tamamlayıcı tiroidektomi

TAMAMLAYICI TİROİDEKTOMİ
 TANIM:
Ameliyat öncesi ve ameliyat
esnasındaki eksik veya yetersiz
değerlendirmeye bağlı olarak yapılan total
tiroidektomi haricindeki girişimlerin total
tiroidektomiye çevrilmesidir.






Cerrahide asıl olan tanıyı önceden bilerek
operasyon yapılmasıdır.
İİAB ve Frozen section’ın sağladığı yararlara
karşın malignite tanısı her zaman pre ve intraoperatif konamayabilir.
Özellikle folliküler karsinom tanısında İİAB ve
frozen genellikle yetersiz kalmaktadır.
Bugün için bir çok cerrah tüm DTK’lu
hastalarda total tiroidektomi(TT)
önermektedir.
Düşük-risk grubunda olan ve karşı tiroid lobunda
patoloji saptanmayan hastalarda, total
lobektomi ve istmusektomi minimal cerrahi
tedavi olarak kabul edilebilmektedir.

İlk operasyonda TT dışında bir girişim yapılan hastalarda
kalan tiroid dokusu için iki alternatif vardır.
– Tamamlayıcı tiroidektomi
– RAİ ile ablasyon

I-131 ile ablasyonu tartışmalı kılan bazı noktalar vardır:
-Tekrarlayan ve yüksek dozlar gerekir
-Büyük tiroid kalıntılarının ablasyonu çok zordur.
-Özellikle genç hastalarda ve uzun dönemde skar gelişimi,
paratiroid hasarı ve paratiroid adenomu gelişme riski vardır.
-Yüksek dozda pulmoner fibrozis, tiroidit, Kİ supresyonu,
gonadal hasar, sperm sayısında geçici azalma ve lösemi
görülebilir.

Avantajı ise hastayı sekonder bir girişimden ve olası
morbiditelerinden kurtarmasıdır.
 TT
ciddi, büyük ve komplikasyonları fazla
olabilen bir girişimdir (kalıcı hipoparatiroidizm
ve rekürren sinir hasarı).
 İlk
ameliyatta bilateral STT yapılmış olması
cerrahiyi en çok zorlaştıran durumdur.
 Patoloji ne olursa olsun bir çok cerrahın da
tercih ettiği gibi bizim için minimal tiroid
cerrahisi TOTAL
LOBEKTOMİ+İSTMUSEKTOMİ olmalıdır.
TT’NİN AVANTAJLARI
 TT
yapılan vakalarda lokal rekürrens
ihtimali daha azdır
 TT, metastatik hastalığın, I-131 taraması
ile saptanması ve tedavisinin
yapılabilmesine imkan sağlar.
 Tiroglobulinin rekürrenslerde biyolojik
marker olarak kullanılabilmesini sağlar
 Anaplastik transformasyonu önler




Korkulan iki önemli komplikasyon vardır.
Bir çok çalışmada TT sonrası geçici vokal kord
paralizi insidansı %1.5-5.5 arasında
bildirilmektedir. Kalıcı paralizi insidansı ise
% 2.5 civarındadır.
Literatürde TT sonrası geçici hipoparatiroidizm
insidansı % 3 ile 15 arasındadır. Kalıcı
hipoparatirodizm insidansı ise % 0 ile 3
arasında bildirilmiştir.
Biz TT yaptığımız vakalarda kalıcı paralizi
görmedik. Yalnızca bir hastada 1 yıla yaklaşan
geçici hipoparatiroidizm tablosu gelişti.



