SAĞLIK SİGORTALARI SINAVI WEB-ARALIK 2015 Soru-1

SAĞLIK SİGORTALARI SINAVI WEB-ARALIK 2015 Soru-1

SAĞLIK SİGORTALARI SINAVI WEB-ARALIK 2015
Soru-1:
Sosyal Güvenlik Kurumu altında sağlık güvencesi olan ve ayrıca AA Sigorta şirketinden
04.05.2015 başlangıç tarihli sağlık sigortası yaptıran Ali Bey, 10.05.2015 tarihli 60.000 TL lik
tarafik kazası sonucu ameliyat ve hastanede yatış faturasını geri ödeme için AA Sigorta
Şirketine göndermiştir. Geri ödeme için yapılan değerlendirmede;
 Poliçe Başlangıç tarihinin 04.05.2015 olduğu,
 Yatarak tedavi Teminatının “limitsiz” olduğu
 Poliçe yaptırırken verdiği sağlık beyanında “sağlıklı” olduğunu beyan ettiği ,
 Ali Bey’in 05.04.2015 tarihinde trafik kazası geçirdiği, ilgili tarihten beri hastanede
yattığı,
 Tedavinin 10.05.2015 te bittiği ve 60.000 TL lik fatura düzenlendiği,
belirlenmiştir.
Bu değerlendirme sonucunda, Ali Bey’in 60.000 TL lik tedavi faturası için AA Sigorta
Şirketi’nden alabileceği geri ödeme aşağıdaki seçeneklerden hangisinde verilmiştir?
A) Sosyal Güvenlik Kurumu faturanın tamamını Sigortalıya ödeyerek meblağın yarısını sigorta
şirketinden talep eder.
B) Sigorta Şirketi faturanın tamamını Sigortalıya ödeyerek yarısını Sosyal Güvenlik
Kurumundan talep eder.
C) Sigorta Şirketi Sigortalıya fatura miktarının yarısını öder.
D) Sigorta Şirketi Sigortalıya hiç bir ödeme yapmaz ve poliçeden cayabilir.
E) Sigorta Şirketi Sigortalıya fatura miktarının tamamını öder.
CEVAP: D
Soru-2:
Özel sağlık sigortasında "Sigortalı Katılım Payı”nın "Muafiyet"ten farkı aşağıdaki
seçeneklerden hangisinde verilmiştir?
A) Fark yoktur.
B) Katılım payı, tazminatın belirli bir yüzdesinin sigortalı tarafında ödenmesini ifade eder;
muafiyet, oluşan tazminat tutarından bağımsız yıllık veya başvuru başına sabit bir
tutarın sigortalı tarafından ödenmesini ifade eder.
C) Muafiyette tazminatın belirli bir yüzdesi sigortalı tarafından ödenirken, katılım payında
her başvuruda sabit bir bedel ödenir.
D) Muafiyet, primden belirli bir oranda iskonto anlamına gelirken; katılım payı, sigortalı
tarafından prime belirli bir katkı sağlanmasını ifade eder.
E) Özel sağlık sigortası uygulamasında sigortalı katılım payı uygulaması bulunmadığı için
karşılaştırma yapılamaz.
CEVAP: B
Soru-3:
Lokman Sigorta şirketi birey ve grup sağlık sigortası ürünleri sunmaktadır. Bu şirketin
ürünlerinden birisi olan Özel Sağlık Sigortası poliçesi sahibi Ayşe Eryılmaz, onarımı yapılan
bir apartmanın çatısından kafasına düşen bir tuğla nedeniyle yaralanır. Sosyal Güvenik
Kurumu ile anlaşmalı bir hastaneye götürülen Ayşe Eryılmaz’a yapılan müdahale sonucunda
5.000.-TL’lik bir sağlık harcaması ortaya çıkar. Yapılan harcamanın 4.500.-TL’sini karşılayan
Lokman Sigorta şirketinin bundan sonraki işlemleri hakkında aşağıda verilen seçeneklerden
hangisi yanlıştır?
A)
B)
C)
D)
E)
Sigortacı, gerekli güvenlik tedbirlerini almayan apartman yönetiminden ödemiş olduğu
giderlerin karşılanmasını isteyebilir.
Sigortacı, Ayşe Eryılmaz’ın genel sağlık sigortası (kamu sağlık sigortası) kapsamında
karşılanması gereken giderler için Sosyal Güvenlik Kurumuna başvurabilir.
