Karın Ağrılı Hastaya Yaklaşım

Doç. Dr. Onur POLAT
Bu ünitede sizlere, karın ağrısı ile başvuran bir
hastada
takibinde
öncelikle
dikkatli
ilk
müdahale
olunması
ve
hastanın
gereken
noktalar
hakkında bilgiler verilecektir.
Karın içi organların hastalıkları halinde karşılaşılan
bazı özel bulgu ve belirtiler de sunulmuştur. Karın
ağrısının tanımı ve karın ağrısı ile karışabilecek
diğer durumlardan da bahsedilmiştir.
Karın Ağrısına Yaklaşım
Karın ağrısı diğer bütün gastrointestinal sistem
şikâyetleri içerisinde en sık olarak cerrahi girişimle
sonuçlanan şikâyettir. Bu nedenle karın ağrısı olan
hasta
dikkatle
değerlendirilmeli
ve
gözlem
sürecinin bir cerrahi girişim ile sonuçlanabilme
olasılığı akıldan çıkartılmamalıdır. Olası bir cerrahi
girişim için şartların uygunluğu veya sevk imkânları
da eş zamanlı olarak gözden geçirilmelidir.
Karın Ağrısının Kaynakları
Hastanın başvurusuna neden olan ağrı, her zaman
karın ve karın içi organlardan kaynaklanmıyor
olabilir. Cilt dokusu, kas dokusu ve karın dışı
nedenler de hasta tarafından “karın ağrısı” olarak
algılanabilirler.
İlk
başvuruda
hikâye
dikkatle
dinlenmeli ve karın muayenesi mutlaka karnı örten
giysiler çıkartılarak yapılmalıdır. Karın cildi de iyi
ışık altında gözle görülerek değerlendirilmelidir. Bu
ilk aşamada elde edilebilecek basit bulgular tanıya
ulaşmak için önemli ipuçları verebilecektir.
Karın Ağrılarının Sınıflandırılması
Karın ağrıları ağrının kaynağı ve ağrı iletim
yoluna göre 3 sınıfta incelenebilirler:
Gerçek visseral ağrı
Yansıyan ağrı
Pariyetal ağrı
(sempatik)
(sempatik+somatik)
(somatik)
Karın Ağrılarının Sınıflandırılması
Gerçek visseral ağrı
(sempatik);
Otonomik sinirler ile innerve edilen visseral peritonun
uyarılması sonucu oluşur. Genellikle karın içi organların
distansiyon ve musküler kontraksiyonundan kaynaklanır.
Künt ve hastayı rahatsız edici karakterde bir ağrıdır.
Genellikle iyi lokalize edilemez. Ağrının kaynağı olan
visseral
periton
boyut değişimi,
gerilim,
distansiyon,
iskemiye karşı duyarlıdır. Visseral ağrı, etkilenen organla
aynı kökü paylaşan cilt alanlarında derin ağrı olarak da
hissedilebilir.
Karın Ağrılarının Sınıflandırılması
Yansıyan ağrı
(sempatik+somatik);
Uyarının kaynaklandığı bölgeden uzakta, fakat aynı ya da
komşu
bölgede
nöral
segment
hissedilir
tarafından
(Etkilenen
innerve
organla
edilen
aynı
bir
spinal
segmentte yer alan dermatom ve myotomda hissedilir).
Yansıyan ağrı, hasta tarafından, viseral ağrıya göre daha
iyi lokalize edilebilir. Akut kolesistitte hissedilen sağ omuz
ağrısı, dalak rüptüründe hissedilen sol omuz ağrısı ve
renal kolik veya akut apandisitte, testiste hissedilen
ağrılar yansıyan ağrının en güzel örnekleridirler.
Karın Ağrılarının Sınıflandırılması
Pariyetal ağrı
(somatik);
Pariyetal ağrı
(somatik), inflame organın pariyetal peritona
temas etmesi gibi,
pariyetal peritonun uyarıldığı durumlarda
hissedilir. Pariyetal periton karın duvarını innerve eden somatik
sinirler tarafından innerve edilir. Pariyetal periton veya mezenter
köklerinden
kaynaklanan
somatik
ağrı,
daha
keskin,
iyi
tanımlanabilen, iyi lokalize edilebilen ve şiddetli bir ağrıdır.
