indir - Multipl Skleroz

KLİNİK İZOLE SENDROM
Ne zaman MS?
Ne zaman MS değil?
Dr. Ayşe Sağduyu Kocaman
Klinik İzole Sendrom (KİS)
BENEFIT
CHAMPS
PRECISE
OWIMS
Optik nörit / Transvers Miyelit / Beyin sapı sendromu
Serebellar / Hemisferik
Klinik izole sendrom (KİS)
“Santral sinir sisteminin bir veya birden fazla
bölgesinde inflamasyon / demyelinizasyon
sonucu ortaya çıkan ve en az 24 saat süren
ilk nörolojik epizod ”
National MS Society 2008
SSS’ nin Demyelinizan Hastalıkları
Fulminant;
Marburg varyantı,
ADEM,Balo’nun
konsantrik
sklerozu
Sınırlı dağılım;
Devic hastalığı,
tekrarlayan myelit
Prototipik MS;
RR
SP
Monosemptomatik;
Optik nörit,
Transvers myelit
Progresif;
Kronik myelopati,
serebellar sendrom
Benign MS
Klinik izole sendrom
Wheinsheiker, Neurology Clinics 1995
MS SPEKTRUMU
MSS’nin nöro-inflamatuar & nöro-dejeneratif hastalıkları
SSS’DE YAYILIM ÖZELLİĞİ
ZAMAN ÖZELLİĞİ
NONFAZİK
(Asemptomatik)
MONOFAZİK
FOKAL
MULTİFOKAL / DİFFÜZ
MONOSEMPTOMATİK
POLİSEMPTOMATİK
ON
ON
BS Sendromu BS Sendromu
Miyelit
Miyelit
MULTİFAZİK
Rekürren ON Rekürren ON
Rek. Myelit
Rek. Myelit
PROGRESİF
Prog. ON
Prog. ON
Prog. Myelit
Prog. Myelit
Prog. Sereb.S.
ADEM
RR MS
Devic Sendromu/
Optikospinal MS
Fulminant MS (Marburg)
Progresif MS
A. Siva Clin Neurol Neurosurg 2006
ÖLÜM
Relapsing Marburg
Relapsing ADEM
Monofazik NMO
(Devic Hastalığı)
Akut monofazik inflamatuvar demyelinizan epizod
Diffüz
±Nekroz
Multifokal
Belirgin inflamasyon
Sınırlı
±İnflamasyon
Akut hasar
Akut fulminanat
IID (Marburg,
Balo, ADEM)
EDSS≥6
Relapsing NMO (Devic Hastalığı
EDSS≤3
Prototipik relapsing remitting MS
Benign MS
Prototipik sekonder progresif MS
Relapsing ON
Relapsing ATM
Primer progresif MS
Düzelme
Remyelinizasyon>Demyelinizasyon Demyellinizasyon+erken akson kaybı Belirgin akson kaybı
Özürlülük artışı
Kantarcı O, Weinshenker BG Neurol Clinics 2005
SSS’nin İdiopatik İnflamatuvar
Demyelinizan Hastalıkları (İİDH)
Sendrom
Monofazik
Relapsing
(±remitting)
Kronik progresif
(±relapsing)
SSS’inde sınırlı dağılım
Multifokal-yaygın dağılım
Klinik izole sendrom (Optik nörit,
Beyin sapı-serebellar sendrom,
Transvers miyelit)
Nöromyelitis optika,
Balo’ nun konsantrik sklerozu
Nöromyelitis optika
ADEM
Marburg’s Send.
RR MS
PP MS (özellikle kronik
Progresif myelopati)
SP MS
Relapsing progresif MS
Kantarcı O, Weinshenker BG Neurol Clinics 2005
Klinik izole sendrom MS’ in ilk atağı mı?
Thrower BW Neurology 2007
Miller DH Multiple Sclerosis 2008
Coyle P et al Multiple Sclerosis 2009
İdiopatik İnflamatuvar Demyelinizan
Hastalıkların Sınıflandırılması
İlk klinik olay
– Klinik izole sendrom ( MS ilk atak?)
