlanması tek aşamalı ameliyat prosedürü
ile aynıdır
Not: İmplant üzerindeki altıgenin abutmentin altıgeni içine oturduğundan ve altıgenin üstüne dayanmadığından
(yoksa bu durum abutmentin gevşemesine neden olabilir) emin olunması önemlidir.
22
28
P o n t o S i s t e m - A m e l i yat K ı l a v u z u
Abutment bağlantı vidası başlangıçta tornavida ile sıkılır (23)
Tornavida makinesi tutma ucuna bağlı olduğu halde
makine ile işleme devam edin (24) Kontra tork anahtarı
her iki adımda da kullanılarak, implant üzerindeki yükü
en aza indirmek için tornavida kuvvetine karşı kuvvet
oluşturur Tork kontrolü, 25 Ncm tork ile düşük bir hıza
ayarlanmalıdır
Tedavi başlığı, pansumanlar ve ameliyat sonrası bakım
Tedavi başlığı kullanılarak pansuman yapılır ve tek aşamalı ameliyat sonrası olduğu gibi hasta iyileşme ve ameliyat sonrası bakım hakkında bilgilendirilir
Açılan delik abutmentin üzerine çekilerek deri yaması
yerine yerleştirilir Daha sonra yama yeniden yerine sütürlenir
Not: Alternatif olarak, deri yaması abutmentin bağlanmasından önce yerine yerleştirilebilir ve tekrar yerine
sütürlenebilir.
İki Aşamalı
Not: Abutment bağlantı vidasını sıkarken delme ekipmanı yerine bir sıkma anahtarı ve tornavida kullanılabilir.
23
24
29
P o n t o S i s t e m - A m e l i yat K ı l a v u z u
Sorun giderme
Ameliyat
Ameliyat sonrası
Deri yaması hasarı
Deri yaması çok hasar görürse ve yerine geri koyulması
uygun olmazsa, örneğin retro oriküler katlamadan alınan tüysüz bir deri yamasının kullanılması gerekebilir.
Tercih edilen implant yerinin etrafındaki deri, önceki bir
ameliyattan kalan yara dokusu nedeniyle düzgün değilse, yine bu teknik kullanılabilir.
Deride tahriş
Deride tahrişin en yaygın üç nedeni:
• Yetersiz hijyen
• Abutmentin etrafındaki derinin çok ince oluşu
• Abutment bağlantı vidasının gevşek oluşu
Hava cepleri
Delme işlemi sırasında bazen hava cebine girilebilir.
Delme yönü değiştirilmeyecekse bunun bir önemi yoktur. Eğer değiştirilecekse yeni bir yer seçilmelidir.
Sert kemik
Sert kemikte, vidalamaya başlarken implant üzerine ek
baskı uygulanması gerekebilir. Elektrikli tornavidayla
flanş kemik yüzeyine ulaşmazsa, implantı manuel olarak takmak için, büyük bir dikkat gösterilmek kaydıyla,
kontra tork anahtarı kullanılabilir.
Dura hasarı
Delme işlemi sırasında duranın hasar görmesi çok nadirdir. Bu gerçekleşirse ve yeterli kemik hacmi varsa, beyin-omurilik sıvısı (CSF) sızıntısını kesmek için implant
yerleştirilmelidir. Kemik inceyse, yeni bir implant yeri
seçilmeli ve sızıntı yumuşak doku veya kemik mumu ile
kapatılmalıdır.
İmplant oynaklığı
İmplant takıldıktan sonra sabit durmuyorsa, ilk implant
yerinden en az 5 mm uzakta yeni bir implant yeri bulun.
Yetersiz hijyen durumunda, hastaya yeterli hijyen koşullarının nasıl muhafaza edileceği öğretilmelidir. İmplant
etrafında uzun süreli enfeksiyon olursa, kültür oluşturulmalı ve uygun antibiyotikler ile tedavi edilmelidir.
Not: Tüm deri enfeksiyonları normal hastane prosedürlerine uygun olarak tedavi edilmelidir.
