131-142 Cerrahide Deri Anti 12 - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

Transkript

Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 131-142
tan
H as
e
f
İn
ek
si
yonları
Cerrahide Deri Antisepsisi
Dr. Atilla ENG‹N*,
Dr. Osman KURUKAHVEC‹O⁄LU*
* Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim
Dal›, Ankara.
ütün cerrahi giriflimler, kesi bölgesindeki derinin, steril bir cerrahi alan meydana getirmek için haz›rlanmas› ile bafllar. Ancak, uygulanan birçok dezenfeksiyon yöntemine karfl›n derinin bakteriyel sterilitesinin sa¤lanmas› mümkün olamamaktad›r. Preoperatif deri haz›rl›¤›ndan sonra kalan bakteriler kolonize olmakta, bazen de yara infeksiyonuna yol açmaktad›r.
B
Normal koflullarda deri floras›n› oluflturan
bakteriler iki grupta incelenir. Deride ço¤al›p
büyüyen, say› ve kompozisyon bak›m›ndan k›smen stabil olan mikroorganizmalara derinin sürekli flora bakterileri denir. Derinin sürekli flora
bakterilerinin say›sal art›fl› d›fl kaynakl› bakterilerin eklenmesi ile de¤il, flora bakterilerinin ço¤almas› ile olur. Bu bakteriler stratum korneum
tabakas› yüzeyinde ve epidermiste mikrokoloniler halinde yaflarlar. ‹kinci grup ise deri yüzeyinde serbest olarak bulunan ve d›fl kaynaklardan,
kontamine olan bakterilerdir. Bunlara, derinin
geçici kolonizasyon bakterileri veya nonkolonize
flora denmektedir (1).
DER‹ FLORASINI OLUfiTURAN M‹KROORGAN‹ZMALAR
Staphylococcus aureus taraf›ndan derinin kolonizasyonuna karfl› do¤al direnç olmas›na ra¤men
insanlar›n %20’sinin perinesinde bu mikroorganizma bulunur. Nazofarinksin veya normal derinin geçici kolonizasyon bakterileri olarak daha
da s›k rastlan›r ve bazen normal sürekli deri floras›n›n %80’ini oluflturabilir. Kal›c› nazal tafl›y›c›l›k %20-40 oran›nda görülür ve bu da tekrarlayan
infeksiyonlara ve bu mikroorganizman›n derinin
sürekli flora bakterileri aras›na girmesine sebep
olur (1). Özellikle koagülaz negatif stafilokoklar
(KNS) normal floran›n en s›k rastlanan bakterisidir ve bu sebeple cerrahi insizyon bölgesinde
Tablo 1. Derinin Floras›n› Meydana Getiren
Bakteri Türleri.
Micrococcaceae
Micrococci
Staphylococci
Peptococcus
Corynebacterium
Propionibacteria
Gram negatif çomaklar
Mycoflora
Pityrosporum
Candida
131
Engin A, Kurukahvecio¤lu O.
veya kateter uygulamas› sonras›nda infeksiyonlara sebep olmaktad›r. Staphylococcus epidermidis
ise, daha çok vücudun proksimal k›s›mlar›nda
bulunur ve derinin sürekli floras›ndaki stafilokoklar›n %50’sinden fazlas›n› oluflturur. Peptococcus saccharolyticus anaerobik bir stafilokok olup insanlar›n %20’sinin normal floras›nda bulunur.
Klasik Corynebacterium türleri özellikle nemli intertriginöz bölgelerin normal floras›nda bulunurlar. JK grubu Coryneform bakteriler ise vankomisin
hariç tüm antibiyotiklere karfl› direnç kazanm›fl
mikroorganizmalard›r. Normal kiflilerin derisinde
de bulunmalar›na ra¤men daha s›kl›kla ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl hastalarda rastlan›r.
Özellikle intertriginöz bölgelerde kolonize olurlar ve hastanede yatan hastalar›n %35'inden fazlas›nda bulunurlar. Deride kolonize olan, antibiyotiklere duyarl› lipofilik Coryneform bakteriler ile
antibiyotik dirençli JK bakterileri aras›nda say›sal olarak ters bir orant› bulunmaktad›r. JK bakteriler in vitro olarak vankomisine duyarl›d›r ancak sistemik vankomisin kullan›m› bu bakterilerin derideki ço¤almas›n› ne kontrol alt›na alabilmekte ne de önleyebilmektedir. Propionibacterium
türleri ise spor formu olmayan normal florada en
s›k rastlanan, gram pozitif, anaerob bakterilerdir
ve k›l follikülleri ile ya¤ bezlerinde bulunurlar.
Gram negatif çomaklar, derinin kuruma özelli¤inden dolay› deride daha nadir olarak bulunmaktad›rlar. Bu tür geçici kolonizasyon bakterileri
deriye, gastrointestinal sistemden kontaminasyon yoluyla geçerler, burun gibi mukozal alanlarda ve aksilla gibi intertriginöz bölgelerde sürekli flora bakterilerini olufltururlar. Do¤ada yayg›n
olarak ve popülasyonun %25’inde normal florada
bulunan Acinetobacter türleri ise nonfermentatif,
aerob, gram negatif çomaklard›r. Mantarlar, normal florada düzenli olarak bulunurlar, ancak ortam›n ›s›s›na ve nemine ba¤l› olarak bask›n hale
geçebilirler. Bunlardan özellikle Candida türleri
mukoz membranlarda %40 oran›nda, nadiren de
deride bulunabilirler (Tablo 1)(2).
Yukar›da belirtilen bakteriler, derinin geçici
kolonizasyon bakterileri grubunda da yer alabil-
mektedirler. Bu bakterilerin d›fl›nda, A grubu
streptokoklar sa¤lam deri yüzeyinde h›zla öldüklerinden deride çok nadir kolonize olabilirler.
NORMAL DER‹N‹N SÜREKL‹ FLORASINI
DE⁄‹fiT‹REN FAKTÖRLER
Derinin sürekli flora bakterileri genelde sabit
kalmakla beraber, zaman zaman mikroorganizmalar›n say›lar› ve flora içindeki oranlar› kifliye,
çevreye veya bakterilere ba¤l› faktörlerle de¤iflmektedir (Tablo 2).
Is› ve nemdeki art›fl, bakteriyel kolonizasyonda art›fla ve floray› oluflturan mikroorganizmalar›n oranlar›n›n de¤iflmesine sebep olur. Yirmidört saatlik oklüzyondan sonra derideki bakteri
say›s› 10000 kat artar. Burada, gram negatif çomaklar›n ve Coryneform bakterilerin say›s› göreceli olarak artarak kokal bakterilerin üzerine ç›kar.
Is› düfltü¤ünde patojen olmayan stafilokoklar›n
patojen olanlara göre kesin ekolojik avantaj› vard›r. Genelde çevre ›s›s›n›n düflüflüyle virülan patojen bakteri kolonizasyonu azal›r.
Normal floran›n yap›s› esasen vücut lokalizasyonuna göre de¤iflmektedir. Yüz, boyun ve
eller vücudun d›fl ortamla en s›k karfl› karfl›ya oldu¤u bölgeleridir. Bu sebeple, bu bölgelerde
daha yo¤un ve yüksek oranda geçici kolonizasyon bakterileri bulunur. Aksilla ve perine gibi
alanlarda ›s› ve nem daha fazlad›r. Gram negatif
çomaklar, Coryneform ve yaflam için nemli ortama
ihtiyac› olan di¤er bakteriler daha fazla olmak
üzere tüm mikroorganizmalar bu bölgelerde yo¤un kolonizasyon gösterirler. Kol ve bacaklar›n
üst k›s›mlar› nisbeten daha kurudur ve daha az
say›da bakteri bulunmaktad›r.