– ADEM
– Monofazik NMO
– Sınıflandırılamayan (Marburg, Balo’ nun
konsantrik sklerozu, tümefaktif lezyon)
Miller et al, Multiple Sclerosis 2008
Miller et al, Multiple Sclerosis 2008
Klinik İzole Sendrom
Tip 1: Klinik monofokal, en az 1 asemptomatik MRG
lezyonu (MS riski ↑)
Tip 2: Klinik multifokal, en az 1 asemptomatik MRG
lezyonu (MS riski ↑)
Tip 3: Klinik monofokal, MRG normal olabilir
Tip 4: Klinik multifokal, MRG normal olabilir
Tip 5: Demyelinizan hastalık düşündürecek klinik
yok, MRG düşündürebilir
Radyolojik İzole Sendrom? / RAPIDD ? / Asemptomatik MS
MS Gelişiminde Subklinik Aktiviteler
Klinik izole
sendrom
RRMS
SPMS
Radyolojik
İzole
Sendrom
Benign MS
Atrofi
Toplam lezyon yükü
MRG aktivitesi
Lezyon sayısı
Benign MS
Radyolojik İzole Sendrom
 Rastlantısal olarak saptanan aşağıdaki özelliklerde
SSS beyaz cevher lezyonları
1- Korpus kallozumu tutan ya da tutmayan ovoid, iyi sınırlı,
homojen görünümlü odak
2- SSS’ de yayılım açısından Barkhoff kriterlerini karşılayan ve
>3 mm T2 hiperintens lezyon
3- SSS beyaz cevherde vasküler patolojiye uymayan lezyonlar
 Öyküde nörolojik bozuklukla ilişkili düzelen klinik semptom olmaması
 MRG bulgularının klinik, sosyal ya da işlevsel olarak bozukluğa neden
olmaması
 MRG bulgularının toksik maddeya maruz kalma, madde bağımlılığı ya
da ilaç kullanımı ile ilişkili olmaması
 Korpus kallozum turulumu göstermeyen lökoareozis ya da diğer yaygın
beyaz cevher patolojilerinin dışlanması
 MRG bulgularını açıklayabilecek başka patolojilerin bulunmaması
Okuda DT et al Neurology 2009;72:800-805
Radyolojik İzole Sendrom Çalışması
41 kadın, 3 erkek
(Nörolojik bakı normal, 27 olguya LP yapılmış, % 67’ si MS ile uyumlu)
% 59 hastada radyolojik progresyon
10 hastada KİS ya da KK MS gelişimi
Ort. 5.4 yıl
Okuda DT et al Neurology 2009;72:800-805
İlk klinik atak
Takipte ilk yeni T2 lezyon
RAPIDD
Multiple Sclerosis 2009;15918-927
McDonald MS Tanı Kriterleri Amsterdam Revizyonu-2005
Klinik (Atak)
Bulgu
2
2
2
1
1
2
Gereken ek bulgu
Revizyon
Gerekmiyor
Gerekmiyor
MRG ile alansal yayılım
veya;
 2 MRG lezyonu ve BOS +
Spinal kord
lezyonlarının
kullanımı netleşti
Zamansal yayılım
3 ay sonra yeni T2
MRG lezyonu
1
(Klinik izole
sendrom)
1
MRG ile alansal yayılım
Veya  2 MRG lezyonu ve BOS +
ve zamansal yayılım
Spinal kord
lezyonlarının
kullanımı netleşti
0
(Progresif
seyir)
1
Zamansal yayılım (MRG/ 1 yıllık
progresyon ve BOS +
ve alansal dağılım (beyin/ spinal
kord MRG,VEP)
1 yıllık progresyon
Ve en az 2’ si;
•9 T2 beyin lezyonu
veya 4 T2 lezyonu
ve anormal VEP
•2 T2 kord lezyonu
•BOS +
Alanda Yayılım
Aşağıdakilerden ≥ 3
9T2 lezyon veya 1 Gd tutan lezyon
≥3 periventriküler
≥ 1 jukstakortikal
2001 ≥ 1 posterior fossa
(1 spinal kord lezyonu 1 beyin lezyonu
yerine sayılabilir)
Aşağıdakilerden ≥ 3
9T2 lezyon veya 1 Gd tutan lezyon
≥3 periventriküler
≥ 1 jukstakortikal
≥ 1 posterior fossa veya spinal kord lezyonu
2005
(1 spinal kord lezyonu infratentöryel lezyon
Yerine sayılabilir, spinal kord lezyonu sayısı
toplam lezyon sayısı içinde yer almalıdır)
≥ 2 karakteristik bölgede (periventriküler
jukstakortikal, posterior fossa, spinal kord)
Yeni en az birer lezyon
Öneri Beyin sapı ve spinal kord sendromlarındaki
semptomatik bölge lezyonları dışlanır.
