tebellüğ belgesi

ANKARA 112 İL AMBULANS SERVİSİ
BAŞHEKİMLİĞİ 1 NOLU DÖNER SERMAYE
SAYMANLIĞI ÜCRET TAHAKKUKUNA ESAS
OLAN FİŞ KULLANMA TALİMATI
Doküman No:
ĠST.TL.22
Yayın Tarihi:
24.01.2013
Revizyon Tarihi:
30.09.2015
Revizyon No:01
Sayfa No: 1 / 5
1.AMAÇ
1 Nolu Döner Sermaye Saymanlığı Ücret Tahakkukuna Esas Olan FiĢin standart Ģekilde
doldurulmasının sağlanmasını amaçlar.
2.KAPSAM
Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimliği Döner Sermaye ÇalıĢanı ve Acil Yardım Ġstasyonları
Ekip Sorumlularını kapsar.
3. KISALTMALAR
4. TANIMLAR
5. SORUMLULAR
Uygulanmasından Döner Sermaye Sorumlusu ve çalıĢanı, Acil Yardım Ġstasyon ekip
sorumluları;
6. FAALİYET AKIŞI
6.1. GENEL BİLGİLER
a) Ambulans vaka formu Adli, Ġdari ve Mali özelliği olan bir formdur. Her bir cilt 50 (elli)
sayfa ve her sayfa fotokopi özelliğine sahip 4 (Dört) nüshadan oluĢur. Bu nüshalar
sırasıyla:
1.Nüsha mali iĢlemlerde kullanılmak üzere 1 Nolu Döner Sermaye Saymanlığına ve
Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Trafik Hizmetleri Döner
Sermaye ĠĢletmesine gönderilmek üzere Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimliği Teknik
Destek ve Ambulans Lojistik Birimi Döner Sermaye çalıĢanına 1 Nolu Döner
Sermaye Saymanlığı Ücret Tahakkukuna Esas Olan FiĢ Teslim Formu karĢılığında
teslim edilecek nüshadır.
2. Nüsha hasta sahibine veya hastaneye epikriz amaçlı olarak verilecek nüshadır.
3.Nüsha Ġstasyonda formu dolduran hekim veya sağlık personeli tarafından
saklanacak nüshadır.
4. Nüsha dip koçanda kalacak ve defter bitiminde Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimliği
Teknik Destek ve Ambulans Lojistik Birimi Döner Sermaye ÇalıĢanına tutanak
karĢılığı teslim edilmelidir.
b) Formlar Ġl Ambulans Servisi BaĢhekimliği bünyesinde hizmet vermekte olan Teknik
Destek ve Ambulans Lojistik Birimi’nden Ekip Sorumlularına 1 Nolu Döner Sermaye
Saymanlığı Ücret Tahakkukuna Esas Olan FiĢ Teslim Alma Belgesi ile zimmet karĢılığı
verilmelidir.
c) Formlar kurumdan resmi ayrılıĢlarda Teknik Destek ve Ambulans Lojistik Birimi Döner
Sermaye ÇalıĢanına 1 Nolu Döner Sermaye Saymanlığı Ücret Tahakkukuna Esas Olan
FiĢ Teslim Form karĢılığı teslim edilmelidir
ANKARA 112 İL AMBULANS SERVİSİ
BAŞHEKİMLİĞİ 1 NOLU DÖNER SERMAYE
SAYMANLIĞI ÜCRET TAHAKKUKUNA ESAS
OLAN FİŞ KULLANMA TALİMATI
Doküman No:
ĠST.TL.22
Yayın Tarihi:
24.01.2013
Revizyon Tarihi:
30.09.2015
Revizyon No:01
Sayfa No: 2 / 5
6.2. HASTA/YARALIDAN İSTENECEK VE FORMA İŞLENECEK EVRAKLAR
a) AĢağıdaki bilgiler vakanın evraklarına bakılarak karĢılaĢtırılır ve standart olarak istenir.
