Coats` Hastalığı - Journal of Retina

Coats' Hastalýðý*
Coats’ Disease
Öner GELÝÞKEN1, Berkant KADERLÝ2
GÝRÝÞ
Ýlk kez 1908 yýlýnda Coats , genellikle genç
erkeklerde tek taraflý olarak görülen ve retina
damarlarýndan geliþen kanamalar ve eksudasyonlarla
kendini gösteren bir klinik tablo tanýmladý. Bu klinik
tabloyu Coats 3 alt grupta sýnýflandýrmýþtýr;
1. alt grupta sadece belirgin retinal eksudasyon,
2. alt grupta ek olarak retinal kanamalar ve damar
anomalileri
3. alt grupta da daha sonralarý Von-Hippel3
tarafýndan anjidomatöz retina olarak tanýmlanan ve
eksudasyonla birlikte arterio-venöz malformasyonlarýn
olduðunu belirtmiþtir.
Daha sonra ise Leber 4, Coats' hastalýðý gibi yaþ ve
cinsiyet eðilimi gösteren ve multipl retinal anevrizmalar
ve bunlarýn yol açtýðý retinal dejenerasyonu þeklinde
seyreden bir klinik tablo tariflemiþtir. Her iki klinik
tablonun benzer özellikleri olmasýna raðmen, bu iki
durum uzun yýllar Coats hastalýðý ve Leber'in miliyer
anevrizmasý isimleriyle ayrý hastalýklar olarak kabul
edilmiþlerdir. 1955 yýlýnda Reese 5, her iki tablonun da
ayný hastalýðýn farklý aþamalarýný teþkil ettiklerini
belirtmiþtir. Ayný araþtýrmacý, esas hastalýðýn retinal
eksudasyona ve dekolmana yol açan retinal damarlarýn
bir tür telanjiektazisi olduðunu ifade etmiþ ve hastalýk
için Coats' hastalýðý terimini kullanmýþtýr. Gass 6 ise
Coats' hastalýðýný parafoveal retinal telanjiektasinin bir
formu olarak sýnýflandýrmýþtýr. Günümüzde Leber
hastalýðý Coats'ýn erken bir formu olarak kabul görmekle
birlikte, Coats' hastalýðýnýn retina damar hastalýklarý ve
eksudatif retinopatiler içindeki tanýmý ve yeri hala
tartýþmalýdýr 7.
Etyopatogenez
Hastalýðýn nedeni kesin olarak bilinmemektedir.
Enflamatuvar2,8,9 ve endokrinolojik10 nedenler öne
sürülmüþse de, bu hipotezler yaygýn kabul görmemiþtir.
Black ve ark.11 oðlunda Norrie hastalýðý olan Coats'
hastalýklý bir bayanda ve daha önceden enüklie edilmiþ
olan9 gözün birinde olmak üzere toplam3 gözde Xp11.2
1,2
kromozomunun NDP geninde mutasyon saptamýþlardýr.
Araþtýrmacýlar bu mutasyonu Norrin protein eksikliðine
yol açarak hastalýða neden olduðunu iddia
etmektedirler.
Patogenezde ise endotel hücrelerinde geçirgenliðin
artmasý sonucunda retina içine lipoprotein yapýda
maddelerin sýzdýðý ve bununda retinal ödeme ve ileri
safhalarda da retina altýnda sývý birikimine neden
olduðu ifade edilmiþtir 7,12.
Klinik Özellikler
Hastalýk genellikle hayatýn ilk iki onyýlý içinde
kendini gösterse de, herhangi bir yaþta ortaya çýkabilir
7,13,14
. Ýleri yaþlarda tespit edilen olgularýn aslýnda daha
genç yaþlarda hastalýða sahip olduklarý, fakat
oftalmoskopik muayene yapýlmadýðý için hastalýðýn
tespit edilemediði düþünülmektedir. Ýleri yaþlarda
görülen olgular erken çocukluktakine oranla daha hafif
seyretmektedirler. Yine de ileri yaþlarda Coats' hastalýðý
ancak diðer eksudatif retinopati nedenleri araþtýrýldýktan
sonra düþünülmelidir. Hastalýk sporadik olarak ortaya
çýkar, genellikle kalýtým özelliði ve eþlik eden sistemik
bulgularý yoktur 7.
