Lütfi Tunç

Radikal Nefrektomi
(Laparoskopik – Açık)
Doç. Dr. Lütfi TUNÇ
GÜTF Üroloji AD
Who wants to be a surgeon? A study of 300 first year medical
students. Fysh TH, Thomas G, Ellis H.
Department of Surgery, RCHT Treliske, Treliske, Truro,
Cornwall, BMC Med Educ. 2007 Jan 19;7:2
1. sene tıp öğrencisi (300) ( Guy's King's and
St Thomas' School of Medicine (GKT))
Erkeklerin %65’i cerrahi branş
Cerrahi branşlar yaşam tarzı ile ilgili.
Çalışkan, hırslı ve sabırlı kişilik yapısına
uygun
Cerrahi Eğitim
(American college of surgeons)
So, You Want to Be a Surgeon!
Consider your surgery clerkship. Did you:
Find that long hours on surgery passed more quickly than short
hours on some other clerkships?
Appreciate the operating room teamwork during a difficult
operation, when the nursing, anesthesia, and surgical staff all
pulled together?
Enjoy watching your patients improve daily after major injuries or
surgical procedures?
Feel intrigued by the challenge of managing multiple physiological
and psychological problems in your critically ill surgical patients?
Notice the excitement of your surgical team anticipating a "great
case"?
If the answer to some of these questions is "Yes!", a surgical
career is probably right for you.
Cerrah doğulmaz, cerrah olunur
Cerrahi çok uzun süre eğitim gerektiren bir
meslektir.
Cerrahın her iki elinide iyi kullanabilmesi gerekir
Cerrahın akıl ve fiziksel sağlığının iyi olması
gerekir
Cerrahın liderlik özelliği olması gerekir
Cerrahın sorumluluk duygusunun iyi gelişmiş
olması gerekir
Cerrahın cerrahideki yeni gelişmelere açık bir
vizyona sahip olması gerekir
Video oyunları iyi cerrahlar
yaratıyor
Radikal Nefrektomi
Açık ?
Laparoskopik ?
Niye laparoskopik cerrahi?
Büyütme?
Inflamasyon?
Kozmetik (İnsizyon boyutu)?
Hangi yöntemde inflamasyon
daha fazladır?
a) Laparoskopik cerrahi
b) Açık cerrahi
c) Her iki yöntemde eşittir
Laparoskopik Nefrektomi
& Açık Nefrektomi
Sitokinler
Matsumoto ED, Margulis V, Tunc L, Taylor GD,
Duchene D, Johnson DB, Pearle MS, Cadeddu
JA. Cytokine response to surgical stress:
comparison of pure laparoscopic, hand-assisted
laparoscopic, and open nephrectomy. J
Endourol. 2005 Nov;19(9):1140-5.
Margulis V, Matsumoto ED, Tunc L, Taylor G,
Duchenne D, Cadeddu JA. Effect of warmed,
humidified insufflation gas and antiinflammatory agents on cytokine response to
laparoscopic nephrectomy: porcine model. J
Urol. 2005 Oct;174(4 Pt 1):1452-6.
Transplant Proc. 2007 Sep;39(7):2105-8.
Comparative analysis of the hemodynamic and respiratory
parameters during laparoscopic versus open living donor
nephrectomy: an experimental model.
Sáenz J, Asuero MS, Correa C, García J, Villafruela JJ, Cuevas B,
Páez A, Linares A, Galindo J, Pascual J, Marcén R, Burgos FJ
Transplant Proc. 2007 Sep;39(7):2102-4.
Immunohumoral response during laparoscopic and open
living donor nephrectomy: an experimental model.
Sáenz J, Asuero MS, Villafruela J, Correa C, Galindo J,
Cuevas B, Galindo J, Páez A, Linares A, Pascual J,
Marcén R, Burgos FJ.