EMEKLĠ SANDIĞI EMEKLĠLERĠ, ÇALIġANLARI, SSK, BAĞ-KUR,2022,YEġĠL KART
MENSUPLARI
* T.C.Kimlik Numarası
* Sosyal Güvenlik Numarası
* Karne Numarası
* ÇalıĢtığı kurum (Emekli Sandığı ÇalıĢanlarından Örn. Halk Sağlığı Müdürlüğü Çankaya Toplum
Sağlığı Merkezi)
* Tahsis Numarası (SSK ve BAĞ-KUR Emeklilerinde)
* Vize Tarihi (YeĢil Kart ve Bağ-Kur çalıĢanları)
b) Ġl dıĢı nakillerde ise nakillerde istenen belgelere ek olarak Ġl DıĢı Makam Onayı yazısının
fotokopisi eklenmelidir.
6.3. FORMUN DOLDURULMASI
c) Yukarıda görülen istasyon ve saatler bölümü eksiksiz doldurulmalıdır.
d) Hasta bilgileri doldurulmalıdır. Adres bölümüne vakanın alındığı adres yazılmalıdır. Ancak vaka
trafik kazası ise ek olarak ev adresi ve telefonu numarası eklenmelidir.
e) Sosyal Güvence bölümüne vakanın bağlı bulunduğu sosyal güvenlik kurumu iĢaretlenmelidir.
ANKARA 112 İL AMBULANS SERVİSİ
BAŞHEKİMLİĞİ 1 NOLU DÖNER SERMAYE
SAYMANLIĞI ÜCRET TAHAKKUKUNA ESAS
OLAN FİŞ KULLANMA TALİMATI
Doküman No:
ĠST.TL.22
Yayın Tarihi:
24.01.2013
Revizyon Tarihi:
30.09.2015
Revizyon No:01
Sayfa No: 3 / 5
f) Ambulans çıkıĢ varıĢ ve dönüĢ km’leri ilgili bölüme eksiksiz yazılmalıdır.
g) Hastanın sosyal güvenlik bilgileri bölümü eksiksiz olarak doldurulmalıdır.
h) Hasta / yaralının T.C Kimlik numarası eksiksiz olarak doldurulmalıdır.
i)
j)
k)
l)
Vakaya ait yapılan çağrı tipi, çağrı nedeni ve olay yeri iĢaretlenerek doldurulmalıdır.
Ġlk muayene bulguları, Glaskow Koma Skalası doldurulmalıdır.
Durumu bölümünde triaj ekibi Triaj Uygulaması bölümünü iĢaretlenmelidir
Durumu bölümü sadece triaj uygulanan durumlarda doldurulmalıdır.
m) Ön tanı ve ön tanının karĢılığı olan ICD 10 kodlaması yazılmalıdır.
n) Açıklamalar bölümüne formda yeri olmayan ve tıbbi olarak açıklanması gereken herhangi
bir durum varsa yazılmalıdır.
(Müdahaleli alındı, Damar yolu açık alındı, vs.)
o) Sonuç bölümünde uygun olan bölüm iĢaretlenmelidir.
p) Nakledilen hastane bölümüne vakanın herhangi bir sağlık kuruluĢuna sevki sağlanmıĢ ise
sağlık kurumunun adı açık olarak yazılmalıdır.
Vaka trafik kazası ise kazaya karıĢan araçların plakaları, bulunabiliyor ise sigorta Ģirketi adı
ve poliçe numarası yazılmalıdır.
ANKARA 112 İL AMBULANS SERVİSİ
BAŞHEKİMLİĞİ 1 NOLU DÖNER SERMAYE
SAYMANLIĞI ÜCRET TAHAKKUKUNA ESAS
OLAN FİŞ KULLANMA TALİMATI
Doküman No:
ĠST.TL.22
Yayın Tarihi:
24.01.2013
Revizyon Tarihi:
30.09.2015
Revizyon No:01
Sayfa No: 4 / 5
s) ĠĢlemler bölümüne yapılan iĢlemler iĢaretlenir ve adetleri yazılır. Formda olmayan
iĢlemler altta bulunan diğer bölümlerine yazı ile yazılmalıdır.
ş) Kullanılan ilaç ve malzemeler bu bölüme iĢaretlenmeli ve adetleri açık Ģekilde
yazılmalıdır. Formda olmayan ilaç ve malzemeler altta bulunan diğer bölümlerine yazı ile
yazılmalıdır.
t) Hastanenin hasta reddi bölümüne vaka hastane tarafından hiçbir müdahale yapılmadan
reddedilmiĢ ise reddeden hekime reddetme nedeni yazdırılarak, imzalaması ve kaĢelemesi istenir.