Peritonun infeksiyöz, kimyasal veya diğer inflamatuar olaylarla
irritasyonu sonucu olur ve genellikle peritonitin diğer bulguları
ile birliktedir. Karın ağrısı, pariyetal ağrı karakterinde olduğunda
altta yatan patolojinin cerrahi müdahale gerektirebileceği de
akıldan çıkartılmamalıdır.
KARIN AĞRISININ ÖZELLİKLERİ
Ağrının
çeşitli
özellikleri
altta
yatan
patoloji hakkında çok önemli ipuçları verir.
Bu nedenle sistematik ve ayrıntılı
şekilde
sorgulanmalıdır.
özelliklerini
ortaya
değerlendirmede
koyabilmek
aşağıdaki
bir
Ağrının
için
ilk
sorular
hastaya mutlaka sorulmalı ve cevapları
düzenli bir biçimde not edilmelidir:
KARIN AĞRISININ ÖZELLİKLERİ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ağrının başlangıç zamanı ve süresi,
Ağrının şiddet ve karakteri,
Lokalizasyonu ve yayılımı,
Ağrıyı arttıran ve azaltan faktörler,
Kadınlarda menstruel öykü,
Gaz ve gaita çıkışı olup olmaması,
Daha önce benzer ağrı öyküsü,
Eşlik eden diğer semptomlar,
Karın ağrısının ekstraperitoneal nedenleri.
Ağrının Başlangıç Zamanı ve Süresi
Karın ağrısının başvurudan önceki dönemi de
sorgulanmalıdır. Ağrının başlangıç zamanı ve ne
kadar zamandır sürdüğü öğrenilmelidir. Ani
başlayan ağrılar,
perforasyon veya rüptür
düşündürebilirler.
Örneğin: Abdominal aort anevrizma rüptürü,
peptik ülser perforasyonu gibi tablolarda hasta
kendini iyi hissederken birden, çok şiddetli bir
ağrının ortaya çıktığını ifade eder.
Ağrının Başlangıç Zamanı ve Süresi
Yemekten ½-1 saat sonra oluşan ağrı gastrik
ülser,
yemekten
2-3
saat
sonra
veya
yemeklerden önce oluşan ağrı ise duedonal
ülserden kaynaklanıyor olabilir.
Çölyak arkus veya superior mezenterik arterin
tıkayıcı hastalığında oluşan abdominal anjina
yemeği takiben ortaya çıkar ve hasta zamanla
yemek yemekten korkar hale gelir.
Ağrının Başlangıç Zamanı ve Süresi
Başladıktan
ağrılarda,
veya
kısa
süre
içinde
şiddetlenen
akut apandisit, akut divertikülit
akut
pankreatit
gibi
inflamatuar
patolojilerin yanı sıra mezenter iskemi gibi
iskemik
bir
olay
hatırlanmalıdır.
veya
kolik
sendromları
Ağrının Şiddeti ve Karakteri
Kolik tarzında ağrı, periodlar halinde gelen şiddetli ve
keskin bir ağrıdır. Ağrının azaldığı veya tamamen
kaybolduğu dönemler vardır ve bu kolik ağrının en
karakteristik özelliklerindendir. İçi boş organlardaki
mekanik
tıkanıklığı
aşmak
için
artan
düz
kas
kontraksiyonları kolik tarzında ağrıya neden olur. Ağrı
intervalleri tıkanıklığın yeri hakkında fikir verebilir.
Olay komplike hale gelirse (perforasyon veya iskemi)
ağrı devamlı bir karakter kazanacaktır.
