HIV Klinik ve İzlem

HIV
Klinik ve İzlem
Dr UĞUR KOSTAKOĞLU
RTEÜ Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ABD
12 Aralık 2015
Sunum Planı
•
•
•
•
•
HIV enfeksiyonu ve klinik bulgular
Klinik sınıflama(1993 ve 2008)
Yeni tanı almış hastanın ilk değerlendirilmesi
Rehberlerin önerileri
Hasta takip vizitleri
– ART kullanmayan
– ART kullanımı sırasında
Klinik
• Lentivirüs ailesi
• Tek sarmallı Zarflı RNA
• Sitopatik özellikte
Retrovirüs
• HIV-1;
– Tüm düyada yaygın
• HIV-2;
– Daha çok Batı Afrika
– AIDS progresyonu daha az
Konak afinitesi
• M tropik (Makrofaj – R5)
• Daha çok makrofaj ve T
lenfositlere bağlanmakta
• Enfeksiyonun başlangıç
döneminde baskın
• CCR5 (C-C kemokin
reseptör tip 5)'i kullanır
• T tropik (T hücre – X4)
• Daha çok T lenfositlere
bağlanmakta
• Enfeksiyonun geç
dönemlerinde baskın
• CXCR4 (C-X-C kemokin
reseptör tip 4)'ü kullanır
gen tedavisi
• Sağlık Bakanlığı verilerine göre 1985 – 2014
yılları arasında toplam vaka sayısı
• 9379
– 8105  HIV
– 1274  AIDS
Bulaş
Bulaş yolu
Kan transfüzyonu
Vertikal geçiş
Anal cinsel ilişki
Vajinal cinsel ilişki
Oral cinsel ilişki
İğne batması
Ortak enjektör kullanımı
Enfeksiyon gelişme riski (%)
90-100
30
0,06-3
0,03-0,2
0-0,04
0,3
0,67
KLİNİK
• Viral bulaş
• Primer HIV enfeksiyonu
• Serokonversiyon
(Anti-HIV antikorlarının pozitifleşmesi)
• Klinik latent periyod
• (PGL ile birlikte veya değil)
• Erken semptomatik HIV enfeksiyonu
(AIDS ilişkili kompleks idi)
• AIDS dönemi
(CD4 sayısının 200 hücre/mm3’ün altında olması)
• İleri HIV enfeksiyonu
(CD4 sayısının 50 hücre/mm3’ün altında olması)
Primer HIV Enfeksiyonu
(Akut Retroviral Sendrom-ARS)
• Hastaların %80-90’ı semptomatiktir
• %50-60’ında bulaştan 2-4 hafta sonra, yaklaşık 1-2
hafta süren enfeksiyöz mononükleoz benzeri klinik
• Semptomların şiddetli olması ve > 14 gün sürmesi
– HIZLI PROGRESYON
– KÖTÜ PROGNOZ
Akut Enfeksiyonda Görülebilen
Semptomlar
Konstitüsyonel Semptomlar
Nörolojik Semptomlar
-Ateş
-Baş ağrısı
-Lenfadenopati
-Aseptik menenjit
-Artralji
-Transvers myelit
-Kas ağrıları
-Ensefalit
-İştah azalması
-Periferik nöropati
-Kilo kaybı (2.5-5 kg)
-Guillain-Barre benzeri sendrom
-Halsizlik
Gastrointestinal Semptomlar
Dermatolojik Semptomlar
-Abdominal ağrı
-Makülopapüler döküntü
-Bulantı, kusma
-Oral ülserler
-Diyare
-Faranjit
-Transaminazlarda artış
• Fırsatçı
enfeksiyonlar(ileri
dönemde) akut
dönemde de ortaya
çıkabilmekte
• en sık Oral ve/veya
özefageal kandidiazis
• Ayırıcı tanı;
•
•
•
•
•
EBV
CMV
Toksoplasma
Rubella
Sifiliz
•
•
•
•
Akut viral hepatit
Dissemine gonokok
Diğer viral enfeksiyonlar
Yeni başlayan otoimmün
hastalıklar
• SLE
DİKKATLİ ÖYKÜ ALINMALI !!!
