MEME KANSERİ NEDENİYLE KEMOTERAPİ ALAN HASTADA

Bidder Tıp Bilimleri Dergisi
2011 • Cilt 3 • Sayı: 3 • 28-32
MEME KANSERİ NEDENİYLE KEMOTERAPİ ALAN
HASTADA SPONTAN GEBELİK VE MEME KANSERİ
SONRASI FERTİLİZASYON: İKİ OLGU SUNUMU
SPONTANEOUS PREGNANCY DURING CHEMOTHERAPY IN A BREAST
CANCER PATIENT AND FERTILIZATION AFTER BREAST CANCER:
TWO CASE REPORTS
Sefa KURT, Mehlika Pelin YAZ, Hüseyin Cumhur BULUTGENÇ, Aycan KOPUZ, Sefa KELEKÇİ
ARAŞTIRMA
RESEARCH
ÖZET
ABSTRACT
Bu çalışmada; 36 yaşında modifiye radikal mastektomi sonrası
adjuvan kemoterapiye bağlı geçici over fonksiyon kaybı esnasında oluşan bir gebelik olgusu ile kemoterapiye maruziyeti ile 33
yaşında lumpektomi, adjuvan kemoterapi ve radyoterapi sonrası
hastalıksız geçen 4 yılın ardından sağlıklı bir doğumla sonuçlanan ikinci bir gebelik olgusu sunuldu. Gebelikte meme kitlelerinin değerlendirilmesi, gebelikle ilişkili meme kanseri tanısı, gebe
kadında ilk antenatal meme muayenesinin önemi, meme kanserli
hastada kontrasepsiyon, meme kanseri tedavisi sonrası gebelik
tartışıldı.
In this study two cases are reported. First case is 36 years old woman who became pregnant result of a temporary loss of ovarian
function due to adjuvant chemotherapy after modified radical mastectomy. Second case is 33 years old breast cancer patient treated
with lumpectomy, adjuvant chemotherapy and radiotherapy. She
became pregnant resulting with a healty childbirth after diseasefree 4 years. Evalution of breast masses in pregnancy, diagnosis
of pregnancy associated breast cancer, the importance of the first
antenatal breast examination of pregnant women, contraception in
breast cancer patient and pregnancy after breast cancer treatment
are discussed in this study.
Anahtar kelimeler: Meme tümörleri, doğum kontrolü, tanısal görüntüleme, ilaç tedavisi, fertilizasyon, gebelik.
Geliş Tarihi/Received: 29/05/2011
Key words: Breast neoplasms, contraception, diagnostic imaging,
drug therapy, fertilization, pregnancy.
Kabul Tarihi/Accepted: 12/09/2011
İletişim
Dr. Sefa KURT
TC SB İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3.Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği. Gaziler Caddesi No:468,
35120 Yenişehir/İZMİR
Tel: 0 (232) 449 49 49 / 3009 Mobil: 0 (532) 244 14 90 e-posta: [email protected]
TC SB İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, İZMİR, TÜRKİYE
28
Prof. Dr. Recep Kılıç İle
Ahlak
Üzerine
2011
• Cilt
3 • SayıBir
3 •Söyleşi
28-32
GİRİŞ
Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde prevalansı
en yüksek kanser meme kanseri olup Amerikalı bir kadında yaşam süresi boyunca meme kanserine yakalanma %12.5, meme kanserinden ölüm olasılığı %3.4 tür
(1). Dünyada meme kanserine bağlı mortalite ülkeden
ülkeye değişmektedir. İngiltere ve Galler’de en yüksek,
Japonya ve Tayland’da ise en düşüktür (1). Ülkemizde,
kanser belirgin olarak kadınlarda erkeklerden daha genç
yaşlarda görülmekte olup, kadın kanser olgularının %
20’si 40 yaş altındadır (2).