Operatif travmanın IL ile ortaya
konulması
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap, 15 açık)
LAP
AÇIK
P
IL-2
pg/mL
6.8 +/- 0.6
13 .9 +/- 1.1
< .05
IL-6
pg/mL
46.2 +/- 2.3
84.4 +/- 2.5
< .05
IL-10
pg/mL
26.1 +/- 2.4
92.8 +/- 12.6
< .05
TNF
17.6 +/- 2.1
38.5 +/- 4.8
<.001
İnsizyon boyutu & Ağrı
Minimal Incision Protocols for Anesthesia,
Pain Management, and Physical Therapy
With Standard Incisions in Hip and Knee
ArthroplastiesThe Effect on Early
Outcomes
The Journal of Arthroplasty, Volume 22,
Issue 1, Pages 20-25
D. Nuelle, K. Mann
A model of incisional pain: the effects of dermal tail
incision on pain behaviours of Sprague Dawley rats
• Halotanla anestezi verilen dişi ratlarda post op. ağrı
• Cilt ve fasiaya 10 mm longitudinal insizyon yapılmış (n = 10)
• Cilt ve fasiaya 20 mm insizyon yapılmış (n = 10)
• Kontrol ratlar yalnız anestezi (n = 14).
• Primer mekanik hiperaljezi
6 gün sonra sonlanmış (10 mm)(P < 0.0001)
7 gün sonra sonlanmış (20 mm)(P < 0.0001).
• Sekonder mekanik hiperaljezi
1 gün sonra sonlanıyor (10 mm)(P = 0.0013)
2 gün sonra sonlanıyor (20 mm)(P = 0.0028).
Laparoskopik cerrahilerde
insufflasyon amaçlı en sık
kullanılan gaz hangisidir?
a) Helyum
b) Argon
c) Karbondioksit
d) Oksijen
e) Azot
Laparoskopinin Fizyolojisi
Karbondioksit
En sık kullanılan gaz – CO2
Ucuz
Yüksek difüzyon kapasitesine sahip
Kolayca emiliyor
Kısa sürede vücuttan temizleniyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Diğer Gazlar
Argon ve Helyum
Soygaz
CO2 kadar çözünürlüğü ve difüzyon kapasitesi iyi
değil
• Uzamış ciltaltı amfizem
• Artmış gaz embolisi riski
• Daha sık solunum problemi yaratıyor
Nitröz oksit, Oksijen, Hava
Tutuşabilir
Kullanılmamalıdır
Laparoskopinin Fizyolojisi
•
•
•
•
•
Gazsız Laparoskopi
Karın duvarının retraksiyonu
Laparolift gibi cihazlar kullanılır
Pnömoperitoneum’un olumsuz
etkilerinden korunulur
Hemodinamik değişiklikler ve oligüri
olmaz
Sahanın görülebilirliği daha kötüdür
Hangi hasta grubunda laparoskopik
cerrahi kontrendikedir?
a) Konjestif kalp yetmezliği
b) Ciddi aterosklerotik koroner arter hastalığı
c) KOAH
d) Ciddi kardiyomyopati
e) Hepsi
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovasküler
Önyük
Artmış santral venöz basınç
Azalmış venöz dönüş
Kardiyak
Artmış kalp atımı
Azalmış atım hacmi
Artyük
Artmış arteriyel direnç / basınç
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovasküler
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovasküler
Laparoskopinin Fizyolojisi
Kardiyovasküler
Hiperdinamik Durum
Sağlıklı vakalarda tolere edilebilir
Bazı vakalarda risk artmıştır;
•
•
•
•
Konjestif kalp yetmezliği
Koroner arter hastalığı
Ateroskleroz
Kardiyomyopati
Laparoskopinin Fizyolojisi
Pulmoner
Artmış karın içi basınç
Azalmış solunum hareketleri
Azalmış fonksiyonel rezerv kapasitesi
Artmış havayolu basıncı
Normal vakalarda önemli değil
Akciğer hastalıklarında risk artıyor