TT deneyimli ellerde ve temel tiroidektomi
tekniğine riayet edilirse düşük morbidite ile
gerçekleştirilebilecek bir ameliyattır.
Tüm tiroid cerrahisi yapılan vakalarda olduğu
gibi tamamlayıcı tiroidektomide de rekürren
sinirin bulunup takip edilmesi ve görülen her
paratiroidin tek ve son paratiroid gibi kabul
edilmesi ve ototransplantasyonuyla korkulan iki
komplikasyon da makul seviyelere çekilebilir.
Morbidite nedeniyle TT’den kaçınılırsa hasta
rekürrens nedeniyle daha güç ve riskli
durumlarda ameliyat olmak zorunda bırakılabilir.
NE ZAMAN YAPILMALI?
 Tamamlayıcı
tiroidektominin skar dokusu
gelişmeden ameliyatı izleyen ilk 5 gün
içinde ya da skar, ödem ve enflamasyonun
yatışması beklenerek 3-4 aylık bir
dönem sonrasında yapılmasıdır.
 Burada patolog ile yakın ve koordine bir
çalışmanın önemi ortaya çıkmaktadır
AMELİYAT ÖNCESİ HASTANIN
DEĞERLENDİRİLMESİ








İlk operasyon aynı merkezde yapılmışsa ek incelemeye
çok fazla ihtiyaç duyulmaz. Şayet başka bir merkezde
yapılmışsa;
Yapılan operasyon hakkında bilgi almaya çalışılmalı,
T3, T4, TSH ve kan kalsiyumu
İndirekt laringoskopi
Tiroid ve boyun USG
PA-AC grafisi
Trakea, özefagus tutulumu ve retrosternal uzanım
açısından BT veya MRG ile değerlendirilmeli
Tüm vücut sintigrafisi
– Histopatoloji
 tümör cinsi
 multisentrisite
 ekstratiroidal yayılım
 kapsül ve damar invazyonu
HASTAYI BİLGİLENDİRME
 Hasta
öncelikli olarak tamamlayıcı
tiroidektominin gerekliliği konusunda
bilgilendirilmeli.
 Komplikasyonlar gerçekçi ve ürkütücü
olmayan bir şekilde hastaya anlatılmalı ve
onayı alınmalı.
 Literatürdeki oranlar yanında kendi
deneyimlerimizi ve sonuçlarımızı da göz
önüne almalıyız.
TAMAMLAYICI TİROİDEKTOMİ
TEKNİĞİ


Tekniğin ana hatları birincil ameliyatla aynıdır.
Geçirilmiş operasyona bağlı oluşan adezyonlar
tiroid lojuna girmeyi engelliyorsa retrogad ve
lateralden yaklaşım daha güvenli olarak kabul
edilmektedir.
– SKM adale medial ile strep adalelerin laterali
arasındaki fasya açılır.
– Karotis kılıfı mediyalinden fasya insizyonuyla tiroide
ulaşılır.
– Sinir, kanama ve adezyonlar nedeniyle risk altına
giriyorsa daha alt seviyede aranmalıdır.
– Görülen her paratiroid tek ve son paratiroid
gibi kabul edilmeli ve ototransplantasyonu
yapılmalı.
– Operasyona rezidü tiroid dokusunun fazla
olduğu taraftan başlanmalı.
– İlk operasyonda tiroid kalıntısı trakeaya tesbit
edilmişse diseksiyonda bazı sıkıntıların
çıkabileceği gözönünde bulundurulmalı






Tamamlayıcı tiroidektomi büyük ve morbidite
riskinin artabileceği bir ameliyattır.
Öncelikli olarak ameliyat öncesi hastalar daha
dikkatli ve titiz değerlendirilmeli.
Tiroide yapacağımız minimal girişim patoloji ne
olursa olsun TOTAL
LOBEKTOMİ+İSTMUSEKTOMİ olmalıdır.
Çıkarılması düşünülmeyen tarafta gereksiz
diseksiyon yapılmamalı.
Şüpheli hastalar patolojiyle yapılacak
koordinasyonla hızlı değerlendirilmeli.
Tüm tiroidektomilerde uyguladığımız temel
prensiplere dikkat edilirse morbitesinin primer
ameliyatlardan çok da farklı olmadığını bilmeliyiz.