Meme kanserli olguların % 25’i premenopozal dönemdedir (3). Son yıllarda sosyoekonomik koşullardaki
değişiklikler, doğurganlıkta azalma, çocuk sahibi olma
yaşının 30-40’lı yıllara taşınması ve bu yıllarda meme
kanseri görülme insidansındaki artış gebelik ve meme
kanserini, meme kanseri tedavisi esnasında kontrasepsiyonu ve tedavi sonrası gebeliklerin değerlendirilmesini
önemli kılmaktadır.
Gebelikle ilgili meme kanseri (GİMK) terimi, gebelik sırasında ya da gebeliği takiben 1 yıl içinde görülen
meme kanserlerini kapsamaktadır. İnsidansı % 0.2-%3.8
arasındadır. Her 10 000-30 000 doğumdan birinde meme
kanseri görülmektedir (4,5).
Meme kanseri tanısı konan bir kadının cinselliği
sağlıklı bireylerden farklı değildir ve meme kanserli
olguların önemli bir kısmı premenopozal dönemdedir.
Bu hastalarda kemoterapiye bağlı menopoz durumunun
görülmesi ve çoğu kez bu durumun geri dönüşlü olması,
istenmeyen gebeliklere neden olabilmektedir. İstenmeyen gebelikler hastalığın seyrine ve uygulanan tedaviler,
fetüs üstünde olumsuzluklara yol açabilmektedir. Meme
kanserli bir olgunun tedavi sonrası gebelik isteğinin değerlendirmesinde, en önemli faktörler hastalığın evresi
ve tedavi sonrası geçen hastalıksız süredir.
Biz burada dış merkezde meme kanseri nedeniyle
cerrahi tedavi sonrası, adjuvan kemoterapi alırken amenoreik dönemde gebe kalan bir olguyla, inisial tedavi
sonrası 4 yıllık bir remisyon döneminin ardından sağlıklı gelişen bir gebeliği sunduk. Kemoterapiye bağlı geçici
over fonksiyonlarının değerlendirilmesi, meme kanserinde kontrasepsiyon ve meme kanseri tedavisi sonrası
gebelik arzusunun değerlendirilmesi literatür eşliğinde
tartışıldı.
OLGU SUNUMLARI
Olgu 1:
Bayan M.E. 36 yaşında G3P2/NSVD, memede
şişlik nedeniyle dış merkezde doktora başvuran has-
29
tada yapılan incelemeler ve meme biopsisi sonucunun invaziv duktal karsinom gelmesi üzerine, modifiye radikal mastektomi(MRM) ve aksiller lenf nodu
disseksiyonu(ALND) yapılmış. Patoloji sonucu invaziv
duktal karsinom, grade 2(G2) ve 12 adet aksiller lenf nodunun 3 ünde metastaz, ER(-), PR(-) olarak gelmiş (Evre
IIIA, T2,N2,M0). Adjuvan kemoterapi planlanmış. Cyclophosphamide, Adriamycin, Taxol (CA-T) rejimi almış.
Düzensiz adet gören olguda gelişen amenore kemoterapiye bağlanmakla birlikte korunma yöntemi önerilmemiş. Kemoterapisinin 7. küründe amenore ve karında
şişlik nedeniyle yeniden dış merkez hastaneye başvuran
hasta hastanemize konsülte edilmiş olup, jinekolojik
muayenesinde 28 haftalık canlı tekil gebelik saptandı.
Yapılan anatomik taramalarında herhangi bir anomali izlenmeyen olgu, 31. haftada son kür kemoterapisini
aldı. 34. gebelik haftasında, fetal akciğer maturasyonun
tamamlanması sonucu sezaryen ile 2000 gr canlı erkek
bebek 1. dakika Apgar 8, 5. dakika Apgar 7 ile doğurtuldu. Yenidoğan uzmanı tarafından değerlendirildi ve düşük doğum ağırlığı dışında anomali saptanmadı. Takiplerinde fiziksel, psikomotor ve nörolojik gelişimi normal
olarak değerlendirildi. Emzirme engellendi. Anne halen
doğum sonrası 26. ayında olup hastalıksızdır.