İlave derialtı dokusu redüksiyonu
Abutment etrafındaki deri abutment uzunluğunun yarısı
veya daha fazlası kadar büyürse, deri abutmente göre
hareket edebileceğinden, deri tahrişinin artması riski
söz konusu olabilir. Bu durumda temizlemek de güç olacaktır. Hastanın derisinin çok ince olduğu veya derialtı
dokusunun sürekli yeniden büyüdüğü istisnai durumlarda 9 mm abutment önerilir. Derinin aşırı hareketli
olduğu durumda ise, ayrıca derialtı doku redüksiyonu
uygulamak gerekebilir.
2-3 hafta süreyle hafif baskılı bir pansuman uygulanmalı
ve ardından hasta yakından takip edilmelidir.
Abutment bağlantı vidasının sıkılması
Abutmentin hareketi deri enfeksiyonunun yanı sıra kötü
ses kalitesine neden olabilir. Abutment bağlantı vidası,
tork anahtarının yardımıyla 25 Ncm'ye kadar sıkılmalıdır. Tornavida torkunun implanta yük bindirmesini önlemek için, kontra tork anahtarı sabit bir pozisyonda tutulmalıdır. Deride tahriş olması durumunda abutmentin
değiştirilmesi gerekebilir.
30
P o n t o S i s t e m - A m e l i yat K ı l a v u z u
Abutmentin değiştirilmesi
Abutmentin etrafındaki alan yıkanır ve temizlenir. Kontra tork anahtarı abutmente takılır ve abutment bağlantı
vidası tornavida ile sökülür. Abutment çıkarıldıktan sonra derideki açıklık temizlenir ve kontra tork anahtarı ile
tornavida kullanılarak implantın üzerine yeni bir abutment takılır. Abutment bağlantı vidası, tornavida ve
tork anahtarı kullanılarak 25 Ncm'ye kadar sıkılmalıdır.
Tornavida torkunun implanta yük bindirmesini önlemek
için, kontra tork anahtarı sabit bir pozisyonda tutulmalıdır.
Uyarı!
Yama nekrozu
Ameliyattan sonra ilk haftalarda kısmi veya nadir olarak
subtotal yama nekrozu görülmüştür. Çoğu vakada bu
sorunların üstesinden gelmek için daha uzun bir iyileşme dönemi yeterlidir.
İki Aşamalı
Abutmenti sıkarken veya değiştirirken, kontra tork
anahtarı sabit bir pozisyonda tutulmalıdır. Kontra
tork anahtarı yalnızca, bağlantı vidasını sıkarken
implant üzerindeki yükü en aza indirmek amacıyla
kuvveti karşılamak için kullanılmalıdır.
Gevşek implant
İmplant gevşerse, yeni bir implantın ameliyatla yerleştirilmesi için eski yerin yakınında genellikle yeterli kemik
yapı mevcuttur.
Not: İmplant kaybı olursa, bu durum Oticon Medical'e
bildirilmelidir.
31
P o n t o S i s t e m - A m e l i yat K ı l a v u z u
Komplikasyonlar
Ameliyat öncesinde hastaya, meydana gelebilecek şu
olası komplikasyonlar hakkında bilgi verilmelidir:
•İmplant gevşemesi ve implant kaybı
•Deri yaması deformasyonu
•İmplant takmak için yetersiz kemik derinliği
•Abutment etrafında hissizlik
•Osseonekroz veya periimplantatise neden olabilecek
kemik enfeksiyonu
•Ameliyat sırasında veya travmaya bağlı olarak dura
mater perforasyonu
•Subdural hematom
•Menenjit
•Lokal veya sistemik enfeksiyon
•Ses işlemcisi gevşetilemediğinde, ses işlemcisi veya
abutment üzerinde aşırı güç kullanmaktan kaynaklanan implant kaybı
•
İmplant, irradyasyon uygulanmış implant yerlerine
takılırsa, osteoradyonekroz
Komplikasyonlar genel uygulamaya uygun olarak tedavi
edilmelidir.
32
P o n t o S i s t e m - A m e l i yat K ı l a v u z u
Pediatrik ameliyat
Hem fiziksel aktivite hem de kemiğin yumuşak ve/veya
ince olması nedeniyle, özellikle küçük çocuklarda (< 12
yaşında), implant travması riski daha yüksektir. Bu nedenle, çocuklar için bazı özel uygulamalar yapılmalıdır.
Ameliyat öncesi röntgen muayenesi ve ameliyatın genel
anestezi ile yapılması önerilir.
