PDF ( 6 ) - DergiPark

Yeni Tıp Dergisi 2008;25: 223-227
Orijinal makale
Alt ve Orta Üreter Taúlarnn Üreteroskopik
Yöntemle Rutin Klavuz Tel (Guide Wire)
Kullanmakszn Çkarlmas
Yaúar BOZKURT 1, Ahmet Ali SANCAKTUTAR 2, Muhammet KUVEL 3, Murat KAPAN 4, Mehmet TOKSÖZ 5
1
Özel Güneydo÷u Tp Merkezi Üroloji Klini÷i, DøYARBAKIR
2
Muú Devlet Hastanesi, Üroloji Klini÷i, MUù
3
Devlet Hastanesi Üroloji Klini÷i, DøYARBAKIR
4
Devlet Hastanesi Genel Cerrahi Klini÷i, DøYARBAKIR
5
Özel Güneydo÷u Tp Merkezi, DøYARBAKIR
ÖZET
Üreter taúlarnn üreteroskopik yöntemle çkarlmasnda
rutin olarak klavuz tel kullanlmaktadr. Bu çalúmann
amac 15 mm’den küçük orta ve alt üreter taúlarnn
üreteroskopik yöntemle fakat klavuz tel kullanmakszn
çkarlmasnn etkinlik ve güvenilirli÷ini araútrmaktr.
Üreteral taú boyutu 15 mm’den küçük olan toplam 116
hastaya (62 alt ve 54 orta üreter taú olan) rutin klavuz
tel kullanlmadan üreterorenoskopik (URS) taú çkarma
uyguland. URS iúlemi spinal anestezi altnda, rijid
üreteroskop ile yapld. Taúlar basket ile veya pnömatik
litotriptörle krldktan sonra basket kateter veya taú
forsepsi ile alnd ve 15 gün sonra taúszlk oranlar
de÷erlendirildi.
Hastalarn ortalama yaú alt üreter taú grubunda 35,6 yl
(22-49), orta üreter taú grubunda ise 44,7 yl (20-70) idi.
Ortalama taú boyutu srasyla 9,5 mm (7-14) ve 9,4 mm
(7-14 ) idi (P>0,05). Ortalama operasyon süreleri alt ve
orta üreter taú gruplarnda srasyla 23,3 dakika (5-60)
ve 31,9 dakika (15-65) idi. Basketle alt üreter taúlarnn
%48,4’ü, orta üreter taúlarnn %46,3’ü alnd. Alt ve
orta üreter taúlarnn srasyla, %50’si ve %51,9’u
pnömatik litotriptörle krldktan sonra alnd ve srasyla,
19 (%30,6) ve 13 (%24) hastaya üreter kateteri takld.
Ameliyat sonras 15. günde alt üreter taúlarnda %95,2
ve orta üreter taúlarnda %96,3 oranlarnda taúszlk
saptand. Üreteral perforasyon ve avulsiyon hiçbir hastada
görülmezken, minör komplikasyonlara her iki grupta
benzer oranlarda rastland.
URS yaplrken büyük olmayan alt ve orta üreter
taúlarnda klavuz tel taklmadan, tel taklanlarda rapor
edilenlere benzer taúszlk ve komplikasyon oranlar elde
edilmekle birlikte, daha kesin sonuçlara ulaúmak için
yeni çalúmalara gereksinim vardr.
Anahtar Kelimeler : Üreter taúlar, üreteroskopi, klavuz
tel, etkinlik
ABSTRACT
Ureteroscopic extraction of distal and mid ureteral
stones without using a guide-wire
Guide-wire has been routinely used in ureteroscopic
stone extraction (URS) of ureteral stones. The aim of
this study was to evaluate the effectiveness and safety
of URS in distal and mid-ureteral stones without using a
guide-wire.
URS was performed in a total of 116 patients who had
mid ureteral stone (MUS) or distal ureteral stone (DUS)
smaller than 15 mm in diameter. URS was applied with
rigid ureteroscope under spinal anesthesia without using
a guide-wire. Stone-free ratios were determined after 15
days of the procedure.