Ağrının Şiddeti ve Karakteri
Üriner sistem kaynaklı renal kolik ve safra
yolları kaynaklı biliyer kolik, bu ağrı türünün
örnekleridir. Ancak istisna olarak bilier kolik
kimi
zaman
sürekli
karşımıza çıkabilir.
ağrı
karakterinde
Ağrının Şiddeti ve Karakteri
Enfeksiyöz ve inflamatuvar patolojilerde
ağrı süreklidir, kaybolmaz. Olayın ilerlemesiyle
şiddeti gittikçe artar. Rüptür nedeni ile ortaya
çıkan ağrılar ise daha ani, şiddetli ve yırtıcı
tarzdadırlar.
Ağrının Şiddeti ve Karakteri
• Peptik ülser aktivasyonu: Yanıcı.
• Peptik ülser perforasyonu: Bıçak saplanır gibi ani
ve şiddetli.
• Aort anevrizma rüptürü: Yırtıcı.
• Kolik ağrılar: Kıvrandırıcı.
• Pankreatit, pyelonefrit gibi inflamatuar durumlar:
Künt.
• İntestinal obstrüksyonlar: Karında dolanan
kramplar.
• Uykudan uyandıran / uyumaya engel olan ağrı:
Şiddetli ağrı.
Ağrının Lokalizasyonu ve Yayılımı
Hastanın
şikâyetçi
olduğu
ağrının
lokalizasyonu ve yayılımı hakkında verdiği
bilgiler de tanıya ulaşmada yol gösterecektir.
Ancak hiçbir bulgunun tanı açısından tek
başına
yeterli
çıkartılmamalıdır.
olmayacağı
akıldan
Karın içi patolojilerin sıklıkla
ağrıya neden oldukları lokalizasyonlar
Üst kadran ağrılarının lokalizasyonuna göre
ön tanıda gözden geçirilmesi gereken patolojiler
Ağrıyı Arttıran ve Azaltan Faktörler
Ağrı şikâyetini artıran ve azaltan bütün faktörler
sorgulanmalıdır. Peritonitli hastalar hareket etmeyi
sevmezler, öksürmek ve hareket etmekle ağrıları
artar. Kolelitiazis tablolarında hasta ağrının özellikle
yağlı yemekleri takiben arttığından bahsedebilir.
Peptik ülser varlığında, kızartmalar, acılı-baharatlı
yiyecekler ağrıyı arttırırlar. Öne eğilmekle azalan
bir karın ağrısı ise hastada pankreatit tablosunun
ön planda olabileceğini düşündürür.
Kadınlarda Menstruel Öykünün Alınması
Karın ağrısının gebelik ve buna bağlı komplikasyonlar
nedeniyle
ortaya
çıkmış
olabileceği
de
akla
getirilmelidir. Pelvik inflamatuar hastalık tablosunda
ağrı menstruel siklusun başında ortaya çıkar ve
genital akıntı ile birliktedir. Mittelschmetz ağrısı ise
menstruel
siklusun
ortalarında
ovulasyona
denk
gelen dönemde görülebilir. Ayda bir sürekli olarak
görülen karın ağrısı endometriozise veya benzer bir
jinekolojik probleme bağlı olabilir.
Kadınlarda Menstruel Öykünün Alınması
Ani başlayan ve şiddetli ağrılarda ektopik gebelik
rüptürü, over kist rüptürü veya over torsiyonu da göz
ardı edilmemelidir. Kadın hastalarda radyolojik tetkik
istemeden
gebelik
mutlaka
sorgulanmalı,
görüntüleme yöntemlerine başvurmak gerektiğinde
ise gebe hastalar, olası riskler açısından mutlaka
bilgilendirilmelidir. Onamın yazılı olarak belgelenmesi
de yerinde olacaktır.
Gaz ve Gaita Çıkışı Olup Olmaması
Gaz ve gaita
barsak
nedenler
çıkışının
hareketlerini
ve
gastro
sorgulanması,
arttıran
ve
azaltan
intestinal
pasajın
değerlendirilmesini sağlayacaktır.