Zamanda yayılım
İlk klinik olaydan 3 ay sonraki
MRG de Gd tutan lezyon veya
yeni T2 lezyonu
İlk klinik olaydan 3 ay sonraki
MRG de Gd tutan lezyon
veya
İlk klinik olaydan ≥ 30 gün sonraki
MRG’de referans MRG’ ye göre
yeni T2 lezyonu
İlk görüntülemenin zamanına
bakılmaksızın takip MRG’ de
yeni T2 lezyonu
Klinik izole sendrom



5 yıl % 43
10 yıl % 59
14 yıl % 68
Klinik kesin MS
 MS olgularının % 85’ i KİS ile başvurur.
Miller et al Lancet Neurol 2005
 MS ilk atak olgularının % 50-80’ inin kranial
MR’ı patolojiktir.
Frohman EM,et al Neurology 2003
“MAGNISM”
Alanda Yayılım
≥ 2 karakteristik bölgede (periventriküler
jukstakortikal, posterior fossa, spinal kord)
en az bir ya da daha fazla lezyon
Zamanda yayılım
İlk görüntülemenin zamanına
bakılmaksızın takip MRG’ de
yeni T2 lezyonu
Beyin sapı ve spinal kord sendromlarındaki
semptomatik bölge lezyonları dışlanır.
Magnims Grup; Swanton et al 2007, Rovira et al 2009
KİS
KK MS
BENEFIT çalışmasına ait 468 olgu
Monofokal / multifokal başlangıç
İlk MRG değerlendirmesi
KK MS’ dönüşme riski
 KK MS’ e geçiş süresi monofokal ve multifokal
başlangıçta benzer
 Monofokal olgularda MRG’ de 9’ dan çok sayıda
lezyon ya da kontrast tutan lezyon olduğunda
KK MS’ e dönüşme riski belirgin yüksek
 Multifokal başlangıçlı olgularda MRG özellikleri
KK MS’ e dönüşme riskini belirlemeye katkısı yok
Miller DH, et al Multiple Sclerosis 2008
Klinik İzole Sendrom
Tip 1: Klinik monofokal, en az 1 asemptomatik MRG
lezyonu
Tip 2: Klinik multifokal, en az 1 asemptomatik MRG
lezyonu
Tip 3: Klinik monofokal, MRG normal olabilir
Tip 4: Klinik multifokal, MRG normal olabilir
Tip 5: Demyelinizan hastalık düşündürecek klinik yok,
MRG düşündürebilir
MS olabilir mi ?
MS’ de sık görülen KİS
MS’ de ender görülen KİS MS için atipik KİS
Optik sinir
Unilateral optik nörit
Ağrılı göz hareketleri
Parsiyal, santral vizyon ↓
Disk ödemi yok ya da az
Bilateral optik nörit
Ağrı yok
Tam vizyon kaybı
Kanamasız disk ödemi
Hafif posterior üveit
Progresif optik nöropati
Devamlı şiddetli ağrı
Tam ve kalıcı kayıp
Nöroretinit
Şiddetli anterior üveit
Beyin sapı/serebellum
Bilateral İNO
Ünilateral İNO, fasiyal palsi,
fasiyal miyokimi
Ataksi, her yöne nistagmus
Sağırlık
6.KS tutuluşu
1.5 sendromu
Fasiyal uyuşma
Trigeminal nevralj,
Paroksismal tonik spazmlar
Tam eksternal oftal.