Delme
Ameliyat prosedürü seçimi
İmplantın takılması
Kemik kalınlığı 4 mm veya altında olan çoğu çocuk için
iki aşamalı ameliyat önerilirken, kemik kalınlığı 4 mm'yi
aşan çocuklar (normalde 12 yaşın üzerindeki çocuklar)
tek aşamada ameliyat edilebilir. Kemik kalitesi, yaş, gelişim durumu ve diğer bilinen faktörlerin uygun bulunmaları koşuluyla, kemik kalınlığı 3-4 mm arasında olan
çocuklarda da tek aşamalı prosedür düşünülebilir.
İmplantın takılmasında en düşük tork ayarı (10-20 Ncm)
kullanılmalıdır. Takma işlemi sırasında kemik içindeki
yivlerin yalama olmamasını sağlamak çok önemlidir.
Uyuyan implant
Çocuklar, sosyal gelişim ve dil gelişimi açısından ses
işlemcilerine çok bağımlıdır. Bu nedenle, gelecekte kullanım olasılığına karşılık birincil implanttan yaklaşık 1015 mm uzaklığa vidalı kapağı bulunan ekstra bir implantın “yedek olarak takılması” önerilir. Böylece, implant
travması olması durumunda, “uyuyan” implanta yeni bir
abutment bağlandıktan ve yumuşak doku iyileştikten
hemen sonra ses işlemcisi çocuğa yeniden takılabilir.
Kemik kalınlığı ≤ 3 mm
İmplant etrafındaki lokal alanda daha kalın bir kemik
oluşturarak implantın stabilitesini artırmak amacıyla,
implantın üzerine yaklaşık 20 mm çapında bir genleşmiş politetrafloroetilen (PTFE) membran yerleştirilebilir
ve vidalı kapak ile yerine tutturulabilir. Membran alınıp
abutment bağlanmadan önce, yeni kemiğin oluşumu
için en az altı ay geçmesi gerekir.
Kemik kalınlığı 3 mm veya daha az ise, yuva açma delgisi kullanılırken yuva açmaktan kaçınılmalıdır.
Not: Çocukları ameliyat etmeden önce, yetişkinlerde implant ameliyatı deneyiminin kazanılmış olması önerilir.
Pediatrik
Ameliyatın birinci ve ikinci aşaması arasında kemik bütünleşmesi için yeterli sürenin tanınmasını sağlayacak
ek tedbirler alınmalıdır. Çocuklarda kemik bütünleşmesi
için tanınan süre yetişkinlere uygulanan süreden genellikle daha uzundur (3-6 ay).
Kemiğin ince ve yumuşak olması nedeniyle, ameliyat
sırasında delme işlemi büyük bir dikkatle yapılmalıdır.
İmplantın iyi bir şekilde monte olması için gerekli tüm
kemikten yararlanabilmek amacıyla, yuva açma işlemi
dikkatle gerçekleştirilmelidir.
33
P o n t o S i s t e m - A m e l i yat K ı l a v u z u
Sembol listesi
Referans numarası
Seri kodu/Parti numarası
Üretim tarihi
Son kullanma tarihi
Tek kullanımlık
İrradyasyon kullanılarak sterilize edilmiştir
Ambalaj açıksa veya hasar görmüşse kullanmayın
Kullanım talimatlarına başvurun
0413
0413
CE işareti
Referanslar
1. Mylanus EA, van der Pouw KC, Snik AF, Cremers CW.
Intraindividual comparison of the bone-anchored hearing aid and air-conduction hearing aids. Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery 1998;124(3):271-6.
4. Mobeen A. Shirazi, MD, Sam J. Marzo, MD, and John
P. Leonetti, MD, Perioperative Complications With the
Bone-Anchored Hearing Aid, Otolaryngology-Head and
Neck Surgery (2006) 134, 236-239
2. Wazen JJ, Spitzer JB, Ghossaini SN, Fayad JN, Niparko
JK, et al. Transcraneal contralateral cochlear stimulation in unilateral deafness. Otolaryngology-Head & Neck
Surgery 2003;129(3):248-54.
5. C. Devge, A. Tjellström and H. Nellström. Magnetic
Resonance Imaging in Patients with Dental Implants: A
clinical Report-The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 1997; 12 (3).
