Çocukluk Döneminde Zehirlenme Olgularına Genel Yaklaşım

1
ÇOCUKLUK DÖNEMİNDE ZEHİRLENME OLGULARINA GENEL YAKLAŞIM
Doç. Dr. Hayri Levent YILMAZ
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Acil Tıp Birimi
Zehirlenme olgularında bir çok durumda öykü,
fizik muayene ve laboratuvar tetkikleri ile etken olan
ilaç veya zehir saptanabilmektedir. Doğal olarak etken
maddeyi saptamak için yapılan işlemler asla “yaşam
kurtarıcı
destekleyici
tedavi
yöntemlerinin”
1
gecikmesine neden olmamalıdır. Hastanın yaşamsal
öneme sahip işlevleri garanti altına alınır alınmaz,
hekim alınan maddenin henüz mide-barsak sisteminden
emilmiş
olan
kısmının
biyokullanımını
nasıl
önleyebileceğini veya en aza indirebileceğini, eğer varsa
kullanacağı karşıt-maddenin (antidotun) hangisi
olduğunu belirlemeyi ve alınan maddenin vücuttan
daha hızlı ve daha fazla miktarda atılabilmesi için diğer
uzaklaştırma (eliminasyon) yöntemlerini kullanıp
1
kullanamayacağını belirlemesi gerekmektedir.
Önemi açısından tekrar etmek gerekirse
“Zehirlenen bir çocuğa yaklaşımda hem zehirlenme
etkeninin araştırılması, hem zehirlenmenin şiddeti,
hem destekleyici tedavi hem de gerekli ise
dekontaminasyon
girişimleri
aynı
anda
yürütülmelidir”. Bunların içinde en öncelikli olanının ise
hastanın havayolu-solunum-dolaşım(ABC) güvenliğinin
sağlanması olduğu unutulmamalıdır.
Aşağıda sıralanan noktalar zehirlenen bir
hastaya yaklaşımdaki anahtar bilgileri oluşturmaktadır:
1. Başlangıç
belirlenmesi
stabilizasyon
önceliklerinin
2. Öykü (Tablo 1)
a. Hangi madde?
b. Ne zaman aldı?
c. Ne kadar aldı?
d. Hangi yolla?
e. Ek madde alımı var mı?
3. Yaşamsal bulguların (Ateş, nabız, solunum, kan
basıncı, SpO2 gibi) belirlenmesi
4. Özenli fizik muayene
5. Toksidrom sendromlarından
uymadığının araştırılması
birine
uyup
6. Gastrointestinal dekontaminasyon ve ileri
uzaklaştırma
yöntemlerinin
gerekliliğinin
belirlenmesi
7. Gerekli
laboratuvar
kararlaştırılması
tetkiklerinin
8. Karşıt maddesi olup olmadığının belirlenmesi
ve gerekli ise verilmesi
9. Bulguya yönelik
uygulanması
destekleyici
tedavinin
10. Hastanın acil gözleme veya yoğun bakıma
yatırılması veya önerilerle eve gönderilmesi
kararının verilmesi
11. Ailenin zehirlenmeden korunma ve çocuğa
karşı
sorumlulukları
konusunda
bilgilendirilmesi
Öykü
Zehirlenme tanısı için çok iyi bir öykü almak ve
şüpheci olup iyi seçilmiş sorularla gerekli bilgileri
toplamak çok önemlidir. Tablo 1’de alınacak öyküde
bulunması gerekli bilgiler yer almaktadır.
Zehirlenme olasılığı mevcut olan bir hastada
öyküden zehirlenme konusunda yeterli bilgi alınamıyor
ise evdeki tüm ilaçların tek tek kontrol edilmesi, eksik
ilaç olup olmadığı, evde kullanılan her türlü kimyasal
maddenin yerinde olup olmadığı, kapaklarının açık olup
olmadığı öğrenilmelidir. Aile yeterli bilgi veremiyor ise
eve gidilip bakılması veya evde birileri varsa telefon
edilip bu bilgilerin kontrol edilmesi sağlanmalıdır. Bazen
zehirlenen çocuğun yakınları çeşitli nedenlerle doğru
bilgi vermeyebilir, ısrarla zehirlenme olasılığını kabul
etmeyebilirler. Bu durumda hastanın klinik bulguları
zehirlenme olasılığını elememizi gerektiriyorsa hasta
ve/veya hasta yakınlarına zehirlenme ile ilgili soruları
bir dedektif gibi şüpheleri ortadan kaldırmaya yönelik
olarak, çeşitli zamanlarda farklı farklı cümleler ile
sormamız gerekebilir.
Zehirlenme şüphesi olan hastanın tüm cepleri
ilaç tableti bulunma olasılığı nedeniyle muhakkak
araştırılmalıdır.
2
Tablo 1- Öyküden elde edilmesi gerekli önemli noktalar
Olası
Toksik
Etken
İlaç veya zehrin adı
Son kullanma tarihi
Etken maddesi
Konsantrasyonu
Katkı maddeleri
Önerilen tedavi edici doz
Hasta
Yaş, ağırlık
Tıbbi öyküsü
Önceki kazalar veya zehirlenmeler
Alerji öyküsü
Önceden ve şu anda kullandığı ilaçlar
Şu andaki ilaç/zehri hangi yoldan aldı? (Ağız, solunum, cilt, kas-içi, damar yolu)
İlaç/zehir tek defada mı,
sözkonusu?
tekrarlanan dozda mı alınmış? Yoksa süreğen bir maruziyet mi
Aldığı miktar (Tablet sayısı, tabletteki etken madde miktarı, sıvı ise miktarı ve etkenin
konsantrasyonu)
Zehirlenmenin yanlışlıkla mı yoksa özkıyım amaçlı mı olduğu
Bulguların başlama zamanı
Bulgu ve belirtiler
Bulguların ilerleme hızı
İlaç/zehrin alımı ile hastaneye geliş arasındaki süre
Daha önce başka bir hastaneye gitmişse yapılan işlem ve tedavi yöntemleri
Bulunduğu
Ortam
Fiziksel Ortam
Evde, arabada ya da garajda mevcut ilaç, zehir ya da çeşitli kimyasal maddeler
İlaç tedavisi alan aile üyeleri
Etkene maruz kalma süresi
Son yaptığı seyahat veya ziyaret
Son oyun oynadığı yer
Son yediği yitecekler, gittiği lokanta
Olası suçlu yiyecekler, içecekler
Evde, özellikle hastanın odasında, çevrede, oyun sahasında
 ağzı açık kutular,
 yaprağı parçalanmış, dalı koparılmış bitkiler
 ağzı açılmış veya yere dökülmüş kimyasal ürünler
 yerde ilaç tabletlerinin olup olmadığı
Sosyal Ortam
Aile ve yakın akrabalarda hastalık veya hasta ev hayvanı (verilen ilaçlar)
Psikiyatrik rahatsızlığı olan aile üyeleri ve kullandıkları ilaçlar
Ebeveyn-Çocuk ilişkisi (davranış sorunları, güç mücadelesi, başarıya odaklı ilişki vs)
Düzensiz, kavgalı-gürültülü ev ortamı, çocukla ilişki azlığı vs
Aynı ailede sık kaza, zehirlenme öyküsü
Çocuk suistimali olasılığı veya Munchausen syndrome by proxy
3
Solunumsal
bulguları
Fizik Muayene
Zehirlenen hasta acile geliş anında fizik
muayene bulguları çok değişkendir. Bu değişkenlik
zehrin alınış yoluna, miktarına, geliş zamanına,
önceden yapılmış ilk yardım ve tedavilere, zehre maruz
kalma süresine, zehirlenme etkenine, hastanın yaşına
ve özkıyım amaçlı olup olmamasına bağlıdır.
Özenli yapılmış bir fizik muayene ile hem
zehirlenme etkeninin tahmini kolaylaşabilir hem de
öyküde bahsedilen etkenin doğruluğunun sağlaması
yapılabilir. Aynı zamanda hastanın sonraki tedavi
planının belirlenmesine yardımcı olur. Bu tip
hastalarda bir kez yapılan fizik muayene yetersizdir, bu
nedenle
belirli
aralıklarla
fizik
muayene
tekrarlanmalıdır,
yani
“fizik
muayene
monitorizasyonu” yapılmalıdır.
Fizik muayene esnasında özellikle önem
verilmesi gereken noktalar şunlardır:
Vucut ısısı değişiklikleri
Kan basıncı ve kalp hızı değişiklikleri
bozukluklar,
akciğer
ödemi
Karakteristik kokular (Bu kokular
tarafından hissedilemeyebilir)
herkes
Pupil değişiklikleri
Cilt bulguları
Nöromuskuler anormallikler
Bilinç değişiklikleri
Deri ve mukozalarda yanık
Barsak sesleri
Mesane globu olup olmadığı
Yaşamsal Bulgular
Ateş, nabız, kan basıncı, solunum, ritim
kontrolu ve oksijen satürasyonu (SpO2) hem hastanın
stabilizasyonunda hem de ayırıcı tanı listesinin
daraltılmasında çok önemlidir. Tablo 2’de vucut
ısısında değişiklik yapan etkenler, Tablo 3’de kalp hızını
etkileyenler etkenler, Tablo 4’de kan basıncını
etkileyen etkenler Tablo 5’de solunumu etkileyen
etkenler gösterilmiştir.
Tablo 2: Vucut ısısında değişiklik yapan maddeler
Hipertermi
Hipotermi
Artmış ısı üretimi
Kaslarda hiperaktivite veya rijiditeye bağlı
Sempatomimetikler
(Kokain,
Amfetaminler,
Metamfetamin/Ecstasy, Fenilpropanolamin, Efedrin, Epinefrin,
Psödoepinefrin, Fenilefrin)
Antikolinerjikler
Santral etkili halusinojenler (Fensiklidin, LSD (Liserjik asit
dietilamid), “MDMA (Ecstasy), MDEA gibi amfetaminler”)
Tekrarlayan nöbet nedeni ilaçlar (İzoniazid, Teofilin)
MAO inhibitörleri
Azalmış ısı kaybı
Yetersiz terlemeyen neden olan Antikolinerjik Ajanlar
(Antihistaminikler, Fenotiyazinler)
Trisiklik antidepresanlar (TSA)
Belladon alkaloidleri (atropin, skopolamin), Lidokain
Hipersensitivite tepkimeleri
Metal dumanı ateşi (Metal fume fever) (Bakır oksit, Çinko oksit
buharı)
Polimer dumanı ateşi (Polymer fume fever)
Antibiyotikler, Alfa-Metildopa, Rezerpine, Prokainamid, Kinidin
Antineoplastik ilaçlar, İyotlar, Hidralazin
Paraldehid, difenilhidantoin
Vazodilatasyon
Siklik antidepresanlar, Etanol, Fenotiyazinler
Soğuğu algılamada yetersizlik
Karbon monoksit, Etanol, Opyatlar
Sedatif-Hipnotikler (Benzodiyazepinler, Barbitüratlar, Alkoller,
Likör)
Baskılanmış hipotalamik/santral sinir sistemi işlevi
Sedatif-Hipnotikler,
Barbitüratlar,
Etanol,
Opyatlar,
Fenotiyazinler
Substrat tükenmesi
Etanol, Hipoglisemik ajanlar, insülin
İlaç geri-çekilme tepkimeleri esnasında (etanol,
dopamin agonistleri, sedatif-hipnotikler vs)
Lityum, siklik antidepresanlar, Striknin
Nöroleptik malign sendrom (Haloperidol, flufenazin,
trifluoperazin)
Serotonin sendromu (“Dekstrometomorfan-MAO
inhibitörü etkileşimi”, “meperidin-MAO inhibitörü
etkileşimi”, “Selektif serotonin reuptake inhibitörü
(SSRI)-MAO inbibitörü etkileşimi”, SSRI dozaşımı)
Malign hipertermi (Halotan, süksinilkolin)
Artmış metabolik hız
Salisilatlar
Dinitrofenol, Pentaklorofenol
Tiroid hormonları
Arsenik
Diğer
Kafein, Diüretikler, Demir, Halotan, Primakin
Butirofenonlar (Haloperidol, droperidol)
Pentazosin, Süksinilkolin
Alfa adrenerjik agonistler, Simetidin, Bakır
Nonsteroidal antienfilamatuvar ilaçlar
Hidrokarbon aspirasyonu
Azalmış ısı üretimi/metabolik aktivite
Beta adrenerjik antagonistler, siyanür, hidrojen sülfid,
Kolinerjik ajanlar (organofosfatlar)
Diğer
Sempatolitikler (Beta blokerler, Klonidin, Kalsiyum kanal
blokerleri, Alfa adrenerjik antagonistler
Genel anestetik ajanlar
Flask koma nedeni ilaçlar
Karbamezepin
Antipsikotikler, Lityum
4
Tablo 3- Kalp hızını etkileyen maddeler
Bradikardi
Taşikardi
Alfa-1 agonistler (fenilpropanolamin, fenilefrin, fentermin vs)
Santral alfa-2 agonistler (klonidin, metildopa vs)
Antiaritmikler, Beta blokerler, Kalsiyum kanal blokerleri
Steroid hormonlar (glukokortikoidler, mineralokortikoidler,
östrojen, progesteron, androjen)
Bitki içeren kardiyak glikozidler (Oleander, yüksük
otu(foxglove), inci çiçeği/müge(Lily of the valley)), dijitaller,
karakurbağası
Terapötik kolinesteraz inhibitörleri (fizostigmin, piridostigmin,
neostigmin gibi)
Alfa-1 antagonistler
Sempatomimetikler (kokain, efedrin, psödoefedrin, teofilin,
amfetaminler, kafein, metilfenidat)
Beta agonistler (salbutamol, teofilin, izoproterenol, terbutalin,
kafein vs)
Metilksantinler, Salisilatlar, kolşisin
Kalsiyum kanal blokerlerinin dihidropiridin sınıfı (nifedipin,
amlodipin)
Karbon monoksit, Solvent suistimali
Kolinerjik ajanlar(Organofosfor, karbamat) (Bazen)
Terapötik kolinesteraz inhibitörleri (fizostigmin, piridostigmin,
neostigmin gibi)
Mantarlar (Amanita phalloides gibi)
Halojenli hidrokarbonlar
Demir, Arsenik, Talyum, Siyanür, Nikotin, Nitrit
Kolinerjik ajanlar (Organofosfor, karbamat vs)
Opyatlar,
sedatif-hipnotikler
(barbitüratlar,
benzodiyazepinler vs)
Baklofen, MAO inhibitörleri, sumatriptan
Ciguatera toksini, siyanür, ergot alkaloidleri
İmidazolinler (Tetrahidrozolin, oksimetazolin vs)
Yohimbin, Ağır metaller (Bakır vs), Etanol ve diğer alkoller
Disülfiram tepkimeleri (erken dönem)
Guanabenz, Guanfasin, yüzeyel imidazolin,
Karbon monoksit (geç dönemde), muskarinik mantarlar
Fensiklidin, Tiroid hormonları
Antikolinerjikler [Antihistaminikler, Belladon içeren
bitkiler, TSA (erken dönem), Lomotil (atropin ve
difenoksilat) bazı fenotiyazinler, antiparkinsonlar, kas
gevşeticileri, klozapin]
İlaç geri-çekilme tepkimeleri esnasında (Etanol, barbitürat,
sedatif-hipnotikler, opyat)
Kolinerjik ajanlar (bazen)
Santral etkili halusinojenler (“MDMA, MDEA gibi
amfetaminler”, LSD, fensiklidin)
Disülfiram tepkimeleri (geç dönem)
Disülfiram-Etanol etkileşimi
Prodisritmikler (Amiodaron, kloral hidrat, dijitaller,
difenhidramin, flekainid, prokainamid, kinidin)
Hidrojen sülfid, oksidize ajanlar, sodyum azid
Tablo 4: Kan basıncını etkileyen maddeler
Hipotansiyon
Hipertansiyon
Beta blokerler
Teofilin
Kalsiyum kanal blokerleri
Kardiyak glikozidler [Digitalis purpurea, digoksin,
oleander, sıçan otu (red squill), bufotenin]
Siyanür, Kolşisin, Eroin ve diğer opyatlar
Ağır metaller (Demir, arsenik) (Erken dönemde)
Disülfiram tepkimeleri (geç dönem)
Rezerpin ve diğer antihipertansifler
Epinefrin, Norepinefrin, Dopamin, Efedrin alkalodi
(Efedra)
Psödoefedrin, Fensiklidin, Amfetaminler, Kokain,
Nikotin
Diğer sempatomimetikler
Kortikosteroidler, steroid hormonlar
Disülfiram tepkimeleri (erken dönem)
Santral alfa-2 agonistler (klonidin, metildopa, imidazolinler vs)
Periferik alfa-1 antagonistler (prazosin)
Sıvı yüklenmesine neden olan ilaçlar [metilksantinler, diüretikler,
salisilatlar, organofosfor ve karbamatlar, kene tohumu (Castor
bean), mantar, demir, arsenik]
Nitrat / Nitritler
TSA, sedatif-hipnotikler
Karbon monoksit (geç dönem)
Toksik alkoller (izopropil alkol)
Yohimbin, Ergotaminler, MAO inhibitörleri
Tiroid hormon ve türevleri
Antikolinerjikler [Antihistaminikler, TSA (erken dönem), bazı
fenotiyazinler, antiparkinsonlar, kas gevşeticileri, klozapin]
Santral etkili halusinojenler (“MDMA, MDEA gibi amfetaminler”,
LSD, fensiklidin)
Kolinerjik ajanlar (bazen)
Tablo 5: Solunumu etkileyen maddeler
Taşipne veya
Hiperventilasyon
Bradipne veya
Hipoventilasyon
Sempatomimetikler
(kokain,
efedrin,
teofilin,
amfetaminler, kafein, nikotin)
Santral etkili halusinojenler (“MDMA, MDEA gibi
amfetaminler”, LSD, fensiklidin)
Antikolinerjikler, Salisilatler
İlaç geri-çekilme tepkimeleri esnasında
Pentaklorfenol, dinitrofenol
Santral sinir sistemi baskılayıcıları (Opyatlar, sedatif
hipnotikler, alkoller, antidepresanlar, antipsikotikler,
sempatolitikler, uçucu inhalantlar, kolinerjik ajanlar,
kas gevşeticileri, antikonvülzanlar)
Nabız oksimetresi ile hastanın oksijenasyonu
da
yakından
izlenmelidir.