•
•
•
•
ESR yüksek
ALT/AST, ALP yüksek
Lökosit düşük
Total lenfosit sayısında
azalmaya bağlı akut
dönemde CD4/CD8
normal
• CD4’te hızlı bir düşüşle
birlikte HIV-RNA’da hızlı
bir yükselme olmakta
• Akut dönemin ardından
CD4’te tekrar yükselme ve
HIV-RNA’da düşme
gözlenir
• Bu dönemde bakılan HIVRNA > 100 000 copy/ml
olup
• <10 000 copy/ml olan
değerlerde yanlış
pozitilikten
şüphelenilmelidir
Serokonversiyon
• Anti HIV pozitifliği 4 – 10
hafta dan 18 aya kadar
Klinik Latent Periyod (Asemptomatik
Dönem)
• Virolojik ve immünolojik
olaylar devam eder
– ilk 6 ay içinde %95 Ab poz
• Viral yük düşmeye başlar
(viral set point)
• Viral set point yüksekliği
– Hızlı progreyon ile doğru
orantılı
– Kötü prognoz
• Nadiren yaygın
lenfadenopati olabilir
– Prognoz ve hastalığın seyrine
etkisi bulunmamakta
Erken Semptomatik HIV
Enfeksiyonu
• Konak yanıtı ortadan
kalkar
– konstitüsyonel
– fırsatçı enfeksiyonlar*
• Fırsatçı enfeksiyon sıklığı
ve şiddeti CD4 < 200
hücre/mm3 artar
• Bu nedenle ART 200
hücre/mm3’e inmeden
önce başlanmalıdır
• Progresyon ve Prognoz
açısından belirleyici
– ilk dönemlerinde
HIV-RNA
– İlerleyen dönemlerde
CD4
*CDC’nin 1993 evreleme sistemindeki evre B hastalıklar
AIDS Dönemi
• CDC sınıflamasında evre C3
• Genel olarak en sık
– P.Jirovici Pnömonisi
– Kaposi sarkomu
– Candida özofajitit
• CD4 sayısı <200 hücre/mm3
olan ve ART (-)
– 12-18 ay içerisinde AIDS
tanımlayıcı hastalık
İleri HIV enfeksiyonu
• CD4 < 50 hücre/mm3
• Beklenen yaşam süresi(ART
(-)) 12-18 ay
Fırsatçı enfeksiyonlar ve
maligniteler
500
Vajinal
kandidiyazis
Cilt bulguları
Bitkinlik
Bakteriyel pnömoni
Herpes zoster
Oral hairy leukoplakia, pamukçuk,
ateş, ishal, kilo kaybı
200
Kaposi sarkomu, non-Hodgkin lenfoma
100
Toxoplasmosis, özefagial kandidiazis,
cryptococcosis
50
Pneumocystis jiroveci pnömonisi
CMV, MAC, SSS lenfoma
Zaman
Hastalık Evreleme
• DSÖ(1990-2007)
– Klinik evreleme(1-4)
– İzlem ve tedavi olanaklarının kısıtlı olduğu yerlerde
• CDC
– CD4 sayıları ve klinik
Asemptomatik
Primer HIV Enfeksiyonu
Akut retroviral sendrom (ARS)
Klinik Evre 2
Klinik Evre 1
Kaşıntılı papüler erüpsiyon
Asemptomatik
Seboreik dermatit
Jeneralize persistan lenfadenopati
(PGL)
Belli bir nedene bağlanamayan
%10’dan fazla kilo kaybı
Onikomikoz
Belli bir nedene bağlanamayan
%10’dan fazla kilo kaybı
süren
nedeni
nedeni
Herpes zoster
Bir aydan uzun süren
açıklanamayan ishal
Tekrarlayan oral ülserler
Tekrarlayan oral kandidiyazis
Tekrarlayan
solunum
enfeksiyonları
yolu
Bir aydan uzun
açıklanamayan ateş
Oral tüylü lökoplaki
Klinik Evre 3
Klinik Evre 4
Progresif multifokal lökoensefalopati (PML)
Trakea, bronş veya akciğer kandidiyazisi