Sigortacı, kaza nedenine ve sonuçlarına ilişkin bilgi ve belgeleri sigorta
ettiren/sigortalıdan talep edebilir.
Sigortacı, gerekli güvenlik tedbirlerini almayan inşaattan sorumlu firmadan ödemiş
olduğu giderlerin karşılanmasını isteyebilir.
Özel sağlık sigortasında halefiyet prensibi geçerli olmadığı için sigortacı yapmış
olduğu tazminat ödesi için hiç kimse rücu edemez.
CEVAP: E
Soru-4:
ABC Sigorta A.Ş.’ye başvuran Mahmut Kel, kişisel bilgilerinin paylaşılmasına izin
vermemiştir. Aşağıdaki seçeneklerde verilen önergelerden hangisi yanlıştır?
A)
B)
C)
D)
E)
Şirket, poliçeleştirme sürecinin tamamlanması için ihtiyaç duyduğu hekim görüşüne
ilişkin masrafları ödemekle mükellef değildir.
Mahmut Kel’e ait poliçe ve tazminata ilişkin bilgiler Sigorta Bilgi ve Gözetim
Merkezine gönderilir. Yapılan işlem sır saklama yükümlülüğünün ihlali olarak
değerlendirilmez.
Şirket, kişisel bilgilerin paylaşımına rıza gösterilmediği için Sosyal Güvenlik
Kurumundaki kişiye ait bilgileri kontrol edemez.
Şirket, kişisel bilgilerin paylaşımına rıza gösterilmediği için Sigorta Bilgi ve Gözetim
Merkezindeki kişiye ait bilgileri kontrol edemez.
Kişisel bilgilerin paylaşımına rıza gösterilmediği için Mahmut Kel’e ait poliçeye ve
tazminata ilişkin hiçbir bilgi Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezine gönderilemez.
Doğru Cevap: E
Soru-5:
4/4/2013 tarih ve 28615 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan 6458 sayılı Yabancılar ve
Uluslararası Koruma Kanunu gereğince ‘kısa dönem ikamet izni’ başvurularında yaptırılması
gereken özel sağlık sigortası sözleşmelerinde sağlanması gereken asgari teminat yapısı
aşağıdaki seçeneklerden hangisinde verilmiştir?
A)
Ayakta Tedavi
Yatarak Tedavi
Anlaşmalı
Yıllık Asgari Limit
Katılım Payları
2.000. -TL
Sigortalı : % 40
Şirket : % 60
Limitsiz
Sigortalı : % 0
Şirket : % 100
Anlaşmasız
Yıllık Asgari Limit
Katılım Payları
2.000.-TL
Sigortalı : % 40
Şirket : % 60
20.000.-TL
Sigortalı : % 20
Şirket : % 80
Anlaşmalı
Yıllık Asgari Limit
Katılım Payları
2.000. -TL
Sigortalı : % 40
Şirket : % 60
Limitsiz
Sigortalı : % 0
Şirket : % 100
Anlaşmasız
Yıllık Asgari Limit
Katılım Payları
Teminat Yok
Anlaşmalı
Yıllık Asgari Limit
Katılım Payları
10.000. -TL
Sigortalı : % 20
Şirket : % 80
Limitsiz
Sigortalı : % 20
Şirket : % 80
Anlaşmasız
Yıllık Asgari Limit
Katılım Payları
5.000.-TL
Sigortalı : % 20
Şirket : % 80
50.000.-TL
Sigortalı : % 20
Şirket : % 80
Anlaşmalı
Yıllık Asgari Limit
Katılım Payları
5.000. -TL
Sigortalı : % 40
Şirket : % 60
50.000 TL
Sigortalı : % 40
Şirket : % 60
Anlaşmasız
Yıllık Asgari Limit
Katılım Payları
2.000.-TL
Sigortalı : % 40
Şirket : % 60
20.000.-TL
Sigortalı : % 20
Şirket : % 80
Anlaşmalı
Yıllık Asgari Limit
Katılım Payları
Limitsiz
Sigortalı : % 0
Şirket : % 100
Anlaşmasız
Yıllık Asgari Limit
Katılım Payları
20.000.-TL
Sigortalı : % 20
Şirket : % 80
B)
Ayakta Tedavi
Yatarak Tedavi
20.000.-TL
Sigortalı : % 20
Şirket : % 80
C)
Ayakta Tedavi
Yatarak Tedavi
D)
Ayakta Tedavi
Yatarak Tedavi
E)
Yatarak Tedavi
CEVAP: A
Soru 6:
Derman Sigorta Şirketi gerçekleşme olasılıkları eşit olan 3 kritik hastalık için hazırlanmış bir
ürünü piyasaya sunmaktadır. Aşağıda verilen bilgilere dayanarak ve hedeflenen hasar oranının
(loss ratio) %75 varsayımı altında net ve brüt prim değerlerini hesaplayınız.