Tablo
6’da
hipoksi/hipoksemiye
neden
olan
etkenler
gösterilmiştir. Ancak bazı durumlarda nabız
oksimetrenin
“yanlış olarak
normal”
sonuç
gösterebileceği de akılda tutulmalıdır. Bu durumlar
özellikle anormal hemoglobin (karboksihemoglobin,
Asetaminofen, amanita türü mantarlar
Hücresel asfiksi yapan maddeler (Karbon monoksit, siyanür,
hidrojen sülfid, methemoglobinemia)
Akciğer ödemine neden olan maddeler (Opyatlar, pulmoner
irritanlar)
Metabolik asidoza neden maddeler (Metanol, Etilen glikol,
alkolik ketoesidoz, Demir, izoniazid)
Solunum kaslarında yetersizlik yapan maddeler (Botulizm,
nörotoksini olan yılan zehiri, nöromusküler blokerler,
nikotin (geç dönemde), paralitik kabuklu deniz hayvanı
zehirleri (Saxitoxin), kirpi balığı zehiri (Tetrodoxin),
striknin)
methemoglobin gibi…) oluşumuna neden olabilen
durumlardır. Bu olgularda laboratuvarda arteriyel kan
gazı, methemoglobin veya karboksihemoglobin
düzeyleri çalışılmalıdır. Unutulmaması gereken bir
nokta nabız oksimetresi sadece oksijen satürasyonunu
yansıtır,
hastanın
asid-baz
dengesini
veya
ventilasyonunu değerlendirmemize yardımcı olamaz.
5
Tablo 6: Hipoksi veya hipoksemiye neden olan maddeler
Oksijen diffüzyonunun bozulması
Opyatlar, Salisilatlar, kokain, Duman inhalasyonu, Paraquat,
Hidrokarbonlar (Aspirasyon pnömonisi yaparak), Fosgen ve Klor
Solunum kaslarında paralizi
Nöromukuler blokerler (Pankuronyum, vekuronyum, süksinilkolin vs),
Organofosfor, karbamat, PAM, Nörotoksini olan yılan ısırması, Tetanoz
toksini, Striknin, Botulinum toksini
Basit ve kimyasal asfiktanlar (Akciğerlerde oksijenin yerini almak)
Metan, Propan, Nitrojen, Karbon dioksit
Göz Bulguları
Zehirlenen hastada göz muayenesi dikkatlice
yapılmalıdır.
Pupil
boyutları
ve
diğeriyle
karşılaştırılması çok yararlı bilgiler sağlar. Normal pupil
çapı yaşa göre değişmekle birlikte 2,5-5,5 mm’dir.
Miyozis pupil çapının 2,5 mm’den daha küçük olması,
midriyazis ise 6 mm ve daha geniş olması şeklinde
tanımlanmaktadır (Bu tanımlamalar yenidoğan ve süt
çocuğu dönemini kapsamamaktadır).
Midriyazis en
çok antikolinerjik ve
sempatomimetiklerle
olan
zehirlenmelerde
görülmektedir. Miyozis ülkemizde en sık olarak
kolinerjik
zehirlenmelerde
görülmekte
olup
zehirlenmenin erken döneminde huzursuzluk, hırçınlıksaldırganlıkla birlikte, geç döneminde ise bilinç
baskılanması
ile
birliktedir.
“Miyozis-Bilinç
baskılanması” birlikteliği opyat zehirlenmelerini de
akla getirmelidir. Miyozis eğer hipotansiyonla birlikte
ise klonidin zehirlenmesi öncelikle araştırılmalıdır.
Horizontal nistagmus lityum, barbitüratlar,
sedatif-hipnotikler, antiepileptikler (en çok fenitoin ve
karbamezepin) zehirlenmelerinde görülmektedir.
Ergenlik döneminde ise alkolleri de nistagmusun
önemli bir nedeni olarak düşünmemiz gerekmektedir.
Vertikal ve rotatuvar nistagmus ise fensiklidine özgü
bir bulgudur ve “Groucho’nun gözleri (Groucho’s
eyes)” olarak da tanımlanmaktadır. Görme kaybı ve
optik nörit ise metanol zehirlenmesine işaret
etmektedir. Tablo 7’de zehirlenme etkenlerinin göz
bulguları toplu halde incelenebilir.
Zehirlenmelerde retinal muayene bulguları ise
şu şekilde özetlenebilir: Metanol retinal hiperemiye;
siyanür retinal venlerin arteriyolizasyonuna; A vitamini
dozaşımı, metanol, ve kinin papil ödemine; damar-içi
uyuşturucu kullananlarda fundusta embolilere; karbon
monoksid ve metaqualon ise retinada hemorajiye
neden olabilmektedir.
Santral sinir sistemi (SSS) baskılanması
Opyatlar, Barbitüratlar, Etilen glikoli metanol, etanol,
isopropil alkol, Sedatif-Hipnotikler (daha çok bir diğer
SSS baskılayıcı bir ilaçla birlikte alınmışsa), TSA,
klonidin
Komplikasyon yoluyla
SSS baskılayıcı ilaçların tümü aspirasyon riskini
kolaylaştırır.
Hücresel asfiktanlar (Hücre düzeyinde oksijenin
kullanımı ve taşınımında yetersizlik)
Karbon mononoksit, Methemoglobinemi, Siyanür,
Sulfhemoglobinemi,
Cilt Bulguları
Dikkatli bir cilt muayenesi zehirlenmenin
ayırıcı tanısında vazgeçilmez bir yer tutmaktadır (Tablo
8). Muayeneye başlarken beraber hastanın elbiseleri
çıkartılmalı ve elbiselerde dikkat çeken bir koku olup
olmadığı not edilmelidir. Ardından cildin rengi,
görünümü, kuru veya nemli olup olmadığı ve ısısı
kaydedilmelidir. Nemli/aşırı terli bir cilt varlığı
antikolinerjik (kuru cilt) ve sempatomimetik (ıslak cilt)
ilaç zehirlenmelerinin ayırıcı tanısında önemli bir ipucu
sağlamaktadır.
Ciltte herhangi bir yara veya ısırık-sokma izi
örümcek, akrep, yılan ısırık-sokmalarını akla
getirmelidir. Ciltte döküntü ve büllöz lezyonlar da
ayırıcı tanıda yararlı olmaktadır. İğne izleri damar içi
yolla kullanılan opyat ve kokaini, eroin, fensiklidin ve
barbitüratları düşündürtmelidir.
Ciltte siyanoz derin hipoksiyi ya da
methemoglobin ve sulfhemoglobin gibi anormal
hemoglobin oluşumlarında görülmektedir.
Flushing ve kırmızı yüz antikolinerjik, niasin,
borik asit zehirlenmeleri, disülfiram reaksiyonu,
scombroid (uskumrugillerden bir deniz hayvanı)
zehirlenmesi ve Çin Lokantası sendromu gibi çok
sayıda durumda ortaya çıkmaktadır. Flushing eğer
başağrısı ve hipertansiyon birlikte ise tiramin içeren
yiyeceklerle birlikte bir MAO inhibitörü ilaç alınmış
olabileceği düşünülmelidir.
Asit ve korozif madde alımlarında ağız, dudak
ve dilde yanık izleri mutlaka aranmalıdır.
Parmak yataklarının muayenesinde Mees’
çizgileri (Şekil 1) ve lökonişi (leukonychia) gibi tranvers
çizgilerin
görülmesi
arsenik
zehirlenmesini
düşündürmelidir. Ancak unutulmamalıdır ki aynı
durumlar akut ve süreğen bir çok hastalıkla birlikte
bulunabilmektedir.
6
Tablo 7: Göz bulguları veren ilaç ve toksinler
Midriyazis
Sempatomimetikler
Amfetamin, Metilfenidat, Efedrin, Kafein, Kokain,
Fenilefrin
Halusinojenler
LSD, Psilosibin, Meskalin, MDMA, MDEA gibi
amfetaminler
İlaç geri-çekilme tepkimeleri
Etanol, Benzodiyazepin, Barbitürat, Diğer sedatifhipnotikler, opyatlar
Miyozis
Antikolinerjikler
Atropin, Skopolamin, TSA, Antihistaminikler, Kas gevşeticiler,
Antispazmodikler, bazı fenotiyazinler, Antiparkinson ilaçlar,
Belladona alkaloidi içeren bitkiler
Diğer
MAO inhibitörleri, Alkoller, Glutetimid, Meperidine, Nikotin,
Kinin, Serotonin sendromu
Hipoksik durumlar
Sedatif-Hipnotikler
Barbitüratlar, Benzodiyazepinler, Alkoller (derin
komada iken), Zolpidem
Kolinerjikler
Kolinesteraz inhibitörleri (Organofosforlar, Karbamatlar, Sinir
gazları), Fizostigmin, Edrofonyum, Pilokarpin,
Opyatlar
Morfin, Hidromorfon, Oksikodon, Hidrokodon, Eroin,
Propoksifen, Pentazosin, Kodein
Sempatolitikler
Santral alfa-2 agonistler
Klonidin, guanfasin, guanabenz, imidazolinler
Diğer
Fensiklidin, Fenotiyazin
Antipsikotikler, Tetrahidrazolin, Oksimetazolin, Klonidin
Nistagmus
Fensiklidin (özellikle vertikal nistagmus), Fenitoin, Etanol, Toksik alkoller, MAO inhibitörleri, Lityum, Striknin, Organofosfatlar,
Ketamin, Serotonin sendromu, İzoniazid, Barbitüratlar ve birçok sedatif-hipnotikler
Okulojirik
kriz
Metoklopramid, Nöroleptikler, Amantadin, Benzodiyazepinler, Karbamazepin, Klorokin, Sisplatin, Diazoksid, İnfluenza aşısı,
Levodopa, Lityum, Nifedipin, Pemolin, Fensiklidin, Rezerpin, TSA, Haloperidol ve diğer antipsikotikler
Oftalmopleji
Botulizm, Sedatif-hipnotikler, Tetrodoksin, “Nörotoksin içeren yılan zehiri”, “Paralitik etkili zehirli kabuklu deniz hayvanları”,
Akrepler
Tablo 8: Zehirlenmelerde cilt bulguları ve nedenleri
Flushing
Antikolinerjikler (Antihistaminikler, TSA, Atropin, Fenotiyazinler, Skopolamin, Belladona alkaloidleri)
ve kırmızı yüz
Disülfiram tepkimeleri (Disülfiram, Sefalosporin, Solventler, Koprinus mantarı, metronidazol, sülfonilüre, kloral hidrat,
griseofulvin, karbon disülfit, trikloretilen ile Etanol’un etkileşimleri sonucunda)
Fotosensitivite tepkimelerine neden olan ilaçlar (Tetrasiklin, Kaptopril, TSA, Furosemid, Nonsteroidal
antienfilamatuvar ilaçlar (özellikle piroksikam), Fenotiyazinler, Warfarin, Antihistaminikler, Griseofulvin, Sulfonamidler)
Borik asit, Niasiz, Rifampin, Karbon monoksit (nadir), Scombroid balık zehirlenmesi, Monosodyum glutamat (Çin
Lokantası sendromu), Siyanür (nadir), Kloral hidrat, Toksik şok sendromu
Soluk ve nemli
cilt
Sempatomimetikler (Kokain, Kafein, Amfetamin, Teofilin, Efedrin, Fenilpropanolamin)
Santral halusinojenler (LSD, Fensiklidin, Meskalin, Psilosibin,” MDMA, MDEA gibi amfetaminler”)
Kolinerjik ajanlar (Organofosfor, karbamat, sinir gazları)
Arsenik, salisilat
Siyanoz
Methemoglobinemi, Sulfhemoglobinemi, Siyanür, Ergotamin, Nitrat, Nitritler, Anilin boyaları, Fenazopiridin, Dapson,
Hipoksi/Hipoksemi, Benzokain,
Akne benzeri
döküntü
Bromidler, Klorlu aromatik hidrokarbonlar
Bül oluşumu
Barbitüratlar ve diğer sedatif-hipnotikler, Karbon monoksid, Metadon, Meprobomat, glutetimid, imipramin, nitrazepam
Deskuamasyon
Ağır metaller (Arsenik, Civa, Talyum), Borik asit, Toksik şok sendromu, Steven-Johnson sendromu, Allerjik tepkimeler
Tırnaklar
Mees’ çizgileri: Arsenik ve Talyum zehirlenmeleri; Beau çizgileri (Tırnak yatağındaki horizantal çentikler):
Antineoplastik ilaç verilen hastalarda görülür.