Çeflitli çal›flmalar sa¤l›kl› insanlarla, hastanede yatan hastalar›n deri ve mukoz membran floralar›nda belirgin farkl›l›klar oldu¤unu göstermektedir. Hastanede yatan hastalar›n floras› daha çok, patojen ve antibiyotiklere dirençli bakterilerle kolonize olmaktad›r.
Mikroflora, kiflinin yafl›ndan da etkilenmektedir. Çocuklarda, yetiflkinlere göre mikrokoklar,
Tablo 2. Normal Floray› Etkileyen Faktörler.
1. Kiflisel faktörler: Vücut lokalizasyonu, cinsiyet, meslek, ›rk, yafl
2. Çevresel faktörler: Is›, nem, ultraviyole, sabunlar ve kimyasal deterjanlar, hastanede yat›fl, ilaç kullan›m›
3. Bakteriye ba¤l› faktörler: Epitele yap›flma ve penetrasyon özellikleri
132
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 3
Coryneform bakteriler ve gram negatif mikroorganizmalar daha s›k ve yüksek say›dad›r (3).
Buna ilaveten yüksek ›s› ve nemli yerlerde
çal›flanlar›n floralar› di¤erlerinden farkl›d›r. Hastane çal›flanlar›n›n ise, patojenik mikroorganizmalar› geçici kolonizasyon bakterileri olarak tafl›d›klar› gösterilmifltir (4).
Sabunla ve tekrarlayan el y›kama ifllemi kimyasal deterjanlara göre eli, daha alkali hale getirir. KNS say›s›nda belirgin de¤ifliklik meydana
gelmez ancak, Propionibacteria say›s›nda sabun
kullan›ld›¤›nda art›fl, kimyasal deterjan kullan›m›nda ise azalma görülür. Klorhekzidin ile preoperatif dezenfeksiyon amaçl› dufl almak, S. aureus’un etken oldu¤u postoperatif infeksiyon oran›n› %8’den %2’ye düflürmektedir. Kimyasal sabunlar, s›radan sabunlara göre aerob bakteri say›s›nda belirgin azalma sa¤lamaktad›r. Sabunsuz
olarak ellerin f›rçalanmas› bile s›radan sabunlarla el y›kamaya göre bakteri say›s›n› daha fazla
azaltmaktad›r (Tablo 3).
Kolonize olan bakteriler ilk önce epiteliyal
yüzeyle karfl› karfl›ya gelirler. Mikroorganizmalar›n kolonize olmalar›, epitel yüzeyine yap›flma
ve penetrasyon oranlar›na ba¤l›d›r. Bakteriler
hücre duvar›ndaki adezin ad› verilen özel moleküler yap›lar› ile konakç›n›n hücre yüzeyindeki
spesifik reseptörlere ba¤lan›rlar. Adezin veya
lektin ço¤unlukla filamantöz yap›lar olup bakterilerin yüzey antijenleridir. Adezin molekülü
bakteri ve konakç› hücresi aras›nda bir köprü kurar. Adezin ile reseptör aras›ndaki ba¤lant› hemen hemen geri dönüflsüzdür. Deri ve gastrointestinal sistem gibi de¤iflik anatomik sistemlerin
epitel hücrelerinin bakterilerle çeflitli yap›flma
özellikleri vard›r. Bu da vücudun de¤iflik bölgelerindeki sürekli flora çeflitlili¤ini aç›klamaktad›r.
Streptokoklar oral mukozaya daha iyi ba¤lanmalar›na ra¤men A grubu streptokoklar oral mukozaya nazaran deriye daha iyi ba¤lan›rlar. Stafilo-
kok ve streptokoklar›n duvar yap›s›nda bulunan
ve ba¤lanmay› sa¤layan yap› teikoik asittir. Teikoik asitle ayn› reseptörlere ba¤lanan farmakolojik ajanlar ise kompetetif inhibisyon yoluyla
tedavide kullan›l›rlar. Epiteliyal hücre reseptörlerinde solubl fibronektin streptokoklar›n epitele ba¤lanmas›n› inhibe etmekle beraber, bütünlü¤ü bozulmam›fl epitele streptokok ve S. aureus’un kolonize olamamas› deri yüzeyinde yeterli
fibronektin bulunmamas›ndand›r. Patojen bakterilerin di¤er bakterilere göre epitele yap›flma
flans›n› artt›ran fazla say›da adezine sahip olmalar›d›r. Dolay›s› ile konakç›da kolonizasyon potansiyelleri ve virulanslar› daha yüksek olmaktad›r. Ar›nd›r›lm›fl bakteriyel adezin veya membran reseptörlerinin uygulanmas› spesifik mikroorganizmalar›n epitele yap›flmas›n› kompetetif
inhibisyon yoluyla selektif olarak bloke edebilmektedir (1,5).
DER‹N‹N DO⁄AL D‹RENÇ MEKAN‹ZMALARI
Normal deri, birçok bakteri taraf›ndan invazyon ve kolonizasyona karfl› dirençlidir. Deri yüzeyinde sürekli flora bakterileri d›fl›nda patojen
bakterilerin bulunmas› her zaman infeksiyon sebebi de¤ildir. Birçok faktör patolojik mikroorganizmalar›n kolonizasyon ve invazyonunu önlemektedir.
Stratum korneum tabakas›n›n sa¤lam olmas›
bu direnç mekanizmalar›ndan biridir. Leyden ve
arkadafllar›, stratum korneum tabakas›n›n bütünlü¤ünün bozulmas› ile streptokok infeksiyonlar›
için uygun bir ortam olufltu¤unu tespit etmifllerdir (6).
Stratum korneumla iliflkili di¤er bir direnç
mekanizmas› da h›zl› döngüdür; bu da yaklafl›k
14 gündür. Patojen bakteriler deriye ba¤land›klar›nda invazyon için k›s›tl› süreleri vard›r. Deskuamasyondan sonra sürekli flora bakterilerinin
Tablo 3. Normal Florada De¤iflikli¤e Sebep Olan Kimyasal Etkenler.
1. Antibiyotikler
:
Normal floray› bask›larlar.
2. Retinoidler
:
Mukoz membranlarda kurumaya sebep olurlar.
3. Kortikosteroidler :
Ba¤›fl›kl›k sistemini bask›larlar.
4. Hormonlar
:
Ortam›n fiziki flartlar›n› de¤ifltirirler.
5. Alkali sabunlar
:
Deriyi alkali hale getirirler.
133
invazyonu, daha zay›f tutunan geçici kolonizasyon bakterilerine nazaran daha fazlad›r (7).
DER‹N‹N SÜREKL‹ FLORASININ PATOJEN
OLARAK ROL OYNAMA KOfiULLARI
Baz› sürekli flora bakterilerinin lipaz aktivitesi oleik, stearik ve palmitik asit gibi ya¤ asitlerinin deri yüzeyinde asit bir tabaka oluflturmas›n›
sa¤lar. Bu antimikrobiyal etki S. aureus ve streptokoklar› etkiler. Ayr›ca Propionibacterium türlerinin de propionik asit oluflturmalar›n› sa¤lar. Bu
yüzden derinin pH’s›n› ve lipid yap›s›n› de¤ifltiren faktörler normal deriyi etkilerler.
Normal deride, sürekli flora bakterileri taraf›ndan infeksiyon oluflturulmaz, ancak do¤al direnç mekanizmalar›ndan birinde bozukluk meydana gelirse, bu bakteriler patojen hale geçebilirler (Tablo 4).