Vertikal bakış kısıt.
Vasküler sendromlar
3. KS tutuluşu
Prog. Trigeminal nöro.
Fokal distoni
Miller et al, Multiple Sclerosis 2008
MS’ de sık görülen KİS
MS’ de ender görülen KİS MS için atipik KİS
Spinal Kord
Parsiyel myelopati
Lhermitte bulgusu
Hissizlik
Urgency inkontinans
Progresif spastik paraparezi
(Asimetrik)
Tam transvers myelit
Radikülopati, arefleksi
Parsiyel Brown-Sequard
Fecal inkontinans
Progresif spastik paraparezi
(Simetrik)
Ant spinal arter sendromu
Cauda equina sendromu
Tam Brown Sequard
Akut üriner retansiyon
Progresif duysal ataksi
Serebral Hemisferler
Hafif subkortikal kognitif bzk.
Hemiparezi
Epilepsi
Hemianopi
Ensefalopati
Kortikal körlük
Miller et al, Multiple Sclerosis 2008
Optik Nörit
MS için tipik;
MS için atipik
Unilateral vizüel kayıp, ağrı
Aferent pupil defekti
Retrobulber veya hafif disk ödemi
Vizyon kaybı 2 haftadan uzun
Progresyon göstermez
Ağrı yok
Retinal hemoraji, eksuda
Şiddetli disk ödemi
Bilateral başlangıç
Bir ay içinde düzelme olmaması
Kraniyal MRG
Normal
Patolojik
MS riski düşük
(% 20)
MS riski yüksek
(% 60-90)
Diğer olası tanıları düşün
İskemik ON
Herediter ON
İnfiltratif ON
Enfeksiyöz ON
Toksik ON
Diğer
Miller DH, et al Multiple Sclerosis 2008
İzole Spinal Kord Sendromu
MS için tipik;
MS için atipik
Saatler, günler içinde gelişme
Parsiyel miyelit
Yalnızca duysal tutulum
Lhermitte belirtisi
Parsiyel Brown Sequard
Üst ekstremitede duyu bozukluğu
Spontan remisyon
Hiperakut ya da sinsi yavaş başlangıç
Tam transvers miyelit
Kesin duysal seviye
Radiküler ağrı
Arefleksi
Bir ay içinde düzelme olmaması
Kraniyal ve spinal MRG
Normal
MS riski düşük
(% 20)
Patolojik
MS riski yüksek
(% 60-90)
Diğer olası tanıları düşün
Kord kompresyonu
İskemi/ hemoraji
Enfeksiyon
İnfiltratrasyon
Toksik, nütrisyonel, metabolik
AVM
Nöromusküler (GBS, MG)
Miller DH, et al Multiple Sclerosis 2008
İzole Beyin Sapı Sendromu
MS için tipik;
MS için atipik
İnternükleer oftalmopleji
6. KS tutuluşu
Multifokal tutulum;
Trigeminal duysal kayıp, vertigo,
İşitme kaybı
Hiperakut başlangıç, 50 y ↑
Arter alanına uyan tutulum;
Lateral medullar sendrom
İzole trigeminal nevralji
Oküler/bulber güçsüzlük
Bulguların düzelmemesi, ya da
dalgalı seyretmesi
Kraniyal MRG
Normal
MS riski düşük
(% 20)
Patolojik
MS riski yüksek
(% 60-90)
Diğer olası tanıları düşün
İskemik / hemorajik SVO
İnfiltratif
Enfeksiyöz
Toksik ,
Nütrisyonel ,
Nöromusküler,
Diğer
Miller DH, et al Multiple Sclerosis 2008
• 2000
34 y, kadın
Başağrısı, depresif yakınmalar
Ağrısında antidepresan tedavi ile 
Nörolojik Bakı: Normal
Öz Geçmiş: Özellik yok
2000
2001
2003
Sağ optik nörit,
Oligoklonal bant (+)
MS tanısı ile
immunomodülatör tedavi
Klinik hastalıktan ne kadar önce
MR aktivitesi başlıyor ?
