Prof.Dr. SERMET SAĞOL(26 Kasım 2010_ Perinatoloji)

Prof.Dr. SERMET SAĞOL(26 Kasım 2010_ Perinatoloji)

Antenatal testler,hangisi gerekli?
Prof.Dr. SERMET SAĞOL
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
ANNE VE BEBEK MORTALĠTE / MORBĠDĠTESĠNĠ
ÖNLEMEK ĠÇĠN
GÜVENLĠ ANNELĠK


Kontrasepsiyon
ANTENATAL BAKIM
Sağlıklı doğum
Doğum sonu bakım
Acil obstetrik bakım



SOSYOEKONOMĠK ġARTLAR VE
BESLENME.
WHO’NUN ANTENATAL ĠZLEM
VERENLERE ÖNERĠLERĠ

Normal gebeliği olanlarda antenatal izlem sayısını
azaltın.

Çok fazla ilaç kullanımı ve uzun süreli hastaneye
yatıştan vazgeçmeyi teşvik edici politika izleyin.

Gebelikte rutin ultrason kullanımını azaltın veya
sadece endikasyonu olduğunda kullanın.
WHO’NUN ANTENATAL ĠZLEM
VERENLERE ÖNERĠLERĠ

Vizitler esnasında testlerin sayısını azaltın
 Kan
grubu, TA, proteinüri ve fundus yüksekliği ölçümü
esas olandır.
 Diğerlerini
endikasyon varlığında isteyin.

Ġstenilen testlerin sensitivite ve spesifitesini anlayın.

Klinik anlamı olmayan test istemeyin.
Antenatal izlemde
RUTĠN OLARAK ÖNERĠLMEYEN
uygulamalar.








Her vizitte kilo ölçümü.
Meme ve vaginal muayene.
Klamidya, CMV, hepat C, toksoplazma, BV ve GBS için rutin
tarama.
Düşük risk gurubunda rutin Doppler ultrason.
Makrozomi şüphesinde USG ile tahmini fetal ağırlık ölçümü.
Erken doğum, NT ile kardiyak anomali ve GDM rutin tarama.
Rutin fetal hareket sayımı veya NST.
24.hf sonra rutin ultrason.
NICE 2008
Gebelikte Ġzlem Klavuzu /Doğum
Öncesi Bakım Yönetimi Rehberi

Türk Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği, 2004.

Türk perinatoloji Derneği, 2005.

Sağlık Bakanlığı, 2010.
Doktor
Hasta
Literatür
SGK/SB
Hukuk
ANTENATAL VĠZĠT
SAYISI

Toplam vizit sayısı
Nullipar kadınlar için 10 vizit
 6-8
/10-12 / 16 / 25 / 28 / 31 / 34 / 36 / 38 / 40
Multipar
 6-8
kadınlar için 7 vizit
/ 10-12 / 16 / 28 / 34 / 36 / 38-40
ICSI,NICE, 2008
Tüm vizitler tarama, danışma, eğitim ve
immunizasyon hakkında bilgilendirmeyi içermeli.
ÖNERĠ;
PREKONSEPSĠYONEL BAKI

Anne sağlık durumunun değerlendirilmesi.
 TA,
kilo/boy, PAP smear, meme / jinekolojik
muayene.

Aile bireylerini kapsayan genetik danıĢma.

Obstetrik ve tıbbi risk faktörlerin belirlenmesi.

Sigara, alkol, madde bağımlılığı, çevresel
riskler
 Anestezik
gazlar, solvent ve peptisidler.
PREKONSEPSĠYONEL BAKI

Enfeksiyon taraması ve prekonsepsiyonel aĢılama;


HbsAg, rubella, varisella, HIV, VDRL, üriner enfeksiyon.
Gebelik ve antenatal bakım hakkında bilgilendirme ve eğitim.

Yazılı materyeller

Gebelik öncesi folik asid kullanımının planlanması.

YaĢam tarzı, beslenme, fiziksel aktivite, cinsel yaĢam, ilaç
kullanımı, menstürel zamanın kaydedilmesi gibi konularda
danıĢma ve eğitim.

ĠĢ ortamı ile liĢkili zararlı etkenlerden kaçınma.