Herhangi bir ýrk eðilimi olmamakla birlikte, hastalýk
erkeklerde belirgin olarak (%75) daha sýktýr 7,13-15.
Olgularýn %95'inde tek, %5'inde ise iki taraflýdýr. Çift
taraflý tutulum olsa bile klinik seyir genellikle asimetrik
olmaktadýr. Yine de çift taraflý Coats' hastalýðý antitesine
hala þüphe ile yaklaþýlmaktadýr, çünkü literatürdeki
olgular birkaçý hariç çoðu taný kriterlerine tam olarak
uymamaktadýr. Hastalýðýn neden sýklýkla tek taraflý
ortaya çýktýðý ve erkek cinsiyeti tercih ettiði
bilinmemektedir.
Hastalar genellikle görmede azalma, þaþýlýk veya
lökokori ile baþvurmaktadýrlar. Büyük çocuklarda
hastalýk sýklýkla belirti vermez ve mutad oftalmoskopik
muayene sýrasýnda ortaya çýkartýlýr. Ön segment sýklýkla
normal olmakla birlikte, total retina dekolmaný ve
sekonder neovasküler glokom geliþen olgularda kornea
ödemi, iris neovaskülarizasyonu ve buna baðlý iris
* Bu çalýþma 7-9 Mayýs 2004 TOD XXVII Bahar Sempozyumunda Panel konuþmasý olarak sunulmuþtur.
Geliþ Tarih
1- Uludað Üniversitesi Göz Hastalýklarý AD., Bursa, Prof. Dr.
Kabul Tarihi : 27/09/2009
2- Uludað Üniversitesi Göz Hastalýklarý AD., Bursa, Uzm. Dr.
: 22/09/2004
Ret - Vit 2004; 12 : 148 - 151
149
Resim 1: Coats' hastalýðý olan bir olgunun alt temporal kadranýnda
belirgin telanjiektazik damarlar izlenmektedir.
Resim 2: Temporal periferik retinada yer alan telanjiektazilerden
kaynaklanan ve tipik olarak makülaya yönelmiþ retinal
eksüdasyonlar.
renginde koyulaþma, ön kamarada kolesterolozis
görülebilir 7.
Coats' hastalýðýnýn oftalmoskopik bulgularý ise
retinal telanjiektaziler, genellikle arka kutupta görülen
retina içi ve altý eksudasyonlar, nadiren de eksudatif
retina dekolmanýdýr. Retinal telanjiektaziler genellikle ekvator ve ora serrata arasýnda yer alan periferik retinada
yerleþirler (Resim 1). En sýk inferotemporal kadran tutulmakla birlikte, her kadranda görülebilir veya bütün kadranlarý birlikte tutabilir. Telanjiektaziler, yer yer küçük
anevrizmal yapýlanma gösteren yaygýn kapiller geniþleme alanlarýdýr. Olgularýn 1/3'ünde telenjiektazik yapýlar arka kutba ve major vasküler arka kadar uzanmakla
birlikte, maküler tutulum olgularýn ancak %5'inde
görülür. Benzer þekilde, ana retinal arter ve venlerin
anevrizmal dilatasyonu da oldukça nadirdir 7,14-16.
Eksudasyon genellikle altýn sarýsý renginde retina içi
lipoproteinöz birikimler þeklinde gözükür. Eksudasyon
alaný genellikle telanjiektazik alandan geniþtir ve
makülaya doðru yayýlma özelliði gösterir (Resim 2).
Olgularýn ¾'ünde periferik telanjiektazik lezyondan
baþlayan ve makülaya kadar retinayý diffüz olarak tutan
eksudasyon göze çarpar. Eksudasyonun neden
makülaya doðru yayýlma eðiliminde olduðu
bilinmemektedir. Makülanýn uzun süreli tutulumunda
görsel prognoz kötüdür ve özellikle hastalýk için tipik
olan koyu sarý renkli eksudasyon veya gri-beyaz nodül
görünüm geri dönüþümsüz hasarýn habercisidirler 7, 14-16.
Tedavisiz kalan hastalarda telanjiektazik yapýlar
nadiren kendiliðinden gerileme gösterseler de17,
genellikle telanjiektazik alandan baþlayan ve giderek
etrafa yayýlan eksudatif retina dekolmaný ortaya çýkar.