3. Bosman AJ, Snik AF, van der Pouw CT, Mylanus EA,
Cremers CW. Audiometric evaluation of bilaterally fitted bone-anchored heading aids. Audiology 2001 MayJune;40(3):158-67.
P o n t o S i s t e m - A m e l i yat K ı l a v u z u
P o n t o S i s t e m - A m e l i yat K ı l a v u z u
Ponto Seçme Özgürlüğünü destekliyor
Ponto, cerrahlara ve odyologlara uzun zamandır beklenen
en yüksek kapasiteli alternatifleri önerme özgürlüğünü sunuyor.
Kullanıcılara ise, teknoloji geliştikçe ses kalitesinde
yeni ufuklara açılma fırsatları sunuyor.
Kemiğe takılan işitme cihazlarında seçme özgürlüğü, uğrunda
mücadele etmeye değer bir prensiptir... hem şimdi hem
de gelecekte!
Üretici:
Oticon Medical AB – Ekonomivägen 2, SE-436 33 Askim, İsveç – Telefon: +46 31 748 61 00 – E-posta: [email protected]
Ofis konumları – Amerika:
ABD Oticon Medical LLC – Somerset, NJ 08873 – Telefon: 1-888-277-8014 – E-posta: [email protected]
Brezilya Oticon Medical Ltda – Botafogo – 22251-030 Rio de Janeiro – Telefon: +55 21 21049100 – E-posta: [email protected]
Kanada Oticon Medical / Oticon Canada Ltd. – Ontario, L5N 0A6 – Telefon: 1-800-263-8700 – E-posta: [email protected]
Kolombiya CEAN Ltda. – A.A. 50868 Bogotá D.C – Telefon: +57 1 245 8885 – E-posta: [email protected]
Ofis konumları – Avrupa:
Belçika Oticon Medical – NL-1180 AP Amstelveen – Telefon: +31 20 345 08 07 – E-posta: [email protected]
Danimarka Oticon Medical – DK-2765 Smørum – Telefon: +45 39 17 71 00 – E-posta: [email protected]
Finlandiya Oticon Medical – SF-00880 Helsinki – Telefon: +358 9 2786 200 – E-posta: [email protected]
Fransa Oticon Medical – F-92200 Neuilly-sur-Seine – Telefon: +33 1 46 24 75 34 – E-posta: [email protected]
Almanya Oticon Medical / Oticon GmbH – D-22525 Hamburg – Telefon: +49 40 – 84 88 84 0 – E-posta: [email protected]
İtalya Oticon Medical / Oticon Italia Srl – IT-50127 Firenze – Telefon: +39 055 32 60 411 – E-posta: [email protected]
Hollanda Oticon Medical – NL-1180 AP Amstelveen – Telefon: +31 20 345 08 07 – E-posta: [email protected]
Norveç Oticon Medical – N-0103 Oslo – Telefon: +47 23 25 61 00 – E-posta: [email protected]
Polonya Oticon Polska Sp. z o.o. – PL-00-499 Warszawa – Telefon: +48 22 622 14 44 – E-posta: [email protected]
İspanya GAES – E-08005 Barcelona – Telefon: +34 93 3005800 – Web sitesi: www.gaes.es
İsveç Oticon Medical – S-103 13 Stockholm – Telefon: +46 8 545 22 750 – E-posta: [email protected]
İsviçre Oticon Medical / Oticon S.A – CH-4502 Solothurn – Telefon: +41 32 625 54 64 – E-posta: [email protected]
İngiltere Oticon Medical – UK-Hamilton, ML3 7QE – Telefon: +44 1698 208 234 – E-posta: [email protected]
Türkiye Oticon Medical – TR-34750 Ataşehir İstanbul – Telefon: + 90 216 577 30 30 – E-posta: [email protected]
Ofis konumları – Afrika:
Güney Afrika Oticon Medical – Constantia Kloof 1709, Gauteng – Telefon: +27 11 675 6104 – E-posta: [email protected]
M51419_TR / 05.12
Office konumları – Orta Doğu:
İsrail Medton Ltd. – Tel-Aviv 63431 – Telefon: +972 3 620 3992 – E-posta: [email protected]
www.oticonmedical.com