Olgu 2:
Bayan Ö.A. 33 yaşında, G3D1A1, doğumla sonuçlanan ilk gebeliğinden 3 yıl sonra memede kitle nedeniyle
doktora başvurdu. Muayene ve meme biopsisi sonucunun invaziv duktal karsinom gelmesi üzerine; lumpektomi ve aksiller lenf nodu diseksiyonu yapılan olgunun patoloji sonucu invaziv duktal karsinom, grade 2 (G2) 10
adet lenf nodu reaktif, ER (-), PR(-). (Evre 1, T1,N0,M0)
olarak geldi. Cerrahi tedavi sonrası 6 kür kemoterapi ve
radyoterapi gören olgu, 4 yıllık hastalıksız dönemin ardından 2. kez istemli gebe kaldı. Gebelik süresince herhangi bir fetal ve maternal sorunla karşılaşılmadı, 38+2
hafta sancılı makat geliş nedeniyle sezaryenle, 3400 gr
canlı erkek bebek 1. dakika Apgar 9, 5. dakika Apgar 8
ile doğurtuldu. Postop 5. gün çekilen ultrason ve mammografisinde nüks bulgusuna rastlanmadı.
TARTIŞMA
Gebelikle ilgili meme kanseri (GİMK), gebelikte
ya da doğum sonrası ilk bir yıl içinde tanı alan meme
kanseri olarak tanımlanır ve serviks kanserinden sonra
gebelikte görülen 2. en sık kanserdir (5). İlk gebeliğin
30 ve üstü yaşta olması, ileri yaş, ailesel yatkınlık, yaşam tarzı iyi bilinen risk faktörleridir. Kadınlar doğurma yaşını ne kadar ertelerse GİMK insidansı o oranda
artmaktadır. Fertil çağın en sık malignitelerinden olan
30
Bidder Tıp Bilimleri Dergisi
meme kanserlerinin % 25’i premenopozal dönemde izlenir (6). ABD’ de meme kanserlerinin % 4’ü gebelik ve
laktasyonla ilgilidir ve bu ülkede meme kanserlerinin %
15’i 40 yaş altı kadınlarda gözlenmektedir (5).
İnanılanın aksine gebelik meme kanseri prognozonu kötü etkilememektedir. Birçok seride aynı evredeki
gebe ve gebe olmayan hastanın prognozu benzer olarak
bildirilmiştir (5). Gebeliğe bağlı meme parankimindeki
değişikliklerin olası kitleyi gizleyebileceğinden, ilk prenatal vizitte ve gestasyonun erken haftalarında meme
muayenesi de yapılmalıdır (2,4,7,24). GİMK ‘nin en
sık belirtisi; memede ağrısız kitledir, ayrıca kanlı meme
başı akıntısı, gebelikte üstünde durulması gereken bir
semptomdur. Memesinde herhangi bir kitle ile başvuran
gebede kitleyle ilgili yapılacak tanısal işlemler doğum
sonrasına bırakılmamalıdır. Retrospektif yapılan birçok
seride gebeliğe bağlı meme kanseri olgularında evrenin
daha yüksek olması bu tanısal gecikmeden kaynaklanmaktadır (3-5).
Gebelikte, 2-4 haftalık bir süre devam eden meme
kitleleri ileri incelemeye tabi tutulmalıdır (3,4). Ayrıca
inflamatuar tip meme kanserinin, puerperumda izlenen
abse ve mastitten ayrılması da önemlidir. Gebelikte saptanan meme kitlelerinde ilk tercih edilecek görüntüleme
yöntemi ultrasonografidir (US). Mammografi gebelikte
kontrendike değildir, tercihen ilk trimesterden sonra çekilmelidir, ancak gebe memedeki fizyolojik değişikliklere bağlı olarak sensitivite ve spesivitesi düşmektedir
(5). Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) gebelikte
1.trimester dışında kullanılabilir. Komplikasyon oranı
bir miktar daha fazla olmakla birlikte, gebe ve laktasyonda insizyonel, eksizyonel biyopsi uygulanabilir, uygulanmalıdır.