Sellüler ve humoral ba¤›fl›kl›k sistemi derinin
mikrobiyal kompozisyonunu etkilemektedir.
Normal derinin humoral ba¤›fl›kl›k mekanizmas›,
immünglobulinlerin lokal üretim ve sal›n›m›n›
içerir. Ba¤›fl›kl›k sistemi normal kiflilerin sekresyonlar›nda antibakteriyel antikorlar bulunur.
Sellüler ba¤›fl›kl›k sistemi ise epidermisde Langerhans hücreleriyle antijen sunumunu ve epidermal ‘’thymocyte-activating-factor’’ arac›l›¤›yla
T-hücreleri aktivasyonunu içerir.
Birçok mikroorganizma di¤erlerine karfl› antagonistik etkisi olan proteinler veya proteinkompleks antibiyotik maddeler üretirler. Gram
pozitif bakteriler taraf›ndan üretilenler sadece
kendi gruplar›na yak›n bakterileri etkilerken
gram negatif bakterilerin ürettikleri ise daha genifl bir antibakteriyel etkiye sahiptir. Derinin sürekli flora bakterilerinden KNS ve daha az oranda olmak üzere Coryneform bakteriler cyclic-peptid bakteriosin üretirler. Ayn› türden bakteriler
için öldürücü etkileri vard›r. Bu etkileri ürettikleri bakteriosinin d›fl membran reseptörlerine
ba¤lanmas›yla oluflur (8). Dermofitler de penisilin içerikli ve antibakteriyel, antifungal etkili baz› maddeleri üretirler. Penisilin üretimi fungal
lezyonlarda bakteriyel floray› bask›layabilir ancak bu arada penisilin dirençli floralar›n da kolonizasyonunu artt›rabilir.
Derinin sürekli flora bakterileri derideki reseptörlerin ba¤lanma bölgesinin kompetetif inhibisyonu yoluyla benzer veya yak›n tür bakterilerle kolonizasyonunu önlerler.
Ayr›ca, belirli sürekli flora bakterilerinin di¤er
türlerdeki sürekli flora bakterilerine karfl› antagonistik inhibitör etkisi vard›r. Örne¤in, topikal
antibiyotikler, gram pozitif bakterilerin bask›lanmas›na, gram negatif bakterilerin ço¤almas›na
sebep olur (9). Normal floran›n süpresyonu sonucu kandidiyazisin geliflimi normal floran›n funguslar üzerindeki inhibitör etkisini göstermektedir.
134
Birçok infeksiyon, hastane kökenlidir ve antibiyotiklere dirençli mikroorganizmalar taraf›ndan meydana getirilir. En yayg›n infeksiyonlar
yabanc› maddelerin (protez gibi) vücuda yerlefltirilmesiyle iliflkilidir. En s›k etken S. epidermidis,
ikinci s›rada ise Staphylococcus haemolyticus yer al›r.
Bu bakterilerin yabanc› maddelere tutunmas›n›
ve ço¤almas›n› ‘’slime’’ ad› verilen mukopolisakkarit benzeri bir madde sa¤lar. ‘’Slime’’›n, mikroorganizmalar›n virulans›nda, mononükleer hücrelerin lenfoproliferatif yan›t›n›n azalmas›nda,
granülosit kemotaksisi ve fagositozun engellenmesinde ve antibiyotiklerin bakterisidal etkisinin azalmas›nda etkili oldu¤u saptanm›flt›r
(10,11,12). Konakç› yan›t›n›n bask›lanmas› sadece S. epidermidis proliferasyonuna de¤il di¤er f›rsatç› infeksiyonlar›n geliflimine de sebep olmaktad›r.
S. aureus’u tafl›yan kiflilerin, derinin direnç
mekanizmalar› bozuldu¤unda bu bakteri taraf›ndan infekte olmalar› oldukça kolayd›r. Atopik kiflilerde oldu¤u gibi, S. aureus kolonizasyonu yüksek olan kiflilerin infeksiyon riski de yüksektir. S.
aureus epitel hücrelerindeki fibronektine ba¤lan›r. Deri bütünlü¤ünde herhangi bir sebeple bozulma oldu¤unda derin tabakalarda fazla miktarda bulunan fibronektin, bu bakterinin invazyonunu kolaylaflt›r›r.
Coryneform bakterilerin birçok infeksiyonla
iliflkili oldu¤u bilinmektedir. Bunlar aras›nda
eritrasma, trikomikozis, dermatofitozis, grup JK
infeksiyonlar› say›labilir.
Yaflad›¤›m›z çevredeki mikroorganizmalar›n
sadece küçük bir k›sm› derinin sürekli flora bakterilerini oluflturmakta, bu flora ve deri, çevredeki de¤iflikliklere adapte olan kompleks bir ekosistem meydana getirerek mikroorganizmalara
karfl› birlikte hareket etmektedirler. Derinin sürekli bakteriyel kolonizasyonu potansiyel patojen bakterilere karfl› bir savunma mekanizmas›
oluflturur. Ancak, bazen uyum içinde bulunan bu
bakteriler de klinik infeksiyonlara sebep olabilmektedir. Ço¤u; stratum korneum yüzeyinde
Tablo 4. Derinin Sürekli Floras›nda Bulunan Ancak Patojen Olabilen Mikroorganizmalar.
Micrococci
Staphylococci: S. aureus, S. epidermidis, S. haemolyticus
Coryneform
Propionibacteria
Gram (-) çomaklar: Acinetobacter, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus
Pityrosporum : P. orbiculare
Candida
oluflan, tedaviye dramatik yan›t veren ancak tekrarlayan türde infeksiyonlard›r. Çok nadir olarak
bu infeksiyonlar, ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl
ve hastanede yatan, özellikle de protez kullan›lan hastalarda ciddi olabilir.
Hastanede yatan ve sa¤l›kl› kiflilerin floralar›ndan yap›lan karfl›laflt›rmal› çal›flmalarda; hastanede yatanlarda yüksek oranda antibakteriyel
direnç ve bakteriyel florada önemli say›sal de¤ifliklikler tespit edilmifltir (13). Her iki grupta da
gram pozitif kok oran› hemen hemen eflit bulunmufl, ancak, kontrol grubunun perine ve ayak
parmaklar›nda S. aureus’un iki kat daha yayg›n oldu¤u tespit edilmifltir. Bu çal›flmalarda, hastanede yatan hastalardan al›nan örneklerde çoklu
antibiyotik direnci bulundu¤u anlafl›lm›flt›r (Tablo 5) (Tablo 6).
PREOPERAT‹F DER‹ HAZIRLI⁄I
Kafa derisi ve di¤er k›ll› bölgelerin trafl› operasyon öncesi gereklidir. Bu ifllem dikkat edilmedi¤i koflullarda endojen ve ekzojen kaynakl›
infeksiyonlara sebep olmaktad›r. Trafl sonras›
küçük kesikler ve abrazyon geliflerek eksudasyona sebep olur ve 18 saat içinde bu alanlarda kolonizasyon bafllar. Operasyondan 24 saat ve daha önce trafl› yap›lm›fl bölgelerde yara yeri infeksiyonu oluflma riski daha yüksektir (14,15). Preoperatif epilasyon ve traflla temizleme yöntemi
karfl›laflt›r›ld›¤›nda epilasyonla daha az yara yeri
infeksiyonu geliflti¤i tespit edilmifltir. E¤er bu ifllem operasyon sabah› yap›l›rsa sonuç daha iyi
olmaktad›r (16). Trafl f›rçalar›n›n preoperatif deri
haz›rl›¤›nda kullan›lmamas› önerilmektedir.