The mean age of patients was 35.6 years (22-49) for
DUS and 44.7 (20-70) for MUS. The mean stone
diameters were 9.5 mm (7-14) and 9.4 (7-14) for both
groups, respectively (P>0.05). Mean operation durations
were 23.3 min (5-60) and 31.9 min (15-65) for both
groups (P<0.001). Of all, 48.4% of DUS and 46.3% of
MUS were taken by a basket, and respectively, 50.0%
and 51.9% of them were taken after broken by a
lithotripter. Ureteral catheters were placed in 30.6% and
24.0% of patients. At the 15th day following URS, stonefree ratios were 95.2% in DUS and 96.3% in MUS
(P>0.05). Ureteral perforation or avulsion was not
observed in any patient and the frequency of minor
complications were similar in both groups.
In URS of not-large ureteral stones, we obtained similar
successful results without using guide-wire compared
with previously reported data that routinely used guidewire. However, in order to reach more clear conclusions,
further studies with more patients are needed.
Key Words : Ureteral stones, ureteroscopy, guide-wire
use, effectivenes
GøRøù
Endoskopik üreterorenoskopik (URS) giriúimler
1976 ylndan itibaren klinik kullanma girmeye
baúlamútr1. URS üreter taúlarnn tedavisinde oldukça
etkili ve invazivli÷i düúük bir tedavi yöntemidir2.
øúlem esnasnda geliútirilmiú enstrumantasyonlarn
kullanlmas ile URS giriúimi daha da kolay hale
gelmiú ve %100’e yakn baúar oranlar yakalanabilmiútir3.
URS iúlemi öncesi üreterlere balon dilatasyonu,
klavuz tel (guide wire) kullanlmas ve iúlem sonras
üreteral stent yerleútirilmesi genelde tavsiye edilmektedir1-3. URS yaplrken üretere giriúimde güvenli
223
Y. Bozkurt ve ark.
klavuz tellerin kullanlmas rutin olarak uygulanr.
Klavuz teller üreterde izlenecek yolu düzleútirerek
stentin, balon dilatatörün ya da üreteroskopun
daha az bir sürtünme ile ilerlemesini sa÷lar. Rijid
üreteroskoplar hem klavuz tel üzerinden hem de
yanndan direkt olarak ilerletilebilir4.
Çok sayda çalúmada, üreter taúlarnn tedavisinde
URS öncesi üreteral balon dilatasyonuna gerek
olmad÷5 ve iúlem sonras üretere stent yerleútirmenin rutin olarak gerekmedi÷i ifade edilmiútir6-8.
Fakat literatür araútrmamzda, giriúim esnasnda
rutin klavuz tel (guide wire) kullanmayan veya
tavsiye etmeyen herhangi bir çalúmaya rastlayamadk. Bu nedenle, taú boyutu 15 mm’nin altnda
olan alt ve orta üreter taúlar tedavisinde rutin
klavuz tel kullanmadan yapt÷mz üreteroskopik
taú çkarmann etkinlik ve güvenilirli÷ini ilk olarak
rapor etmeyi amaçladk.
MATERYAL VE METOT
Ocak 2007 ile A÷ustos 2008 tarihleri arasnda Tp
merkezimizde 15 mm’den küçük 62 alt ve 54 orta
üreter taú nedeni ile URS giriúimi yaplan 116
hastaya ait bilgiler retrospektif olarak incelendi.
Hastalara üreter taú tans konduktan sonra
pelvikaliektazi derecesi 2 ve üstü olan hastalara
bekletilmeden operasyon yapld. Taú boyutu 10
mm’nin altnda olan her hastaya ve taú boyutu 1014 mm arasnda olanlarda ise hastann tercihine
ba÷l olarak 14-21 günlük medikal tedavi uyguland. Medikal tedavi sonras taún düúüren, ESWL
gören hastalar çalúma dú brakld. Taú ile birlikte
enfeksiyon tespit edilen hastalara uygun antibiyotik, yaú ve durumuna uygun de÷iúik analjezik ve
antispazmotik ilaçlar kullanld. Bu sürede taúlar
düúmeyen
ve
extracorporeal
shock
wave
lithotriypsy (ESWL) tedavi seçene÷ini reddeden
hastalara URS yapld. Çalúmaya 15 mm’den küçük
alt ve orta üreter taúlar olan hastalar alnd.
Sakroiliak bileúkenin alt snrnn altnda yer alan
taúlara alt üreter taú (62 hasta), bu eklem düzeyindeki taúlar orta üreter taú (54 hasta) ve bu
eklemin üst snrnn üstünde yer alan taúlar üst
üreter taú olarak kabul edildi. Üst üreter taúlar
çalúmaya alnmad.