Tırnağın renklenmesi: İodin ile kahverengi; nikotin ile sarımsı kahverengi; bakır sülfat ile mavi; civa ile kırmızı;
formaldehid ile gri renk alır.
Saç rengi
Bakır sanayisinde uzun süreli çalışan işçilerde saç yeşilimsi bir renk alır.
7
Şekil 1: Tırnak yatağında lökonişi ve Mees’ çizgileri
Lökonişi (leukonychia)
Mees’ çizgisi
Koku
Bazı zehirler kendine özgü bir kokuya neden
olarak tanıyı tahmin etmemizde yardımcı olmaktadır.
Örneğin metilsalisilat keklik üzümü (wintergreen);
organofosfatlar sarımsık kokusuna neden olabilirler.
Siyanür zehirlenmesindeki acıbadem kokusu gibi bazı
zehirlenme olgularında ise hastaların çoğunda koku
hissedilmeyebilir veya hissedilemeyecek kadar hafif bir
koku yayar. Hidrojen sülfür ve sülfür dioksit gibi çok
güçlü koku yayan (çürük yumurta kokusu) durumlar da
olabilir (Tablo 9). Bu kokuları hastanın elbisesinde,
cildinde, terinde, idrarında, gaitasında, nefesinde,
kusmuğunda,
nazogastrikten
gelen
sıvıda
hissedebiliriz.
Tablo 9: Zehirlenmelerde koku yayan maddeler
Koku
Acı badem veya gümüş cilası
Amonyak
Armut
Aseton, meyva kokusu
Ayakkabı cilası
Balık
Benzin
Çürük yumurta
Havagazı
Havuç
Keklik üzümü (wintergreen) yağı
kokusu
Menekşe
Meyva
Naftalin
Sarımsak
Sert ve keskin bir koku
Tutkal kokusu
Tütün
Yanmış halat kokusu
Yeni biçilmiş ot kokusu
Yer fıstığı ezmesi
Madde
Siyanür
Üremi yapan etkenler
Kloral hidrat, Paraldehid
Metanol, Etanol, Aseton, İzopropil alkol (İzopropranolol), Kloroform, Salisilat, Diyabetik ketoasidoz,
Kloral hidrat, Vernik
Nitrobenzen
Fosfitler (alüminyum, çinko)
Hidrokarbonlar, Organofosfat, Paration, Petrol türevleri
Hidrojen sülfür, Sülfür dioksit, disülfiram
Karbonmonoksit
Sığır baldıranı (Water hemlock) (Cicutoxin içerir)
Metilsalisilat
Neft yağı
Amilnitrit
Naftalin, Kafur veya kamfor (Camphor)
Arsenik, Arsin gazı, Organofosfat, Fosforlar, Talyum, Dimetil sülfoksit (DMSO), Selenyum
Etklorvinol (Ethchlorvynol)
Toluen ve diğer solventler
Nikotin
Marijuana
Fosgen (Phosgene)
Vacor (rodentisit)
Ağız
Ağız muayenesi bazı zehirlenmelerin tahmininde ipucu veren bulgular sağlayabilir (Tablo 10).
Tablo 10: Zehirlenmelerde ağız ve özefagus ile ilgili bulgular
Artmış tükrük salgısı (salya artışı)
Kolinerjik maddeler (Organofosfor, Karbamat), Bazı mantarlar, Nikotin, Fensiklidin, Kostikler,
Arsenik, Striknin, Ketamin, Yabancı cisimler
Kuru ağız mukozası
Atropin, Belladona alkaloidleri, Salisilatlar, Lityum, Kolşisin, Antikolinerjikler (TSA,
Antihistaminikler vs), Narkotikler, Botulizm, Antipsikotikler
Ağrı
Kostikler, Paraquat, Ciguatera, Yabancı cisimler
Enfilamasyon
Kostikler, Metaller, Fenol, Fenitoin, Fosforlar
Disfaji/Odinofaji
Kostikler, Tetrodoksin, Paralitik kabuklu deniz hayvanı zehirlenmesi, Yabancı cisimler,
Botulizm, Striknin, Civa Tuzları, Paraquat, Diquat
8
Solunum sistemi
Zehirlenmiş bir çocukta solunum sistemi
muayenesi anahtar bilgiler verebilir. Solunum sayısı ve
niteliği, hipoksemi yapan nedenler Tablo 5 ve 6’da
gösterilmektedir. Akciğerlere doğrudan toksik etki
gösteren bazı maddeler de kardiyojenik veya nonkardiyojenik akciğer ödemine neden olmaktadır.
Salisilatlar, opyatlar gibi maddeler non-kardiyojenik
ödeme neden olabilirken beta-blokerler ve kalsiyum
kanal blokerleri gibi negatif inotropik etkili ilaçlar ise
kardiyojenik akciğer ödemine neden olabilmektedir
(Tablo 11).
Tablo 11: Akciğer toksik etkili maddeler
Asfiktanlar
Nitrojen, Metan, Etan, Karbon dioksit, Propan, Hidrojen, Helyum
İrritanlar
Amonyak, Hidrojen klorid, Nitrojen dioksit, Sülfür dioksit, Klor, Kloramin, Fosgen, Fosfin (Phosphine), İzosiyanat
Doğrudan
akciğer
hasarı yapan maddeler
Opyatlar, Salisilatlar, Karbon monoksit, Amfetamin, İrritan gazlar, Lidokain, Kokain, Bleomisin, Organofosforlar,
Paraquat, Fenobarbital, Fenotiyazinler, Propoksifen, Meprobomat, Metadon, Yılan-Akrep zehirleri
Non-kardiyojenik
akciğer
ödemine
neden olan maddeler
Opyatlar, Sedatif-hipnotikler, Hücresel asfiktanlar (Siyanür, Karbon monoksit), İrritan gazlar (Amonyak, Klor,
Hidrojen sülfür, Azot oksit, Metal oksit, Asit ve alkalen gazlar, Aldehitler, İzosiyanat, Polimerler), Uçucu hidrokarbon
inhalanlar (Benzin, gaz yağı, Bütan), Salisilat, Berilyum, Organofosfatlar, Fensiklidin, Paraquat, Etilen glikol, Ağır
metaller, Sempatomimetikler, Beta blokerler, Kalsiyum kanal blokerleri
Kalp-Dolaşım sistemi
Doğru karar, doğru yaklaşım için çocuklardaki
normal değerlerin bilinmesi çok önemlidir. Türkiye’de
hem çocuk hem de erişkin hastaların aynı acil serviste
muayene ve tedavisinin yapıldığı hastanelerde erişkin
nabız ve tansiyon değerlerine alışık hekimler
tarafından
gereksiz
ve
abartılı
tedaviler
uygulanabilmektedir. Ayrıca kan basıncı ölçümü için
çocuklara uygun boyutta manşonun olmadığı acil
servislerin de bulunduğu hesaba katıldığında olayın
ciddiyeti daha da artmaktadır.
Taşikardi, bradikardi, hipotansiyon ve
hipertansiyon yapan nedenler Tablo 3 ve 4’de
gösterilmektedir. İlaç ve zehirler kalp-dolaşım
sisteminde kan basıncını yükselterek veya düşürerek,
pompa yetmezliğini tetikleyerek, iletim anormallikleri
ve disritmiler yaparak hasar oluşturabilmektedir.
Kalpte iletim anormalliği ve disritmi yapan bazı
maddeler Tablo 12’de gösterilmektedir. Bu etkiler hem
dinleyerek, hem nabız palpasyonuyla hem de kardiyak
monitorizasyon ile saptanmaktadır. Zehirlenmelerdeki
EKG bulguları için laboratuvar başlığı altındaki “EKG”
altbaşlığına bakınız.
Tablo 12: Kalpte iletim bozukluğu yapan maddeler
İletim anormallikler
Disritmi
Alfa-1 antagonistler, Alfa-2 agonistler , Antidisritmikler, Arsenik, Beta blokerler, Bupivakain,
Fenotiyazinler, Kalsiyum kanal blokerleri, Karbamezepin, Kardiyak glikozidler (Digoksin ), Kokain,
Pentamidin, Propoksifen, Siklobenzaprin, TSA
Akrep zehri, Antidisritmikler (Tip IA, IC, III), Ciguatera toksini, cQT aralığını uzatan ilaçlar, Etanol,
Fenotiyazinler, Halojenli hidrokarbonlar (Uçucu veya inhalan), Karbamezepin, Kloral hidrat, Kokain,
Metilksantinler, Propoksifen, TSA
Hematolojik yönden kemik iliği baskılanması,
trombositopeni,
trombosit
işlev
bozukluğu,
koagülasyon bozukluğu, hemoliz gibi etkilerle akut
veya süreğen zehirlenmelerde karşılaşılabilmektedir.
Sinir Sistemi
Özellikle bilinci baskılanmış hastalarda tam ve
özenli bir nörolojik muayene çok değerli bilgiler sağlar.
Glasgow koma skalası skoru ile zehirlenmenin gidişatı
arasındaki ilişki travmanın aksine çok küçüktür.
Zehirlenmelerde beyin hasarı olan hastalardan farklı
olarak nadiren yerel nörolojik bulgular ortaya
çıkmaktadır.
Zehirlenmelerde
yerel
nörolojik
bulguların ortaya çıkması, komanın beklenenden uzun
sürmesi, midbrain pupiller işlev kaybı, deserebre veya
dekortike postur oluşması durumunda zehirlenmeden
uzaklaşıp nörolojik bir hastalık ya da travma yönünden
araştırmalar yapılmalıdır. Ancak şiddetli barbitürat
zehirlenmesinde derin koma meydana gelebilir ve
beyin ölümünü taklit edebilir. Zehirlenmelerde nöbet
görülme olasılığı yüksektir, bu nedenle nöbet
oluşturan etkenler listesi çok kabarıktır. Nörolojik
muayene bulguları arasında kas fassikülasyonları
(organofosfor zehirlenmesi), tremorlar (Lityum ve
metilksantinler), rijidite (Tetanoz, Striknin) ve distonik
hareketler (Nöroleptik ajanlar, metoklopramid) gibi
bulgular önemlidir. Tablo 13’de zehirlenmelerde
görülen nörolojik bulguların bazıları ve nedenleri yer
almaktadır.
9
Tablo 13: Zehirlenmede görülen nörolojik bulgular ve nedenleri
Bilinç baskılanması ve
Koma
Antikolinerjikler (Antihistaminikler, Belladona alkaloidleri, Fenotiyazinler), Antidepresanlar (TSA, Selektif, serotonin
reuptake inhibitörleri, MAO inhibitörleri), Antipsikotikler, Basit asfiktanlr (İnert gazlar, karbon dioksit), Hücresel
asfiktanlar (Karbon monoksit, Siyanür, Hidrojen sülfür), Lityum, Kolinerjik ajanlar (Organofosforlar, Karbamat),
Sempatolitikler (Beta blokerler, Kalsiyum kanal blokerleri, Klonidin), Sedatif-hipnotikler (Barbitüratlar,
Benzodiyazepinler), Kas gevşeticileri, Hipoglisemik ajanlar, Ağır metaller, Opyatlar, Antiepileptikler, Mantarlar,
Salisilatlar, Gamma hidroksibütirik asit, Uçucu inhalanlar, Alkoller
Bilinç
uyarılması
(Huzursuzluk,
Hırçınlık, saldırganlık)
Sempatomimetikler (Amfetamin, Kokain, Kafein, Fenilpropanolamin, Teofilin), Amantadin, Antikolinerjikler
(Antihistaminikler, Atropin, Beladona alkaloidleri içeren bitkiler, Skopolamin, TSA, Fenotiyazinler, Antispazmodikler),
Santral etkili halusinojenler (LSD, Fensiklidin, Meskalin, Psilosibin, Ketamin, MDMA türü amfetaminler), Kas
gevşeticileri, Salisilatlar, Lityum, Lokal anestetikler (Lidokain), Simetidin, Hipoglisemik ajanlar, ağır metaller
Nöbet
oluşturabilen
maddeler
Ağır metaller, Ağızdan hipoglisemikler (Sülfonilüre), Akrep zehiri, Antiaritmikler, Antibiyotikler (İmipenem,
Penisilinler), Antidepresanlar, Antihistaminikler (nadir), Antikolinerjikler, Antipsikotikler (Fenotiyazin, Klozapin),
Bakır, Beta blokerler, Borik asit, Digoksin, Fenitoin, Fensiklidin, Florid, Geri çekilim tepkimesi (etanol, sedatifhipnotikler), Hidrokarbonlar, (İnhalanlar(asfiksi oluşturan), İnsülin, İzoniazid, Kafein, Kafur (Camphor),
Karbamazepin, Karbon monoksit, Kinin, Klorfenoksi herbisitler, Kokain, Lindane, Lityum, Lokal anestetikler
(Lidokain), Mantarlar (Gyromitra türü), MDMA türü amfetaminler, Metilfenidat, Nikotin, Opyatlar (propoksifen,
meperidin), Orfenadrin, Organofosfatlar, Piretirinler (pyrethrins), Rodentisitler, Salisilatlar, Sığır baldıranı (Water
Hemlock), Siyanür, Teofilin, TSA, Yılan zehiri (Nörotoksini olanlar)
Tremorlar
Sempatomimetikler (Amfetamin, Kokain, Kafein, Salbutamol, Teofilin, Metilfenidat), Antipskotikler, Lityum,
Antikolinerjikler (Antihistaminikler, TSA), Meperidin, İlaç geri çekilme tepkimeleri, Ağır metaller
Myoklonus
Distonik tepki
Parkinsonizm
Sempatomimetikler (Kokain, Amfetaminler), Antipsikotikler (Nöroleptikler), Metoklopramid, Karbon monoksit,
etilen glikol, Metanol, Amoksapin, Fensiklidin, NAO inhibitörleri, Serotonin sendromu, Karadul örümcek (Black
widow) sokması, MPTP tipi meperidinler, Metaqualon, Lityum, Striknin, Mangan, Siyanür, Karbon disülfür,
Postanoksik beyin hasarı (herhangi bir nedenle)
Koreoatetoz
Antiepileptikler (Fenitoin, Karbamazepin), Antikolinerjikler (Antihistaminikler, TSA),
Güçsüzlük
Kolinerjik ajanlar (Organofosfor, Karbamat), diğer insektisitler, Botulizm, Ağır metaller (Civa, talyum), Baryum
(Hipokalemi yaparak), Magnezyum, Nikotin, Yılan zehri (Nörotoksini olan), Solvent suistimali (Toluen, gaz yağı),
Deniz ürünü zehirlenmesi [Paralitik kabuklu deniz hayvanı zehirlenmesi, Balon ya da kirpi balığı (Pufferfish)]
Rijidite
Paralizi
Laboratuvar Bulguları
Zehirlenme
olgularında
çoğu
zaman
laboratuvar yöntemlerine başvurmak gereklidir. Bu
laboratuvar tetkikleri etkenin bilinmemesi, biliniyorsa
etken maddenin cinsi ve zehirlenmenin şiddeti gibi
çeşitli etmenlere bağlı olarak her olgu için
değişebilmektedir. Laboratuvar için kan (5-10 ml,
heparinize), idrar (100 ml, ilk idrar), kusmuk, mide
içeriği (mide yıkama işleminde ilk alınan sıvı) ve bazen
ter sıvısı kullanılmaktadır.