Çünkü yap›lan çal›flmalarda trafl f›rçalar› ile çok
say›da gram negatif basil ameliyat bölgesine
yerlefltirilmektedir. Bunun yerine kullan›lan trafl
kremlerinin bu tür bir etkisi bulunmad›¤› anlafl›lm›flt›r (17). E¤er preoperatif olarak ameliyat bölgesinin trafl› gerekirse, bu operasyon zaman›na
mümkün oldu¤unca yak›n yap›lmal›d›r.
Preoperatif deri haz›rl›¤›n›n ikinci aflamas›
derinin antisepsisidir. Bu ifllem toksik veya irritatif etkisi olmayan bakterisidal etkili antiseptiklerle yap›lmal›d›r. Preoperatif deri antisepsisinin
amac›, derinin geçici kolonizasyon bakterilerini
ve patojen bakterileri ortamdan uzaklaflt›rmak,
derinin sürekli flora bakterilerini de mümkün
olan ölçüde azaltmakt›r. Sürekli flora bakterilerinin yaklafl›k %20’si tüm uygulamalara ra¤men ortadan kald›r›lamaz (18). Birçok merkezde rutin
ameliyat bölgesi haz›rl›¤›, deri antiseptik sabunlarla y›kand›ktan sonra iyodofor sürülerek yap›lmaktad›r. Ameliyat örtülerinin ›slan›p bakterilere geçirgenli¤inin artmas›, iyodun baz› bölgelerde birikerek irritan etkiye sebep olmas› gibi dezavantajlar›na ra¤men genelde standart bir deri
haz›rl›k yöntemi olarak kullan›lmaktad›r (19,20).
Onbirinci yüzy›lda el y›kayarak bafllayan deri
antisepsisi 16. yüzy›ldan sonra mikroskobun da
keflfiyle h›z kazanm›flt›r. ‹lk olarak karbolik solüsyonlar kullan›lm›fl ancak afl›r› irritatif etkileri sebebiyle fazla kullan›ma girememifl, daha sonra
de¤iflik formüllerle cival› bileflikler kullan›lm›flt›r. ‹kinci Dünya Savafl› s›ras›nda %70 alkol ve
%2’lik iyot kullan›lmaya bafllanm›fl ve savafl sonras› yap›lan çal›flmalarla da iyot + alkolün oldukça etkili oldu¤u saptanm›flt›r. Derinin nemlili¤inin sürdürülebildi¤i durumlarda bu bileflimin
%99 oran›nda Bacillus subtilis sporlar›n› öldürebildi¤i görülmüfltür (21). Daha sonraki y›llarda da
günümüzde kullan›lmakta olan antiseptikler gelifltirilmifl, etki mekanizmalar› ve etki alanlar› anlafl›lm›flt›r (22).
CERRAH‹DE DER‹ HAZIRLI⁄INDA KULLANILAN ANT‹SEPT‹KLER
Cerrahide deri antisepsisinde lokal olarak
kullan›lan antimikrobiyal bilefliklerin hiçbiri ideal olmad›¤›ndan hastan›n preoperatif deri haz›r135
Tablo 5. ‹ki Haftadan Fazla Hastanede Yatan Hastalar›n Derilerinden ‹zole Edilmifl Flora Bakterilerinin
Antibiyotik Direnç Durumu (13).
Rezistan mikroorganizmalar
GPC
GNB
JK
LCD
Antimikrobiyal ajanlar
n=79
n=37
n=37
n=18
Penisilin
94.9
-
100
33.3
Ampisilin
89.9
64.9
97.3
33.3
Metisilin
44.3
-
97.3
27.8
Eritromisin
74.7
-
86.5
44.4
Klindamisin
68.4
-
89.2
61.1
Gentamisin
60.8
5.4
73
38.9
Tetrasiklin
25.3
-
51.4
11.1
Sefalotin
22.8
59.5
73
22.2
Kloramfenikol
16.5
43.2
54.1
44.4
Vankomisin
0
-
0
0
Sulfometaksazol
-
24.2
-
-
Sefoksitin
-
43.2
-
-
Amikasin
-
0
-
-
Tobramisin
-
10.8
-
-
GPC: Gram (+) kok,
LCD: Genifl difteroid kolonileri,
GNB: Gram (-) bakteri,
- : Test edilmedi.
l›¤›nda en uygun antiseptik preparat›n seçiminde bafll›ca üç önemli konu dikkate al›nmal›d›r:
Birincisi; antiseptik maddenin deri ve mukozadan emilme özelli¤i, kal›c›l›¤›, floray› azaltma h›z› ve floradaki aktivite spektrumu gibi karakteristikleri, ikincisi; preparat formülünün emniyet ve
etkinli¤i, üçüncüsü ise cerrah›n tercihi ve antiseptik bilefli¤in fiyat›d›r (Tablo 7).
Alkol, mükemmel bir antibakteriyel etkiye
sahiptir. Gram pozitif ve gram negatif bakterilere, tüberküloz basiline, birçok mantar ve virüse,
CMV ve HIV’de dahil olmak üzere etkilidir. Ancak sporisidal etkisi yoktur. Antibakteriyel etkisini, bakteriyel hücrelerin proteinlerini denatüre
ederek gösterir. Uygulan›r uygulanmaz buharlaflmas›na ra¤men birçok çal›flmada en iyi antiseptik olarak gösterilmifltir. Deri haz›rl›¤›nda, 1 dakika alkolle f›rçalamak di¤er antiseptiklerle 4 ila 7
dakikal›k haz›rl›¤a, 3 dakika alkolle y›kanmak 20
dakika f›rçalanmaya efl de¤er bulunmufltur. Kuruma etkisi, antiseptik etkisinin daha uzun olmas›n› engellemektedir. Eldiven giydikten birkaç
saat sonras›na kadar bakteri say›s›nda azalma
136
JK: JK grubu coryneform,
olur. Alkol sadece deri antisepsisinde kullan›labilir, çünkü organik maddelerle etkinli¤i azal›r.
Alkol dilüe olarak kullan›l›r, proteinleri denatüre
edebilmesi için su gereklidir. Maksimum etkisi
%70-92’lik konsantrasyonlarda ortaya ç›kar. Kuruma etkisi %70’lik konsantrasyonda daha az oldu¤u için en çok bu formu tercih edilir (22,23).
‹yod/‹yodoforlar, 1800’lü y›llarda Frans›z ‹ç
Savafl› s›ras›nda cerrahlar taraf›ndan yara tedavisinde kullan›lm›flt›r. 1:20000’lik solüsyonu 1 dakikada tüm bakterileri öldürmekte, 15 dakikada
ise sporlar› öldürmektedir. En etkin preparat›
tentürdiyot, %1-2’lik iyotla %70’lik alkoldeki potasyum iyodürün birleflmesiyle oluflur. ‹yodoforlar, iyodun kimyasal olarak polivinil pirolidona
ba¤lanmas›yla oluflur. ‹yodoforlar sulu çözeltilerdir, tentürdiyota göre daha az irritatif olup antibakteriyel etkilerini gösterirken deriyi boyamazlar. Göze ve mukoz membranlara karfl› irritan de¤illerdir. Bakteriyel hücre duvar›na penetre
olup, oksidasyonunu sa¤larlar ve serbest iyotun
hücre organelleri taraf›ndan kullan›m›yla protein-nükleik asit yap›s›n› ve üretimini bozarlar.
Tablo 6. Hasta ve Kontrollerde Koagülaz
Negatif Stafilokok Direnci (13).