Daha Önce Benzer Ağrı Öyküsü
Hastada ağrıya neden olan patolojinin
var
olan
ilerlemiş
bir
rahatsızlığın
hali
olabileceği
tekrarı
de
ya
göz
da
ardı
edilmemelidir. Daha önceki tablonun nasıl
seyrettiği ve hangi tedaviden fayda gördüğü
de son derece önemli bilgilerdir.
Eşlik Eden Semptomlar
Ateş, disüri, hematüri gibi üriner sisteme ait
semptomlar,
iştahsızlık,
bulantı,
kusma,
diare,
melena ya da hematokezya, dispne göğüs ağrısı,
kardiyak
şikâyetler,
hıçkırık,
senkop
ve
benzeri
semptomlar sorgulanmalıdır.
Hastaya “karın ağrısı dışında herhangi bir şikâyetiniz
var mı ?” sorusu mutlaka sorulmalıdır. İlk başta
mevcut karın ağrısı ile ilgisiz gibi görünen şikâyetler
de mutlaka dikkate alınmalı ve yazılı olarak kayıt
altına alınmalıdır.
Karın ağrısının ekstraperitoneal nedenleri
Hasta tarafından karın ağrısı olarak algılanıp
ifade edilse de şikâyetlerin karın içi organlardan
başka
bir
kaynağı
olabileceği
de
akıldan
çıkartılmamalıdır.
Kardiyopulmoner
hastalıklar,
bazı
kan
hastalıkları, nörojenik nedenler, genital hastalıklar,
üriner
sistem
hastalıkları,
vasküler
sistem
hastalıkları, metabolik bozukluklar, çeşitli toksinler,
ve karın duvarına ait nedenler de karın ağrısına
neden olabilirler. Tüm organik patolojiler gözden
geçirilerek dışlandıktan sonra şikâyetlerin psikojenik
nedenlerden de kaynaklanabileceği unutulmamalıdır.
KARIN AĞRISI İLE BAŞVURAN
HASTAYA İLK YAKLAŞIM
Gelişen teknoloji, karın ağrılarında doğru tanıya
ulaşabilmek
Ancak,
için
sayısız
olanaklar
sunmuştur.
anamnez ve fizik muayene halen önemini
korumaktadır. Sadece dikkatli bir anamnez
% 70
oranında tanıya ulaşabilmemizi sağlarken, takip
eden iyi bir fizik muayene ile bu oran % 90’a
çıkabilmektedir.
KARIN AĞRISI İLE BAŞVURAN
HASTAYA İLK YAKLAŞIM
Maliyeti yüksek testler aslında yalnızca anamnez ve
fizik muayene bulgularımızı desteklemek için bize
yardımcı olmaktadırlar. Hastaya ilk başvurusunda
uygun bir damar yolu açılarak sıvı tedavisine
başlanması, oral gıda ve sıvı alımının tanı netleşene
kadar durdurulması yerinde bir yaklaşımdır. Bütün
uygulamalar ve tedaviler mutlaka yazılı olarak
kaydedilmelidir.
KARIN AĞRISI İLE BAŞVURAN
HASTAYA İLK YAKLAŞIM
Anamnezde sorulması gerekenler:
Karın ağrısı ile başvuran hastaya ağrısı hakkında
anamnezde sorulması gereken başlıca sorular aşağıda
maddeler halinde verilmiştir:
• Ağrının lokalizasyonu ve zaman içerisindeki
değişiklikler,
• Ağrının karakteri ve zaman içerisindeki değişiklikler,
• Ağrının şiddeti ve zaman içerisindeki değişiklikler,
• Ağrının başlangıç zamanı, devam süresi,
• Ağrının yayılımı,
KARIN AĞRISI İLE BAŞVURAN
HASTAYA İLK YAKLAŞIM
Anamnezde sorulması gerekenler:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ağrıyı azaltan veya artıran faktörler,
Zaman içerisinde ağrıda görülen her türlü değişiklik,
Ağrıya eşlik eden bütün diğer semptomlar,
Önceki karın içi operasyon hikâyesi,
Benzer öykü varlığı,
Travma öyküsü,
Meslek,
Alkol alımı,
Kullanılan ilaçlar,
Hipertansiyon, atriyel fibrilasyon, vasküler hastalıklar, kalp
hastalıkları
KARIN AĞRISI İLE BAŞVURAN
HASTAYA İLK YAKLAŞIM
Anamnezde elde edilen bilgiler mutlaka saati
belirtilerek yazılı olarak kayıt altına alınmalıdır.