Zehirlenme
olgularında
laboratuvar
bulgularının ortaya çıkması için birkaç saat geçmesi
gerektiğinden acilde hastanın yönetimine çok az katkı
sağlar. Buna karşın yoğun bakım veya servise yatırılan
zehirlenme olgularında hem etkenin saptanmasında
hem etkenin doğrulanmasında ve ayırıcı tanısında hem
de hastanın yönetiminde önemli bir yer
tutabilmektedir.
Kan şekeri, Kan gazları, Serum biyokimyası,
Serum osmolalitesi, Gebelik testi
Zehirlenmelerde en sık istenen tetkik kan
şekeridir. Zehirlenen hastalarda, özellikle bilinci
bozulmuş hastalarda hipoglisemi görülme olasılığı
yüksektir. Bu nedenle dışlanması gereklidir. Zaten
hipoglisemi hasta başı glukoz çubukları ile kolaylıkla
tanı konulabilen ve kolaylıkla tedavi edilebilen bir
durumdur.
Serum elektrolitleri, BUN, kreatinin, HCO3
düzeyi ve kan gazları sıklıkla istenmesi gerekmektedir.
Ayrıca serum osmalalitesinin belirlenmesi çoğu zaman
önemli ipuçları elde etmemizi sağlamaktadır. Bazı
durumlarda aminotransferazların da istenmesi
gerekmektedir. Bu laboratuvar sonuçları çıktıktan
sonra zehirlenme tanısı için ipucu verecek olan 4 adet
önemli “açık” yakalamış olacağız. “Zehirlenmenin dört
açığı” olarak tanımlayabileceğimiz “anyon açığı”,
“ozmolar açık”, “delta açığı” ve “oksijen satürasyon
açığı” ayırıcı tanıda işimize çok yarayan bilgiler
vermektedir.
Anyon Açığı
Anyon açığını hesaplamak “bilinmeyen bir
madde ile zehirlenmiş hastalarda” ayırıcı tanıyı
daraltmada ve tedavi önceliklerinin belirlenmesinde
ileri derecede yarar sağlamaktadır. Anyon açığı
hesaplanırken serumdaki ölçümlerin mEq/L cinsinden
olmasına dikkat edilmelidir. Hesaplama işlemi
aşağıdaki denklemle kolaylıkla hesaplanmaktadır.
+
-
-
Na - (Cl + HCO3 )
Normal anyon açığı 8-12 mEq/L olarak kabul
edilmesine rağmen aslında göz önüne alınabilir ölçüde
değişken olduğunu bilmekte yarar vardır. Artmış anyon
10
açığı ile birlikte olan metabolik asidoz organik olarak
etkin asitler tarafından oluşturulmaktadır. Bir çok
zehirlenmenin ve çeşitli hastalıkların belirleyici
özelliklerinden biridir (Tablo 14). Bazı durumlarda ise
azalmış anyon açığı ile birlikte metabolik asidoz
bulunabilir (Tablo 14).
Anyon açığı hesaplanan olgularda aynı sonucu
veren zehirlenme dışındaki hastalık durumlarının
(ketoasidemi, dehidratasyon, üremi, laktik asidemi
gibi) ayırıcı tanıda dışlanması gerekmektedir. Bir çok
zehirlenmede artmış anyon açığının gelişebilmesi 1012 saatlik bir süreyi gerektirdiği için zehirlenmenin ilk
döneminde normal anyon açığı saptanabileceği ayırıcı
tanıda göz önüne alınmalıdır.
Delta Açığı ve Delta Oranı
Bazı hastalarda karma asit-baz bozukluğu
meydana gelmektedir. Bunu tanımlayabilmek için
anyon açığındaki artma ile HCO3 düzeyindeki düşme
arasındaki dinamik ilişkiyi değerlendirmek gereklidir.
Bu nedenle aynı amaca hizmet eden iki ayrı formül
önerilmiştir. Bunlardan birisi olan “delta açığı”
aşağıdaki gibi hesaplanmaktadır. Bu formüldeki HCO3
yerine venöz CO2’i kullanmayı yeğleyenler de vardır.
Delta açığı bazı kaynaklarda “HCO3 açığı” olarak da
tanımlanmaktadır.
∆ Anyon Açığı = Hesaplanan anyon açığı –
Normal anyon açığı*
*: Bu formülde normal anyon açığı 12 mEq/L
olarak kabul edilmektedir.
∆ HCO3 açığı = Normal HCO3 değeri* –
Ölçülen HCO3 değeri
*: Bu formülde normal HCO3 değeri 24 mEq/L
olarak kabul edilmektedir.
Delta Açığı = ∆ Anyon Açığı - ∆ HCO3 açığı
Delta Açığı’nın kolay bir hesaplanış şekli de
+
vardır: Delta Açığı = (Na - Cl ) – 36*
*: Anyon açığı 12 mEq/L ve normal HCO3
değeri 24 mEq/L kabul edildiğinde sabit değer “36”
olmaktadır.
Delta Açığı’nın normal değeri -6 ile +6
arasındadır. Eğer artmış anyon açığı ile birlikte
metabolik asidozu var ve Delta Açığı +6’dan daha
büyük ise anyon açığında gözlenen değişikliğe göre
serum HCO3 düzeyinde beklenenden daha az bir
düşme gerçekleşmiş demektir. HCO3 düzeyinde
beklenen düşme gerçekleşmediğine göre metabolik
asidozla birlikte metabolik bir alkalozun da olduğu yani
artmış anyon açığı olan karma bir asit-baz bozukluğu
ile karşı karşıya olduğumuzu ve/veya solunumsal
asidozu kompanse etmek için HCO3 atılımının
azaltıldığını göstermektedir. Eğer artmış anyon açığı ile
birlikte metabolik asidozu var ve Delta Açığı -6’dan
daha düşük ise anyon açığında gözlenen değişikliğe
göre serum HCO3 düzeyinde beklenenden daha fazla
bir düşme ya da serum HCO3 düzeyinde gözlenen
değişikliğe göre beklenenden daha az bir anyon açığı
gerçekleşmiş demektir. Serum HCO3 düzeyinde
beklenenden daha fazla bir düşme gerçekleşmesi
solunumsal
alkalozu
kompanse
etmek
için
böbreklerden HCO3 atılımının arttığını ve/veya
beklenenden daha az bir anyon açığının gerçekleşmiş
olması bir hiperkloremik metabolik asidozun olaya
eşlik ettiğini göstermektedir. Bu hesaplamanın klinik
önemi “asit içeren ilaç” alan hastaları ayırt etmede işe
yaramaktadır.
Örneğin
demir
ve
salisilat
dozaşımlarında asidoz ve kusma bir arada olduğunda
karma asit-baz bozuklukları meydana gelmektedir.
Delta Oranı da Delta Açığı ile aynı anlamı
ifade etmektedir. Delta Oranı = ∆ Anyon Açığı ÷ ∆
HCO3 açığı şeklinde hesaplanmaktadır. Delta Oranı’nın
normal değeri 1-2’dir. Delta Oranı 0,4’den az
olduğunda normal anyon açığı olan hiperkloremik
asidozu, 1’nin altında olması artmış ve normal anyon
açığı olan asidozu, 1-2 arasında olması anyon açığı olan
saf metabolik asidozu, laktik asidozu (oran yaklaşık
olarak 1,6’dır) veya diyabetik ketoasidozu (oran
yaklaşık olarak 1’dir) göstermekte iken 2’den büyük ise
artmış anyon açıklı metabolik asidoz ile birlikte
metabolik alkaloz olduğuna veya önceden mevcut bir
kompanse solunumsal asidozu olduğuna işaret
etmektedir.
11
Tablo 14: Anyon açığını etkileyen ilaç ve zehirler
Artmış anyon açığı (Asidoz yok)
Karbenisilin, Sodyum tuzları, İzopropanol, Hipoalbüminemi, Hiperlipidemi
Artmış anyon açığı (Metabolik asidoz ile birlikte)
Asetaminofen (75-100
gr.dan fazla alanlarda)
Fenelzin
Kloramfenikol
Salisilatlar
Fenilbutazon,
Klozapin
Fenol
Kobalt,
Sempatomimetikler (Kokain,
teofilin, Kafein, Salbutamol)
Flor
Kolşisin
Floroasetat
Metenamin mandelat
Formaldehid
Misoprostol
Fosforik asit
Margosa yağı
Fruktoz (İV)
Metaldehid
Fenformin (Market harici)
Metformin
Steroid olmayan antienfilamatuvar
ilaçlar
Fenol
Metil alkol
Streptozosin
Benzen
Funnel web spider (Avustralya’da
bulunan bir örümcek)
Monoklor asetik asit
Striknin
Bialaphos
Glikol eterler
Nalidiksik asit
Kükürt
Naproksen
2-Butanon
Glifosat
Sultiam
2-Butoksietanol
Fenoprofen
Nefopam
Surfaktan herbisidler
Dapson
Hidrojen sülfür
Niasin
Teofilin
Demir
Hücresel asfiktanlar
Nitroprussid
Tetrasiklin (Son kullanma tarihi
geçmiş)
Didanozin
İbuprofen (300 mg/kg üzerinde
alanlarda)
Papaverin
Paraldehid (hippürik asit)
Tienilik asit
Pennyroyal (Yarpuz, Filisgin,
Habak) yağı
Tiyamin eksikliği
Pentaboran
Tranilsipromin
Pentaklorofenol
Trietilen glikol
Karbon monoksit
Polietilen glikol (düşük molekül
ağırlıklı)
Vakor
Ketamin
Propofol
Etilen dibromür
Ketoprofen
Propilen glikol
Etilen glikol
Kireç kükürdü (Lime sulfur)
Psödoefedrin
Zidovudin (6 aydan fazla
kullanımlarda)
Asetazolamid
Alüminyum fosfat
Amilorid
Aminokaproik asit
Amfetaminler
4-Aminopiridin
Amonyum klorür
Askorbik asit
Benzalkonyum klorür
Dietilen glikol
İnorganik asit
Dimetil sülfat
İyot
Dinitrofenol
İzoniazid
Efedrin
Kalıtsal metabolik bozukluk
Endosülfan
Etil alkol (alkolik
ketoasidoz)
Sentrimonyum bromür
Sitrik asit
Siyanür
Sodyum azid
Sorbitol (İV)
Toluen (hippürik asit)
Valproik asit
Verapamil
Epinefrin (İV, dozaşımı)
Azalmış anyon açığı (Metabolik asidoz ile birlikte)
Asetazolamid
Hızlı İV sıvı uygulaması
Kamboçya çayı
Renal tübüler asidoz
Amilorid
Hidroklorik asit
Kolestiramin
Spiranolakton
Amonyum klorür
Hiperalimentasyon
Lityum
Sulfamilon
Amfoterisin B
Hipermagnezemi
Polimiksin B
Sulindak
Bromür
Hiperkalsemi
Magnezyum klor
Toluen, Topiramat
Diyare
İyot
Pankreatik fistül
Trometamin
Fialuridin (FIAU)
Kalsiyum klorür
Posthipokapni
Ureteroenterostomi
Ozmolar Açık
Zehirlenme
ayırıcı
tanısındaki
önemli
açıklardan bir diğeri ozmolar açık’tır. Ozmolar Açık =
Ölçülen ozmolalite – Hesaplanan ozmolarite şeklinde
hesaplanmaktadır. “Ölçülen ozmolarite” laboratuvarda
direkt olarak ölçülen serum ozmolaritesi değeridir.
“Hesaplanan ozmolarite” ise (2 x Na+) + (Kan şekeri ÷
18) + (BUN ÷ 2,8) + (Etil alkol ÷ 4,6) şeklindedir. Tüm
değerler mmol/L olmalıdır. Eğer hasta metil alkol,
etilen glikol veya izopropil alkol (izopropanol) almışsa
bu formülun uyarlanarak hesaplanması daha
doğrudur. Bu durumda etil alkol yerine (metil alkol ÷
3,2) veya (etilen glikol ÷ 6,2) veya (izopropil alkol ÷ 6,0)
konulmalıdır. Eğer hasta aynı anda hem alkol hem de
12
toksik alkol almışsa etil alkol formülden çıkartılmadan
alınan toksik alkol formüle eklenmelidir.
edilmektedir. Artmış Ozmolar açığın bilindik
toksikolojik nedenleri etilen glikol, etil alkol ve
izopropanol zehirlenmeleridir. Ayrıca yüksek ozmotik
bileşiklerin tümü Ozmolar açığın artmasına neden
olmaktadır (Tablo 15).
Ozmolar açığın normal değeri -2 ile +6
arasıdır. Ancak Ozmolar açığın yorumlanmasında
normalin üst sınırı olarak +10 değeri kabul
Tablo 15: Artmış ozmolar açığa neden olan maddeler
İlaç ve Katkı maddeleri
Hastalıklar
İzoniazid
Mannitol gibi ozmotik
diüretikler
Laktik asidozis
Alkolik ketoasidozis
İV immünglobülin (maltoz)
Hiperlipidemi
Propilen glikol
Diğer kimyasal maddeler
Etil alkol (eğer formüle dahil
edilmemişse)
Diyabetik ketoasidozis
Radyokontrast madde
Gliserol
Toksik alkoller
Kronik böbrek yetmezliği
Etilen glikol /Glikolaldehid
İzopropanol
Etil eterleri
Aseton
Trikloretan
Glikol eterler
Metanol /Formaldehid
İyot (?)
Hiperproteinemi
Hipermagnezemi (>9,5
mEq/L)
Sorbitol
Glisin
Oksijen Satürasyon Açığı
Arteriyel kan gazında hesaplanan oksijen
satürasyonu ile co-oksimetri (nabız oksimetrisi gibi) ile
ölçülen oksijen satürasyonu arasında %5’in üzerinde
fark olması “oksijen satürasyon açığı” olarak
tanımlanmaktadır. “Oksijen satürasyon açığı”na neden
olan
etkenler
Tablo
16’da
görülmektedir.
Methemoglobinemide nabız oksimetre ile ölçülen
oksijen satürasyonu yalancı olarak yüksek saptandığı
için “oksijen satürasyon açığı” hesaplaması yaparken
bu durum dikkate alınmalıdır. Yüksek venöz oksijen
içeriği (venöz kanın arteriyolizasyonu) siyanür ve
hidrojen sülfür zehirlenmesinin belirleyici bir
özelliğidir.
Tablo 16: Oksijen satürasyon açığına neden olan maddeler
Karbon monoksit
Siyanür (?)
Methemoglobin
Hidrojen sülfür (olası)
Sulfhemoglobinemi
Nitratlar
Gebelik Testi
Çocuk doğurabilme çağına gelmiş tüm kız
çocuklarında gebelik testi yapmak çok önemlidir.
Toksikolojik Tarama
İki tür toksikolojik tarama vardır. Bunlardan
birisi kalitatif taramadır ve çoğul ilaç alımı öyküsü olan
ya da bilinmeyen nedene bağlı zehirlenmesi olan
hastalarda kullanılmaktadır. Diğeri ise kantitatif
taramadır ve öyküsünde aldığı ilaç bellidir, böylece
özgül ilaç düzeyi ölçümü yapılır.
Kalitatif toksikolojik taramanın uygulamada
değeri çok azdır, maliyeti yüksektir ve sonuçlanması
için geçen zaman uzundur. Ayrıca sınırlı sayıdaki ilaç ve
maddeleri taradığı için sonucun menfi olması
zehirlenme tanısını dışlatmaz.