URS yaplan tüm hastalara antibiyotik proflaksisi
uyguland. Bu amaçla iúlemden bir saat önce
damar yoluyla tek doz Ciprofloxacin (Ciproxin 200
mg infüzyon) yapld ve operasyondan sonra
kinolon grubu oral antibiyotiklerle 1 hafta devam
ettirildi. URS iúlemi spinal anestezi altnda, rijid
9,5 Fr üreteroskop (Karl-Storz, Germany) kullanlarak panendoskopik olarak gerçekleútirildi. Hastalarn ço÷unda üreter dilatasyonuna gerek kalmadan URS ile orifisten içeri girildi. URS’nin geçme-
224
di÷i dar intramural üreterler (18 alt ve 9 orta üreter
taú olan toplam 27 hasta, %23,3) ise farkl bir
teknik ile dilate edildi. Bu amaçla 3 Fr taú forsepsi
(Karl-Storz, Germany) kapal bir úekilde üreteroskopun içinden üretere 3-4 cm gönderildi. Forseps
üreter epitelini zedelemeyecek ve yrtmayacak
úekilde hafifçe açlp geriye do÷ru mesane içine
çekildi. Bu iúlem darlk derecesine göre 1-3 defa
tekrarland Arkasndan URS cihaz ile üreter içine
girildi. Bu iúlem ile darlktan dolay URS’nin geçmedi÷i
ve üreteral perforasyonun geliúti÷i herhangi bir
hasta olmad. øntramural üreteri geçtikten sonra
URS’nin takld÷; kvrml, ksmi darlkl veya ödemli
üreterleri olan hastalara (6 alt ve 11 orta üreter
taú olan toplam 17 hasta, %14,7) da farkl bir
teknik uygulanarak geçildi. Üreteroskopun içinden
kapal bir úekilde 3 Fr basket kateter (Boston
scientific) sorunlu üreter içinden proksimale
gönderildi. Üzerinden URS aleti itilerek güvenli bir
úekilde bu alanlar geçildi ve taúa ulaúld. Bu iúlem
esnasnda herhangi bir komplikasyon olmad.
Böylece taúa ulaúana kadar hiç klavuz tel kullanlmad ve tek giriúimle taúa ulaúld.
Orta üreter taú olan 7 hastada krma esnasnda
taún yukarya kaçmasn önlemek amac ile taún
proksimaline stone cone (Microvasive) konuldu.
Taúlarn bir ksm basket yardm ile alnd. Basketin içine girmeyen, üretere yapúk olan, üreterin
darl÷nda veya büyük olan taúlar ise pnömatik
litotriptör (Vibrolith, Elmed, Turkey) ile krlarak
forseps veya basket ile dúar alnd ve 4 mm’nin
üstündeki taú parçalar mümkün oldu÷u kadar
içerde braklmad. øúlem bittikten sonra perforasyon ve rezidü taú parçalar açsndan üretere
endoskopi ile tekrar bakld. Operasyon süresi URS
ile üretradan giriúten iúlem bittikten sonra foley
idrar sondas taklana kadar geçen süre olarak
hesapland.
URS yaplan her hastaya operasyon sonras rutin
olarak üreter kateteri yerleútirilmedi. URS esnasnda belirgin ödemi olan, travmatize olan ve taú
parçacklarnn kald÷ hastalara üreter kateteri
yerleútirildi.
Tüm hastalara iúlem bittikten sonra 16 Fr foley
sonda takld ve postoperatif 1. günde foley sonda
ve üreter kateterleri çekildi ve hastalar taburcu
edildi. Perforasyon izlenmedi÷i ve içerde taú
parçalar fazla braklmad÷ için hiçbir hastaya Jstent yerleútirilmedi.
Hastalar operasyon öncesi rutin biyokimya, tam
kan saym, idrar tetkiki, idrar kültür ve antibiyogram, direkt üriner sistem grafisi (DÜSG), ultrasonografi (USG), intravenöz pyelografi (IVP) ve/
veya kontrastsz spiral bilgisayarl tomografi (BT)
ile de÷erlendirildi. Taú krlan tüm olgularda 15
gün sonra DÜSG ve USG çekildi ve taúszlk oranlar
Y. Bozkurt ve ark.
belirlendi. Dört mm’den büyük taúlarn kalmas
baúarszlk olarak yorumland. Yaplan iúlemler için
tüm hastalardan bilgilendirilmiú onam alnd.