Kronik kriptosporidyazis, izosporidyazis
Dissemine mikoz
Tekrarlayan tifo dışı salmonella bakteremisi
Lenfomalar (serebral, B hücreli non-Hodgkin)
İnvaziv servikal karsinom
Atipik dissemine layşmanyazis
Semptomatik HIV nefropatisi
Semptomatik HIV kardiyomiyopatisi
Amerikan tripanozomiyazisi
CDC EVRELEMESİ
Mutlak CD4 sayısı
Asemptomatik,
(relatif CD4 oranı)
PGL
≥500 hücre/mm3
(≥%29)
200-499 hücre/mm3
(%14-28)
<200 hücre/mm3
(<%14)
Evre A veya C’ye
girmeyen
durumlar
AIDS göstergesi
hastalıklar
A1
B1
C1
A2
B2
C2
A3
B3
C3
CDC Evreleme-2008
Evre A
Evre B
Evre C
ARS
Konstitüsyonel semptomlar (Ateş >38,5 0C, 1 aydan
Özefagus, bronş, trakea yada akciğerlerde kandidayazis
PGL
uzun süreli ishal)
İnvaziv serviks kanseri
Basiller anjiomatozis
Akciğer dışı koksidioidomikozis
Herpes zoster
Akciğer dışı kriptokokkoz
İdiyopatik trombositopenik purpura (ITP)
Kronik intestinal kriptosporidyazis (bir aydan uzun süreli ishal ile
Listeryoz
birlikte)
Periferik nöropati
CMV enfeksiyonu (karaciğer, dalak ve lenf nodu haricindekiler)
Oral veya tekrarlayan vulvovajinal kandidadiyazis
HIV ilişkili ensefalopati
Oral tüylü hücreli lökoplaki
Herpes simpleks enfeksiyonları (bir aydan uzun süren ülserler veya
Pelvik enflamatuar hastalık (PID)
bronşit, pnömoni, özefajit)
Orofaringeal kandidiyazis
Histoplazmozis (dissemine veya akciğer dışı)
Servikal displazi veya in-situ karsinom
İzosporidyazis (bir aydan uzun süren ishal ile birlikte)
Kaposi sarkomu
Lenfoma (Burkitt, immünblastik veya primer MSS)
TB dışı mikobakteri enfeksiyonu (dissemine veya akciğer dışı)
Pneumocystis carinii pnömonisi
Tekrarlayan bakteriyel pnömoni (bir yıl içinde en az 3 kez)
PML
Tekrarlayan salmonella sepsisi
TB
Serebral toksoplazmozis
Erime sendromu
CD4 değeri
AIDS ilişkili hastalık
Herhangibir değer
Kaposi sarkomu, pulmoner TB,
Herpes zoster, bakteriyel pnömoni,
Non-Hodgkin lenfoma (NHL)
<250 hücre/mm3
Pneumocystis carinii pnömonisi
(PCP), özefageal kandidiyazis, PML,
Herpes simpleks virüs enfeksiyonu
<100 hücre/mm3
Serebral toksoplazmozis,
kriptokokkoz, miliyer TB, HIV
ensefalopatisi
<50 hücre/mm3
Sitomegalovirüs (CMV) retiniti,
atipik mikobakteri enfeksiyonları
Enfeksiyon dışı komorbid
hastalıklar
• ART’nin etkin olarak
kullanılmadığı
dönemlerde en sık ölüm
nedeni enfeksiyonlar
• ART’nin etkin kullanımı
ile enfeksiyon dışı
komorbid durumlarda
artış
• Kardiyovasküler, santral
sinir sistemi, renal
sistem gibi birçok organ
sisteminde disfonksiyon
gelişimi ve malignite
sıklığında artış
– Viruse, fırsatçı
enfeksiyonlara,
malignitelere ve ART
bağlı
Enfeksiyon dışı komorbid
hastalıklar
• HIV’in onkojenik
potansiyeli?