Vakayı reddeden hastane hekimi vakayı reddettiğine dair formu imzalamıyor ise hastane
yetkilileri imzadan imtina etmiĢtir bölümü iĢaretlenir, hastane adı ve biliniyor ise hekim ad ve
soyadı yazılır ve hastanın aynı protokol numaralı form ile Komuta Kontrol Merkezinin
yönlendireceği ikinci bir hastaneye nakli sağlanmalıdır.
u) Hasta/yaralı refakatçisi ile birlikte nakledilmiĢ ise refakatçisi ile birlikte taĢınmıĢtır bölümü
iĢaretlenmelidir.
v) Hasta /yaralı sağlık kuruluĢuna nakledildiğinde üzerinde görünürde kıymetli eĢya yok ise
olmadığına dair bölüm, var ise teslim edilmiĢtir bölümü iĢaretlenerek teslim edilen kiĢi kimlik
bilgileri yazılmalı ver imzalattırılmalıdır. (Bknz, Hasta Yaralı EĢya Muhafaza ve Teslim talimatı)
ANKARA 112 İL AMBULANS SERVİSİ
BAŞHEKİMLİĞİ 1 NOLU DÖNER SERMAYE
SAYMANLIĞI ÜCRET TAHAKKUKUNA ESAS
OLAN FİŞ KULLANMA TALİMATI
Doküman No:
ĠST.TL.22
Yayın Tarihi:
24.01.2013
Revizyon Tarihi:
30.09.2015
Revizyon No:01
Sayfa No: 5 / 5
w) Hasta teslim edildiğinde; hastane personeline (mümkünse hekim) hastayı teslim aldığına dair
bölüm kaĢeletilip, imzalattırılmalıdır.
x) Ambulans personeli tarafından forma personel ismi yazılmalı ve (kaĢe kullanacak) her nüsha ayrı
ayrı imza altına alınmalıdır.
y) Hasta/yaralı veya yakını ambulans personeli tarafından bilgilendirildiğine, tedaviyi ve/veya
nâkilini kabul etmiĢ ise formda belirtilen hizmetleri aldığına dair kimlik bilgileri ve imzası
alınmalıdır(Hasta/yaralının bilinci yerinde değil ise ve yakını yok ise hasta/yaralının bilincinin
yerinde olmadığına dair not düĢülür ve tüm ekip tarafından imzalanır).
z) Hastanın hizmet reddi bölümünde hasta/yaralı muayene veya nakli reddediyor ise kendisinin veya
yakının ismi ve reddettiğine dair imzası alınmalıdır.
6.4. FORMUN İL AMBULANS SERVİSİ BAŞHEKİMLİĞİNE TESLİMİ
a) Doldurulan 1 nüsha formlar devlet alacaklarında gecikmeye sebebiyet verilmemek için koçanın
bitimine bakılmaksızın takip eden ayın 1. günü (birinci günü) Teknik Destek ve Ambulans
Lojistik Birimi’nde olacak Ģekilde hazırlanmalıdır.
b) 1Nolu Döner Sermaye Saymanlığı Ücret Tahakkukuna Esas Olan FiĢ Teslim Formu 2 nüsha
doldurularak 1 nüshası teslim edilen kiĢiye formlarla birlikte verilmelidir. Diğer nüshası ise
teslim edilen kiĢiye eksiksiz teslim aldığına dair imzalattırılarak teslim eden kiĢide kalmalıdır.
c) Form teslim tutanağı bulunmayan formlar teslim alınmamalı ve oluĢacak sorunlardan Döner
Sermaye Birimi sorumlu sayılmayacaktır.
7. İLGİLİ DOKÜMANLAR
7.1. Ambulans Vaka Formu
7.2. 1 No lu Döner Sermaye Saymanlığı Ücret Tahakkukuna Esas Olan FiĢ Teslim Formu
7.3. 1 No lu Döner Sermaye Saymanlığı Ücret Tahakkukuna Esas Olan FiĢ Teslim Alma
Belgesi
7.4. Hasta Yaralı EĢya Muhafaza ve Teslim talimatı