østatistiksel Analiz
Veriler ortalama art/eksi standart sapma ve
maksimum-minimum de÷erleri olarak sunuldu.
Verilerin normal da÷lma uyup uymad÷n belirlemek için tek-örneklem Kolmogorov-Smirnov testi
uyguland. Gruplar aras farkll÷ belirlemek için
Student t-testi ve ki-kare testi, parametreler
arasndaki ba÷ntlar araútrmak için Pearson
korelasyon analizi uyguland. østatistiksel analiz
için SPSS 12.0 istatistik program kullanld. P
de÷eri 0,05’in alt istatistiksel olarak anlaml kabul
edildi.
URS iúlemi bittikten sonra alt üreter taú olan
hastalardan sadece 19’una (%30,6), Orta üreter
taúlar olan hastalardan ise 13’üne (%24,1) toplamda
116 hastann 32’sine (%27,6) üreter kateteri
takld ve taklan kateterler postoperatif birinci
günde çekildi. Hastalarda üreter yrtlmas, avulsiyon
veya baúkaca ciddi bir komplikasyon izlenmedi÷i
için hiçbir hastaya J-stent taklmad.
Hem alt üreter taú grubu hem de orta üreter taú
grubunda; taú boyutu ile operasyon süresi arasnda
anlaml pozitif korelasyonlar bulundu (srasyla;
r=0,637, P<0,001 ve r=0,579, P<0,001). Tüm hastalar tek bir grup olarak alnd÷nda; taú boyutu ile
operasyon süresi arasnda anlaml pozitif bir iliúki
saptand (r=0,584, P<0,001) (Grafik 1).
BULGULAR
Erkek/kadn oran alt üreter taúlarnda 2.6/1 (45
erkek, 17 kadn), orta üreter taúlarnda ise 2,2/1
(37 erkek, 17 kadn) idi (P>0,05). Alt üreter taú
grubunda ortalama hasta yaú 35,6 yl (22-49),
orta üreter grubunda ise 44,7 yl (20-70) idi. Taú
boyutu alt ve orta üreter taú gruplarnda srasyla,
9,5 mm (7-14 mm) ve 9,4 mm (7-14 mm) idi.
Operasyon süresi alt üreter taúlarnda ortalama
23,3 (5-60) dakika iken orta üreter taúlarnda
31,9 (15-65) dakika olarak bulundu. Hasta özellikleri Tablo 1’de, operasyonlarla ilgili bilgiler Tablo
2’de verilmiútir.
Tablo 1. Her iki hasta grubunda yaú, cinsiyet
da÷lm ve taú boyutu (Ort±SD)
Yaú, yl
Erkek/Kadn
Taú boyutu, mm
Alt üreter
taú (n=62)
35,6±7,4
45/17
9,5±2,0
Orta üreter
taú (n=54)
44,7±14,3
37/17
9,4±1,7
P
<0,001
AD
AD
AD: anlaml de÷il
Alt üreter taúlar olan 62 hastann 30’unda
(%48,4) taúlar basket ile dúar alnd. 31 hastada
(%50) ise taúlar önce pnömatik litotriptör ile krld
ve krlan parçalar taú forsepsi veya basket ile
dúar alnd. Bir hastada ise üreter a÷z ve çevresi
aúr ödemli idi, üreter giriúi bulunamad ve içeri
girilemedi. Hasta açk operasyonu istemedi÷i için
iúleme son verildi.
Orta üreter taúlar olan 54 hastann 25’inde (%46,3)
taúlar basket ile alnd. 28 hastada (%51,9) taúlar
önce pnomatik litotriptör ile krld ve krlan
parçalar taú forsepsi veya basket ile dúar alnd.
Bir hastada pnomatik litotriptör bozuldu÷u için
URS ile ilk giriúimde baúar sa÷lanamad. Daha
sonra ikinci bir giriúim ile taú alnd.