Laparoskopinin Fizyolojisi
Asit- baz dengesi
Normal düzeyde CO2 emilimine bağlı
olarak,
Hafif respiratuar asidoz
İyi tolere edilir
Aşırı CO2 emilimi;
Belirgin asidoz
Ve bununla ilişkili komplikasyonlar
Laparoskopinin Fizyolojisi
Renal
• Genelde >15 mmHg
• Azalmış GFR / Renal kan akımı
• Bunlara müteakip Oligüri
Laparoskopinin Fizyolojisi
Oligürinin Mekanizması;
Multifaktöryel
Renal kompresyon
Vasküler kompresyon
Hormonal değişiklikler
• Artmış renin/aldosteron
Retroperitoneal İnsufflasyon
CO2 emilim oranı belirsiz,
tartışmalı
Gaz daha kolay ilerler
Büyük damarlar boyunca
Mediastinuma
Plevral kaviteye
Benzer renal ve hemodinamik
etkiler
Oligüri daha az görülür
Fizyolojik Özellikler
Laparoskopi güvenilirdir
Kendine has fizyolojik özellikleri vardır
Potansiyel komplikasyonlar konusunda
dikkatli olunmalı
Anesteziyolojist ile devamlı iletişim
Hasta seçimi çok önemli
Açık radikal nefrektomi
Bugün
uygulanılan
açık
radikal
nefrektominin temelini 1969’de Robson’un
yaptığı tanımlama oluşturmakla beraber
zamanla modifiye edilmiştir
Uzun yıllar boyunca RCC tedavisini
oluşturmuştur. Günümüzde halen T2 ve
daha yüksek evreli tümörlerde altın
standarttır
Açık radikal nefrektomi
-
Laparoskopik radikal nefrektomiye göre
avantajları
T2-T3 tümörlerde halen altın standart
Anestezi morbiditesi daha az
Daha az ekipman ve daha az eğitimli
personel yeterli
Daha ucuz!!!
LİTERATÜR
Açık radikal nefrektomi
-
Laparoskopik radikal nefrektomiye göre
dezavantajları
Yara yeri enfeksiyonu riski daha fazla
İntraoperatif kanama daha fazla
Postoperatif ağrı daha fazla
Postoperatif hastanede kalış süresi daha fazla
Postoperatif dönemde günlük aktivitelere
dönme daha geç
Kozmetik olarak hasta rahatsızlığı daha fazla
Açık radikal nefrektomi
Komplikasyonları
- Herhangi bir cerrahi sonrası gelişebilen sistemik
komplikasyonlar:
(MI, SVO, KKY, pulmoner emboli, atelektazi,
pnömoni, tromboflebit).
- Bitişik gastrointestinal organlarda yaralanma:
Dalak, karaciğer, pankreas, barsaklar
- İleus
- Pnömotoraks (Torakoabdominal veya flank
insizyonlarda)
- Kanama
- Yara yeri enfeksiyonu
Laparoskopik radikal nefrektomi
Laparoskopik radikal nefrektomi ilk defa 1991
yılında uygulanmış ve bildirilmiştir
-
LİTERATÜR
Açık radikal nefrektomiye göre avantajları
Azalmış kan kaybı
Azalmış postoperatif ağrı
Azalmış yara yeri enfeksiyonu
Kısalmış hastanede kalış süresi
Tüm günlük aktivitelere çok kısa sürede dönüş
Laparoskopik radikal nefrektomi
-
-
Açık radikal nefrektomiye göre dezavantajları
T2 tümörlerde kullanımı halen sınırlı(?)
Öğrenme süresi daha uzun
Gelişmiş teknik ekipman ve iyi eğitimli personel
gerektiriyor
Daha pahalı (?)
Port yeri metastazı riski(?)
Pnömoperitoneumun yarattığı fizyolojik etkiler
kardiyopulmoner hastalığı bulunan hastalarda
anestezi riskini arttırıyor
LİTERATÜR
Laparoskopik radikal nefrektomi
T2 tümörlerde kullanımı ne kadar sınırlı?