Antimikrobiyal ajan
KNS Direnci (%)
Hasta
Kontrol
Penisilin
94.9
47.8
Ampisilin
89.9
41.8
Metisilin
44.3
2.9
Eritromisin
74.7
19.4
Klindamisin
68.4
0
Gentamisin
60.8
0
Tetrasiklin
25.3
19.4
Sefalotin
22.8
1.6
Kloramfenikol
16.5
0
Vankomisin
0
0
KNS: Koagülaz Negatif Stafilokok
‹yodoforlar›n serbest iyot salabilmeleri için 2 dakikal›k temas zaman›na ihtiyac› vard›r (22,23).
Onbefl dakikal›k uygulama sonucu sporisidal etkileri ortaya ç›kmaktad›r, ancak bu süre zarf›nda
derinin nemlili¤i sa¤lanmal›d›r (24). ‹yot ve iyodoforlar mukoz membranlardan ve perkutanöz
olarak emilirler. Bu da hiperiyodinizme sebep
olabilir. Yenido¤anlarda bu yan etkinin hipotiroidizme sebebiyet verdi¤i rapor edilmifltir (25).
Yap›lan bir çal›flmada %10’luk povidon-iyot 2 dakika süreyle birinci gruba bir kez, ikinci gruba da
üç kez uygulanm›fl, sonuçlar karfl›laflt›r›ld›¤›nda
uygulamadan 2 dakika sonra bakteri say›s›ndaki
azalma s›ras›yla %96.5, %99.7 ve 60 dakika sonra
ise her ikisinde de %99.9 olarak bulunmufl ve
ikinci grubun bafllang›ç etkisinin di¤erine göre
biraz daha iyi oldu¤u tespit edilmifltir. Ayr›ca, bu
gruplarda serum TSH ve tiroid hormon düzeylerinde herhangi bir de¤ifliklik tespit edilmemifltir.
Sadece yüksek miktarda uyguland›¤›nda serum
serbest iyot düzeyinde geçici bir art›fl olmaktad›r. Bugün, %10’luk povidon-iyodinin oldukça etkili ve güvenli bir antiseptik oldu¤u kabul edilmektedir (26).
Hekzaklorofen, bisfenolün klorlanm›fl halidir.
Yüksek konsantrasyonlarda hücre duvar›n› parçalar ve hücre proteinlerinin presipitasyonunu
sa¤lar. Düflük konsantrasyonlarda esansiyel enzimleri inaktive etti¤i düflünülmektedir. Gram
pozitif bakterilere etkilidir, buna karfl›l›k gram
negatif bakteriler fungus, virüs ve tüberküloz basiline karfl› göreceli olarak etkisizdir. Nörotoksik
yan etkilerinin ortaya ç›kmas› üzerine antiseptik
olarak kullan›m› hemen hemen sona ermifltir
(27).
Klorhekzidin glukonat, katyonik bisbiguaniddir. Bakterileri, hücre membran yap›s›n› bozarak
ve hücre içeri¤inin presipitasyonunu sa¤layarak
öldürür. Genifl bir spektruma sahiptir. Gram pozitif bakterilere gram negatif bakterilerden daha
etkilidir. Fungisid etkisi oldukça iyidir. Virüsid
ve tüberküloz basiline karfl› olan etkisi, fungisid
etkisine göre daha azd›r (28,29). Klorhekzidin
glukonat, alkol kadar h›zl› etki edememektedir.
Ancak uygulamadan sonra 5-6 saat kadar aktivitesi devam etmektedir (30). Alkole karfl› üstünlü¤ü, kan ve di¤er organik materyallerden aktivitesinin etkilenmemesidir. Klorhekzidinin etkisi pH
ba¤›ml›d›r ve bu sebeple ortam›n pH’s›n› de¤ifltirecek ilaçlardan, inorganik anyon veya noniyonik sürfaktandan etkilenir. E¤er direkt uygulan›rsa orta kula¤a toksiktir, deriden sistemik emilimi
yoktur (14).
Amonyumlu bileflikler, gram pozitif bakterilere karfl› etkilidir, ancak gram negatif bakterilere
karfl› etkileri oldukça azd›r. Ayr›ca, organik maddeler, sabun ve deterjanlar etkinliklerini azaltmaktad›r (23).
Kloroksilenol, hücre duvar yap›s›n› bozarak
ve enzim inaktivasyonu yoluyla mikroorganizmalar› öldürür. Gram pozitif bakterilere karfl› etkisi
iyidir, ancak, gram negatif bakterilere karfl› etkisi klorhekzidinden daha azd›r. Ortama EDTA eklendi¤inde tüm mikroorganizmalara karfl› etkisi
güçlendirilmifl olur. Tüberküloz basili, fungus ve
virüslere karfl› etkisi oldukça zay›ft›r. Deride
%3.75 ve üzerindeki konsantrasyonlarda kullan›m› önerilmektedir. Deri floras›n› azalt›c› etkisi
iyodoforlar ve klorhekzidine göre daha zay›f oldu¤undan çeflitli el y›kama ürünlerinde %0.51’lik konsantrasyonlar› kullan›lmaktad›r (23).
Triklosan, bir çeflit difenileterdir ve Irgasan
DP-300 olarak da bilinmektedir. Hücre duvar yap›s›n› bozarak etki eder. %0.3-2’lik konsantrasyonlarda kullan›l›r. Gram pozitif bakterilere ve
Pseudomonas hariç pek çok gram negatif bakteriye
karfl› etkilidir. Tüberküloz basiline karfl› da etkili
olan triklosan›n virüs ve funguslara etkisi daha
s›n›rl›d›r. Ortamda bulunan organik maddelerden etkilenmez (18,22,24).
Antiseptik olarak kullan›lan cival› bileflikler
yüksek konsantrasyonlarda uygulanmaktad›r.
137
Tablo 7. Preoperatif Deri Haz›rl›¤›nda Kullan›lan Antiseptiklerin Özellikleri.
Antiseptik
Etki Mekanizmas›
Etki spektrumu
Etki h›z›
Kal›c› etki
Toksisite
Alkol
Protein
Gr (+) ve Gr (-)
Çabuk
Yok
Deride kuruma
Orta
K›sa
Deri irritasyonu
denatürasyonu
bakteriler,
funguslar, virüs
‹yod/‹yodofor
Serbest iyodla
Gr (+) ve Gr (-)
oksidasyon
bakteriler,
Deriden emilim
funguslar, virüs
Hekzaklorofen
Hücre duvar›
Gr (+) bakteriler
Yavafl
Uzun
Nörotoksisite
Hücre duvar›
Gr (+) ve Gr (-)
Orta
Uzun
Ototoksisite
harabiyeti
bakteriler, virüs
Hücre duvar›
Gr (+) bakteriler
Orta
Orta
?
Hücre duvar›
Gr (+) ve Gr (-)*
Orta
Uzun
?
harabiyeti
bakteriler
harabiyeti
Klorhekzidin
Kloroksilenol
Keratit
harabiyeti
Triklosan
* Pseudomonas aeruginosa hariç
Ancak yine de etkileri oldukça yavafl geliflmektedir. Etkinlikleri organik maddelerin varl›¤›yla
azalmaktad›r. %70’lik alkol içinde kullan›lmakta
ve etkinlikleri sadece alkol kullan›m›na göre daha üstün bulunmamaktad›r.