Grafik 1. Total hasta grubunda taú boyutu ile
operasyon süresi iliúkisi (r=0,584, P<0,001)
URS esnasnda alt üreter taú olan hastalardan
7’sinde (%11,3) ve orta üreter taúlar olan hastalardan 3’ünde (%5,6) epitelyumda zedelenme
meydana geldi. Toplamda operasyon esnasnda
komplikasyon oran %8,6 olarak bulundu. Perforasyon ve avulsiyon gibi herhangi bir komplikasyon gözlenmedi. Bunlarn dúnda postoperatif
dönemde alt üreter taú grubunda 4 (%6,5), orta
üreter taú grubunda ise 3 (%5,6) hastada üriner
sistem enfeksiyonu geliúti ve bunlar antibiyotik
kullanm ile tedavi edildi.
Operasyondan 15 gün sonra yaplan kontrollerde
alt üreter taúlar olan hastalarn 59’nun (%95,2),
orta üreter taúlar olan hastalarn 52’sinin (%96,3)
ve toplam olarak 116 hastadan 111’inin (%95,7)
taúsz hale geldi÷i görüldü (Tablo 2). Ayrca ilk
grupta 6 (%9,7), ikinci grupta 5 (%9,3) hastada
1-3 gün süren yan a÷rs, idrarda yanma ve sk
idrar hissi úikayeti olmuú ve hastalarn bu úikayetleri
3. günden sonra düzelmiúti. Operasyon sonras
komplikasyon oran toplam %15,5 olarak bulundu.
225
Y. Bozkurt ve ark.
Tablo 2. Gruplarn operasyon özellikleri ve taúszlk oranlar
Taú alma úekli, n (%)
Basketle
Pnömatik litotriptörle
Üreter kateteri, n (%)
Taklan
Taklmayan
Giriúim süresi, dk
Komplikasyon, n (%)
Taúszlk oran, n (%)
Alt üreter taú (n=62)
Orta üreter taú (n=54)
P
30 (48,4)
31 (51,6)
25 (46,3)
28 (53,7)
AD
19 (30,6)
43 (69,4)
23,3±13,8
7 (11,3)
59 (95,2)
13 (24,1)
41 (75,9)
31,9±12,2
3 (5,3)
52 (96,3)
AD
<0,001
AD
AD
AD: anlaml de÷il
TARTIùMA
Günümüzde URS konusundaki tartúmalar bu
tekni÷in kullanlabilirli÷inden daha çok uygulama
farkllklar ile ilgili olmaktadr. Profilaktik antibiyotik
kullanlmas, üreteral dilatasyon, üreteral stent
kullanm, anestezi tipi, URS’nin ne zaman yaplmas
gerekti÷i, taú krma sistemlerinin etkinli÷i tartúlan
konularn baúnda gelmekte olup klavuz tel (guide
wire) kullanm tavsiye edilmektedir4. Daha önce
hiç tartúlmad÷n düúündü÷ümüz ve kullanm
mutlaka tavsiye edilen klavuz teli kullanmakszn
URS yapt÷mz, taú boyutu 15 mm’nin altnda olan
62’si alt ve 54’ü orta üreter taú olmak üzere
toplam 116 hastann sonuçlarn literatür bilgileri
ú÷nda de÷erlendirdik.
Operasyon, hastalara genel-spinal anestezi veya
intravenöz sedasyon altndayken, litotomi pozisyonunda yaplr4,9,10. Hastalarmzda URS iúlemi
srasnda rutin olarak spinal anestezi uyguladk.
URS esnasnda intramural üreteral dilatasyon rutin
olarak gerekli de÷ildir5,6. Ünsal ve ark.’nn5 yaptklar çalúmada 92 alt, 18 orta ve 24 üst üreter taú
olmak üzere toplam 134 hastaya URS yaptklarnda
üreteral balon dilatasyonuna gerek duymamúlard.
Biz de 116 hastamzn hiç birinde üreteral balon
dilatasyonuna gerek duymadk. URS’nin geçmedi÷i
dar intramural üreterler (18 alt ve 9 orta üreter
taú olan toplam 27 hasta, %23,3) ise materyal ve
metot bölümünde detaylarn verdi÷imiz farkl bir
teknik ile dilate edildi. Böylece URS öncesi sistoskopiye gerek olmadan, tek giriúimle taúa ulaúld
ve taúa ulaúana kadar hiç klavuz tel kullanlmad.