Kantitatif tarama ise öykü ve fizik muayenenin
işaret ettiği ilacın düzeyini ölçmemizi sağlamaktadır.
Nedeni saptanamayan zehirlenmelerde Türkiye’de en
sık rastlanan iki zehirlenme nedeni olan antidepresan
ve parasetamol düzeyinin ölçülmesi akılcı bir yaklaşım
olacaktır.
İdrar Tetkiki
İdrarda toksikolojik tarama yapılabileceği gibi
hızlı hastabaşı testler de yapılabilir.
Demir Klorür (Fe3Cl) Testi salisilat ve
fenotiyazin zehirlenmelerinde kullanılmaktadır. Bu
testte hastanın 1 ml.lik idrarına 1 ml demir korür
eklenir, idrar rengi koyulaşıp “koyu menekşe” rengine
dönüşürse test pozitif kabul edilir. Test pozitif olsa bile
eğer hasta semptomatikse zehirlenmeyi doğrulamak
için ilaç düzeyi ve elektrolitlerin çalıştırılması
gerekmektedir.
Etilen glikol (antifiriz) zehirlenmelerinde
idrarda kalsiyum oksalat kristallerinin görülmesi tanı
koydurucudur. Ancak zehirlenmenin erken döneminde
saptanmayabilir veya zamanında tedavi uygulanmaya
13
başlanmışsa hiç görülmeyebilir.
Wood’s lambası
kullanılarak floresans tespit etmek suretiyle etilen
glikol zehirlenmesi tanısı konulabileceği 1990 yılında
önerilmiş olmasına rağmen 2001 yılında bu işlemin
önemli sayıda yalancı pozitif sonuç verdiği gösterildiği
için uygulanmamaya başlanmıştır. Eğer yine de idrarda
floresans testi yapılacaksa muhakkak normal birinden
alınan idrar örneği ile karşılaştırmalı çalışılmalıdır.
Çubukla yapılan idrar tetkiki ile birlikte
mikroskopik incelemenin aynı zamanda yapılması
önemlidir. Çubukla yapılan idrar tetkikinde
hemoglobin
varlığı
mevcutken
mikroskopik
incelemede alyuvarlar görülmüyorsa hemoliz ve
miyoglobinüri olasılığını düşünmek gereklidir.
İdrar rengi tanısal anlamda önemli bir ipucu
sağlayabilir (Tablo 17). Salisilat veya amitriptilin
zehirlenmesi gibi sodyum bikarbonat tedavisi
uygulanan hastalarda idrar pH monitorizasyonu
yapılması gereklidir.
Tablo 17: İdrar renginde değişiklik yapan maddeler
Kırmızı
Sarı
Kahverengi
Aminopirin
Aminosalisilik asit
Anilin boyaları
Antipirin
Bakır
Böğürtlen
Civa
Deferoksamin
Doksorubisin
Eritrositler
Fenasetin
Fenazopiridin
Fenitoin
Fenotiyazin
Hmoglobin
Işgın (Ravend)
İbuprofen
Kinin
Klorokin
Metildopa
Miyoglobin
Naftalin
Pancar
Porfirin
Rifampin
Uratlar
Aloe
Bakla
Işgın (Ravend)
Nitrofurantoin
Primakin
Sulfametoksazol
Asetanilid
Akriflavin
Akut ateşli hastalıklar
Havuç
Fenasetin
Riboflavin
Akdiken kabuğu
(Cascara)
Akut ateşli hastalıklar
Alkaptonüri
Bakır
Bakla
Benzen
Civa
Demir
Dinitrofenol
Fenasetin
Fenilhidrazin
Fenitoin
Fenoller
Fenotiyazin
Hemoglobinüri
Karbon tetraklorür
Kinin
Klorokin
Krezol
Levodopa
Metildopa
Metokarbamol
Metronidazol
Naftalin
Nitrofurantoin
Primakin
Senna alkaloidi
Sülfonamidler
PortakalKırmızımsı
portakal
Aminopirin
Anilin boyaları
Antipirin
Civa
Dantrolen
Deferoksamin
Dehidratasyon
Doksorubisin
Fenasetin
Fenazopiridin
Fenazopiridin
Fenazopiridin
Fenitoin
Fenolftalein
Fenotiyazin
Furazolidin
İbuprofen
Klorzosakson
Klorzosakson
Rabdomiyolizis
Rifampin
Salisilazosulfapiridin
Süreğen bakır
zehirlenmesi
Warfarin
Elektrokardiyografi (EKG) Bulguları
Nedeni
bilinmeyen
tüm
zehirlenme
olgularında 12 derivasyonlu EKG çekilmesinin çok
yararlıdır. Herhangi bir kardiyotoksik ajanla meydana
gelen zehirlenmelerde sık veya devamlı EKG
monitorizasyonu yapılması gereklidir. Kardiyak
Yeşilimsi Mavi
Siyahımsı
Pembe
Akriflavin
Amitriptilin
Antrakinonlar
Arbutin
Bakır sülfat
Biliverdin
Borik asit
Çivit mavisi
(İndigo blue)
Fenilsalisilat
Fenoller
İndometazin
Klorofil (Buğu
tedavisi)
Magnezyum
salisi-lat
Metilen mavisi
Propofol
Timol
Toluidin mavisi
Triamteren
Akdiken kabuğu
(Cascara)
Alkaptonüri
Demir
Fenasetin
Fenazopiridin
Fenilhidrazin
Fenoller
Homogentisik
asit
Kinin
Krezol
Levodopa
Melanin
Metakarbamol
Metildopa
Naftalin
Nitrobenzen
Sulfonamidler
Timol
Tirozinozis
Aminopirin
Aminosalisilik
asit
Ampisilin
Sefalosporin
Anilin boyaları
Bakır
Böğürtlen
Civa
Deferoksamin
Doksorubisin
Fenasetin
Fenazopiridin
Fenitoin
Fenolftalein
Fenotiyazin
İbuprofen
Kinin
Klorokin
Naftalin
Pancar
Porfirinler
Rifampin
monitorizasyon özellikle sempatomimetik ajanlar,
siklik antidepresanlar, dijitaller, beta-blokerler,
kalsiyum kanal blokerleri, antihipertansif ajanlar,
arsenik, siyanür ve karbon monoksit zehirlenmesinde
özellikle kullanışlıdır. Birçok zehirlenme olgusunda EKG
bulguları tanıda çok yararlı olmaktadır (Tablo 18).
14
AV Blok / Sinüs
Bradikardisi
Tablo 18: Zehirlenmelerde elektrokardiyografik bulgular
Alfa-adrenerjik agonistler
(Fenilpropanolamin, Klonidin,
İmidazolin)
Arsenik
Beta blokerler
Bupivakain
Edrofonyum
Sinüs /
Supraventriküler
Taşikardi
Fenotiyazin
Genişlemiş QRS
ve/veya QT aralığı
Ventriküler
Taşikardi
İskemik
Bulgular
Antikolinerjikler
Fizostigmin, Neostigmin
Opyatlar
Kalsiyum kanal blokerleri
Pentamidin
Karbamezepin
Propoksifen
Kardiyak glikozidler
Sedatif-hipnotikler
Kolinerjik ajanlar (Organofosfor, Karbamat)
Siklobenzapirin
Lityum
Tip I antiaritmik ajanlar
Magnezyum
Trisiklik antidepresanlar
Sempatomimetikler
Etil alkol
Antihistaminikler
Amfetaminler, Teofilin
Hücresel asfiktanlar
Atropin
Dobutamin, Dopamin
İlaç geri çekilme tepkimesi
Fenotiyazin
Epinefrin, Efedrin, Psödoefedrin
Karbon monoksit
Klozapin
Kafein, Kokain
Tiroid hormonları
Skopolamin
Metilfenidat
Trisiklik antidepresanlar
TSA
Salbutamol
Antidepresanlar (TSA)
Antipsikotikler (Fenotiyazin)
Klorlu hidrokarbonlar (Kloral hidrat,
Solventler)
Potasyum, Tip I antiaritmikler
Flor
Kardiyak glikozidler
Sempatomimetikler (Kokain,
Amfetamin, Teofilin vs)
Antimikrobiyaller
Antidepresanlar (Trisiklikler, Maprotilin)
Kalsiyum kanal blokerleri
Antihistaminikler (Difenhidramin, Astemizol,
Terfenadin)
Lityum
Arsenik
Propoksifen
Amantadin
Klorokin
Eritromisin
Pentamidin
Kinin
Etilen glikol (hipokalsemi ile)
Beta blokerler
Flor
Hipoksemi yapan ilaçlar
Hipotansiyon yapan ilaçlar
Bazı zehirlenme olgularda yararlı bilgiler
verebilir. Pulmoner aspirasyon veya zehrin kalp ve
solunum ile ilişkili komplikasyonlarını değerlendirmek
amacıyla kullanılabilir. Ayrıca bazı zehirlenme etkenleri
radyoopak olabilir, böylece direkt grafilerle bu
etkenler gösterilebilir. Radyoopak olan bazı etkenler
şunlardır: Kloralhidrat, Ağır metaller, Fenotiyazinler,
Sitrik asit
Talyum
Antipsikotikler (Fenotiyazinler)
Radyolojik Tetkikler
Organofosforlar
Tip I antiaritmikler
Hücresel asfiktanlar (Siyanür,
Karbon monoksit)
Enterik-kaplı ilaçlar (bazı salisilat preparatları gibi),
Yavaş salınan ilaçlar (bazı teofilin preparatları gibi)…
Toksik Sendromlar (Toksidromlar)
Bazı zehirlenmeler bilindik bulguların bir
arada olduğu klinik bir seyir izlemektedir. Ortaya çıkan
çok sayıdaki bulgu birleşimine toksik sendrom veya
toksidrom denilmektedir. Özellikle nedeni bilinmeyen
zehirlenmelerde çok yararlı olabilmektedir (Tablo 19).
15
Tablo 19: Toksidromlar
Antikolinerjikler
Toksidromlar
Örnek Maddeler
Bilinç Durumu
Yaşamsal Bulgular
Pupiller
Midriyazis
Diğer Bulgular
Antihistaminikler
Hırçın, Huzursuz
Hipertermi
Kuru kızarmış cilt
Antiparkinson ilaçlar
Aşırı ihtiyatlı
Taşikardi
Kuru mukozalar
Antispazmodikler
Halüsinasyonlar
Hipertansiyon
Flushing
Atropin
Baklofen
Ağzında geveleyerek
konuşma
Taşipne
Barsak peristaltik seslerinde
azalma
Belladona
alkaloidleri
Koma
İleus
İdrar retansiyonu
Benztropin
Myoklonus
Fenotiyazinler
Koreoatetoz
Orfenadrin
Nöbetler (nadir)
Propantelin
Bulanık görme
Skopolamin
Disritmiler
Kolinerjikler
TSA
Betanekol
Bilinç bulanıklığı
Bradikardi
Drofonyum
Koma
Hipertansiyon veya
hipotansiyon
İdrar ve gaita inkontinansı
Taşipne veya
bradipne
Diyaforezis
Fizostigmin
Karbamatlar
Nikotin
Miyozis
Diyare, Kusma
Karın ağrıları, kramplar
Organofosfatlar
Bronkokonstriksiyon
Pilokarpin
Sinir gazları
Fassikülasyon
Zayıflık, güçsüzlük
Ürekolin
Opyatlar
Lakrimasyon, Salivasyon
Nöbetler
Dekstrometorfan
SSSƒ baskılanması
Hipotermi
Difenoksilat
Koma
Miyozis
Hiporefleksi
Bradikardi
Akciğer ödemi
Eroin
Hipotansiyon
Solunum durması
Metadon
Hipopne
Morfin, Hidromorfon
Bradipne
Barsak peristaltik seslerinde
azalma
Şırınga izleri
Oksikodon
Pentazosin
Sempatomimetikler*
Propoksifen
Amfetamin
Aşırı uyanık
Hipertermi
Efedrin
Hırçın, Huzursuz
Taşikardi
Midriyazis
Diyaforezis
Tremorlar
Fenilpropanolamin
Halüsinasyonlar
Hipertansiyon
Hiperrefleksi
Kafein
Paranoya
Geniş nabız basıncı
Nöbetler
Kokain
Taşipne
Rabdomiyolizis
Psödoefedrin
Hiperpne
Yaygın damariçi koagülasyon
Teofilin
TSA
Salbutamol
Amitriptilin
Bilinç bulanıklığı
Hipertermi
Desipramin
Doksepin
Hırçınlık,
huzursuzluk
İmipramin
Koma
Taşikardi
Hipertansiyon
sonra hipotansiyon
Klomipramin
Nortriptilin
Hipopne
midriyazis
Nöbetler
Miyoklonus
Koreoatetoz
Disritmiler ve iletim
anormallikleri
Sedatif-Hipnnotikler
16
Alkoller
SSSƒ baskılanması
Hipotermi
Barbitüratlar
Konfüzyon
Bradikardi
Akciğer ödemi
Benzodiyazepinler
Stupor
Hipotansiyon
Solunum durması
Glutetimid
Koma
Hipopne
Karizoprodol
Halüsinasyonlar
(Bazen)
Bradipne
Barsak peristaltik seslerinde
azalma
Fensiklidin
Halüsinasyonlar
Hipertermi
LSD, Kokain
Algılamada bozulma
Taşikardi
MDMA, MDEA tipi
amfetaminler
Kimliksizleşme
Hipertansiyon
Taşipne
Meskalin
Psilosibin
Duyum ikiliği
(Sinestezi)
Huzursuzluk
Haloperidol
Fenotiyazin
Hırçınlık
Huzursuzluk
Risperidon
Bilinç bulanıklığı
Hipertermi
Taşikardi veya
bradikardi
Meprobamat
Miyozis
Hiporefleksi
Zolpidem
Ekstrapiramidal
Halüsinojenik
Propofol
Olanzapin
Koma
Midriyazis
(Genellikle)
Nistagmus
-
Koreoatetoz
Tremor
Hipotansiyon ve
hipertansiyon
Rijidite
Distonik hareketler
Opistotonus
Trismus
Seratonin sendromu
Hiperrefleksi
Fluoksetin
Bilinç bulanıklığı
Hipertermi
Tremor
Paroksetin
Hırçınlık
Taşikardi
Miyoklonus
Sertralin
Huzursuzluk
Hipertansiyon
Hiperrefleksi
Trazodon
Koma
Taşipne
Klonus
Klomipramin
Diyaforezis
MAO inhibitörü (tek
başına)
Flushing
MAO inhibitörü ile
birlikte kullanılan
TSA, SSRI,
Meperidin,
Dekstrometomorfan,
L-triptofan
Rijidite
Trismus
Diyare
Ürperme, titreme
Ecstasy
İzoniazid
*: Saf beta-adrenerjik ajanlar taşikardi, hipotansiyon, tremor, miyozis; saf alfa-adrenerjik ajanlar hipertansiyon,
bradikardi, midriyazis yaparlar.
ƒ: SSS kısaltması santral sinir sistemi anlamında kullanılmıştır.
Tüm bu değerlendirmeleri yaptıktan sonra
zehirlenme etkenine göre değişmekle birlikte 6-12
saatte (nadir zehirlenmelerde 24 saat) hiçbir bulgu
ortaya çıkmamışsa önerilerle evine gönderilmelidir.