• Onkojenik potansiyeli
olan
– EBV
– CMV gibi enfeksiyonların
reaktivasyonuna bağlı
olarak malignite
sıklığında artış
• Hepatit B – C gibi
enfeksiyonlara bağlı
olarak
– HCC riski artmakta
Enfeksiyon dışı komorbid
hastalıklar
• AIDS tanımlayıcı
maligniteler;
–
–
–
–
–
–
Kaposi sarkomu
NHL
İnvaziv servikal kanserler
Hodgkin lenfoma
Anal kanser
Hepatokarsinom gibi
maligniteler normal
popülasyona göre artmış
• ART başlanması ile
– Kaposi sarkomu
– NHL sıklığında azalma
• Diğer malignitelerde
azalma gösterilememiş
Enfeksiyon dışı komorbid
hastalıklar
• Lipid, kemik ve D vitamin metabolizması ve tiroid
fonksiyon bozuklukları, laktik asidoz
• Diyabetes mellitus, insülin direncinde artış, adrenal
yetmezlik, tiroid hormon anomalileri, kemik
dansitesinde azalma, vücut yağ dağılımının bozulması
ve lipid profil bozukluğu
• Kronik inflamasyon, koagülasyonda artma,
endovasküler reaktivitenin kaybı-virüse bağlı
Tanı
Çocuklarda tanı
• On sekiz aydan küçük çocuklarda farklı zamanlarda alınan
örneklerde HIV-PCR veya p24 antijenin iki kez pozitif saptanması
durumunda tanı konulmalıdır.
• Profilaksi altındaki çocuklarda ise takipte farklı zamanlarda alınan
iki farklı örnekte negatiflik saptanması durumunda HIV/AIDS tanısı
dışlanmış olmaktadır.
• Doğum sırasında umblikal kord kanının alınması önerilmemektedir
Tedavi
• Genellikle akut HIV
enfeksiyonunda tedavi
önerilmemekle birlikte;
– Semptomların şiddetli
veya uzun sürmesi
– Nörolojik hastalık varlığı
– Mutlak CD4 sayısı < 350
hücre/mm3
KUVVETLE ÖNERİLİRKEN
• Asemptomatik ve CD4
>350 hücre/mm3
ÖNERİLMEKTEDİR
• CD4 sayısı < 500 mm3
• CD4 sayısından bağımsız olmak üzere
- AIDS tanımlayıcı hastalık veya
- Gebelik veya
- HIV ilişkili nefropati veya
- HBV veya HCV ko-infeksiyonu varlığında veya
- HIV negatif partneri olan hastaya ART önerilir
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents, http:// aidsinfo.nih.gov/guidelines.
• EACS 2015 klavuzuna göre;
SEMPTOMATİK HIV
(CDC B VEYA C)
ASEMPTOMATİK HIV ENFEKSİYONU
Herhangi bir CD4 sayısı
Mutlak CD4 sayısı
<350 hücre/mm3
>= 350 hücre/mm3
Kuvvetle önerilir
Önerilir
Kuvvetle önerilir
Fırsatçı Enfeksiyonlar için Primer
Profilaksi Endikasyonları
500
200
PJP
100
50
Toxoplasmosis
MAC
İzlem
• HIV enfeksiyonu olan
hastaların takibi
• Teknik donanım
• Sağlık çalışanın desteği
Sağlık Çalışanlarının HIV/AIDS
Olgularını İzleme Sürecinde Yaşadıkları
•
HIV/AIDS olgularını izlemenin kendisine mesleki bir ayrıcalık
getirdiğini düşünen: %47
• İşi nedeniyle kendisine HIV infeksiyonu bulaşacağı kaygısı
taşıyanlar : %67
• Doktor % 39
• Hemşire %19
• Hastalara çoğunlukla yüksüz, yargısız ve yansız yaklaşabilen: %66
• HIV/AIDS hastası takip etmemeyi (mümkün olsa) tercih eden: % 64
• Riskli temas öyküsü : % 17
• vücut sıvıları ile temas:
%76
• kesici-delici yaralanma: % 24
• Sadece 2 kişi (%2) temas sonrası kemoprofilaksi
almıştır
Dokuzoğuz B ve ark. AIDS Kongresi 2005, Özet Kitabı
HIV Enfekte Hastayla
İlk Karşılaşma
HIV Enfeksiyonlu Hastaya Yaklaşım
• HIV antikor testi
doğrulaması (+)
Neleri Bilmek İster
Hasta
•
•
•
•
•
•
•
•
HIV nedir
Virus nasıl hastalık yapar
Yaşam süresi
CD4 ve HIV RNA’nın önemi
Nasıl bulaşır
Evlenmek, eş, çocuk
İş güvencesi
Kontole gelme sıklığı
Hekim
• Ne zaman HIV tanısı
konmuş?