Sistoskopik giriúime ba÷l operasyon sonras dizüri
úikayetleri görülmedi ancak ileride üretral darlk
geliúip geliúmeyece÷ini uzun dönem takipleri ile
anlayabiliriz. Pnömatik ya da elektropnömatik
litotriptörler mükemmel fragmantasyon oranlar
(%90-96) sa÷larlar. Bu tip cihazlarn baúlca
avantajlar, yatrm maliyetinin düúük, kullanmnn
ise basit ve güvenli olmasdr. Bu tip cihazlarn
maliyet-etkinlik orannn, lazer litotripsiden üç kat
daha olumlu oldu÷u rapor edilmiútir11-13. Bizim
çalúmamzda da pnömatik litotriptörün kramad÷
226
taú olmad. Cihazn bozulmasna ba÷l bir hastada
ikinci defa operasyon ihtiyac oldu ve bu taú da
pnömatik litotriptör ile krld. Küçük üreteral taúlarn bir basketle üreteroskopik olarak çkarlmas,
morbidite oran litotripsiden daha düúük olan
nispeten hzl bir iúlemdir14,15. Bizim çalúmamzda
toplam olarak 116 hastann 55’inde (%47,4) taúlar
basket ile alnd ve basket ile almda herhangi
ciddi komplikasyon izlenmedi.
Komplikasyonsuz URS’den sonra rutin olarak stent
yerleútirilmesi gereksiz olabilir. Hastann hissetti÷i
rahatszlk hafiftir ve oral analjeziklerle tatmin
edici biçimde kontrol altna alnabilir6-8,16. Stent
takmann geçici alt üriner sistem semptomlarn ve
a÷ry azaltt÷ gösterilmiútir17-20. Fakat stentlerin
kullanlmasna ba÷l baz yan etkileri bulunmaktadr. Stentin migrasyonu, idrar yolu enfeksiyonu,
stentin krlmas ve obstrüksiyonu, stentin çkarlmas
için tekrar sistoskopiye ihtiyaç duyulmas20 bunlardan bazlardr. Bizim çalúmamzda hiçbir hastada
ciddi komplikasyon geliúmedi ve hiçbir hastaya
stent takma ihtiyac duyulmad. Bunun yerine URS
iúlemi bittikten sonra hastalarn toplam olarak
%27,6’sna (32 hastaya) üreter kateteri takld.
Komplikasyon oran ile kullanlan ekipman ve/veya
ürologlarn deneyimi arasnda kuvvetli bir iliúki
vardr21,22. Yakn tarihli literatürlerde bildirilen
genel komplikasyon oranlar %5 ila %9 arasnda
olup, ciddi komplikasyon oran %1 civarnda rapor
edilmektedir22-24. Üreteral avulsiyon, majör akut
komplikasyon olma niteli÷ini korumaktadr25. Taún
bulundu÷u yerde üreterin perforasyonu, darlkla
ilgili birincil risk faktörüdür. Bizim çalúmamzda
ciddi bir komplikasyon (üreteral perforasyon,
avulsiyon) izlenmedi. URS esnasnda alt üreter taú
olan hastalarn %11,3’ünde, orta üreter taúlar
olan hastalarn %5,6’snda epitel zedelenmesi ve
ksmi yaralanma meydana geldi. Toplamda
operasyon esnasnda komplikasyon oran %8,6
bulundu. Operasyon srasnda ve operasyon sonras
geliúen komplikasyon oranlarmz önceki raporlarda bildirilen de÷erlere yakn bulunmuútur22-24.
Y. Bozkurt ve ark.
Atu÷ ve ark’nn26 yaptklar bir çalúmada stent
taklan 236 hasta ve stent taklmayan 131 hastann
ortalama ameliyat süresi stent kullanlanlarda
kullanlmayanlara göre daha uzun bulunmuútu
(51,4 dk’ya karún 40,2 dk). Netto ve ark.’nn yaptklar bir çalúmada stent taklan hastalardaki
ameliyat süresini 65 dk, stent taklmayan hastalarda ise 45 dk olarak bildirmiúlerdir27. Yine Byrne
ve ark. stent taklmasnn ameliyatn süresini
ortalama 12 dakika uzatt÷n rapor etmiúlerdir28.
Ayrca ameliyat sürelerinin uzamas hastalarn
anestezi sürelerini de uzatmakta ve morbiditelerini
arttrabilmektedir29.