Gümüfllü bilefliklerin %40 konsantrasyonu
denatürasyon yap›c› etkiye sahiptir. %10’luk konsantrasyonda bakterisidal etki, daha düflük konsantrasyonlarda ise bakteriostatik etki gösterirler. Daha çok 2 ve 3. derece yan›klarda gram negatif bakteri kontaminasyonunu ve skar oluflturup s›v› kayb›n› önlemek için kullan›l›r.
Hidrojen peroksit uzun y›llar antiseptik ve
dezenfektan olarak kullan›lm›flt›r. Ancak anaeroblara karfl› olan etkisi çok h›zl› ve k›sa süreli
olup, %10-25’lik konsantrasyonda sporisidal oldu¤u ileri sürülmektedir (23).
PREOPERAT‹F DÖNEMDE DER‹ TEM‹ZL‹⁄‹NDE ÖNER‹LEN GENEL PRENS‹PLER
(31,32)
epilasyon ifllemidir. Trafl gerekli ise operasyon
bölgesi tercihen trafl kremleri kullan›larak ›slat›lmal› ve operasyondan hemen önce trafl edilmelidir.
2. Antiseptik seçilmeden önce, özellikle iyotlu olanlar için, hastan›n deri duyarl›l›¤› yönünden hikayesi al›nmal›d›r.
3. Antiseptik uygulanmadan önce hastan›n
derisi fiziksel olarak temizlenmelidir.
4. Operasyon bölgesi mümkün oldu¤unca genifl olarak dikkatlice f›rçalanarak temizlenmelidir.
5. Antiseptik ajan hasta çevresinde göllenmemeli ve kendi kurumaya b›rak›lmal›d›r.
6. Tavsiye edilen antiseptik ajanlar: Alkoller
(izopropanolol, tentürdiyot, etanol), iyodoforlar
ve klorhekzidindir (Tablo 7).
Yara Temizleyicileri
Hastan›n preoperatif dönemde antiseptik sabunlarla tüm vücudunun y›kanmas›, organik kirlerin, afl›r› vücut sekresyonlar›n›n hijyenik temizli¤i ve derinin genel fiziksel temizli¤i için önemlidir (33).
Yara temizleyicileri yarada bulunan mikroorganizma ve di¤er materyallerin yaradan uzaklaflt›r›lmas›n› sa¤lar. Yara iyileflmesini ve lokal-sistemik defans› bozmamal›d›rlar. Materyalin cinsi
kadar endikasyonun do¤ru koyulmas› ve uygulama flekli de önemlidir.
1. E¤er operasyon sahas› k›ll› bir bölge ise ve
bunlar›n temizlenmesi gerekiyorsa ilk seçenek
Dakin’s solüsyonu: Tamponlu sodyum hipoklorit solüsyonudur. Birinci Dünya Savafl› s›ras›n-
138
da yara temizleyicisi olarak kullan›lm›flt›r. Ancak
dokular üzerinde zararl› etkileri vard›r. Antisepsi
yerine debridman yapmaktad›r. Daha sonralar›
daha az zararl› olan ve %5’lik sodyum hipoklorit
içeren modifiye Dakin’s solüsyonu üretildi. Bu
solüsyon cans›z yüzeyler için iyi bir temizleyici
olarak hala kullan›lmaktad›r.
Amonyum tuzlar›: Bu solüsyonlar›n bir dezavantaj› vard›r, bu da sadece gram pozitif bakteriler üzerine etkili olmalar›d›r. Alkoldeki çözeltileri sudakine nazaran daha etkilidir.
Topikal iyodoforlar: ‹yodoforlar›n genifl yara
yüzeylerine uygulanmas› ile serum serbest iyot
seviyesinde art›fl olmaktad›r. ‹yodofor emilmesinin komplikasyonlar›, renal yetmezlik, metabolik asidoz ve serum enzim düzeylerinde yükselmedir. Mikroorganizmalar› etkiledi¤i konsantrasyonlarda insan hücrelerini de etkiler ve mezoteliyal hücrelere ba¤l› hale geçer. Polivinilpirolidon-iyodin, nötrofillere karfl› da sitosidal etkilidir ve kemotaktik cevab›n azalmas›na sebep
olur.
Lokal antibiyotikler: Lokal antibiyotikler uygun ve do¤ru bir flekilde, etkili olduklar› bakteri
tesbiti halinde kullan›ld›klar›nda iyodoforlardan
daha iyi sonuç verirler. ‹yodoforlarda görülen
toksik etkiler bunlarda görülmez. Ayr›ca daha
uzun bir dönem bakterileri öldürmeye devam
ederler. Antibiyotikler antiseptiklere nazaran
baz› örneklerde daha güvenli ve etkili yara temizleyicileri olabilirler.
Noniyonik sürfaktanlardan pluronik poliolun,
uzun süren çal›flmalar sonucu iyi bir yara temizleyicisi oldu¤u gösterilmifltir (34,35). Dokunun
infeksiyona ba¤›fl›kl›k direncini azaltmaz. A¤r›
kesici özelli¤inden dolay› a¤r›l› hastalarda özellikle 2-3. derece yan›klarda tavsiye edilir. Elemental iyot içeren stabil bir solüsyondur. Dokuya uyguland›ktan sonra elemental iyot sal›n›m›
olur.
Yap›lan çal›flmalarda antiseptikler ve antimikrobiyal pomadlar karfl›laflt›r›lm›fl, deriden
uygulama öncesi ve uygulama sonras› ayn› dönemlerde örnekler al›n›p kültürleri yap›lm›flt›r.
Povidon-iyodinin, %70’lik alkolle klorhekzidin
kombinasyonunun ve %2’lik tentürdiyotun tüm
vakalar›, %2’lik iyotun sudaki çözeltisinin vakalar›n %90’›n› ve %70’lik etanolün vakalar›n %80’ini
steril hale getirdi¤i tesbit edilmifltir. Aerobik
bakterilerin tamam›n›n üçlü antibiyotikli pomad
(neomisin, polimisin, basitrasin) ve iyodofor uygulanmas›ndan sonra eradike edildi¤i gösterilmifltir. Yine mupirosin %80, %1’lik gümüfl sülfodiyazin de %40 etkili bulunmufltur. Yukar›daki sonuçlar deri yüzeyi sterilli¤i incelendi¤inde bulunmufl, ancak stratum korneum tabakas›n›n alt›ndaki bakterilerin eradikasyonu araflt›r›ld›¤›nda ise; %70 etanolün %22, klorhekzidin + etanolün %20, povidin-iyodürün %40, sudaki iyot çözeltisinin %66, tentürdiyotun %90, mupirosinin
%60, povidin-iyotlu pomad›n %66, üçlü antibiyotikli pomad›n ise %82 baflar›l› oldu¤u görülmüfltür. Bu çal›flma sonucunda sterilize edilen deri
bölgesi veya kateter uygulanan alanda sterilizasyondan 18 saat sonra tekrar bakteri say›s›n›n artt›¤› anlafl›lm›flt›r. Uygulamadan önce üçlü antibiyotikli pomad uygulamas› kateter infeksiyonu
riskini azaltmaktad›r. Ancak bu tür pomadlar›n
uygulanmas›na kateter ç›kar›lana kadar devam
edilmelidir. En ideali pansumanlar›n 48 saatte
bir de¤ifltirilmesidir (36).
Cerrahi deri haz›rlama metodlar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda; 5 dakika iyodoforlu sabunlarla f›rçalaman›n, 5 dakikal›k iyodoforla f›rçalamay› takiben
alkolle temizlemenin ve antimikrobiyal filmle
kaplaman›n, 1 dakika sadece alkolle temizlenme
ve antimikrobiyal filmle kaplanma ile aralar›nda
bakterisidal etki yönünden belirgin bir farkl›l›k
olmad›¤› tesbit edilmifltir (37).