Hastalık Gerçekleşmesi durumunda Gerçekleşmesi durumunda Hasar şiddeti
hasar miktarı sıklığı %
Yüzdesi
Miktarı
1
%20
%80
1.500.- TL
%20
1.000.- TL
2
%40
%50
1.500.- TL
%50
1.000.- TL
3
%80
%10
1.500.- TL
%90
1.000.- TL
CEVAP: (540; 720)
Soru-7:
Derman Sigorta A.Ş.i, sağlık harcamalarına dair sahip olunan veriyi kullanarak yeni bir tarife
oluşturmak istemektedir. Söz konusu veri seti 100.000 adet tam bir sene boyunca aktif kalmış
poliçeye dair sağlık harcamalarını içermektedir. Bu 100.000 adet poliçenin 75.000 adedinde
bir sağlık harcaması olduğu ancak 25.000 adedinde ise herhangi bir sağlık harcaması olmadığı
gözlemlenmiştir. Sağlık harcaması olan bu 75.000 adet poliçe de ise frekans yani toplam
sağlık harcamasının kaç seferde gerçekleştiği bilinmemektedir. Eğer sağlık harcamaları
frekansı λ parametreli Possion dağılıma sahipse poliçe başına beklenen sağlık harcamasının
ortalamasını bulunuz.
CEVAP: λ= 1,38
Soru 8:
Bir sağlık sigorta şirketi, 120.000.- TL üzerindeki tazminat ödemelerinde, 120.000.-TL
üzerinde kalan kısmını reasürans şirketine devredecek şekilde bir anlaşma yapmak
istemektedir. Şirketin 2014 yılında 120.000.-TL üzerinde toplam 200 adet tazminat ödemesi
bulunmaktadır. Bu tazminat taleplerinin 120 tanesinin olay tarihi 2014 yılı iken 80 tanesinin
olay tarihi 2013 yılıdır. Yapılan analiz sonucunda 120.000.-TL üzerindeki bu tazminatların
2014 olay tarihli olanlarının beklenen değeri 170.000.-TL, 2013 olay tarihli olanların ise
195.000.-TL olduğu gözlemlenmiştir.
Tazminat taleplerinin zamana bağlı olarak meblağlarının arttığı bilinmektedir. Bu nedenle
sigorta şirketi her dönem ayrıca IBNR hesaplaması gerçekleştirmektedir. 2014 yılı sonu
itibariyle, 120.000.-TL üzeri hasarlar için yapılan IBNR çalışmasında ilk ve ikinci gelişim
yılında olan tazminatlara ait kümülatif gelişim faktörlerinin sırası ile 1,25 ve 1,10 olduğu
gözlemlenmiştir. Geriye kalan gelişim yılları için kümülatif gelişim faktörü 1,00 dir.
Şirketin 2014 yılında yürürlükteki poliçe adedi 500.000 olduğuna göre, 120.000.-TL
üzerindeki hasarların reasüröre devredilecek kısmının beklenen değerini bulunuz.
Ek Açıklama: Nihai tazminat rakamı 120.000.-TL üzerinde olup, mevcut tazminat tutarı
120.000.- TL altında olan tazminat yoktur.
Cevap: 37 TL
Soru-9:
İlk olarak 2012 yılında kanser tanısı konan bir sigortalı için söz konusu hastalığının tedavisi
amacı ile aşağıda belirtilen tarihlerde tazminat ödemeleri yapılmıştır.
Tarih
30.06.2012
31.12.2012
30.06.2013
01.01.2014
31.12.2015
Tazminat Ödemesi (TL)
50.000
20.000
35.000
14.000
70.000
2015 yılının sonunda, 2016 yılında satışa sunulması amacı ile 2011 yılının başından itibaren
gerçekleşen kanser vakalarına ait veriler kullanılarak yeni bir ürün çalışması
gerçekleştirilecektir. Yukarıda belirtilen olay için çalışmaya dahil edilecek toplam tazminat
tutarını bulunuz. (Senelik enflasyon oranı %8, her senenin başında belirlenir ve sene içinde
sabit kabul edilir.)
Cevap: 219.723,8 TL