Hastalarmzn ortalama operasyon süresi alt
üreter taúlarnda 23,3 dakika (5-60) iken orta
üreter taúlarnda 31,9 dakika (15-65) idi. Çalúmamzda operasyon süresini ksaltan faktörlerden
bazlar, iúlem öncesi sistoskopi yaplmamas ve
klavuz tel yerleútirilmemesi olabilir. Ayrca üreteral
balon dilatasyonu ve iúlem sonrasnda stent
taklmas da operasyon süresini uzatabilmektedir.
E÷er genel ve inhalasyon anestezisi düúünülüyorsa
yöntemimizin daha ksa süreli uygulanabilir olmas
ek bir avantaj sa÷layabilir. Ancak biz çalúmamz
boyunca rutin olarak spinal anesteziyi uyguladk.
2007 guideline panelinde30 URS için taúszlk
oranlar alt üreter taúlarnda %94 (93-98), orta
üreter taúlarnda %86 (81-96) ve üst üreter
taúlarnda %81 (71-87) olarak verilmiútir. Bizim
çalúmamzda da benzer taúszlk oranlar bulundu.
Operasyondan 15 gün sonra yaplan kontrollerde
alt üreter taúlar olan hastalarn 59’nun (%95,2),
orta üreter taúlar olan hastalarn 52’sinin (% 96,3)
ve totalde 111 hastann (%95,7) taútan yoksun
hale geldi÷i görüldü (Tablo 2). Alt üreter taú olan
2 ve orta üreter taú olan bir hastada 15. günde
yaplan kontrollerinde 4 mm’den büyük taú parçalarnn kald÷ görüldü. URS’de baúarszlk olarak
de÷erlendirildi.
Sonuç olarak, üreter taúlarnn URS ile tedavisinde, büyük olmayan alt ve orta üreter taúlar
için, iúlem öncesi rutin klavuz tel (guide wire)
kullanlmas mutlak bir gereklilik olmayabilir.
Klavuz tel taklmadan URS yaplan hastalarda tel
taklarak yaplanlara benzer taúszlk ve komplikayon oranlarn elde etmek mümkündür. Klavuz
tel kullanlmas ve stent yerleútirilmesi giriúim
süresini uzatmakta olup bu durum morbiditeyi
artrabilir. Literatürde ilk yaynlanan makale oldu÷unu düúündü÷ümüz bu konunun açkl÷a kavuúmas için daha çok sayda hasta içeren gruplarla
yaplacak çalúmalara gereksinim vardr
REFERANSLAR
1. Menon M, Resnick MI. Urinary lithiasis: Etiology, diagnosis and
medical management, in: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ:
Campbell’s Urology, WB Saunders Company 2002, pp, 3229-305.
2. Matthew T, Gettman MT, Segura JW. Management of ureteric
stones: issues and controversies. BJU Int 2005; 95: 85-93.
3. Bierkens AF, Hendrikx AJ, De La Rosette JJ, Stultiens GN, Beerlage
HP, Arends AJ, et al. Treatment of mid and lower ureteric calculi:
extracorporeal shock-wave lithotripsy vs laser ureteroscopy. A comparison
of cost, morbidity and effectiveness. Br J Urol 1998; 81: 31-7.
4. Su LM, Sosa RE: Ureteroscopy and retrograde ureteral access, in:
Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ: Campbell’s Urology, 8th edn.
Saunders, Philadelphia, 2002, pp, 3306-19.
5. Ünsal A, Çimentepe E, Balbay MD. Routine ureteral dilatation is not
necessary for ureteroscopy. Int Urol Nephrol 2004;36: 503-6.
6. Rane A, Cahill D, Larner T, Saleemi A, Tiptaft R. To stent or not to
stent? That is still the question. J Endourol 2000;14: 479-81.
7. Netto NR Jr, Ikonomidis J, Zillo C. Routine ureteral stenting after
ureteroscopy for ureteral lithiasis: is it really necessary? J Urol 2001;166:
1252–4.
8. Srivastava A, Gupta R, Kumar A, Kapoor R, Mandhani A. Routine
stenting after ureteroscopy for distal ureteral calculi is unnecessary: results
of a randomized controlled trial. J Endourol 2003;17: 871–4.
9. Hosking DH, Bard RJ. Ureteroscopy with intravenous sedation for
treatment of distal ureteral calculi: a safe and effective alternative to shock
wave lithotripsy. J Urol 1996;156: 899-902.