Haftada 36 / günde 10 saatten fazla çalıĢma, 6 saatten fazla
oturarak çalıĢma, ağır yük taĢıma, soğuk/gürültülü çalıĢma
ortamı
ANTENATAL ĠZLEM
Ġlk kontrol
12.haftadan önce planlanmalı.
Prekonsepsiyonel bakı yapılmamıĢsa iki
ayrı vizitte tamamlanmalıdır.
Tıbbi ve obstetrik risk faktörlerinin değerlendirilmesi,
 Obstetrik, menstürel, genetik, enfeksiyon, tıbbi,
beslenme …. öyküsü
Fizik muayene

 TA,
Pap
kilo, boy
smear (6 ay içinde yapılmışsa gerek yok)
ANTENATAL ĠZLEM
Ġlk kontrol

Tam kan sayımı (Hb, MCV, PLT), tam
idrar (kültür),

Kan grubu, Rh, ( IDCT )

Enfeksiyon taraması ve aşılama
 VDRL/RPR,
Rubella, HbsAg, HIV
 Asemptomatik
 Ġdrar
bakteriüri için tarama
kültürü ( sensit % 80 )
 Tetanoz
aşısı ( Hepatit B, influenza )
 ÖNERĠ; Riskli grupta CMV, HCV.
Rubella


Çocukluk çağıdaki
enfeksiyonların %50 si klinik
bulgu vermez. EriĢkinlerde bu
oran 6:1-7:1 e kadar
ulaĢabilmektedir.
Gebelikte akut maternal
enfeksiyonda konjenital
enfeksiyon olasılığı







Ġlk 12 kaftada %80-%100
13-18 haftada %50-%25
Türkiyede IgG negatifliği



Bursa: %4,5 (Kimya Y)
ĠTF: %18 (Baysal B,1996)
Türkiyeda aĢılama politikası:
2006 yılından itibaren baĢladı: 1
yaĢ ve ilkokul 8. sınıfta KKK
aĢısı.

Rubella taramasının amacı
süregelen gebelikteki
enfeksiyonu yakalamak
değildir.
Ana amaç, seronegatifleri
yakalayıp, postpartum
aĢılamaktır.
Seronegatifleri temastan
kaçınma konusunda uyarmak
(yararı ???)
Gebelikte Ģüpheli temasta ya
da fetal ultrason bulgusunda
baĢlangıçtaki maternal
serolojik durumu bilmek yararlı
olur.
ÖNERĠLEN TARAMA MODELĠ:
Ġlk antenatal kontrolda Rubella
IgG taraması
Sitomegalovirus







Maternal seropozitivite: %25100
Enfeksiyona açık gebelerin %14”ü gebelikte primer
enfeksiyon geçirirler.
CMV de primer enfeksiyon ve
rekürran enfeksiyon
(reenfeksiyon ya da
reaktivasyon) olabilir.
Gebelikte geçirilen primer
enfeksiyonların %40 “ında fetal
enfeksiyon geliĢir.
Fetal enfeksiyonların %10-15”
inde bebek etkilenir.
Asemptomatiklerin %10
kadarında ileride sekel geliĢir.
Rekürran enfeksiyonlarda fetal
risk azdır.





Genellikle asemptomatik olan
primer enfeksiyonun tanısı
zordur.
Primer enfeksiyonla
rekürransların ayırımı zordur.
AĢısı yoktur.
Tedavisi yoktur.
Hangi fetusun etkilendiğini
söylemek zordur.




Amniyotik sıvı Q-PCR ile CMV
DNA oranı ile etkilenmiĢ fetus
arasındaki iliĢkiyi irdelemek.
CMV ultrason bulguları.
Gebelerde rutin tarama
yapılmamaktadır.
Gebe olup ta 3 yaĢ altı
çocuklara bakanlarda tarama
önerilebilir.
Ülkemizdeki Olası Boyut ??
Parametre
Yıllık canlı doğum sayısı
Maternal primer SMV enfeksiyonu (%1)
Enfekte yenidoğan sayısı (%40)
Semptomatik yenidoğan sayısı (%10-%15)
Tahmin
1.400.000
14.000
5400
540-620
Fatal hastalık sayısı (%20)
110-125
Sekelli sayısı (yaşayanların %90 ı)
390-445
Asemptomatik yenidoğan sayısı (%85-%90)
Geç sekelliler (%10)
Fatal ve sekelli olguların toplamı
4860-4780
486-478
986-1048
Toksoplazmozis
Farklı Populasyonlardaki
Doğurganlık Çağındaki Kadınlarda
T.G. Antikor Pozitiflik Prevalansları

