Preoperatif deri haz›rl›¤›n›n amac›, yaran›n
derinin flora bakterileri taraf›ndan kontamine olmas›n› önlemektir (38). Baz› çal›flmalar operasyon öncesinde antiseptik ajanlarla tekrarlayan
(2-8 kez) dufl alman›n, postoperatif yara yeri infeksiyonunu azaltt›¤›n› göstermektedir. Eriflkinde oldu¤u gibi yenido¤anda da antiseptik dufllar, derinin kolonizasyon ve infeksiyon riskini
azaltmaktad›r (39).
CERRAH‹DE DER‹ HAZIRLI⁄INDA KULLANILAN ANT‹SEPT‹KLERE D‹RENÇ
Cerrahi giriflim yap›lacak deri bölgesindeki
normal floray› etkileyen faktörlerle, derinin sürekli flora bakterileri patojenite kazanmakta ve
muhtelif grupta birçok antibiyoti¤e karfl› dirençli
hale gelebilmektedir. Preoperatif deri antisepsisinin amac›; derinin sürekli floras›nda patojen
olan bakterilerle, geçici kolonizasyon bakterilerinin say›s›n› postoperatif infeksiyon meydana
getirecek popülasyonun alt›na indirmektir (18).
139
1980’lere kadar majör nozokomiyal patojenler olarak çoklu antibiyotik dirençli gram negatif
basiller görülmekte idi, ancak son zamanlarda
metisilin rezistan Staphylococcus aureus (MRSA),
vankomisin rezistan enterokoklar, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepecia ve
Xanthomonas maltophilia gibi bakteriler nozokomiyal patojenler olarak ortaya ç›kmakta, cerrahi kliniklerinde ameliyat olmak üzere yatan hastalar›n
geçici kolonizasyon floras›nda yer alarak postoperatif infektif komplikasyonlarda rol oynamaktad›rlar (40-42).
Bunlardan baz› MRSA sufllar› ile S. marcescens,
P. aeruginosa ve B. cepecia gibi oportunistik bakterilerin klorhekzidin ve benzalkonyum klorür gibi
antiseptiklere dirençli oldu¤u anlafl›lm›flt›r (4347).
Antiseptikler ve antibiyotiklere direnç ayn›
plazmidde kodlanabilmekte, dolay›s› ile plazmidle iletilen direncin bakteride çok say›da antibiyoti¤e direnç geliflmesine sebep oldu¤u gibi,
ayn› bakteri, antiseptiklere veya dezenfektanlara da çapraz direnç gelifltirebilmektedir. Bu konuda çok say›da destekleyici kaynak bulunmas›na ra¤men, antibiyotik duyarl› ve antibiyotik dirençli bakterilerin antiseptiklere duyarl›l›¤› karfl›laflt›r›ld›¤›nda, antibiyotik direnci ve antiseptik
direnci aras›nda bir korelasyon tesbit edilememifltir (40). Ayr›ca, antibiyotik direnci ile germisid direnci aras›nda da bir iliflki gösterilememifltir (40).
MRSA izolatlar›n›n %70'i deride basit kolonizasyon halinde bulunmakta, bunun %30'u klinik
olarak belirti veren; yara infeksiyonu, yumuflak
doku infeksiyonu, implantlara sekonder infeksiyonlar, bakteremi veya üriner sistem infeksiyonu
olarak ortaya ç›kmaktad›r (48). Bu tip nozokomiyal infeksiyonlardan elde edilen MRSA sufllar›n›n antibiyotiklere direncinin, iyodoforlara duyarl›l›¤›n› etkilemedi¤i ancak, MRSA ve B. cepecia
sufllar›n›n birço¤unun klorhekzidine dirençli oldu¤u tesbit edilmifltir (41,49). Bu bakterilerden
baz›lar›n›n ise benzalkonyum klorür ve alkil diamino etil glisin hidroklorüre MIC (minimal inhibitör konsantrasyon) de¤erleri yükselmifltir (40).
Bu antiseptiklerin kullan›lmas› halinde P. aeruginosa izolasyon olas›l›¤› ve direnç art›fl› bildirilmektedir (47). Buna karfl›l›k, iyodoforlar yüksek
düzeyde bakterisidal aktivite göstermekte ve
dirençli bakteri geliflimi sözkonusu olmamaktad›r (50). Ayn› flekilde, yüksek derecede çoklu an-
140
tibiyotik direnci gösteren E. coli, P. aeruginosa ve
MRSA'ya karfl› iyodoforlar di¤er antiseptiklere
nazaran daha etkili, X. maltophilia ve S. marcescens
sufllar› ise klorhekzidine dirençlidir (42,48). Bu
bakterilerde benzalkonyum klorüre de MIC de¤erleri yüksek bulunmufltur (42).
Ancak son derece dirençli bakteri sufllar› için
bile, pratikte kullan›lan dezenfektanlar›n konsantrasyonlar› MIC de¤erlerinden daima daha
yüksektir. Çoklu antibiyotik dirençli bakterilerin
antiseptiklere duyarl›l›¤›n›n rutin olarak test
edilmesine genellikle ihtiyaç duyulmamakla birlikte nozokomiyal infeksiyon sebebi olan baz›
önemli bakterilerin kolonizasyonunda; hastan›n
evvelce hastanede yatm›fl olmas›, çoklu antibiyotik tedavisi alm›fl olmas› veya cerrahi giriflim
geçirmifl olmas› gibi risk faktörleri dikkate al›narak kullan›lacak antiseptiklerin dikkatle seçilmesi gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1.
Fekety FR. The epidemyology and prevention of
staphylococcal infection. Medicine 1964;43:593613.
2. Rudolf RR, William DJ. Microbial ecology of the
skin. Ann Rev Microbiol 1988;42:441-64.
3. Somerville DA. The normal flora of the skin in different age groups. Br J Dermatol 1969;81:248-58.
4. Price PB. The bacteriology of normal skin; a new
quantitative test applied to a study of the bacterial flora and the disinfectant action of mechanical
cleansing. J Infect Dis 1938;63:301-18.
5. Gibbson RJ, Van Houte J. Bacterial adherence in
oral microbial ecology. Ann Rev Microbiol Ecology 1975;29:19-44.
6. Leyden JJ, Stewart R, Kligman AM. Experimental
infections with group A. Streptococci in humans. J Invest Dermatol 1980;75:196-201.
7. Kinsman OS. Attachment to The host as a preliminary to infection. Semin Dermatol 1982;1:127-36.
8. Govan JRW. In vivo significans of bacteriocins and
bacteriocin receptors. Scand J Infect Dis
1986;49:31-7.
9. Shehadeh NH, Kligman AM. The effect of topical
antibacteria agents on the bacterial flora of the
axilla. J Invest Dermatol 1963;40:61-71.
10. Davenport DS, Massanari RM, Pfaller MA, et al.
Usefulness of a test for slime production as a marker for clinically significant infections with coagulase negative staphylococci. J Infect Dis 1986;153:
332-9.
11. Gray ED, Peters G, Verstegen M, et al. Effect of
extracellular slime substance from Staphylococcus
epidermidis on the human celluler immun respons.
Lancet 1984;1:365-7.
12. Johnson GM, Lee DA, Regelmann WE, et al. Interference with granulocyte function by Staphylococcus
epidermidis slime. Infect Immun 1986;54:13-20.
13. Larson EL, McGinley KJ, Foglia AR, et al. Composition and antimicrobic resistance of skin flora in
hospitalized and healty adults. J Clin Microbiol
1986;23:604-8.