- Bu konuda güvenli olduğunu destekleyen
yeni yayınlar bildirilmekte
- Tecrübeli cerrahlar tarafından yapılabilir
Laparoscopic Versus Open Radical Nephrectomy for Large Renal Tumors: A
Long-Term Prospective Comparison
A. K. Hemal,* A. Kumar, R. Kumar, P. Wadhwa, A. Seth and N. P. Gupta
From the Department of Urology, All India Institute of Medical Sciences, New
Delhi, India
J Urol Vol. 177, 862-866, March 2007
112 hasta(T2N0MO,RCC) : 41 LRN, 71 ARN
LRN grup:
İntraoperatif kanama daha az,
Postoperatif daha az analjezi gereksinimi,
Hastanede daha az kalış süresi,
Daha kısa sürede düzelme,
Operasyon süresi minimal olarak daha uzun,
Takip süresi (LRN ort.51.4 ay; ARN ort.57.2 ay)
5 yıllık toplam, kanser spesifik ve rekürrenssiz
sağkalım oranları arasında istatistiksel fark yok.
Lokal veya port yeri rekürrensi yok
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri rekürrensi riski var !!!!!
- RCC için laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri yayılımı olduğu bildirilen
toplam 4 vaka bulunmakta*
- Ancak bu vakalarda uyulması gereken
onkolojik prensiplere uyulmamış
* Campbell-Walsh Urology, 9th edition, Vol 2, Chapter 51,
Laparoscopic surgery of the kidney,1759-1809.
Laparoskopik radikal nefrektomi
Port yeri yayılımı bildirilen vakalar
Vaka 1: RCC T3N0M0,Fuhrman Grade 4, Morselasyon
tekniği?, trokar yerinde 25 ay sonrasında kitle (Fentie
ve ark., 2000)
Vaka 2: RCC T1N0M0, Fuhrman Grade 2, Morselasyon
tekniği?, 5 ay sonrasında dissemine metastatik RCC
ve bütün trokar yerlerinde metastazlar (Castilho ve
ark., 2001)
Vaka 3: T2N0M0, Fuhrman Grade 3, endobag kullanımı
olmadan elle çıkarılan kitle, 9 ay sonrasında el portu
yerinde 6x5cm kitle (Chen ve ark., 2003)
Vaka 4: T3N0M0, Fuhrman Grade 3, endobag kullanımı
olmadan elle çıkarılan kitle, 10 ay sonrasında el portu
yerinde kitle (Iwamura ve ark., 2004)
Laparoskopik radikal nefrektomi
Komplikasyonları
Deneyimli cerrahların serilerinde komplikasyon
oranları %6 civarında bildirilmektedir.
Rassweiler ve ark., 1998
Komplikasyonların %70’inin ilk 20 vakada oluştuğu
belirtilmektedir.
Keeley ve Tooley,1998;
Rassweiler ve ark., 1998;
Fahlenkamp ve ark.,1999
Deneyim
kazanıldıkça
cerrahi
tekniğe
komplikasyonlar çok azalmaktadır.
bağlı
Açık – Laparoskopik radikal
nefrektomi onkolojik sonuçlar
T1N0M0 veya T2N0M0 RCC tedavisinde
genel, kanser spesifik ve hastalıksız 5-10
yıllık
sağ
kalım
oranları
arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark yok *
Onkolojik cerrahi prensiplere uyulduğu
takdirde laparoskopik radikal nefrektomi
sonrası port yeri rekürrensi ile ilgili
olumsuz bir veri bulunmamakta *
*Campbell-Walsh Urology, 9th edition, Vol 2, Chapter 51,
Laparoscopic surgery of the kidney,1759-1809.
Açık – Laparoskopik radikal
nefrektomi nefrolojik sonuçlar
Açık veya radikal nefrektomi sonrası serum
kreatinin seviyelerinde %30 civarında artış
olduğu belirtilmekte*
Açık veya laparoskopik radikal nefrektominin
postoperatif böbrek fonksiyonları bakımından
aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmamakta
•Analysis of long-term survival in patients with localized renal cell
carcinoma: laparoscopic versus open radical nephrectomy
Jun-Hang Luo et al. World J Urol,Oct 2009
Transplant Proc. 2005 Nov;37(9):3676-8.