Retina altýnda biriken madde altýn sarýsý rengindedir ve
bazen parlak kolesterol kristalleri içerir. Eksudatif retina
dekolmaný iris-lens diaframýný öne itecek ve sekonder
glokoma yol açabilecek kadar büyüyebilir (Resim 3).
Eksudatif retina dekolmaný küçük çocuklarda, özellikle
de 3 yaþýn altýndakilerde çok þiddetli seyretmektedir
7,14,15
. Hýzlý seyir gösteren olgularda ortaya çýkan en aðýr
komplikasyon olgularýn %10'unda görülen ve sýklýkla
enükleasyon gerektiren neovasküler glokomdur. Bazý
ileri olgularda, ortaya çýkan toksik maddelere ve artmýþ
göz içi basýncýnýn yol açtýðý doku nekrozuna baðlý
olduðu düþünülen ve orbital sellüliti taklit eden bir klinik
tablo tanýmlanmýþtýr 18. Daha nadir görülen
komplikasyonlar ise ön kamara kolesterolozisi, retinal
kanamalar, vitre kanamasý, retina içi kistler,
vazoproliferatif
tümörler,
retinal
ve
disk
neovaskülarizasyonudur. Ýlginç olarak, telanjiektazik
alanlarda retina iskemik olmasýna raðmen, retina ve
disk neovaskülarizasyonu olgularýn sadece %3'ünde
ortaya çýkmaktadýr 7.
Shields ve ark. 7 yakýn zamanda Coats' hastalýðý için
yeni bir sýnýflandýrma önermiþtir. Bu sýnýflandýrmada evre
1 ile sadece telenjiktazi varlýðý, evre 2 ile tabloya
eksudasyonun eklenmesi, evre 3 ile ise hala glokoma yol
açmamýþ retina dekolmaný ifade edilmektedir. Evre 4 ile
glokoma yol açmýþ yaygýn retina dekolmaný, evre 5 ile de
sýklýkla katarakt veya fitizis bulbi'nin eþlik ettiði total
dekolmanlý aðrýsýz ve kör bir göz kastedilmektedir.
TANI VE AYIRICI TANI
Coats' hastalýðý tanýsý unilateral patognomonik
klinik görünümü ile oftalmoskopik olarak konur.
Çocukluk çaðýnda gözün arka segmentinde eksudatif
deðiþiklik gözlendiði durumlarda muhakkak iyi bir
periferik retina deðerlendirilmesi yapýlýp Coats hastalýðý
ekarte edilmelidir. Floresein anjiyografi tanýda yardýmcý
olmaktadýr 16,19. Tipik ampul þeklinde retinal
telanjiektaziler, kapiller týkanýklýk alanlarý, sýzýntý
gösteren bölgeler aþikar þekilde belirginleþir (Resim 4).
Klinik olarak belirgin olmayabilen lezyonlarýn da ortaya
çýkarýlmasýyla tedavi planlanmasýnda klinisyene yol
gösterir. Çocukluk çaðýnda anjiyografinin güçlük arz
ettiði durumlarda tanýda floroskopi son derece yararlý
olabilmektedir.
Hastalýðýn daha ileri formlarýnda, eksudatif
birikimlerin özellikle retina altýnda yaygýnlaþmasý ve
belirgin eksudatif dekolmanýn geliþmesiyle taný güçlük
150
Coats’ Hastalýðý
Resim 3: Þeffaf lensin arkasýnda toplanmýþ total eksudatif retina
dekolmaný. Retina üzerinde telanjiektazik damarlar belirgin
olarak izlenebilmektedir.
Resim 4: Tipik bir Coats' hastalýðý olgusunun floresein anjiyografisi.
Ampul þeklinde retinal telanjiektaziler, kapiller týkanýklýk alanlarý
ve sýzýntý gösteren bölgeler görülebilmektedir.