İlk trimesterde kemoterapötik kullanımına bağlı %
17 fetal anomali bildirilmiştir (8). Erken gebelik döneminde tanı almış ve gebeliğini devam ettirmek isteyen
hastada adjuvan kemoterapi 2.-3. trimestere kadar ertelenmelidir. Bizim olgumuzda da hastanın kemoterapiye
maruziyeti 13. gebelik haftasında başlamaktadır. 2. ve
3. trimester meme kanserinde en temel kullanılan CAF
(Cyclophosphamide, Adriamycin, Fluoracil) ile fetal
malformasyon ve fetal kayıpta artış saptanmamıştır. Ancak kemoterapi doğum sonuna ertelenmemelidir. Sistemik terapiye başlamak için 3-6 aylık bir gecikme metastaz riskinde % 5-10 luk bir artışa neden olmaktadır (9).
Alkile edici ajanlar ve antimetabolit içeren birçok kemoterapotik ilacın 2. ve 3. trimesterde güvenle kullanılabileceği bildirilmektedir (5,7,8). Radyoterapi gebelikte
kontrendikedir, istisnası 3.trimesterde meme koruyucu
cerrahi planlanan hastalardır.
Bizim olgumuzda CA→T (4 kür Cyclophosphamide, Adriamycine, 4 kür Taxol) tedavisinin 7. küründe
gebelik tanısı konmuş olup, kemoterapi başlangıcı 13.
haftayla örtüşmekteydi.
Myelosupresif tedavi nötropenik annede, hemoraji
ve sepsis riskinden dolayı doğumdan 3 hafta önce kesilmelidir (10). Olgumuzda da kemoterapi 3 hafta önce
kesilip anemi 2 ünite eritrosit transfüzyonu ile giderildikten sonra doğum gerçekleştirildi.
Meme kanseri tedavisi sonrası, hormon reseptörü negatif kadınlarda 3 yıllık remisyondan sonra isteniyorsa
gebeliğe izin verilmelidir (3-5). Östrojen reseptör pozitif meme kanserli hastalarda tamoksifen kullanımı 5 yıl
süreyle önerilmektedir. Gebelik için tamoksifenin erken
kesilmesi meme kanseri tedavisinin yararını azaltacaktır
ve gebe kadınlarda tamoksifen kullanımına ilişkin yeterli veri yoktur (6,23).
Tedavi sonrası, remisyondaki, fertil hastaların gebeliğinde, kemoterapi ve radyoterapiye bağlı doğum defektlerinde ve hastalık nüksünde bir artış izlenmemiştir
(11,12).
Kemoterapiye bağlı ovaryan yetersizlik kemoterapinin önemli bir sekelidir. Amenore ve menopozu düşündürecek düzeyde FSH değerleri olmasına karşın gebelik
bildirilen kanser hastaları vardır (13). Bizim düzensiz
adetleri olan olgumuzda da sonradan gelişen amenore,
kemoterapiye bağlı over fonksiyon kaybı olarak değerlendirilmiştir ki bu nedenle hasta hastanemize refere
edildiğinde 28. haftada gebeliği saptanmıştır. Yeni bilgiler gösteriyor ki kemoterapi sonrası fertilitenin en iyi
belirleyicisi anti müllerien hormon(AMH) düzeyleridir
(14). Genel olarak kemoterapi ve radyoterapi tedavileri
sırasında teratojenik olabileceği endişesi ile kadınlara
gebe kalmamaları önerilir. Ancak bu öneri ötesinde ileri
danışmanlık bilgisine gereksinim vardır. İstenmeyen gebelikler kronik medikal problemi olan kadınlarda daha
sıktır (15,16). Bu da olasılıkla daha az kontraseptif danışmanlık almalarından, davranışsal veya bariyer yöntemleri daha çok kullanmalarından kaynaklanmaktadır.