• Ne zaman enfekte olmuş?
(Olası zaman)
• HIV kaynağı biliniyor mu?
• Daha önce antiretroviral
tedavi almış mı?
• Tedaviye cevap, yan etki?
Neleri Bilmek İster
Hasta
• Diğer CYBH ve HIV
enfeksiyonu
• Tedavi, ne zaman ve nasıl
• Sigara alkol kullanımı
• Yeni ilaç çalışmaları, aşı
Hekim
• Eşlik eden hastalıklar var
mı?
• Erişkin aşılaması durumu?
• Kullandığı ilaçlar
• Allerjileri
Rehberler
• DHHS (Departmaent of
Health and Human Services)
• IAS (International AIDS
Society)
• EACS ( European AIDS
Clinical Society)
• BHIVA (British HIV
Association)
• WHO (World Health
Organization)
• Mayıs 2014
• Haziran 2014
Ülkelerin koşulları ve hastalık prevalanslarına göre rehberler
• Öykü
• Fizik Muayene
Boy, Kilo, BMI, TA, Bel
çevresi
• Laboratuvar
Öykü
Medikal
Psikososyal
Seksüel
Soygeçmiş
( erken yaşta,KVH,
DM, HT, KBY)
Alışkanlıklar
(Alkol, sigara, diyet,
egzersiz, ilaç)
6-12 ay
Öykü(Cinsel işlev bz.)
6-12 ay
Eş zamanlı İlaç Öyküsü İş durumu
Partnerin durumu
Eşlik eden hastalıklar
Psikolojik morbidite
Korunma
Aşı öyküsü
Partner ve çocuklar
HIV enfeksiyonu
HIV antikor testi doğrulaması
Tam kan sayımı
İlk vizitte
Her vizitte
CD4 hücre sayısı, yüzdesi (CD8 opsiyonel)
Plazma HIV RNA düzeyi
HIV RNA> 1.000 kopya/ml, genotipik direnç
3-6 ay
3-6 ay
İlk vizitte, tedv
başarısızlığında
HLA B5701 (mümkünse)
ABC tedv
R5 tropizmi (mümkünse)
Maraviroc tedv
Koenfeksiyonlar
RPR ya da VDRL, CYBH taraması
12 ay
Tüberkulin deri testi (PPD, CD4>400), Akc grafisi,
yüksek riskli grupta IGRA (mümkünse)
maruziyet
Hepatit A, B ve C serolojileri
12 ay
Toxoplasma gondii, CMV serolojisi
İlk vizitte
Varicella, Kızamık, Kızamıkçık serolojileri
İlk vizitte
Leishmania, tropikal parazit serolojisi(bölge)
Seyhat
Enfeksiyon dışı komorbiditeler-1
Hematoloji
Tam Kan Sayımı
Hemoglinopati (risklileri tara)
G6PD (risklileri tara)
Vücut kompozisyonu Vücut kitle indeksi
3-6 ay
12 ay
Kardiyovasküler
hastalık (KVH)
Risk değerlendirmesi
12 ay
(Framingham score- ->
http://www.hivpv.org/Home/To
ols/tabid/91/ctl/ExamView/mid/
500/eid/0/lid/0/Default.aspx)
(KVH öyküsü olmayan tüm >40
yaş erkek, > 50 yaş kadın)
EKG
Hipertansiyon
Lipidler
Kan basıncı
TK, HDL-c, LDL-c, TG