Zehirlenme bulguları gözlenmişse zehirlenmenin
şiddetine bağlı olarak hastaya çocuk acil gözlemde ya
çocuk servisinde ya da çocuk yoğun bakımda
izlenmelidir. Aşağıdaki bulgu ve durumlar mevcutsa
hastanın
çocuk
yoğun
bakıma
yatırılması
gerekmektedir.
1. Solunum baskılanması (PaCO2 > 45 mmHg)
2. Acil entübasyon
3. Nöbet
4. Disritmiler (ikinci-üçüncü derece AV blok)
5. Sistolik kan basıncı < 80 mmHg
6. Sözel uyarıya yanıtsızlık
7. GKS < 12
8. Acil
diyaliz,
hemoperfüzyon,
devamlı
arteiyovenöz hemofiltrasyon veya ECMO
gereksinimi
9. Metabolik asidozun tedaviye rağmen ilerlemesi
10. Akciğer ödemi
11. Hipotermi veya hipertermi
17
12. TSA veya fenotiyazin zehirlenmesi (Eğer
antikolinerjik sendrom bulguları gelişmiş,
nörolojik anormallikler mevcut, QRS süresi >
0,12 sn veya QT aralığı > 0,5 sn ise)
13. Acil cerrahi müdahale
15. Hayvan ısırık-sokmalarında antivenom verilmesi
16. Devamlı nalokson infüzyonu gereksinimi
17. Dijital dozaşımına bağlı hipokalemi veya
digoksin-immün antikor Fab fragmanı
uygulanması
14. Organofosfor zehirlenmesinde tedavisinde PAM
verilmesi
DESTEKLEYİCİ TEDAVİ,
DEKONTAMİNASYON ve
DETOKSİFİKASYON
ABC
(Havayolu-Solunum-Dolaşım’ın
sağlanması ve garanti altına alınması)
Zehirlenme nedeni ile gelen hastalar
genellikle bilinci açık, yaşamsal bulguları (ateş, nabız,
solunum, kan basıncı, oksijen satürasyonu gibi..)
normal sınırlar içindedir. Çok daha az sıklıkla bilinç
düzeyi değişmiş, şokta veya aktif olarak havale
geçiriyor olabilir. Bu tip hastalarda öncelikle ABC
sağlanmalı ve yaşamı tehdit eden komplikasyonlar
uygun şekilde yönetilmelidir.
Hipotansiyon için serum fizyolojik veya
laktatlı Ringer solusyonu ile sıvı yükleme tedavisi ilk
seçenek olmalıdır. Eğer sıvı tedavisine dirençli ise
yüksek doz vazopressor tedavi yaşam kurtarıcı olabilir.
Yine de tedaviye yanıt alınamıyorsa, olası ise santral
hemodinamik monitorizasyon ve intra-aortik balon
pompa son seçenek olarak kullanılabilir. Tablo 20’de
hipotansiyona neden olan bazı ilaçlarda özgün tedavi
yaklaşımı görülmektedir.
Tablo 20- Hipotansiyona neden olan ilaçlara özgün tedavi
Zehirlenme Etkeni
Beta-adrenerjik agonistler
(salbutamol,
metoproterenol, teofilin)
Beta-adrenerjik blokerler
Önerilen İlaç
Beta-adrenerjik blokerler
Yorum / Diğer seçenekler
Astımı olan hastalarda hışıltının ortaya çıkmasına neden
olabilirler. (Propranolol veya esmolol gibi)
Glukagon
Kalsiyum kanal blokerleri
Kalsiyum
Klonidin
Alfa antagonistler veya
fenotiyazinler
Trisiklik antidepresanlar
Nalokson (?)
Özgün tedavisi yok.
Kalbin kasılma gücünü hızını artırır. Diğer ilaçlar amrinon,
epinefrin, dopamin, dobutamin, izoproterenol.
Diğer vazopressörler, glukagon, amrinon, epinefrin, dopamin,
dobutamin, izoproterenol…
Dopamin
Dopamin VERME! Norepinefrin ve fenilefrin verilebilir.
Kolinerjik ilaçlar
Opyatlar
Magnezyum
EKG’de QRS interval >0,10 ise sodyum
bikarbonat, 1-2 mEq/L IV bolus
10-20 ml/kg serum fizyolojik
Atropin
Nalokson
Kalsiyum
Konvülsiyon varsa diyazepam 0,2-,0,5 mg/kg
(en yüksek doz 5 yaş altı için 5 mg, 5 yaş üstü için 10
mg) veya midazolam 0,1-0,2 mg/kg (en çok 4 mg)
damar yolundan verilir. Difenilhidantoin veya
fenobarbital 15-20 mg/kg dozunda yavaş infüzyonla
yükleme yapılır, idamesi gerekirse 5 mg/kg olarak
devam edilebilir. Difenilhidantoin 100 mg.lık toplam
doza kadar 50 ml, 200-500 mg için 100 ml, 501-1500
mg için 250 ml.lik serum fizyolojik ile sulandırarak süt
çocuğu için en çok 0,5 mg/kg/dk, daha büyük çocuklar
için 1 mg/kg/dk (en çok 50 mg/dk) hızında infüze
edilmelidir. Fenobarbital için sulandırma sıvısı olarak
serum fizyolojik yanı sıra %5 dekstroz veya ringer
laktat solusyonu da kullanılabilir. Toplam doz 100
mg.ın altında ise 50 ml, 100 mg.ın üstünde ise 100 ml.
içinde sulandırılmalıdır. En çok 1 mg/kg/dk (60
mg/dk’yı aşmamalı) hızında infüze edilebilir.
Miyokardiyal baskılanma kalsiyum kanal
blokerleri ve beta-blokerlerle oluşan zehirlenmelerde
sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Kalsiyum kanal blokerleri
Yararlı olmazsa; norepinefrin, dopamin tercih edilir.
Dopamin
Dopamin
Dopamin
ile oluşan zehirlenmelere bağlı şokta öncelikle
epinefrin, norepinefrin ve diğer katekolaminler
kullanılmalıdır. Katekolaminlere dirençli olgularda ise
kalsiyum klorür ikinci sıradaki tedavi seçeneğidir. Bu
olgularda glukagon da hipotansiyon tedavisinde
başarılı sonuç verebilmektedir.
Zehirlenmelere bağlı aritmiler, birkaç istisna
dışında, genellikle standart ACLS (İleri Kardiyak Yaşam
Desteği) yöntemleri ile başarılı bir şekilde tedavi
edilebilmektedir. Trisiklik antidepresanlara bağlı
ventriküler disritmilerin ve hipotansiyonun tedavisinde
ilk tercih ilaç sodyum bikarbonattır. İkinci sırada ise
daha az etkili olabilen hiperventilasyon (tartışmalı) ve
hipertonik salin kullanımı göz önüne alınabilir. Tablo
18’de kardiyak ritim bozukluklarına neden olan ilaçlar
görülmektedir.
Zehirlenmeye bağlı veya nedeni belli olmayan
bilinci kapalı hastalarda;
%100 oksijen uygulanmalıdır.
18
Olası ise “hasta başı-kan şekeri tetkiki” sonrası
hipoglisemi varsa veya “zehirlenme kuşkusu
var, ancak etken tahmin edilemiyor ve kan
şekerine hızla bakılamıyorsa” kan şekeri
sonucu beklenmeden 0,5-1 gr/kg %25
dekstroz (2-4 ml/kg) veya %10 dekstroz (5-10
ml/kg) solüsyonu en az 5 dk.lık süre içinde İV
bolus uygulanabilir. Kan şekerini 60-100 mg/dl
arasında tutmak hedef olmalı ve asla kan
şekerinin
aşırı
yükselmesine
neden
olunmamalıdır.
Hipoglisemik
hastalara
uygulanacak dekstroz solusyonunun dozu
hesaplanırken akılda kalıcılığı artırmak
açısından 0,5 gr/kg dozu için “50’ler kuralı”, 1
mg/kg
dozu
için
“100’ler
kuralı”nı
anımsamakta yarar vardır.
50’ler kuralı
%5 Dekstroz için
10 ml/kg (5 x 10 = 50)
%10 Dekstroz için
5 ml/kg (10 x 5 = 50)
%25 Dekstroz için
2 ml/kg (25 x 2 = 50)
%50 Dekstroz için
1 ml/kg (50 x 1 = 50)
100’ler kuralı
%5 Dekstroz için
20 ml/kg (5 x 20 = 100)
%10 Dekstroz için
10 ml/kg (10 x 10 = 100)
%25 Dekstroz için
4 ml/kg (25 x 4 = 100)
%50 Dekstroz için
2 ml/kg (50 x 2 = 100)
Bu tip olgular için erişkinlerde uygulanan
tiyaminin alkol alma olasılığı olmayan veya
malnütre olmayan çocuklarda ampirik olarak
uygulanması gerekli değildir.
Son yıllarda ülkemizde de madde bağımlılığı
sorun olmaya başladığı için ampirik olarak
nalokson kullanımı düşünülebilir. Yine de her
hasta için ayrı ayrı değerlendirme yapmak
daha doğru bir yaklaşım olacaktır.
Flumazenil kullanımı ise eğer hasta
benzodiyazepin zehirlenmesi değilse hasta
için zararlı olabileceği, hatta ülkemizde çok sık
karşılaşılan
trisiklik
antidepresan
zehirlenmelerinde
konvülsiyonu
indükleyebileceği
için
“benzodiyazepin
zehirlenmesi”
düşünülmüyorsa
kullanılmamalıdır.
DEKONTAMİNASYON ve DETOKSİFİKASYON
Zehirlenme olgularında son on yılda en sık
tartışılan
konulardan
biri
gastrointestinal
dekontaminasyondur. Bu konuda sıklıkla sorgulanan ve
yanıtları tartışılan soru şu idi: Zehirlenmelerde alınan
etken maddeyi nötralize etmek veya vücuttan
uzaklaştırmak her zaman gerekli midir, gerekiyorsa
ne zaman, nasıl ve hangi yöntem(ler) kullanılarak
yapılmalıdır? Bu yazının geri kalan bölümlerinde bu
sorunun yanıtları verilmeye çalışılacaktır.
1. İpeka Şurubu: Artık zehirlenmelerde
(özellikle çocuklarda özkıyım amacı taşımayan
zehirlenmelerde) zehrin etkisinden korunmak için
ipeka şurubu kullanılması önerilmemektedir. Zaten bu
ilaç ülkemizde bulunmadığı için bunu uygulama
olanağımız da yoktur. İpeka şurubunun kusmayı
uyarmadaki etkinliği tartışılamayacak kadar güçlüdür.
Buna karşın “zehirlenmeye neden olan etkeni”
uzaklaştırmadaki etkinliği zayıftır ve zehirlenmenin
şiddetini azaltma gücü ise hiç bir çalışmada
kanıtlanamamıştır. Bu olumsuz bilgilerin yanı sıra
sıklıkla uzamış kusma yakınmalarına neden olması hem
çocuklar için hoş olmayan bir duruma hem de vücut
sıvı-elektrolit dengesine olan olası etkilerinden dolayı
çocuğun durumunun daha fazla kötüleşmesine zemin
hazırlayabilmektedir. Uzamış kusma yakınması aynı
zamanda “ipeka şurubuna mı bağlı, yoksa
zehirlenmenin devam eden bir bulgusu mu?” şeklindeki
yanıtlanması zor bir sorunun doğmasına da neden
olabilmektedir.
2. Mide Yıkaması: Bu işlem de artık çok
kısıtlı durumlarda önerilen, nadiren uygulanabilen bir
girişim olarak karşımıza çıkmaktadır. Yaklaşık 200
yıldan beri ağızdan alınan maddelere bağlı
zehirlenmelerde kullanılan bu girişim günümüzde
sınırlı endikasyonu nedeniyle tedavide önemli bir yer
tutmaktan çok tarihsel bir öneme sahiptir. Mide
yıkaması işlemi eğer zehirlenmeye neden olan madde
yaşamı tehdit edebilecek kadar fazla miktarda
alınmışsa veya alınan madde güçlü toksik etkiye
sahipse (siyanür, kalsiyum kanal blokerleri, kolşisin,
klorokin, trisiklik antidepresanlar…) ve alımından sonra
en fazla bir saat kadar bir zaman geçmişse
uygulanması önerilmektedir. Ancak mide boşalmasını
geciktiren nadir durumlarda (antikolinerjikler, opyatlar
gibi…) iki-dört saate kadar yapılmasını ve aktif kömürle
bileşik oluşturamayan madde (demir, lityum gibi…)
alımlarında mide yıkanmasını önerenler de
bulunmaktadır.
Eğer
endikasyonu
olmayan
durumlarda hastanın midesi yıkanırsa yararlı olma
olasılığı olan işlemlerin (örneğin; aktif kömür
uygulaması….) yapılmasını geciktirdiği için zararlı da
olabileceği unutulmamalıdır. Mide yıkaması işleminin
asla yapılmaması gerekli olduğu durumlar da vardır.
Bunlar: yetersiz öğürme refleksi olan veya bilinç
düzeyinde azalma olduğundan havayolu risk altında
olanlar, korozif etkili madde alımları, uçucu özelliğe
sahip madde (petrokimyasallar, hidrokarbonlar…)
alımları…
Eğer zehirlenmiş hasta için “mide yıkaması
uygundur” kararı verilmişse havayolunun açıklığı ve
güvenliği garanti altına alınarak sol-yan dekübitis
pozisyonuna getirilmeli ve çocuklar için 16-28 French
(F), ergenlik dönemindekiler için 36 F orogastrik tüple
işlem yapılmalıdır. Orogastrik tüp yerleştirildikten
sonra sıvı vermeden önce mide içeriği boşaltılmalı ve
toksikolojik inceleme için ayrı bir kaba alınmalıdır.
Mide yıkaması için kullanılacak en uygun sıvı vücut
19
ısısına yakın sıcaklıktaki serum fizyolojik veya %0,45’lik
serum fizyolojiktir. Mideye her veriş-alış için
çocuklarda 10 ml/kg (yaklaşık 50-100 ml), ergenlik
dönemindekilerde 200-300 ml serum fizyolojik veya
%0,45’lik serum fizyolojik kullanmak uygundur, daha
fazlasını uygulamak doğru bir yaklaşım değildir. Verilen
sıvı tümü ya enjektörle çekilerek ya da yer çekiminin
etkisiyle kendiliğinden akması sağlanmak suretiyle
olası ise geri alınmalıdır.
Mide yıkaması işlemi sırasında nadiren de olsa
bazı istenmeyen etkiler oluşabilir. Bunlar: 1- Mide
içeriğinin pilordan barsaklara geçişini artırabilir. Bu
geçişi azaltmak ve tüpten mide içeriğinin geri alınışını
kolaylaştırmak için sol-yan dekübitis pozisyonu tercih
edilmektedir., 2- Özefagus ve midede yaralanmalar ve
perforasyon bazı çalışmalarda bildirilmiştir. 3- Mide
içeriğinin/aktif kömürün aspirasyonu, 4- Aspirasyon
pnömonisi, 5- Laringospazm, 6- Orogastrik sondanın
yanlışlıkla trakeaya yerleştirilmesi, 7- Solunumun
bozulması, 8- Vagal uyarı sonucu yaşamı tehdit edecek
boyutlara varabilen bradikardi, 9- Hipotermi, 10Burun kanaması.