14. Mackenzi I. Preoperative skin preperation and
surgical outcome. J Hospital Infection 1988;11
(Supp. B):27-32.
15. Seropian R, Reynolds BM. Wound infections after
preoperative depilatory versus razor preperation.
Am J Surgery 1971;121:251-4.
16. Alexander JW, Fischer JE, Boyajian M, et al. The
influence of hair removal methods on wound infection. Archives of Surgery 1983;118:347-51.
17. Cruse PJE, Foord R. A five year prospective study
of 23649 surgical wounds. Archives of Surgery
1973;107:206-9.
18. Selwyn S, Ellis H. Skin bacteria and skin disinfection reconsidered. Br J Surgery 1972;1:136-40.
19. Vorres SM. A study of disinfection of the skin; a
comparison of povidone-iodine with other agents
used for surgical scrubs. Ann Surg 1962;155:296304.
20. Connell JF, Rousselot LM. Povidone-iodine; extensive surgical evaluation of a new antiseptic
agent. Am J Surg 1964;108:849-55.
21. Lowbury EJL, Lilly HA, Bull JP, et al. Methods for
disinfection of hands and operative sites. Br Med
J 1946;2:531-4.
22. Laufman H. Current use of skin and wound cleansers and antiseptics. Am J Surgery 1989;157:35965.
23. Rutala WA. Antisepsis, disinfection, and sterilization in hospital and related instutitions. In: Murray PR.(ed). Manual of Clinical Microbiology. Sixth
Edition, Washington: ASM Press 1995;227-45.
24. Sebben JE. Sugical antiseptics. J Am Acad Dermatol 1983;9:759-63.
25. Connolly RJ, Shepherd JJ. The effect of preoperative surgical scrubbing with povidone-iodine on
urinery iodine levels. Aust NZ J Surg 1972;42:94-7.
26. Shindo K. Antiseptic effect of povidone-iodine
solution on abdominal skin during surgery and on
thyroid-gland-related substances. Dermatology
1997;195(Suppl. 2):78-84.
27. Kimbrough RD. Rewiev of toxicity of hexaclorophene, icluding neurotoxicity. J Clin Pharmacol
1973;13:439-41.
28. Aycliffe GAJ, Coates D, Hoffman PN. Chemical disinfection in hospitals. London: Public health laboratories service, 1984.
29. Gardner JF, Gray KB. Chlorhexidine. In: Block
SS.(ed). Disinfection sterilization and preservation, 3rd ed, Philadelphia: Lea&Febiger, 1983;2301.
30. Bartozokas CA, Corkill JE, Makin T, et al. Assessment of permanent antibacterial effect of a 2 percent tricloran-detergent preperation on skin. J
Hygiene 1983;91:521-3.
31. Garner JS. Guideline for prevention of surgical
wound infections 1985 Atalanta: Centers for Disease Control 1985.
32. Garner JS, Favero MS. Guideline for handwashing
and hospital environmental control 1985 Atalanta:
Centers for Disease Control, 1985.
33. Brandberg A, Holm J, Hammarsten J, et al. Postoperative wound infections in vascular surgery: effect of preoperative whole body disinfection by
shower-bath with chlorhexidine soap. In: Maibach
H, Aly R. (ed). Skin microbiology: relevace to clinical infection. New York: Springer-Verlag,
1981;98-102.
34. Edlich RF, Rodeheaver GT. Technical factors in
the prevention of wound infections. In: Simmons,
Howard.(ed). Surgical infectious disease. New
York: Appleton-Century-Croft, 1982;445-71.
35. Rodeheaver GT, Turnbull V, Edgerton VD, et al.
Pharmakinetics of a new skin wound cleanser. Am
J Surg 1976;132:67-70.
36. Hendley JO, Ashe KM. Effect of topical antimicrobial treatment on aerobic bacteria in the stratum
corneum of human skin. Antimicrobial Agents and
Chemotherapy 1991;35:627-31.
37. Geelhoed GW, Sharpe K, Simon GL. A comparative study of surgical skin preparation methods.
Gynecology & Obstetrics Surgery 1983;157:265-8.
38. Fairclough JA, Johnson D, Mackie I. The prevention of wound contamination by skin organisims by
the pre-operative application of an iodophor
impregnated plastic adhesive drape. J Int Med
Res 1986;14:105-9.
39. Larson E. Guideline for use of topical. Antimicrobial Agents 1988;16:253-66.
40. Rutala WA, Stiegel MM, Sarubbi FA, et al. Susceptibility of antibiotic-susceptible and antibiotic-resistant hospital bacteria to disinfectants. Infection Control And Hospital Epidemiology
1997;18:417-21.
41. Kunisada T, Yamada K, Oda S, et al. Investigation
on the efficacy of povidone-iodine against antiseptic-resistant species. Dermatology 1997;195
(Suppl 2):14-8.
42. Yasuda T, Yoshimura Y, Takada H, et al. Comparison of bactericidal effects of commonly used antiseptics against pathogens causing nosocomial infections. Dermatology 1997;195(Suppl 2):19-28.
43. Ueda M, Shiabata M, Hitoshi Y, et al. Invitro isolation of chlorhexidine-resistant strain from Serratia
marcescens and its countermeasure. Chemotherapy
1981;29:733-6.
44. Tyzack R. The management of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a major hospital. J
Hosp Infect 1985;6:195-9.
45. McLure AR, Gordone J. In vitro evaluation of povidone-iodine and chlorhexidine against methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect
1992;21:291-9.
46. Jono K, Higashide E. Bacterial tolerance to benzalkonium chloride and chlorhexidine gluconate .
J Antibact Antifungal Agents 1986;14:541-50.
47. Yoshimura S, Yasuda T, Katuno Y. Comparison of
bactericidal effects of various disinfectants on resistantand sensitive strains of Pseudomonas aeruginosa. Antibiot Chemother 1989;5:138-46.
141
48. Michel D, Zach GA. Antiseptic efficacy of disisnfecting solutions in suspension test in vitro against methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli in pressure
sore wounds after spinal cord ›njury. Dermatology
1997;195(Suppl 2):36-41.
49. Lacey RW, Catto A. Action of povidone-iodine
against methicillin-sensitive and-resistant cultures of Staphylococcus aureus. Postgrad Med J
1993;69(Suppl 3):78-83.
50. Gottardi W. Iodine and iodine compounds.
In:Block SS.(ed). Disinfection, Sterilization and
Preservation. Philadelphia: Lea & Febiger, 1983;
183-96.
YAZIfiMA ADRES‹:
Prof. Dr. Atilla ENG‹N
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dal›
Beflevler - ANKARA
XXVIII. TÜRK MİKROBİYOLOJİ
KONGRESİ
4-9 Ekim 1998, Sirene Tatil Köyü, Belek - ANTALYA
KONGRE SEKRETERL‹⁄‹:
Prof. Dr. Gülden YILMAZ
‹stanbul T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›,
34390 Çapa - ‹STANBUL
Tel: 0212. 635 25 82 - 635 11 86 • Faks: 0212. 635 11 86
KONAKLAMA ‹Ç‹N:
TOP KON Turistik Hizmetler
Ba¤dat Cad. No:374/5
fiaflk›n Bakkal 80070 ‹STANBUL
Tel: 0216. 467 06 47 • Faks: 0216. 467 06 51
142

131-142 Cerrahide Deri Anti 12 - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

Transkript

Benzer belgeler

Ceresit CR 78

Sami ÜNLÜ 1973 İstanbul Fatih doğumludur. Pertevniyal Lisesini