12 aylık
12 aylık
Enfeksiyon dışı komorbiditeler-2
Kan Şekeri
Kan şekeri( KŞ> 120-125- - OGTT/HbA1c)
12 ay
Karaciğer
Risk değerlendirilmesi
(Alkol, DM, viral hepatit, obesite, insulin direnci,
hiperlipidemi, hepatoksik ilaç)
12 ay
ALT/AST, ALP, Bilirubin
12 ay
Risk değerlendirilmesi
(HT, DM, KVH, aile öyküsü, viral hepatit, nefrotoksik
ilaç)
eGFR(aMDRD)
İdrar analizi (dipstik)
(eGFR<60 ml/dk; proteinüri=>1+ ve/veya eGFR<60
ml/dk- -UP/C veya UA/C
12 ay
25 OH Vit D
Endike
Böbrek
D vitamini
3-12ay
12 ay
6 ay
Kemik
Ca, PO4, ALP
6-12 ay
Risk değerlendirilmesi
2 yıl
( İleri yaş, kadın hasta, hipogonadizm, ailede
kalça kırığı öyküsü, düşük BMI(=< 19 kg/m3), D
vit eksikliği, sigara, fiziksel inaktive, alkol (> 3
ünite/gün), steroid(5 mg> 3 ay)
Aşağıdakilerden =>1 olan hastada DEXA
istenir:
1-Postmenopozal kadın
2-=> 50 yaş erkek
3-Düşme riski yüksek hasta
4-Klinik hipogonadizm
5-Oral kortikosterpid
FRAX (https://www.shef.ac.uk/FRAX/)
Nörokognitif bozukluk
Tarama soruları
2 yıl
Depresyon
Tarama soruları
1-2 yıl
Kanser
Mamografi
Servikal PAP
Anoskopi ve PAP(MSM)
Batın USG ve AFP(HCC)
1-3 yıl
1-3 yıl
1-3 yıl
1-3 yıl
Tedavisiz Takip Edilen Hasta
6 ayda bir ( en az)
• Tam kan sayımı
• CD4 hücre sayısı yüzdesi
• Plazma HIV RNA düzeyi
Yılda bir
• Fizik muayene
• Sigara ve diyet
değerlendirilmesi
• Serolojik testlerin tekrarı
(sifiliz, CMV, Toksoplazmoz,
hepatit B, C)
• AST, ALT
• Servikal pap smear
• Lipidler
Tedavi Altında Takip Edilen Hasta
3 ayda bir (en az)
• Tam kan sayımı
• CD4 hücre sayısı, yüzdesi,
• Plasma HIV RNA düzeyi
• Temel biyokimyasal testler,
ALT,AST, T.Bil/D.bil
• Lipidler (6-12 ay)
• Glukoz (3-6 ay)
• TİT (6 ay)
DHHS(Mayıs 2014)
DHHS deki farklar
• CD4 sayısı takibi fırsatçı
enfeksiyonlarının
profilkasi kesmek için
• 2 yıl içinde Viremi devam
ediyorsa
• CD4 300 altında 3- 6ay
• CD4 300-500 ise 12 ayda
• HIV RNA 2 yıl suprese ise
CD4 500 üstünde
opsiyonel
• HIV RNA ilk vizitte ve ART
başlanacaksa bakılması
• HIV RNA 200 altına inene
kadar 2-8 hafta, sonra 4-6
hafta
• HIV RNA 2 yıl suprese ise 6
ayda bir
• ART başlanacak olan
doğurgan yaşdaki kadınlara
gebelik testi yapılması
DSÖ rehberi(Haziran 2015)