Bütün bunların sonucunda da daha sık istenmeyen gebelik oluşmaktadır. Cerrahi sterilizasyon (vazektomi, tuba
ligasyonu) bu hastalarda efektivitesi yüksek yöntemler
olmakla birlikte fertilitesini korumak isteyen kadınlarda, gerek yüksek kontraseptif etkisi, gerekse reversibl
bir yöntem olması ve hormon içermemesi nedeniyle
bakırlı rahim içi araçlar, iyi bir seçenektir. Hormon bağımlı kanserlerde levonorgestrelli rahim içi araç kullanımının uzun dönem güvenilirliğini ispatlayacak yeterli
sayıda araştırma bulunmamaktadır. Ancak tamoksifen
ile tedavi edilen meme kanserli hastalarda, endometrial proliferasyonu azaltan levonorgestrelli rahim içi araç
tercih edilebilir (15,16). İmplant kullanımının; genel
populasyonda meme kanseri riski ya da meme kanserlilerde rekürrens riski hakkında henüz yeterli veri yoktur.
Ancak hormon bağımlı kanser hastası olan ya da torasik
Prof. Dr. Recep Kılıç İle
Ahlak
Üzerine
2011
• Cilt
3 • SayıBir
3 •Söyleşi
28-32
radyasyon alan(ki bu meme ca riskini artırır) hastada bu
yöntemin kullanımı önerilmez (15).
Kombine oral kontraseptifler, birçok spesifik kanser
türünde(endometrium, over, kalın barsak vb) risk azalmasına neden olurken, meme kanserli hastalarda risk
artışına neden olmaktadır. Oral kontraseptif kullanan
kadınlarda rölatif meme kanseri riski 1.24 tür (17,18).
Çalışmalar göstermiştir ki progestinler tip, zaman,
ve doza bağımlı olarak meme dokusu üzerinde, proliferatif, antiproliferatif ve nötral etkilere sahiptir. Depo
medroksiprogesteron asetat(DMA) meme kanseri riskini artırmaz (16,19). Meme kanserli hastada bir seçenek
olarak sunulmalıdır. Korunmasız ilişkiye girmiş meme
kanserli, eksojen hormon maruziyeti istenmeyen kadında, ilişki sonrası ilk 7 gün içinde bakırlı RİA uygulaması
yüksek efektivitesi ile gebelikten koruyan bir acil kontrasepsiyon seçeneğidir (16).
İki meme kanseri yatkınlık geni, BRCA1 17q21 kromozomunda, BRCA2 13q12-13 kromozomunda yerleşmiştir. BRCA1-2 genlerindeki mutasyon sonucu yaşam
boyu meme kanseri riski %80-90’lara çıkmaktadır ve
olasılıkla gebelikte meme kanserine duyarlılığı artırmaktadır (5). BRCA1-2 gen mutasyonu taşıyanlarda meme
kanseri görülme yaşı daha erken olacağından gebelikle
ilgili meme kanseri(GİMK) olgularında BRCA1-2 mutasyonu araştırılmalıdır. Yapılan çalışmalar gebelikle
ilgili meme kanseri olanlarda, tekrarlayan gebeliklerin
BRCA1-2 gen mutasyonu olanlarda survivali kötü etkilediği yönündedir(5).
BRCA1-2 gen mutasyonu olmayan, erken evre (I-II),
tedavi sonrası 2-3 yıl remisyonda olan meme kanserli
hastalarda tekrarlayan gebelik survivali olumsuz etkilememektedir (2,4,5,7,10,20). Bu gebelikte ana östrojenin
estriol olması yanı sıra fetal antijen hipoteziyle de açıklanmaktadır(20). Gebelik sırasında meme kanseri hücrelerine ve fetal hücrelere karşı ki bunlar ortak antijenler
içerirler, isoimmunizasyon oluşur. Gebelikte yükselen
fetal antijenler hafıza yanıtı oluşturur ve bu hastalığın
ilerlemesini ve subklinik mikrometastazları önler (21).