DENVER
MELBOURNE
JAPONYA
TAYVAN
BOSTON
LONDRA
KAYSERİ
NEW-YORK
BURSA
STUTTGART
İSTANBUL
BASEL
KUVEYT
BURSA
LİZBON
PARİS(YABANCI)
PARİS(FRANSIZ)
%3,3
%4
%6
%9
%14
%22
%20-24
%32
%32
%36
%42
%53
%59
%63
%64
%70
%87




Gebelikte akut maternal
toksoplazmozis sıklığı: 0,6/1000
– 14,3 /1000
Konjenital toksoplazmozis
sıklığı: 0,12/1000 – 2/1000
Gebelikte tokso IgM (ELISA)
pozitifliği (İTF): 3/1000
Gebelikte tokso IgM (ELISA)
pozitifliği (Bursa): 0/1400
Ülkemizdeki Boyut Ne
Olabilir?
400 000 doğum / yıl
 3/1000 akut maternal enfeksiyon ???
 4200 akut maternal enfeksiyon
 %40 x 4200 = 1680 konjenital toksoplazma
enfeksiyonu
 %10 x 1680= 168 konjenital BELİRGİN
toksoplazmozis olgusu
1
Gebelikte Toksoplazmozis
Taraması Modeli
 Mümkünse
prekonsepsiyonel dönemde.
 İlk antenatal muayenede.
 Hangi serolojik testler kullanılabilir.



IgG (dye, IFA, Aglutinasyon, ELISA).
IgG(-) gruba aylık / üç aylık IgG serolojileri.
IgG(+) ise........
Bir etkilenmiş fetus için 18,5
sağlıklık fetus termine
edilmektedir (Bader TJ, 1997).
Sifiliz


Sifiliz özellikle Doğu Avrupa ile
Afrika ve Latin Amerikanın
gelişmekte olan ülkelerinde
önemli bir sağlık problemidir.
Eski SSCB ülkelerinde sifiliz
önemli bir sorundur.
Türkiye için ciddi
epidemiyolojik çalışma yoktur
ve YAPILMALIDIR.
Sık Kullanılan Serolojik Testlerin Tedavi
EdilmemiĢ Sifilizdeki Seroreaktivite
Oranları
Pozitiflik Oranı (%)
Prim.
evre
Sekond.
evre
Latent
evre
Tersiyer
evre
VDRLRPR
75
100
75
75
FTA-ABS,
TP-PA
90
100
100
100
Test
Sifiliz

Primer ve sekonder maternal
sifilizin tedavi edilmemesi
durumunda fetusun etkilenme
olasılığı çok yüksektir.



Abortus, fetal ölüm, konjenital
sifilizli bebek
Ġlk 16 haftada fetusa bakterinin
ulaşmadığı doğru değildir.
Antenatal maternal tedavinin
fetal enfeksiyonu
engellemedeki başarısızlık
oranı %2-%14 arasında
değişmektedir.


Tüm antenatal populasyonda ilk
antenatal kontrolda RPR / VDRL
Yüksek riskli gebelerde 28.
haftada ve doğum sonrası annede
RPR / VDRL tekrarı
 YÜKSEK RİSKİ GEBELER






Bekar ve çok genç anne
Yetersiz antenatal bakım
Multipl partner
Cinsel temasla bulaşan
hastalık varlığı, öyküsü ya da
böyle biriyle cinsel temas
Bağımlılık yapan drog
kullanımı
Özellikle şehirlerdeki bazı
etnik gruplar ve bazı düşük
sosyo-ekonomik gruplar
Herpes Simpleks



Antenatal dönemde genel tarama
yapılmasının mantığı yoktur.
Gebeliğinde genital herpetik lezyon
tanımlayanlarda 32. haftadan itibaren haftalık
kültür uygulaması bile terkedilmektedir.
Sadece klinik şikayetlerin sorgulanıp
değerlendirilmesinin yeterliliği ve ardından
haftalık taramanın yararsızlığı
vurgulanmaktadır.
ANTENATAL ĠZLEM
Ġlk kontrol

Klinik durumlar için bilgilendirme ve tarama.
 Diabetes

Mellitus ( riskli olgular )
ÖNERĠ; Down sendromu için bilgilendirme ve
tarama testleri.