10. Yalçnkaya F, Topaloglu H, Özmen E, Ünal S. Is general anaesthesia
necessary for URS in women? Int Urol Nephrol 1996;28: 153-6.
11. Puppo P, Ricciotti G, Bozzo W, Introini C. Primary endoscopic
treatment of ureteric calculi. A review of 378 cases. Eur Urol 1999;36: 48-52.
12. El Gabry EA, Bagley DH. Retrieval capabilities of different stone
basket designs in vitro. J Endourol 1999;13: 305-7.
13. Tan PK, Tan SM, Consigliere D. Ureteroscopic lithoclast lithotripsy:
a cost-effective option. J Endourol 1998;12: 341-4.
14. Harmon WJ, Sershon PD, Blute ML, Patterson DE, Segura JW.
Ureteroscopy: current practice and long-term complications. J Urol 1997;
157: 28-32.
15. Netto NR Jr, de Almeida Claro J, Esteves SC, Andrade EFM.
Ureteroscopic stone removal in the distal ureter. Why change? J Urol
1997;157: 2081-3.
16. Hosking DH, McColm SE, Smith WF. Is stenting following
ureteroscopy for removal of distal ureteral calculi necessary? J Urol 1999;
161: 48-50.
17. Damiano R, Oliva A, Esposito C, De Sio M, Autorino R, Armiento M.
Early and late complications of double pigtail ureteral stents. Urol Int
2002;69: 136-9.
18. Chow GK, Patterson DE, Blute ML, Segura JW. Ureteroscopy:effect
of technology and technique on clinical practice. J Urol 2003;170: 99-102.
19. Lingeman JE, Preminger GM, Berger Y, Denstedt JD, Goldstone L,
Segura JW. Use of a temporary ureteral drainage stent after uncomplicated
ureteroscopy: results from a phase II clinical trial. J Urol 2003;69: 1682-5.
20. Damiano R, Autorino R, Esposito C, Cantiello F, Sacco R, de Sio M.
Stent positioning ureteroscopy for urinary calculi: the question is still open.
Eur Urol 2004;46: 381-4.
21. Leblanc B, Paquin JM, Valiquette L, Perreault JP, Faucher R,
Mauffette F, et al. Ureteroscopy versus in situ extracorporeal shockwave
lithotripsy in the treatment of calculi of the distal ureter. Prog Urol 1996;6:
535-8.
22. Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, Wolf JS. Complications of
ureteroscopy. Analysis of predictive factors. J Urol 2001;166: 538-40.
23. Turk TM, Jenkins AD. A comparison of ureteroscopy to in situ
extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of distal ureteral
calculi. J Urol 1999;161: 45-7.
24. Roberts WW, Cadeddu JA, Micali S, Kavoussi LR, Moore RG.
Ureteral stricture formation after removal of impacted calculi. J Urol
1998;159: 723-6.
25. Martin X, Ndoye A, Konan PG, Tajra LCF, Gelet A, Dawahra M, et
al. Hazards of lumbar ureteroscopy: apropos of 4 cases of avulsion of the
ureter. Prog Urol 1998;8: 358-62.
26. Atu÷ F, Akay F, Akkuú Z, Örgen S, Alar S, ùahin H. Komplike olmayan
üreteroskopik litotripsilerden sonra üreteral stent yerleútirilmesi gerekli
midir? Türk Üroloji Derg 2006;32: 225-9.
27. Netto NR Jr, Ikonomidis J, Zillo C. Routine ureteral stenting after
ureteroscopy for ureteral lithiasis: Is it really necessary? J Urol 2001;166:
1252-4.
28. Byrne RR, Auge BK, Kourambas J, Munver R, Delvecchio F,
Preminger GM. Routine ureteral stenting is not necessary after ureteroscopy
and ureteropyeloscopy: a randomized trial. J Endourol 2002;16: 9-13.
29. Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, Wolf JS. Complication of
ureteroscopy: Analysis of predictive factors. J Urol 2001;166: 538-40.
30. Preminger GM,Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci
M, et al. 2007 Guideline for the Management of Ureteral Calculi. J Urol
2007;178: 2418-34.
Yazúma adresi:
Dr. Yaúar BOZKURT
Özel Güneydo÷u Tp Merkezi, Diyarbakr
e-mail: [email protected]
Yaznn geldi÷i tarih
: 11.10.2008
Yayna kabul tarihi
: 25.11.2008
227