Anamnezi alan sağlık personelinin adı mutlaka
kaydedilmelidir.
Zaman içerisinde ortaya çıkabilecek
değişiklikler de dikkatle izlenmeli ve saatiyle not
edilmelidir.
Fizik muayenede dikkat edilmesi gereken noktalar
Karın ağrısı olan hastada sadece karın muayenesi değil
tam bir fizik muayene yapılarak muayene bulguları
birlikte değerlendirilmelidir. Anamnezde de olduğu gibi
yine elde edilen bulgular mutlaka muayene saati ve
muayene yapanın adı ile birlikte yazılı olarak kayıt
altına alınmalıdır. Fizik muayene belli aralıklar ile
tekrarlanarak bulgularda değişiklik olup olmadığı da
yazılı notlara eklenmelidir.
Fizik muayenede dikkat edilmesi gereken noktalar
Rutin sistemik bir fizik muayenenin yanı sıra karın
ağrılı hastalarda özellikle dikkat edilmesi gereken
noktalar aşağıda maddeler halinde belirtilmiştir.
1.Sistemik Muayenede:
• Solunum sayısı,
• Kan basıncı + ortostatik bulgular,
• Ateş,
• Nabız sayısı.
Fizik muayenede dikkat edilmesi gereken noktalar
2.Karın Muayenesinde:
• İnspeksiyon,
• Oskültasyon,
• Perküsyon,
• Palpasyon ve Rektal Tuşe.*
(*) Karın ağrısı olan hastada rektal tuşe mutlaka
yapılmalı, aksi halde muayenenin tıbben eksik kalacağı
unutulmamalıdır.
3.Diğer özel muayene bulguları
Laboratuvar ve Görüntüleme Yöntemleri
Laboratuvar
ve
başvurmadan
ve
görüntüleme
hangi
yöntemlerine
parametrelerin
değerlendirilmesi gerektiğine karar vermeden önce
anamnez
ve
fizik
muayene
bulguları
dikkatle
değerlendirilmelidir.
Bu noktadan sonra yol gösterebilecek temel
laboratuvar
ve
görüntüleme
halinde verilmiştir:
yöntemleri
maddeler
Laboratuvar ve Görüntüleme Yöntemleri
• Tam kan sayımı: Öncelikle beyaz küre sayısı, hemoglobin
değerleri trombosit değerleri değerlendirilmelidir.
hastada
seri
ölçümler
olası
değişiklikleri
Karın ağrılı
gözleyebilmek
açısından daha değerlidir.
• Rutin biyokimya: Elektrolit değerleri, karaciğer ve böbrek
fonksiyon
testleri
öncelikle
değerlendirilmelidir.
Düşünülen
spesifik tanıya yönelik olarak amilaz, β-HcG ve benzeri
parametreler de değerlendirilebilir.
• Düz filmler (Direkt X-ray Grafiler): İleus veya perforasyon
düşünülen bazı özel klinik tablolarda diğerlerinden daha faydalı
olacaktır.
Laboratuvar ve Görüntüleme Yöntemleri
• Bilgisayarlı Tomografi (BT)
• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
• Elektrokardiyografi (EKG) ve Ön arka Direkt Akciğer Grafisi
(PA. AC. Grafisi): Miyokard enfarktüsü, perikardiyal tamponad,
perikardit,
alt
lob
pnömonileri
ve
benzeri
intratorasik
patolojileri dışlayabilmek, diyafram patolojilerini ve diyafram
altı serbest hava varlığını değerlendirebilmek için mutlaka
yararlanılmalıdır.