3. Aktif Kömür: Organik maddelerin (odun,
çürümüş yosun, Hindistan cevizi kabuğu gibi…) önce
o
oksijensiz ortamda 500-900 C’lik yüksek ısı etkisiyle
yanarak toz haline getirilmesi sonucunda üretilen
çözünmeyen toz şeklinde bir maddedir. Daha sonra
o
yine 500-900 C’lik yüksek ısıda buhar, hava, karbon
dioksit, oksijen, çinko klorür, sülfürik asit veya fosforik
asitle veya bunların kombinasyonuyla bir arada
işlenerek aktif kömürün toksinleri bağlama gücü daha
da artırılmaktadır. “Aktif” terimi toplam yüzey alanını
artırmak amacıyla karbon granüllerine parçalanmasını
anlatmak amacıyla kullanılmaktadır. 1 gr aktif
2
kömürün kapladığı alan yaklaşık 950 m ’dir. Bu
nedenle alınan toksinin miktarı belli ise her 1 birim
toksine 10 birim aktif kömür hesabıyla verilmelidir.
Alınan madde (toksin/ilaç) miktarı çoğu zaman
bilinemediği için genel bir doz hesabı kullanılır. Bu
durumda 1 yaşına kadar 1 gr/kg, 1-12 yaş için 25-50 gr
ve ergenlik döneminde 50-100 gr dozunda verilmelidir.
Aktif kömür alkoller (aseton, etil alkol, etilen glikol,
izopropanol,
metil
alkol),
esansiyel
yağlar,
hidrokarbonlar (alkanlar, alkil halidler, aromatik
hidrokarbonlar), petrol ürünleri, pestisidler, ağır
metaller (demir, arsenik, civa, çinko, kadmiyum, vs),
inorganik
iyonlar
(lityum,
potasyum,sodyum,
kalsiyum,
magnezyum,
flor,
iyot),
DDT
(Diklorodifeniltrikloroetan), siyanür (çok az etkin),
borik asit, çamaşır suyu ve kostik maddeler (asit ve
alkaliler) dışındaki bir çok madde için güçlü bir
adsorbandır.
Aktif kömürün etkinliği ne kadar erken
verilirse o kadar artmaktadır. Yapılan çalışmalarda
zehirlenmenin ilk 1 saati içinde verildiğinde daha etkili
olduğu, hatta 1 saatten sonra verilen aktif kömürün
etkinliğinin ya hiç kalmadığı ya da çok azaldığı ileri
sürülmüştür. Gönüllülerle yapılan çalışmalarda toksik
madde alımından sonraki ilk yarım saatte aktif kömür
verildiğinde toksinin %69,1’i, ilk bir saatte verildiğinde
3
ise %34,4’ünün bağlanabildiğini saptamışlardır. Bu
bilgiler nedeniyle günümüzde hastane öncesinde,
özellikle evlerde aktif kömür uygulanmasının önemi
kuvvetle vurgulanmaya başlanmıştır. Keyes ve
3a
ark.larının
yaptıkları 34 olguluk bir çalışmada
zehirlenme olgularında evde aktif kömür verildiğinde
toksik madde alımından sonra ortalama 28 dk.da, evde
verilmeyip hastanede aktif kömür uygulananlarda
ortalama 118 dk.da işlem tamamlanmış olmaktadır. Bu
çalışma hastane öncesinde aktif kömür uygulanmayıp
hastaneye ulaşıncaya kadar beklendiğinde altın
saatlerin kaybedildiğini göstermektedir. Ancak aktif
kömürün hastane öncesinde eğitilmiş sağlık personeli
tarafından kullanılmasından çok evde sağlık personeli
olmayanların kullanması nedeniyle oluşabilecek
komplikasyonların göz önüne alınması ve evde aktif
kömür bulunduranların gerekli eğitimi almaları
zorunluluğu vurgulanmalıdır.
2
Günümüzde 1 gr.ının 2000 m ’lik yüzey
kapladığı süper-aktif kömürler (Charcoaid 2000, Requa
Inc., Greenwich, CT, USA) de üretilmektedir.
Çoğul doz aktif kömür uygulaması:
Antikolinerjikler gibi gastrointestinal motiliteyi
yavaşlatan ilaçlarla veya “yavaş salınan / yavaş emilen”
ilaçlarla olan zehirlenmelerde çoğul doz aktif kömür
kullanmak mantıklı bir yaklaşım olarak düşünülebilir.
Benzer bir şekilde toksin vücuttan emildikten sonra
enterohepatik veya enteroenterik dolaşımdan
“gastrointestinal diyaliz” olarak da isimlendirilen işlemi
gerçekleştirmek için çoğul doz aktif kömür
kullanılabilir. Aynı mantık nedeniyle bazı ilaçların
(teofilin, fenobarbital gibi…) damar-içi verilmesi ile
oluşan zehirlenmelerde de çoğul doz aktif kömür
kullanılabilir. Teorik olarak mantıklı olan bu önerilerle
ilgili olarak 1999 yılında American Academy of Clinical
Toxicology ve European Association of Poison Centres
and Clinical Toxicologists tarafından hazırlanan ve
sonradan Canadian Association of Poison Control
Centres’in de katıldığı o ana kadar yapılmış her türlü
çalışmayı ve olgu sunumlarını inceleyip yayınladıkları
bir raporda çoğul doz aktif kömür uygulamasının
sadece yaşamı tehdit edecek miktarda alınmış
karbamazepin, nadolol, dapson, fenobarbital, kininkinidin ve teofilin zehirlenmelerinde kullanılmasını
önermişlerdir. Aynı yazıda gönüllülerle yapılan
çalışmalarda çoğul doz aktif kömür uygulanmasının
amitriptilin, dekstropropoksifen, digitoksin, digoksin,
dizopiramid,
nadolol,
fenilbutazon,
fenitoin,
piroksikam ve sotalol zehirlenmelerinde vücuttan
uzaklaştırılmalarını
kolaylaştırdığının
gösterilmiş
olmasına karşın uygulanmasını veya uygulanmamasını
önerecek kadar yeterli bilgi olmadığını rapor
etmişlerdir. Salisilat zehirlenmesinde çoğul doz aktif
kömür uygulanması halen tartışmalıdır. Bu konuda
sunulan olgulardaki veriler çoğul doz aktif kömür
uygulanmasını
önermeye
yeterli
kanıt
20
sunamamaktadır. Deneysel veya klinik çalışmaların
sonuçlarına göre astemizol, klorpropamid, doksepin,
imipramin, meprobamat, metotraksat, fenitoin,
sodyum valproat, tobramisin ve vankomisin
zehirlenmelerinde
çoğul
doz
aktif
kömür
uygulanmasının yararlı olmadığı gösterilmiştir.
Aktif kömür kullanımı ile ilgili olarak son-söz
şu şekilde toparlanabilir: Aktif kömür ya “aşırı dozda
alınmış, yan etkileri yaşamı tehdit edebilecek özellikte
olan bir maddeyle oluşmuş zehirlenme olgularında” ya
da “yaşamı tehdit edecek boyutta bulgu vermiş
zehirlenme olgularında” havayolu güvenliği sağlanarak
olası olan en kısa sürede verilmelidir. Aktif kömür
verilmeden önce mide yıkaması işlemi hasta ilk 1 saat
içinde gelmişse yararlı olabilir, ancak daha geç
kalınmış olgularda yararı gösterilmemiştir, aktif
kömürün verilmeye başlanmasını geciktirebileceği için
zararlı da olabilir. Aktif kömürle birlikte katartik
kullanılmasının çocuklarda elektrolit dengesine
olumsuz etkileri nedeniyle kullanılmaması önerilir.
Ergenlik dönemindeki olgularda ise sadece bir doz
katartik verilmesi önerisi tartışmalı bir konudur, yararı
bilimsel çalışmalarla kanıtlanmamıştır.
4. Katartikler ve Tüm Barsak Yıkama:
Çocukluk çağındaki zehirlenmelerde tek başına
katartiklerin kullanımının yeri yoktur. Hatta aktif
kömürle birlikte rutin olarak kullanımını destekleyen
veriler de yoktur. Bununla birlikte göreceli olarak daha
yeni bir yöntem olan dengeli ozmotik sıvılarla yapılan
“tüm barsak yıkama” çok yararlı bir tedavi yöntemidir.
Ancak uygulanması çocuğu ileri derecede rahatsız edici
bir yöntem olmasının yanı sıra az sayıdaki olguda elde
edilen deneyimlere dayanarak tedavideki yerinin tam
belirlenmemiş olması güçlü bir öneri olarak
sunulabilmesine engel olmaktadır. Bununla birlikte
ciddi yan etkileri yok gibi görünmekte ve demir, aktif
kömürle bağlanamayan diğer ilaçlar, “yavaş salınan
ilaçlar”, enterik kaplı ilaçlar, kalsiyum kanal
blokerleri, “çinko, kurşun ve arsenik gibi metaller” ve
ruhsatlandırılmamış ilaçlarla olan zehirlenmelerde
kullanılmasının
yararlı
olabileceği
iddia
4,7,9
edilmektedir.
İşlem polietilen glikol elektrolit solusyonu ile
ağızdan veya nazogastrik sonda yoluyla 30 ml/kg/sa ya
da 6 yaşından küçüklerde 0,5 L/sa, 6-12 yaş arasında 1
L/sa ve 12 yaşından büyüklerde 1,5-2 L/sa hızında
verilerek
uygulanması
önerilmektedir.
İşleme
barsaktan göreceli olarak berrak sıvı gelene kadar
4,9
devam edilmelidir.
Gastrointestinal patoloji veya disfonksiyonu
olan olgularda (obstrüksiyon, ileus, hemoraji,
perforasyon gibi…) ve havayolu açıklığı garanti altına
alınmamış olgularda bu işlem yapılmamalıdır.
5.
Cilt ve Göz Dekontaminasyonu:
Toksik madde cilt ile temas etmişse tüm
elbiseler çıkartılmalı, sabunlu su ile yıkanmalı ve
ardından durulanmalıdır. Sıcak sudan, güçlü
deterjanlardan ve yıkama işlemi sırasında cildin sertçe
ovulmasından kaçınılmalıdır. Bu sırada işlemi yapan
kişi eldiven ve tüm vücudu kaplayan dayanıklı giysiler
giymelidir.
Göze alkali veya asit bulaşmış ise bunu
uzaklaştırmak için litrelerce serum fizyolojik ile göz
yıkanmalıdır. Bu işlem sırasında konjonktival keseden
pH ölçümleri yapılmalıdır. İşleme pH 7,4 olana dek
devam edilmelidir.
6.
Zorlu Diürez:
Salisilat ve barbitürat zehirlenmelerinde
önceden önerilen bir tedavi yöntemi idi. Günümüzde
ise sıvı yüklenmesi riski nedeniyle kaçınılması gerekli
bir yöntem olarak kabul edilmektedir.
7.
İyonize Diürez:
İdrarın alkalileştirilmesi zayıf asidik ilaçların
atılımını artırmak amacıyla kullanılır. Normalde
ilaçların non-iyonize olan bölümü böbreklerden
süzülür ve ardından yeniden emilir. İdrarın alkalize
edilmesi tübüllerde ilaçların iyonize bölümünün
artmasına neden olur ve yeniden absorbe olmalarının
önüne geçilmiş olur. Bu işlemden yarar gören
zehirlenmeler
şunlardır:
salisilat,
izoniazid,
fenobarbital,
mefobarbital,
metotreksat,
klorpropamid, primidon, kinolon antibiyotikleri,
diklorofenoksiasetik
asit,
flor,
uranyum
zehirlenmeleri… İdrarın alkalileştirilmesi için sodyum
bikarbonat 1-2 mEq/kg IV olarak 1-2 saat içinde
gidecek şekilde başlanabilir. İnfuzyon hızı idrar pH’sı
7,5-8,5 olacak şekilde ayarlanmalıdır. Diğer bir yöntem
0,6 x Hastanın Ağırlığı (kg) x 5 mEq = Sodyum
bikarbonat miktarı (mEq) formülü kullanarak hastaya
4 saatlik süre içinde verilecek sodyum bikarbonat
miktarı belirlenebilir. Hipokalemiye, hipokalsemiye ve
hipernatremiye neden olabilir, bu nedenle yakından
izlenmelidir. Konjestif kalp yetmezliği, akciğer ödemi,
böbrek yetmezliği olan hastalarda idrar alkalizasyonu
uygulanmamalı ya da sodyum yüklenmesi ve sıvı
yüklenmesi konusunda uyanık olunmalıdır.
İdrarın asitleştirilmesi zayıf alkalik ilaçların
atılımını artırmak amacıyla kullanılır. Bu amaçla
amonyum klorür kullanılmaktadır. Bu işlemden
amfetamin, striknin, kinin, kinidin ve fensiklidin
zehirlenmelerinde yararlanılabilir. Ancak asidozis ve
hiperamonyemi gibi tehlikeli yan etkileri bu
endikasyonlarda yararından daha ağır basar, bu
nedenle günümüzde önerilen bir tedavi yöntemi
değildir.