Modifications of renal blood flow and serum interleukin levels induced by laparoscopic and
open living donor nephrectomies for kidney transplant: an experimental study in pigs.
Burgos FJ, Linares A, Pascual J, Marcen R, Villafruela J, Zamora J, Cuevas B, Correa C,
Gómez V.
30 domuzda sol nefrektomi (15 lap, 15 açık)
LAP
AÇIK
P
Renal kan
akımı
80 +/- 27
mL/min
263 +/- 3
mL/min
<0.5
GFR
%37.6 +/- 1.1
%80.5 +/- 0.4
< .05
Bu faktörlerin böbrek transplantasyonu sonrası
greft üzerindeki etkileri henüz belli değil.
Açık – Laparoskopik radikal nefrektomi
kardiyovasküler ve respiratuar etkiler
Transplant Proc. 2007 Sep;39(7):2105-8.
Comparative analysis of the hemodynamic and
respiratory parameters during laparoscopic versus
open living donor nephrectomy: an experimental
model.
Sáenz J, Asuero MS, Correa C, García J, Villafruela JJ,
Cuevas B, Páez A, Linares A, Galindo J, Pascual J,
Marcén R, Burgos FJ.
20 domuza sol donör nefrektomi (10 lap, 10 açık)
Açık cerrahiye göre laparoskopik grupta kardiyak
output daha yüksek (en büyük fark 30. dk’da),
Sistemik vasküler rezistans daha düşük,
Ort. arteriyel basınç daha yüksek saptanmış
Tidal sonu CO2 ve dakikalık volüm laparoskopik
cerrahi grubunda artarken, akciğer kompliansının
bu grupta azaldığı görülmüş.
TRANSPERİTONEAL LAPAROSKOPİK NEFREKTOMİDE, DAHA
FAZLA TECRÜBE VE DAHA İYİ TEKNİK, DAHA İYİ CERRAHİ
SONUÇ DEMEK MİDİR?
Lütfi Tunç*, Süleyman Yeşil*, Metin Onaran*, Erdem Canda**, İyimser Üre*, A.F. Batur*, Hasan Biri*,
İbrahim Bozkırlı*
*Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Ankara
**Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği,
Ankara
SONUÇ
İP-58
AMAÇ
Laparoskopik nefrektomide cerrahın tecrübesinin ve kullandığı tekniğin
operasyonel özelliklere olan etkisini değerlendirmek.
MATERYAL VE METOD
Şubat 2004 – Ağustos 2009 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Üroloji
kliniğinde ve eğitim amacıyla gidilen Üniversite ve Eğitim araştırma
hastanelerinde, renal hücreli kanser nedeniyle transperitoneal laparoskopik
radikal nefrektomi (LRN) (60 hasta), transizyonel hücreli karsinom nedeniyle
transperitoneal laparoskopik nefroüreterektomi (8 hasta) ve non-fonksiyone
böbrek nedeniyle transperitoneal laparoskopik basit nefrektomi (LBN) ( 65
hasta) yapılan 133 hasta çalışmaya dahil edildi. Bu hastaların 85’inde
laparoskopik cerrahi kitaplarında belirtildiği gibi üreter bulunup bu noktadan
alt pole ve hilusa doğru diseksiyonun devam ettirildiği konvansiyonel teknikle
nefrektomi yapıldı. Son 48 hastada ise üreter diseksiyonundan önce üst
polün diseke edilerek buradan doğrudan hilusun bulunduğu yeni yöntemle
nefrektomi yapıldı. Bu hastalarda nefrektomi süresi olarak transperitoneal
olarak böbreğin tamamen serbestlenmiş olma süresi alındı. Kullanılan
teniklerdeki ortalama kan kaybı, operasyon süresi ve hospitalizasyon süresi
karşılaştırıldı.
BULGULAR
Konvansiyonel
cerrahi
grubunda ort. yaş 51 idi. Bu
grupta ort. kan kaybı 150 cc,
nefrektomi süresi 85 dakika ve
hospitalizasyon
süresi
2
gündü.