 11
– 13.6 hafta ( NT ve biyokimyasal testler )
 15
- 20 hafta ( biyokimyasal testler )
ÖNERĠ; Gebelik yaşı için USG planlanması.
 10-14
hf
ANTENATAL ĠZLEM
Ġlk kontrol

EĞĠTĠM
 Kaçınılması
gerekli olanlar ( sigara, alkol , ilaç )
 Enfeksiyon korunma
 Gebelikte yolculuk ve emniyet kemeri kullanımı
 Gebelikte cinsel yaşam
 Gebeliğe bağlı yakınmaların giderilmesi
 Gebelikte beslenme
 Gebelikte egzersiz

Kayıtların düzenlemesi
 Standart
kayıt sistemi. Kayıtların saklanması
 Yazılı bilgilendirme ve onay
ANTENATAL
ĠZLEM
16 gebelik haftası
TA, FKA
Hb, proteinüri
ÖNERĠ; Down sendromu / Nöral tüp defektleri
için biyokimyasal tarama testleri.
 Dörtlü
test
 Maternal serum AFP
ÖNERĠ;18
- 22. gebelik haftasında Ġkinci Üç ay
(Temel) Obstetrik USG planlama.
ANTENATAL ĠZLEM
20 gebelik haftası:


TA, FKA, fundus seviyesi
ÖNERĠ; Temel Obstetrik USG


Fetal malformasyonlar için tarama
Eğitim
 Gebeliğe
bağlı yakınmaların giderilmesi
 Erken doğum belirtileri
 Emzirme
ANTENATAL ĠZLEM
24 gebelik haftası:



TA, FKA, fundus yüksekliği, proteinüri.
GDM tarama
Eğitim
 Fetal
hareketlerin varlığı
 Erken doğum belirtileri
 Emzirme
28 gebelik haftası:


TA, FKA, fundus yüksekliği, Hb/Ht, proteinüri .
IDCT, anti-D Ig
Gestasyonel Diabet Taraması

Yüksek risk







BMĠ> 25
1.derece akrabada diabet
Glukoz intolerans öyküsü
Makrozomili doğum
Glikozüri
Orta risk
Düşük risk





Ġlk vizitte tara, negatif
ise 24-28.hf tekrarla
24-28.hf tara
25 y<
Gebelik öncesi ve sonrası normal kilo
1.derece akrabada diabet yok
Tarama gerekmez
Anormal glikoz öyküsü yok
Kötü obstetrik öykü yok
Metzger BE, Diabetes Care, 1998
ANTENATAL ĠZLEM
32 gebelik haftası:

TA, FKA, fundus yüksekliği, proteinüri

Eğitim
 Doğum
belirtileri, doğum eylemi,
 Yenidoğan güvenliği
 Doğum sonrası kontrasepsiyon
ANTENATAL ĠZLEM
36 gebelik haftası:

TA, FKA, fundus yüksekliği, proteinüri.

Eğitim
 Doğum
 Fetal
belirtileri, doğum eylemi,
hareket varlığı.
38-40 gebelik haftası:

TA, FKA, fundus yüksekliği, Hb/Ht, proteinüri

Eğitim
 Doğum
belirtileri, doğum eylemi.
DOĞUM ÖNCESĠ BAKIM
YÖNETĠMĠ REHBERĠ
BĠRĠNCĠ ĠZLEM (Gebeliğin 14. haftasında veya ilk 14 hafta içerisinde,
süresi 30 dakika olmalı)





Öykü ve risk faktörlerinin belirlenmesi
Fizik bakı, vaginal muayene, boy, kilo, TA
Kan grubu/Rh, Hb/Ht, idrar testi, HbsAg
FKH
ĠKĠNCĠ ĠZLEM ( Gebeliğin 18-24. haftaları (tercihan 20-22.
haftalar) arasında yapılmalı, süresi 20 dakika olmalıdır.)




Öykü, fizik bakı, Fundus seviyesi, FKH, kilo, TA
Hb/Ht, idrar testi, glukoz tarama, ĠDCT
Temel obstetrik ultrason önerilir
ÜÇÜNCÜ ĠZLEM ( Gebeliğin 30-32. haftaları arasında yapılmalı,
süresi 20 dakika olmalıdır.)



Öykü, fizik bakı, Meme muayenesi, Fundus seviyesi, FKH, kilo, TA
Hb/Ht, idrar testi,
DÖRDÜNCÜ ĠZLEM (Gebeliğin 36-38. haftaları arasında
yapılmalı, süresi 20 dakika olmalıdır.)



Öykü, fizik bakı,Meme/vaginal muayene, Fundus seviyesi, FKH, kilo, TA
Hb/Ht, idrar testi,