İleri çalışmalar tumör spesifik antijeni(MUCI), hem
fetal hem de meme kanseri dokularında göstererek bu
hipotezi doğrulamıştır (21,22).
Birçok kadın çocuk doğurma yaşını 30-40’ lı yıllara
taşıdıkça gebelikte meme kanseri insidansı artacaktır.
Yeni saptanan memede kitle gebelikte tanısal değerlendirmeye tabi tutulmalıdır. BRCA1-2 mutasyonu taşıyanlar gebelikte özellikle meme karsinogenezine daha duyarlıdır. Tanısal çalışmalar biopsi ve görüntüleme yöntemlerinden oluşmaktadır. Ultrason gebelikte en zararsız
görüntüleme yöntemidir ancak gerekirse mammografide
uygulanabilir. Görüntüleme yöntemleri gebelikte sınırlı
sensitiviteye sahiptir. Şüpheli kitleden doku tanısı mutla-
31
ka yapılmalıdır. Lokal tedavide MRM tercih edilir. Radyoterapi gebelikte kontrendikedir. 1. trimester ve ileri
hastalık varlığında teropatik abortus önerilmelidir. Birçok kemoteropatik ajan 1. trimester dışında güvenle uygulanabilmektedir. Kemoterapiye bağlı over fonkisyon
kaybı ve amenore döneminde, istenmeyen gebeliklerden
korunmak için kontrasepsiyon önerilmelidir. Kanser tedavisi gören hastaların cinselliği ve kontrasepsiyon gereksinimi gözardı edilmemelidir. Meme kanserli hastada
non hormonal bir yöntem olan bakırlı rahim içi araçlar
ilk seçenek olarak sunulmalıdır. BRCA1-2 mutasyonu
taşımayan, Evre I-II, tedavi sonrası 2-3 yıl remisyonda
olan hastaların gebelik isteği ve oluşan gebelikler survivali olumsuz etkilememektedir. İlk olgumuzda 2. ve
3.trimesterde kemoterapiye maruziyet görülmüş, düşük
doğum ağırlığı dışında bir olumsuzlukla karşılaşılmamıştır. Kemoterapi, sitopenik annenin hemoraji ve sepsisten korunması için doğumdan 3 hafta önce kesilmelidir. Meme kanseri nedeniyle radyoterapi ve kemoterapi
tedavisi gören ve literatüre uygun remisyon süresinin
ardından gerçekleşen gebeliği olan 2. olgumuzda, daha
önceki tedavinin fetüs üstüne olumsuz etkilerinin olmadığı ve gebeliğin annede primer hastalık nüksüne yol
açmadığı görülmüştür. Her iki hastamızda da BRCA1-2
gen mutasyonu izlenmemiş olup, daha sonrası için kontrasepsiyon bakırlı RİA ile sağlanmıştır.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Haydaroğlu A, Dubova S, Özsaran Z, Bölükbaşı Y,
Yılmaz R, Kapkaç M ve ark. [Breast Cancer in Ege
Universty “Evaluation Of 3897 Cases”.] The Journal of Breast Health 2005;1:6-11.
Yılmaz HH, Yazıhan N, Tunca D, Sevinç A, Olcayto EÖ, Özgül N et al. Cancer Trends and Imcidence
and Mortality Patterns in Turkey. Jpn J Clin Oncol
2010;17:2-10.
Meydan N, Barutça S, Özgün H, Taşkın F, Yüksel
H, Boylu Ş. [Recurrent Medullary Breast Cancer
After twin Conception] The Journal of Breast Healt
2006; 2:31-3.
Üstün C, Özen N, Koçak İ, Kamalı A. [Pregnancy
and Breast Cancer] Ondokuz Mayıs Universty Medicine Faculty Journal1998;15:357-61.