Yeni
tekniğin
kullanıldığı grupta ort. yaş 52
idi. Bu grupta ort. kan kaybı 40
cc, nefrektomi süresi 35 dakika
ve hospitalizasyon süresi 1
gündü.
Artan tecrübe ile birlikte operasyonel verilerde iyileşme olması
beklenmektedir. Bizim yeni tekniğimizde hilus diseke edilmeden önce
üreter diseke edilmez ve öncelikle üst pol serbestlenir. Biz, üreterin
anteriora doğru asılmasının böbreğin alt polünü kaldırdığını ve buna
bağlı olarak hilusun ve üst polün vana cava’ya yaklaştığını,
dolayısıyla hilusun üst kısım uzunluğunun kısaldığını, bunun da
diseksiyonu zorlaştırdığını düşünüyoruz. Üst polün serbestlenmesini
takiben hilusun diseke edilmesi renal vasküler yapıların üst kısım
uzunluklarının kısalmasına neden olmamaktadır ve böylece hilus
kontrolü daha kısa sürede ve daha az kanama ile sağlanmaktadır.
Sonuç olarak, biz bu tekniği transperitoneal laparoskopik nefrektomi
konusunda tecrübe kazanmak isteyen ürologlara öneriyoruz.
Laparoskopik Nefrektomi




Laparoskopik nefrektomi RCC tedavisinde tüm
dünyada kabul gören bir yöntemdir
Tecrübeli cerrahlar tarafından uygulandığında
T1-2 RCC’lerde standart tedavi olarak
düşünülebilir
Laparoskopik radikal nefrektomi açık cerrahi ile
kıyaslandığında daha düşük morbidite oranına
sahiptir.
Tümör kontrol oranları T1-2 ve bazı T3a
vakalarda açık cerrahiye eşittir (kanıt düzeyi:3)
Transperitoneal & Retroperitoneal
+ Operasyon alanı büyük
+ Anatomik yapılar net olarak tanınabiliyor
+ Aynı anda başka intraperitoneal
girişimlerde yapılabiliyor.
­ Kolonun mobilizasyonu gerekmez
­ İntraperitoneal organların hasar riski var
­ Daha önceki intraperitoneal girişimlere
bağlı yapışıklıkların kesilmesi
1. Psoas kası
2. Sol gonodal ven
3. Üreter
Hemostaz sağlamada kullanılan enerji
kaynaklarından hangisi 7 mm’ye kadar
damarları kapatabilmektedir?
1.
2.
3.
4.
5.
Ligasure (10 mm)
Plazmakinetik
Ultrasicion
Bipolar koter
Monopolar koter
Laparoskopik nefrektomide
pedikül kontrolünde hangisinin
kullanımı güvenilir değildir?
Vasküler stapler
Polimer klip
Titanyum klip
Sutür
Ligasure
Laparoskopik Nefrektomi
Damarların kontrolü
• İki çalışmada toplam 248 laparoskopik nefrektomi ve
nefroüreterektomi değerlendirilmiş
• 158 hastanın renal pedikülü en-blok vasküler stapler ile
90 hastanın ise tek tek titanyum klip ile kontrol edilmiş
• Her iki çalışmada da, her iki grupta postoperatif
arteriovenöz fistül veya postoperatif komplikasyon
izlenmemiş
• Sonuç olarak vasküler stapler ile renal pedikül kontrolü
güvenlidir ve en-blok kontrol arteriyovenöz fistül
ihtimalini arttırmaz
EAU Guidelines 2009Nefron koruyucu cerrahi&radikal nefrektomi
Nefron koruyucu cerrahi ile karşılaştırıldığında
radikal nefrektomide proteinüri ve kronik
böbrek yetmezliği ile sonuçlanabilen renal
fonksiyon bozukluğu riskinin arttığına dair
kanıtlar mevcuttur
(kanıt düzeyi: 3).
Küçük tümörlerin (≤4 cm) %32’si
benign olarak rapor edilmektedir.
Renal fonksiyonlar her zaman iki
böbrekle, bir böbrekten daha iyidir.
Parsiyel nefrektominin etkinliği ve
güvenilirliği gösterilmiştir.