34 y
Subklinik MRG aktivitesi
ASEMPTOMATİK MS
veya Tip 5 KİS
35-36 y
MRG aktivitesinde artış
37 y
Klinik atak
KİS VEYA MS İLK ATAK
• EA, 21 y, erkek
• Ocak 2009
Sol yan güçsüzlüğü
• Öz Geçmiş: Özellik Yok
Tip 1 KİS : Klinik monofokal,
en az 1 asemptomatik MRG lezyonu
(MS riski ↑)
KLİNİK İZOLE SENDROM MU?
MS İLK ATAK MI?
• NK , 31 y bayan
2009
Sol optik nörit
2006
Sağ optik nörit
2007
Sol optik nörit
Pulse kortikoterapi ile tam remisyon
MRG: Patoloji yok
MRG: Patoloji yok
ANA : 1/640 granüler
Tip 3 KİS: Klinik monofokal
MRG normal
• OD, 47 y, erkek
Haziran 2004
Sağ gözde vizyon kaybı
Pulse kortikoterapi ile
tam remisyon
Tip 3 KİS: Klinik monofokal
MRG normal
Ocak 2005
Ilımlı denge bozukluğu
Spontan düzelme
Ekim 2008
Sağ gözde vizyon kaybı
Sağ kolda uyuşma
Pulse kortikoterapi ile
tam remisyon
• İD, 1971 doğumlu, bayan
1999
Çift görme
Baş dönmesi
INO
2000
Baş dönmesi
Dengesizlik
Yüzün sol yarısında hipoestezi
VEP, SEP ; Normal
BOS; OKB (-)
Ig G İndeksi 0,5
Vaskülit belirteçleri (-)
Pulse kortikoterapi
Pulse kortikoterapi ile tam düzelme
Tip 3 KİS: Klinik monofokal
MRG 1 semptomatik lezyon
• İD, devam
2001
Paroksismal vertigo
Kontrol MRG
RR MS
Pulse kortikoterapi
IMD
2009
2003
Lhermitte +
El parmaklarında uyuşma
Son atak 2007
Stabil seyir
EDSS 2.0
BK; 52 y erkek
10 gün önce sağ elde uyuşukluk, dengesizlik,
peltek konuşma
Öz geçmiş; 2,5 yıldır HT, 40 yıldır 1 paket
sigara /gün
MRG; Multipl laküner infarkt ?
Dopler US; Aterosklerotik değişiklikler
Tedavi: Antipertansif, antiagregan
5 Şubat 2009
Olası Tanı?
Küçük damar hastalığı?
Klinik izole sendrom?
MS ilk atak?
RR MS?
Özgeçmiş ayrıntılı anamnez;
2 yıl önce sol bacakta güçsüzlük, bir haftada
spontan düzelme
6 aydır urgency, frequency, urge inkontinans
VEP; Bilateral ileti yavaşlaması
SEP; Fasikulus grasilisde bilateral ileti
yavaşlaması
BOS; Oligoklonal bant +, Ig G indeksi 1,89
Vakülit belirteçleri –
10 gün Pulse kortikoterapi ile nörolojik
bulgularda belirgin düzelme
ANAMNEZ ÇOK ÖNEMLİ
Sonuç
 Klinik izole sendromun MS’ in ilk atağı olup
olmadığını belirlemek kolay değildir
 Ayrıntılı anamnez ve nörolojik bakı önemlidir !
 MRG; lezyonların yerleşim yeri, sayısı ve
kontrast tutulumu MS gelişimini öngörmek
açısından önemlidir.
Asemptomatik klinik bulgu, asemptomatik plak
Yüksek MS riski
Teşekkürler…