arz edebilir. Daha ileri klinik evrelerde ise hastalýk
karþýmýza lökokori veya neovaskuler glokom tablosuyla
çýkabilir. Ýleri evrelerde hastalýðýn diðer lökokori
yapabilen baþta retinoblastom olmak üzere konjenital
toksokariasis, konjenital katarakt, persistan hiperplastik
primer vitreus, total retina dekolmaný, anjiyomatöz
retinadan ayýrýcý tanýsýnýn yapýlmasý gerekir. Bu
hastalýklarýn ekarte edilmesinde iyi bir aile anamnezi ve
muayenesi çok önemlidir. Ayrýca ileri olgularda
ultrasonografi 20, bilgisayarlý tomografi 21, manyetik
yüksek
çözünürlüklü
doppler
rezonans15,22,
ultrasonografi 23 tetkikleri ayýrýcý tanýda kullanýlabilen
yöntemlerdir. Coats' hastalýðý ayýrýcý tanýsýnda en sýk taný
sorunu yaþadýðýmýz retinoblastomda kalsifikasyonlarýn
varlýðý klinisyene yardýmcý olmaktadýr. Diðer yandan
subretinal mayinin eksfoliatif incelenmesinde tümör
hücrelerinin yokluðunda gözlenen kolesterol kristalleri
ve pigment yüklü makrofajlarýn saptanmasý Coats'
hastalýðý tanýsýnda yardýmcý olabilmektedir 7,15,24.
Çocukluk çaðýndan sonra daha ileri yaþlarda Coats'
hastalýðý benzer tablolarý ortaya çýkarabilecek Eales
hastalýðý, ven dal týkanýklýklarý ve eksudasyonla
seyredebilen diðer damarsal hastalýklar ayýrýcý tanýda
deðerlendirilmelidir.
lazer fotokoagulasyonu baþarýyla yapýlmaktadýr. Erken
yaþlarda ve uyumun saðlanamadýðý çocuklarda genel
anestezi altýnda Xenon ark veya endirekt oftalmoskopik
lazer fotokoagulasyonu ile son derece baþarýlý sonuçlar
elde edilebilmektedir.
Retina altý eksudasyonlarýn arttýðý olgularda
kriokoagulasyon yardýmcý olabilmektedir7,14-16,19,22.
Retina dekolmanýnýn geliþtiði durumlarda ise önce retina
altý mayinin boþaltýlýmý ile foto veya genellikle
kriokoagulasyonu birlikte uygulanmalýdýr.
Retina önü kanamalarýn yaygýnlaþtýðý ve vitreus
deðiþikliklerinin geliþtiði olgulara ise vitreus cerrahisi
yardýmcý olabilmektedir 25,26.
Görsel prognoz hastalýðýn eksudatif karekterinin ne
kadar ilerlediðine ve makula bölgesinde yol açtýðý
olumsuz deðiþikliklerin boyutuna baðlý olarak deðiþiklik
göstermektedir. Erken yaþlarda hastalýðýn baþlamasý
prognozu olumsuz etkilemektedir. Kliniklerimizde taný
koyduðumuz erken dönemde saptanan olgularda son
derece baþarýlý görsel sonuçlar alýnabilmektedir.
Oftalmolog olarak en önemli sorumluluklarýmýzdan
birisinin bizlere basit bir kayma veya baþka bir neden ile
baþvuran çocuklarýn muhakkak son derece dikkatli bir
þekilde fundus muayenelerinin yapýlmasý, özellikle de
periferik retinanýn deðerlendirilmesidir. Böylelikle tedavi
edilebilir erken dönemlerde hastalýðýn tanýnmasýyla
baþarýlý sonuçlarýmýz kuþkusuz artacaktýr.
TEDAVÝ
Coats' hastalýðý tedavisinde erken dönemlerde en
etkili yöntem fotokoagulasyondur7,13,14,19. Lazer veya
Xenon ark fotokoagulasyonu ile damarsal anomali
bölgeleri, beslenme bozukluðu ve sýzýntý gösteren tüm
alanlar koagule edilmelidir.Tedavide çoðu kez birden
fazla seansa ihtiyaç duyulmaktadýr.Tedavi uygulamasý
sonucunda erken dönemlerde arka kutupta yer alan
eksudalarýn gerilediði ve periferik retinal deðiþikliklerin
ortadan kalktýðý gözlenir. Hastalarýn tedavi seanslarý
arasýnda yakýn takibi mümkün ise floresein anjiyografik
deðerlendirilmeleri yapýlmalý ve patolojik etkinliði
devam eden alanlara ilave koagulasyon uygulanmalýdýr.
Uyum gösteren çocuklarda biyomikroskop altýnda
KAYNAKLAR
1.
Coats G.: Forms of retinal diseases with massive exudation. Roy
lond ophthalmol hosp rep 1908;17:440-525.
2.
