KAMU SİBER GÜVENLİK DERNEĞİ

KAMU SİBER GÜVENLİK DERNEĞİ
Mithatpaşa Cad. No : 37/1 Kızılay Ankara Tel - +90 312 4353732
www.kamusgd.org
ÜYELİK BAŞVURU BELGESİ
Kamu Siber Güvenlik Derneği Yönetim Kuruluna;
Derneğinizin Tüzüğünü okudum, yükümlülüklerini kabul etmekle birlikte amaçları doğrultusunda
yapılacak çalışmalarda yer almak ve Derneğinize üye olmak istiyorum. Aşağıda verdiğim tüm bilgiler
doğrudur. Dernek Üyeliği Giriş ödemesi, bir yıllık ödentim ve bir vesikalık fotoğrafım ektedir.
Üyeliğim için gereğinin yapılmasını dilerim.
İmza
KİMLİK BİLGİLERİ
Adı Soyadı:
İl:
TC Kimlik:
İlçe:
Uyruğu:
Köy/Mahalle:
Cinsiyeti
[ ] Erkek
[ ] Kadın
Cilt No:
Baba Adı:
Aile Sıra No:
Anne Adı:
Sıra No:
ADRES BİLGİLERİ
İşyeri (Adı/Unvanı):
Görevi:
İş Adresi:
Ev Adresi:
Semt:
İlçe:
Semt:
İlçe:
İl:
PK:
İl:
PK:
İş Tel:
Ev Tel:
Fax:
Cep Tel:
ÜYELİK AİDATI ÖDEME BİLGİLERİ
Banka Hesabı Ödemesi: Üyelik Giriş Ücreti ve yıllık aidatı aşağıda belirtilen KAMUSGD banka
hesabına yatırıldığında ödeme belgesinin bir fotokopisi eklenmelidir.
T.C. Ziraat Bankası Tandoğan Şubesi Şube Kodu: 1282
Banka Bilgileri:
Hesap No: 64126354-5001
TR19 0001 0012 8264 1263 5450 01
IBAN:
KAMUSGD Üyelik Başvuru Formu 1/2
MESLEK BİLGİLERİ
Mezun olduğu son okul:
Bölüm:
Derece:
Yıl:
[ ] Lise
[ ]Yüksek Okul
[ ] Lisans
[ ]Yüksek Lisans
[ ]Doktora
Mezun olduğu bir önceki okul:
Bölüm:
Derece:
Yıl:
[ ] Lise
[ ]Yüksek Okul
[ ] Lisans
[ ]Yüksek Lisans
[ ]Doktora
İŞYERİ BİLGİLERİ
Çalıştığınız Kuruluşun Türü:
[ ] Kamu
[ ] Özel Sektör
[ ] Akademik
[ ] Sivil Toplum
[ ] Diğer: __________________
Çalıştığınız Kuruluşun Etkinlik Alanı (Birden fazla seçenek işaretlenebilir):
[ ] Satış/Pazarlama
[ ] Üretim
[ ] Bütünleştirme/Çözüm
[ ] Hizmet
[ ] Eğitim
[ ]Danışmanlık
[ ] İthalat/İhracat
[ ] Ar-Ge
[ ] Diğer: ______________________________________
Kişisel Uzmanlık Alanınız:
[ ] Sistem/Ağ Yönetimi
[ ] Proje Yöneticisi
[ ] Eğitim
[ ] Veritabanı Yönetimi
[ ] Birim Yöneticisi
[ ] BGYS
[ ] Teknik Destek
[ ] Yazılım Geliştirme
[ ] Danışman
[ ] BT Denetimi
[ ] Satış / Pazarlama
[ ] Donanım
[ ] Diğer:___________________________________
Yukarıda kimlik bilgileri bulunan kişinin KAMUSGD’ye üye olmasını öneriyorum.
Adı Soyadı:
Adı Soyadı:
KAMUSGD Üye No:
KAMUSGD Üye No:
Tarih:
İmza:
____ / ____ / ________
Tarih:
____ / ____ / ________
İmza:
KAMUSGD Üyelik Başvuru Formu 2/2