8. Diyaliz:
Hemodiyaliz “seçilmiş olgularda (şiddetli
zehirlenmeler veya böbrek yetmezliği gibi…)”
kullanılması gerekli olabilir. Düşük moleküler ağırlıklı
(<500 dalton), yüksek suda çözünür özelliğe sahip,
düşük dağılım hacmi (2 L/kg) ve proteinlere zayıf
bağlanma
isteği
olan
maddelerle
oluşan
21
Tablo 21- Diyaliz ve Hemoperfüzyonla uzaklaştırılabilen ilaç ve maddeler (Zayıf uzaklaştırılabilenler
parantez içinde belirtilmiştir)
4-Metilpirazol
Allopurinol
Amfetaminler
(Amiodaron)
Ampisilin
Arsenik
Asetofenetidin
Atenolol
Aztreonam
Basitrasin
Bredinin
Butabarbital
Demeton Sulfoksid
Dibekasin
(Digoksin)
Diquat
(Enkainid)
Ethanol
Etklorvinol
(Flekainid)
Folik Asid
Fosinopril
Glufosinate
Imipenem
Izopropanol
Kanamisin
Karbenisilin
(Ketokonazol)
(Klaritromisin)
Kloral Hidrat
(Klorokinin)
(Kurşun)*
Mannitol
Mesillinam
(Metotreksat)
Metiprilon
Metilprednizolon
Moksalaktam
Neomisin
Ofloksasin
(Ökaliptus yağı)
PAS
(Pindolol)
(Potasyum Dikromat)*
Primidon
Ramipril
Salisilik Asid
Sefalotin
Sefazolin
Sefoksitin
Sefotiam
Sefradin
(Seftriaxone)
(Sikloserin)
Sisomisin
Sotatol
Sulfonamidler
Tetrasiklin
Tiosiyanat
Toluen
(Trisiklikler)
Yılan ısırması
5-Fluorositozin
(Aluminyum)*
(Amfoterisin)
(Amitriptilin)
Amrinone
Asebutolol
Aseton
(Azatioprin)
(Bakır)*
Betaksolol
(Bretilyum)
(Civa)*
(Demir)*
Didanozin
(Dikloksasilin)
(Doksisiklin)
(Enoksasin)
Ethiamate
Etosuksimid
(Floksasilin)
Foscarnet
Gallamine
Glutetimid
(Itrakonazol)
(Kalay)
Kapreomisin
Karbon Monoksid
Kinapril
Klavulinik Asid
(Kloksasilin)
(Klorpropamid)
(Lidokain)
MAO Inhibitorleri
Metil alkol
(Mezlosilin)
Metsuksimid
Metoprolol
Nadolol
Netilmisin
Ornidazol
Paraldehid
Penicillin
Piperasilin
Potasyum Klorat
Prokainamid
Ranitidin
Sefadroksil
Sefamandol
Sefiksime
(Sefonisid)
(Sefoperazon)
Sefroksadin
Sefuroksim
Silastatin
Sodyum
Streptomisin
(Talyum)*
Tikarsilin
Tiyol
Tranilsipromin
Valproik Asid
Zidovudine
5-Fluorourasil
Amanitin
Amikasin
Amobarbital
Anilin
Asetaminofen
Asiklovir
(Azitromisin)
Barbital
Boratlar
Bromid
(Diazepam)
(Difenilhidramin)
Dimethoate
(D-Propoksifen)
(Eritromisin)
Etilen Glikol
(Fenelzin)
(Flukonazol)
Fosfat
Gansiklovir
(Heroin)
Izokarboksazid
(Kalsiyum Kanal Blokerleri)
Kaptopril
(Karbon Tetraklorid)
(Kinidin)
Klindamisin)
(Kloramfenikol)
Kolistin
Lisinopril
(Magnezyum)
(Metaqualon)
(Mikonazol)
Metilciva
Metronidazol
(Nafsilin)
Nitrofurantoin
(Organofosfatlar)
Paraquat
(Pentamidine)
Pirizinamid
Praktolol
Propranolol
(Ribavirin)
Sefaklor
(Sefapirin)
Sefmenoksim
Seforamid
(Sefotaksim)
Sefsulodin
(Sekobarbital)
Siklobarbital
(Simetidin)
Sodyum Klorat
Strontiyum
Temosilin
(Timolol)
Tobramisin
Trikloroetilen
(Vankomisin)
Alkil Fosfat
(Amantadine)
Aminofilin
Amoksisilin
Aprobarbital
Asetilsalisilik Asid
Asipimoks
Azlosilin
Baryum
Borik Asid
Busulfan
(Çinko)
(Diazoksid)
(Difenilhidantoin)
Dinitro-O-Cresol
Enalapril
Etambutol
Etilsalisilat
Fenobarbital
Fluroksasin
Fosfomisin
Gentamisin
(Imipramin)
Izoniazid
Kamfor
Karbamazepin
Karbromal
(Kinin)
Klonidin
(Klordiazepoksid)
Kromik Asid
Lityum
Meprobamat
(Metisilin)
(Minosiklin)
Metildopa
Moklobemid
N-Asetilprokainamid
(Norfloksasin)
(Ouabain)
(Pargylline)
Pentobarbital
Potassium
(Praziquantel)
Quinalbital
(Rifampin)
Sefaleksin
Sefasetril
Sefmetazol
Sefotetan
Sefpirom
Seftazidim
Siklofosfamid
Siprofloksasin
Sodyum Sitrat
Sulfisoksazol
Teofiline
Tinidazol
Tokainid
Trimetoprim
Vidarabin
NOT: ( ) : işlemin zayıf etkili olduğunu; ( )*: Şelatör bir ajanla birlikte işlemin yapılması daha uygun olur.
KAYNAK: Gurland HJ, Samtleben W, Lysaght MJ, et al: Extracorporeal blood purification techniques: Plasmapheresis and
hemoperfusion, in Jacobs C, Kjellstrand CM, Koch KM, et al (eds): Replacement of Renal Function by Dialysis (ed 4). Kluwer
Academic Publishers, Boston, MA, 1996, p 472
zehirlenmelerde diyaliz daha etkin olur. Örneğin;
salisilat, metanol, etilen glikol, vankomisin, lityum,
izopropanol (Tablo 21-22).
Hemoperfüzyon ise suda çözünürlüğü az olan
toksinlerle/ilaçlarla olan zehirlenmelerde daha etkili
olarak toksini/ilacı vücuttan uzaklaştırabilmektedir. Bu
tip toksinler/ilaçlar daha adsorbandır, kan ve periferik
dokular arasında hızla denge kurabilirler ve plazma
proteinlerine zayıf bağlanma özelliğine sahiptirler.
Bunlara örnek olarak karbamazepin, barbitüratlar ve
teofilin gösterilebilir. (Tablo 22 ve 23)
22
Hemofiltrasyon ise yüksek moleküler ağırlıklı
(500-40.000
dalton)bileşiklerin
vücuttan
uzaklaştırılmasında etkilidir. Özellikle teofilin ve
aminoglikozid dozaşımında yararlıdır. Demir ve lityum
dozaşımında ise yararlı olabilir. Benzodiazepinler,
trisiklik bileşikler, fenotiyazinler, klordiazepoksidler ve
dekstropropoksifen gibi bazı ilaçlar ise ekstrakorporeal
uzaklaştırılması ya yeterli değildir ya da çok zayıf
uzaklaştırılabilirler (Tablo21).
Hemodiyaliz veya hemoperfüzyon için genel
klinik endikasyonlar Tablo 23’de görülmektedir.
Peritoneal diyaliz daha çok küçük çocuklarda ve
nadiren gerekli olan bir yöntemdir. Etkinliği
hemodiyalizin ancak 1/6’sı kadardır. Etilen glikol,
lityum, metanol, fenobarbital, salisilatlar, sodyum
klorat zehirlenmelerinde etkili olabilir.
1. Exchange transfüzyon ve plazmaferezis:
Her iki yöntem de zehirlenmelerde nadiren de
olsa kullanılabilmektedir. Bu yöntemler özellikle
plazma proteinlerine sıkıca bağlanan maddelerle
(kromik asid gibi) olan zehirlenmelerde özellikle
hemoliz ve methemoglobinemi komplikasyonları
(sodyum klorik asit zehirlenmesinde olduğu gibi)
meydana gelmiş ise kullanılması uygundur.
2.
Antidotlar:
Zehirlenmelerde kullanılabilen sınırlı sayıda
antidot vardır. Bunlar Tablo 7’de görülmektedir.
Tablo 22- İlaç dozaşımında hemodializ (HD) ve hemoperfuzyon (HP) kararı
İlaç veya toksin
Karbamazepin
Yöntem/Yorum
HP tercih edilir. Bilinen yöntemlere yanıtsız derin koması olan, konvülsiyon ve kardiyotoksisite bulguları gelişmiş
hastalarda uygulanabilir.
Etilen Glikol,
HD tercih edilir; HP etkin değildir. Kanda yüksek düzeyde olduğu kanıtlanmış, aşırı dozda alınmış olgularda, yüksek
Metanol
ozmolar açık veya metabolik asidozu olan olgularda kullanılabilir. Beraberinde etanol damla infüzyonla verilirse toksik
metabolitlerin üretilmesinin önüne geçilmesinde yardımcı olabilir.
Lityum
IV hidrasyon yapılan ve yeterli idrar çıkışı sağlanabilen hastalarda daha ileri yöntemler gerekmeyebilir. Ancak
anürik/oligürik hastalarda veya belirgin santral sinir sistemi toksisitesi gelişmiş olgularda HD uygulanabilir. HP etkili
değildir.
Teofilin
Durdurulamayan konvülsiyonların olduğu akut veya kronik dozaşımlarında veya akut dozaşımında kandaki düzeyi >90100 mg/L olan hastalarda uygulanabilir. Hem HP hem de HD etkili olabilir (HP>HD).
Salisilatlar
Böbrek yetmezliği, akciğer ve beyin ödemi veya şiddetli metabolik bozukluklar gelişmiş hastalarda ya da dozaşımında
kandaki düzeyi >90-100 mg/L olan hastalarda HD uygulanabilir.
Valproik asid
Sınırlı sayıdaki olgu sunumları kanda yüksek düzeylere (>800-1000 mg/L) ulaşan valproik asid dozaşımlarında belirgin
toksik etkilere sahip olduğu ve beyin ödemine, uzamış ensefalopatiye neden olabileceği ileri sürülmüştür. HD tercih edilir.
Fenobarbital
Çok yüksek plazma konsantrasyonuna (> 100 mg/ml) neden olmuş dozaşımında HP>HD
Glutetimid
Çok yüksek plazma konsantrasyonuna (> 40 mg/ml) neden olmuş dozaşımında HP
Parakuat
Çok yüksek plazma konsantrasyonuna (> 0,1 mg/ml) neden olmuş dozaşımında HP>HD
HP = hemoperfüzyon; HD= hemodializ
Tablo 23- Zehirlenmelerde hemodiyaliz veya hemoperfüzyon endikasyonları
1. Yapılan tedavilere rağmen kliniğin giderek kötüleşmesi
2. Hipoventilasyon, hipotermi ve hipotansiyona neden olan santral sinir sistemi baskılanması.
3. Pnömoni veya septisemi gibi koma komplikasyonlarının gelişmesi.
4. İlaç/toksinin uzaklaştırılmasında diğer yöntemlerin yetersiz kalması
5. Metabolik etkilere veya gecikmiş bulgulara neden olabilen maddelerle (metanol, etilen glikol ve paraquat gibi…) olan zehirlenmelerde.
6. Beraberinde düzeltilemeyen asid baz dengesi ve plazma elektrolit bozuklukları varsa
KAYNAK: Winchester JF. Dialysis and hemoperfusion in poisoning. Adv Ren Replace Ther 2002;9:26-30.
23
Tablo 24- Zehirlenmelerde etken için ya da ortaya çıkan klinik bulgular için kullanılan antidot ve tedaviler
Etken madde veya neden olduğu klinik bulgu
Altın
Anafilaksi
Antikoagülanlar
Antikolinerjik ilaçlar
Antimon bileşikleri
Arsenik (asrine hariç)
Bakır
Benzodiazepinler
Beta blokerler
Bizmut bileşikleri
Civa (monoalkil civa hariç)
Çinko
Demir
Digoksin
Ekstrapiramidal etkiler
Etilen glikol
Heparin
Hidroflorik asid
Hidrojen sülfit
Hiperkalemi’nin kardiyak etkileri
Hipoglisemik ilaçlar
Hipokalsemi
İzoniazid
Kalsiyum antagonist dozaşımı
Karbamatlar
Karbon monoksit
Kromiyum bileşikleri
Kurşun (Alkil kurşun bileşikleri hariç)
Lityum
Malign hipertermi
Metabolik asidoz
Metaklopramid
Metanol
Methemoglobinemi
Metotreksat
Nikel
Opyat analjezikler
Organofosfatlar
Parasetamol
Propranolol
Sempatomimetikler
Siyanür
Talyum
Tiroksin
Tungsten
EDTA: Ethylenediamine tetra-acetic acid.
Antidot veya Tedavi
Dimerkaprol
Adrenalin, difenhidramin
Vitamin K, pıhtılaşma faktörleri, taze donmuş plazma
Fizostigmin
Dimerkaprol
Dimerkaprol, penisilamin
Dimerkaprol, penisilamin
Flumazenil
Adrenalin infüzyonu, glukagon
Dimerkaprol
Dimerkaprol, penisilamin
Dimerkaprol
Desferrioksamin
Digoksin-bağlayan antikorlar
Difenhidramin
Etanol/fomepizol, folik asid, tiyamin, piridoksin
Protamin
Kalsiyum
Sodyum nitrit
Kalsiyum
Glukagon, octreotid, dekstroz
Kalsiyum
Piridoksin, sodyum bikarbonat
Kalsiyum, insülin, dekstroz, glukagon
Atropin
Oksijen
Dimerkaprol
Dimerkaprol, penisilamin, EDTA
Sodyumun yerine konması, düşük doz dopamin
Dantrolen
Sodyum bikarbonat
Prosiklidin
Etanol, folik asid, alkol dehidrogenaz inhibitörü (fomepizol)
Metilen mavisi
Kalsiyum Lökoverin (folinik asid)
Dimerkaprol
Nalokson, nalmefen
Atropin, pralidoksim
N-asetilsistein
Aminofilin, glukagon
Beta-blokerler
Sodyum nitrit, amil nitrit, sodyum tiyosulfat, hidroksi kobalamin
Prusya mavisi
Propranolol
Dimerkaprol
KAYNAKLAR:
1.
Erickson TB, Aks SE, Gussow L, Williams RH. Toxicology update: A
rational approach to managing the poisoned patient. Emergency Medicine
Practice 2001; 3: 1-28
2.
Tucker JR. Indications for, techniques of, complications of, and
efficacy of gastric lavage in the treatment of the poisoned child. Curr Opin
Pediatr 2000; 12: 163-5
3.
Burns MM. Activated charcoal as the sole intervention for
treatment after childhood poisoning. Curr Opin Pediatr 2000; 12: 166-71
4.
Henry JA, Hoffman JR. Continuing controversy on gut
decontamination. Lancet 1998; 352: 420-1
5.
Vale JA, Krenzelok EP, Barceloux GD. Position statement and
practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the
treatment of acute poisoning. American Academy of Clinical Toxicology;
European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists. J
Toxicol Clin Toxicol 1999; 37: 731-51
6.
Salyer S, Battista R. Managing the acutely poisoned patient.
Physician Assistant 2001; 25: 41-9
7.
Bryant S, Singer J. Management of toxic exposure in children.
Emerg Med Clin North Am 2003; 21: 101-19
8.
Bond GR. The role of activated charcoal and gastric emptying in
gastrointestinal decontamination: A state-of-the-Art review. Ann Emerg Med
2002; 39: 273-86
9.
Riordan M, Rylance G, Berry K. Poisoning in children 1: General
management. Arch Dis Child 2002; 87: 392-6
10.
Ellenhorn MJ (ed). Ellenhorn’s Medical Toxicology: Diagnosis and
Treatment of Human Poisoning. Gut Decontamination, Second edition,
Williams & Wilkins, Baltimore, 1997: 66-78
11.
Osterhoudt KC, Shannon M, Henretig FM. Toxicologic
Emergencies. Fleisher GR, Ludwig S (eds) In: Textbook of Emergency
Medicine. 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000:
888-99
12.
Mokhlesi B, Leiken JB, Murray P, Corbridge TC. Part I: General
Approach to the Intoxicated Patient. Chest 2003; 123:577–592
13.
Erickson TB, Ahrens WR, Aks SE, Baum CR, Ling LJ. Pediatric
Toxicology: Diagnosis & Management of the Poisoned Child. 1st edition, Mc
Graw Hill, New York, 2005
14.
Velez L, Shepherd JG, Goto CS. Approach to the child with occult
toxic exposure. In: Uptodate 14.1, Rose BD, editor. UpToDate, Waltham,
MA,, Last update: September 13, 2005.
15.
Mannenbach MS. An update on pediatric toxicology. Pediatric
Emergency Medicine Reports, 2004; 9: 93-103
16.
Calello DP, Osterhoudt KC, Henretig FM. New and novel antidotes
in pediatrics. Pediatr Emerg Care 2006; 22: 523-30
17.
Eldridge DL, Holstege CP. Utilizing the laboratory in the poisoned
patient. Clin Lab Med 2006; 26: 13-30
18.
Watson ID. Laboratory support for the poisoned patient. Ther Drug
Monit 1998; 20: 490-7
19.
Wolf AD. Poisoning by unknown agents. Pediatrics in Review
1999; 20: 166-70
20.
Zimmerman JL. Poisoning and overdoses in the intensive care
unit: General and specific management issues. Crit Care Med 2003; 31:
2794-801
21.
Abbruzzi G, Stork CM. Pediatric toxicologic concerns. Emerg Med
Clin North Am 2002; 20: 223-47
22.
Judge BS. Differentiating the causes of metabolic acidosis in the
poisoned patient. Clin Lab Med 2006; 26: 31-48