Psyrri A, Burtness B. Pregnancy-Associated Brest
Cancer.Review. The Cancer Journal 2005;11:8395.
Metindir J. İmpact of Tamoxifen on the Ovarian
Function and Pregnancy in Breast Cancer and Patients. J Turkish German Gyenecol Assoc 2006;7:6871.
32
7.
8.
9.
Bidder Tıp Bilimleri Dergisi
Koyuncu A, Canbay E. [Breast Cancer in Pregnant
and Postpartum Women] C. U. Medicine Faculty
Journal 2002;24:53-6.
Doll DC, Ringenberg QS, Yarbro JW. Antineoplastic
Agents and Pregnancy. Semin Oncol 1989;16:33746.
Nettleton J, Long J, Kuban D, Wu R, Shaeffer J,
El-Mahdi A. Breast cancer during pregnancy: quantifying the risk of treatment delay. Obstet Gynecol 1996;87:414-8.
10. Woo JC, Yu T, Hurd TC. Brest cancer in pregnancy:
a literatür review Arch Surg 2003;138:91-8.
11. Reinmuth S, Liebeskind AK, Wickmann L, Bockelbrink A, Keil T, Henze G, et al.
Having
children after surviving cancer in childhood or
adolescence results of a Berlin survey. Klin Pediatr
2008;220159-65.
12. Gelber S, Coates AS, Goldhirsch A, Castiglione-Gertsch M, Marini G, Lindtner J, et al. Effect
of pregnancy on overall survival after the diagnosis of early-stage breast cancer. J Clin Oncol
2001;19:1671-5.
13. Woo JC, Yu T, Hurd TC. Breast cancer in pregnancy: a literatür review Arch Surg 2003;138:91-8.
14. Mitwally MF. Fertility preservation and minimizing reproductive damage in cancer Survivors. Expert Rev Anticancer Ther 2007;7:989-1001.
15. Partridge AH, Gelber S, Peppercorn J, Gunsburg E,
Sampson E, Rosenberg R, et al. Fertility and menopausal outcomes in young breast cancer survivors.
Clin Breast Cancer 2008;8:65-9.
16. Schwarz EB, Hess R, Trussell J. Contraception for
Cancer Survivors. J Gen Intern Med 2009;242:4016.
17. Trussell J, Lalla AM, Doan QV, Reyes E, Pinto L,
Gricar J. Cost effectiveness of Contraceptives in
the United States. Contraception 2009;79:5-14.
18. Breast cancer and hormonal contraceptives: Collaborative reanalysis of individual
Data on 53.297 women with breast cancer and 100.239
women without breast Cancer from 54 epidemiological studies. Collaborative Group on Hormonal
Factors in Breast Cancer. Lancet 1996;347:171327.
19. Shapiro S, Rosenberg L, Hoffman M, Trutter H,
Cooper D, Rao S, et al. Risk of breast cancer in
relation to the use of injectable progestogen contraceptives and combined estrogen/progestogen contraceptives. Am J Epidemiol 2000;1514:396-403.
20. Upponi SS, Ahmad F, Whitaker IS, Purushotham
AD. Pregnancy after breast cancer. Review.Europen Journal of Cancer 2003;39:736-41.
21. Averette HE, Mirhashemi R, Moffat FL. Pregnancy
after breast cancer: the ultimate medical challenge.
Cancer 1999;85:2301-4.
22. Botelho F, Clark DA. How might pregnancy immunize against breast cancer?. Am J Reprod Immunol
1998;39:279-83.
23. Şimşek T, Sever B. [Exposure to Tamoxifen During
Pregnancy]. JTGAA 2008;9:168-70.
24. Sayın CN, Nefize A, Süt N, Varol FG. [Significance
of Routine Breast and Cervical Examination with
Cervical Cytology Screening During Pregnancy:
Do Working Women Have Higher Risks Than
Housewives ?] Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst
2008;18:29-33.