Coats G.: Ueber retinitis exudativa (retinitis hemorrhagica
externa). Albrecht von graefes Arch Klin Exp Ophthalmol
1912;81:275-327.
3.
Von Hippel E.: Ueber eine sehr seltene erkrankung der netzhaut.
Albrect von graefe's Arch Klini Ophthalmol 1904;59:83.
4.
Leber T.: Ueber eine durch vorkommen multipler
miliaraneurysmen charakterisierte form von retinaldegeneration.
Albrecht von Graefe's. Arch Klin Ophthalmol 1912;81:1-14.
Ret - Vit 2004; 12 : 148 - 151
5.
Reese AB.: Telangiectasis of the retina and Coats disease. Am J
Ophthalmol 1956;42:1-8.
6.
Gass JDM.: Congenital and acquired idiopathic juxtafoveolar
retinal telangiectasis. In: Gass JDM, ed. Macular diseases. St.
Louis: CV Mosby, 1997:504-513.
7.
Shields JA, Shields CL, Honavar S, et al.: Coats disease. Clinical
variations and complications of Coats disease in 150 cases. The
2000 Sanford Gifford Memorial Lecture. Am J Ophthalmol
2001;31:561-571.
151
16.
Tarkkanen A, Laatikainen L.: Coat's disease:
angiographic, histopathological findings and
management. Br J Ophthalmol 1983;67:766-776.
clinical,
clinical
17.
Deutsch TA, Robb MF, Jampol LM.: Spontaneous regression of
retinal lesions in Coats disease. Can J Ophthalmol
1982;17:169-172.
18.
Judisch GF. Apple DJ.: Orbital cellulitis in an infant secondary to
Coats disease. Arch Ophthalmol 1980;98:2004-2006.
19.
Geliþken Ö. Coats hastalýðý. T Klin Oftalmol 1993;2:80-83.
8.
Sugar HS.: Coats' disease: telangiectatic or multiple vascular
origin. Am J Ophthalmol 1958;45:508.
20.
Atta HR, Watson NA.: Echographic diagnosis of advanced Coats
disease. Eye 1992;6:80-85.
9.
Francois J.: Neonatal or juvenile leucocoria. Ophthalmologica
1979;179:129-141.
21.
10.
Imre G.: Coats disease and hyperlipemic retinitis. Am J
Ophthalmol 1967;64: 726-733.
Haik BG, Saint Louis L, Smith ME, et al.: Computed tomography
of the nonrhegmatogenous retinal detachment in the pediatric
patient. Ophthalmology 1985; 92: 1133-1142.
22.
11.
Black GCM, Perveen R, Bonshek R, et al.: Coats disease of the
retina (unilateral retinal telangiectasis) caused by somatic
mutation in the NDP gene: a role for norrin in retinal
angiogenesis. Hum Mol Genet 1999;8:2031-2035.
Kýratlý H, Eldem B.: Management of moderate to advanced
Coats' disease. Ophthalmologica 1998;212:19-22.
23.
Yang W, Hu S, Wang J, et al.: Color Doppler imaging diagnosis
of intra-ocular tumor. Chin Med J (Engl) 1997;110:664-666.
24.
Shields JA, Shields CL, Ehya H, Eagle et al.: Fine needle
aspiration biopsy of suspected intraocular tumors. The 1992
Urwick Lecture. Ophthalmology 1993;100:1677-1684.
25.
Machemer R, Williams JM.:Pathogenesis and therapy of traction
detachment
in
various
retinal
vascular
diseases.
Am.J.Ophthalmol 1988;105:173-181.
26.
Yoshizumi MO, Kreiger AE, Lewis H, et al.: Vitrectomy techniques
in late-stage Coats-like exudative retinal detachment. Doc
Ophthalmol 1995; 90: 387-394.
12.
Chang MM, McLean IW, Merritt JC.: Coats disease: a study of 62
histologically confirmed cases. J Pediatr Ophthalmol Strabismus
1984;21:163-168.
13.
Gomez Morales AG.: Coats disease. Natural history and results
of treatment. Am J Ophthalmol 1965;60:855-865.
14.
Char DH.: Coats syndrome: long term follow up. Br J
Ophthalmol 2000;84:37-39.
15.
Haik BG.: Advanced Coats disease. Trans Am Ophthalmol Soc
1991;89:371-476.