Dechet CB, J Urol 1999; Moinzadeh A, J Urol. 2006, Herr HW: J Urol. 2005.
EAU Guidelines 2009Renal kitle < 4 cm
4 cm’den küçük soliter tümörlü RCC
olgularında nefron koruyucu cerrahi
uygulandığında radikal cerrahiye benzer
rekürrenssiz ve uzun dönem sağkalım
oranları elde edilmektedir
(kanıt düzeyi: 2b)
Yeni çalışmalar
7 cm’ye kadarki böbrek tümörlerinin
onkolojik sonuçları radikal nefrektomi ile
aynı
Nefron koruyucu cerrahi
Açık mı Laparoskopik mi?
AÇIK
Küçük (<4 cm ) böbrek tümörlerinin
tedavisinde nefron koruyucu cerrahi
altın standart olarak kabul
edilmektedir.
Uzzo RG, Novick AC: Nephron sparing surgery for renal tumors: indications, techniques and outcomes. J Urol. 2001 Jul;166(1):6-18.
Herr HW: A history of partial nephrectomy for renal tumors. J Urol. 2005 Mar;173(3):705-8.
Laparoskopik olarak yapılan parsiyel
nefrektomi teknik olarak
uygulanabilirdir (kanıt düzeyi:2b)
Öneriler
GR
Açık parsiyel nefrektomi günümüzde standart tedavi
prosedürüdür
C
Laparoskopik parsiyel nefrektomi sadece tecrübeli merkezlerde
uygulanmalıdır
C
LPN’nin dezavantajları
• Uzun eğitim süresi
• Uzun ameliyat süresi
• Uzun sıcak iskemi süresi
• Alet bağımlı bir cerrahi
Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy: A
Matched-Pair Comparison of 200 Patients
Marszalek M. Ve ark. European Urology, 2009,
Laparoskopik ve Açık parsiyel nefrektomi
yöntemlerinin cerrahi, onkolojik ve fonksiyonel
sonuçlarının kıyaslanması
200 hasta değerlendirilmiş
Ort. 3,6 yıl takip edilmiş
LPN grubunda cerrrahi, iskemi ve hospitalizasyon
süreleri daha kısa saptanmış.
Kan kaybı ve komplikasyon oranları benzer
saptanmış
LPN sonrası %4, APN sonrası %2 pozitif cerrahi sınır
oranı saptanmış
Hastalık rekürrensi açısından cerrahi sınırın önemsiz
olduğu saptanmış
5 yıllık rekürrenssiz sağkalım oranları LPN’de %97,
APN’de %98 olarak saptanmış
5-Year Outcomes of Laparoscopic Partial Nephrectomy
Brian R. Lane and Inderbir S. Gill*
, Cleveland, Ohio
Sonuç:
LPN: 5 yıllık onkolojik ve renal fonksiyonlar açık
cerrahi ile aynıdır.
Amaç: LPN’nin T1b-T2, >4cm tümörler için teknik uygunluk ve
perioperatif güvenlilik açısından değerlendirilmesi
Metod: 6 yıldan uzun bir peryotta (1999-2005) uygulanmış olan 425
LPN vakasının verilerinin değerlendirilmesi. Hastalar tümör boyutuna
göre gruplandırılmış: kontrol grup1: <2 cm(n = 89; 21%); kontrol grup
2: 2–4 cm (n = 278; 65%; çalışma grup 3: >4 cm (n = 58; 14%)
Sonuç: Laparoskopik ustalık sağlandıktan sonra uygun hasta seçimi
ile 4cm’den büyük tümörler için LPN uygulanabilir ve etkin bir
yöntemdir. Böbreğin fonksiyonel rezervinin korunması açısından
LPN’nin endikasyonları >4cm tümörlere kadar genişletilmelidir
•Santral yerleşimli tm’ler LPN ile güvenli bir şekilde tedavi edilebilmektedir
•Periferal tm’ler ile yakın komplikasyon oranları mevcut.
Beni Türk Hekimlerine Emanet Edin