Tanısal Açıdan Riskli Hastalar
Karın ağrısı olan hastalar değerlendirilirken anamnez,
fizik
muayene,
laboratuvar
ve
de
görüntüleme
yöntemleri açısından bazı hasta gruplarının rutinden
farklı ele alınması gerektiğini unutmamak gerekir.
Aşağıda maddeler halinde gruplanmaya çalışılan bu
hastalar
alışılagelmişin
belirtiler
ile
yanıltabilirler.
tanı
dışında
koymaya
şikâyet,
çalışanı
bulgu
ciddi
ve
biçimde
Tanısal Açıdan Riskli Hastalar
• Yaşlılar,
• Çocuklar,
• Gebeler,
• Diyabetik hastalar,
• Psikotik hastalar,
• Reproduktif bayanlar,
• İmmun supresif hastalar,
• Akut alkol / ilaç alımı hikâyesi olan hastalar.
Geçersiz Mazeretler
Karın ağrısı olan hastalar değerlendirirken yanılma
olasılığımızın yüksek olduğu noktaları önceden bilmek
bize fayda sağlayacaktır.
• Ağrı lokalizasyonu, her zaman altta yatan patoloji ile
uyumlu olmayabilir. Ağrı başka bir yerde ortaya
çıkabilir ya da yayılıp, yansıyabilir.
• Hemogram
değerleri
bazı
hastalarda
tamamen
normal sınırlar içerisinde yer alabilir.
Örneğin apandisitte % 10-60 normal olabilir. Tanısal açıdan riskli
olarak belirtilen diğer hasta gruplarında da bu olasılık akılda
tutulmalıdır.
Geçersiz Mazeretler
• Hasta gebe olamayacağını düşünebilir ya da bu
durumu saklayabilir. Bu nedenle gebelik hikâyesini
hastanın
rahat
cevap
verebileceği
bir
ortamda
sorgulamak çok daha doğrudur.
• “İdrar yolu enfeksiyonu gibi görünüyordu” gibi yanlış
algılara saplanılmamalıdır. Karın ağrısına neden olan
patolojiye bazı klinik tablolara benzetmeye çalışarak
tanı koymaya çalışılmamalıdır.
• “Hasta iyileştiğini söyledi” gibi mazeretlerin her
zaman geçersiz olduğu akılda tutulmalıdır.
Öneriler
Karın ağrısı ile başvuran hastaları takip ederken bazı
temel noktaları akılda tutmak yerinde olacaktır:
• Hastayı değerlendirirken ve evine gönderirken
aceleci davranmayın.
• Tanı net değilse mümkünse hastayı 8-12 saat izleyin
veya kontrole çağırın.
• Hastayı aynı doktorun düzenli aralıklarla muayene
etmesi en doğru yaklaşımdır.
• Hastayı bir kez muayene etmek ve bir kez
hemogram değerlendirmek doğru değildir.
• Muayene ve laboratuvar bulgularınızı saati ile birlikte
kayıt altına alın.
Öneriler
Hastayı danışmaktan çekinmeyin.
Riskli hasta gruplarına dikkat edin.
Ekstra-abdominal nedenleri mutlaka gözden geçirin.
Hiçbir bulgunun tanı açısından tek başına yeterli
olmayacağını unutmayın.
• Hastayı görmeden ya da muayene etmeden fikir
yürütmeyin.
• Hasta iyileşmeye başladığında hemen sevinmeyin.
• Mutlaka anal - rektal muayene yapın.
•
•
•
•
Karın ağrısında ağrı kesici kullanımının yeri nedir?
Günümüzde doğru tanıya ulaşabilmek için ağrının
takip edilmesinin yanı sıra teknolojinin sağladığı birçok
avantajdan
anamnez
da
ve
faydalanmaktayız.
fizik
muayenenin
Ancak
tanıya
yine
de
ulaşmadaki
önemli yeri göz ardı edilmemelidir.
Bu nedenle tanı kesinleşip tedavi belirlenmeden ağrı
kesici kullanımında yine de tedbirli olunmalıdır
İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM