55-71 H.Ü. S rveyansŬ ve Am - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

Transkript

Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2002; 6: 55-71
tan
H as
e
f
İn
ek
si
yonları
Hastane ‹nfeksiyonlar›n›n Sürveyans› ve
Amerika Ulusal Nozokomiyal ‹nfeksiyon
Sürveyans Sistemi: I
[National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS)]
Dr. Gül Ruhsar YILMAZ*,
Dr. Mustafa Ayd›n ÇEV‹K**,
Dr. Yeflim ÇET‹NKAYA fiARDAN ***
* S.B. Refik Saydam H›fz›ss›hha Merkezi Baflkanl›¤›,
Salg›n Hastal›klar Araflt›rma Müdürlü¤ü,
** S.B. Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,
2. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i,
*** Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar›
Anabilim Dal›, ‹nfeksiyon Hastal›klar› Ünitesi, Ankara.
aflar›l› bir hastane infeksiyon kontrol program› için vazgeçilmez ön koflul, sürveyans uygulanmas›d›r. Sürveyansla istenilen bilgilere
ulafl›labilmesi, yorum ve karfl›laflt›rma yap›labilmesi için sürveyans tan›m›n›n yan›s›ra farkl› sürveyans yöntemlerinin özelliklerinin çok iyi bilinmesi gerekir. ‹ki ayr› bölüm halinde düzenlenen
bu yaz›n›n ilk bölümünde sürveyans kavram›, tarihsel geliflimi ve yöntemleri ele al›nm›flt›r. ‹kinci bölümde ise örnek bir ulusal nozokomiyal infeksiyon sürveyans sistemi olan “National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS)”
hakk›nda ayr›nt›l› bilgi sunulmufltur. Bu makalenin birinci bölümü 13 numaral› kaynak esas al›narak haz›rlanm›flt›r.
B
HASTANE ‹NFEKS‹YONLARININ
SÜRVEYANSI
Hastane infeksiyonlar› genel olarak hastanede yatan hastalar›n %5-10’unda meydana gelmektedir. Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nde
hastane infeksiyonlar›n›n y›lda yaklafl›k 2 milyon
kifliyi etkiledi¤i bildirilmektedir (1,2). Nozoko-
miyal infeksiyon oranlar› nozokomiyal infeksiyon
sürveyans› ile elde edilir. Sürveyans; sa¤l›k hizmetlerinin planlanmas›, iyilefltirilmesi ve araflt›r›lmas› için gerekli sa¤l›k verilerinin sürekli ve
sistematik bir flekilde toplanmas›, analizi, yorumlanmas› ve bu bilgiye gereksinim duyanlara
veri da¤›l›mlar›n›n zamanla iliflkilendirilerek bildirilmesi olarak tan›mlan›r (3). Nozokomiyal infeksiyon h›zlar›n› minimum düzeyde tutmak, salg›nlar› önlemek ve kontrol edebilmek için hastanelerin sürveyans uygulamas› zorunludur. Bu
durum olanaklar› s›n›rl› olan ülkeler için de geçerlidir (2).
Nozokomiyal infeksiyon sürveyans› ile ilgili
olarak ilk kez 1958 y›l›nda ABD Hastane Kurumu
Dan›flma Komitesi, hastanelere infeksiyon kontrol programlar›n›n bir bölümü olarak nozokomiyal infeksiyonlar için sürveyans yapmalar›n›
önermifltir (4). Dört y›l sonra ‹ngiltere’de infeksiyon kontrol hemfliresi kavram› ortaya at›lm›fl ve
infeksiyon kontrol hemfliresinin görevleri tan›mlanm›flt›r (5). Daha sonra ABD’de “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” taraf›ndan
1965 y›l›nda 6 hastanede pilot çal›flmalar bafllat›lm›fl ve 3 y›l sonra infeksiyon kontrol hemflireleri için bir e¤itim program› gelifltirilmifltir (6,7).
1969-1973 y›llar› aras›nda yine CDC taraf›ndan 7
hastanede hastane infeksiyonlar› kontrol projesi
yönetilmifl ve 1970 y›l›nda ABD’de Ulusal Nozokomiyal ‹nfeksiyon Sürveyans Sistemi “National
Nosocomial Infection Surveillance System
(NNIS)” kurulmufltur (7-10). Tablo 1’de nozoko-
55
Hastane ‹nfeksiyonlar›n›n Sürveyans› ve Amerika Ulusal
Nozokomiyal ‹nfeksiyon Sürveyans Sistemi: I
Y›lmaz GR, Çevik MA, Çetinkaya fiardan Y.
Tablo 1. Nozokomiyal ‹nfeksiyon Sürveyans›n›n Tarihsel Geliflimi.
1958
ABD Hastane Kurumu Dan›flma Komitesi taraf›ndan nozokomiyal infeksiyonlar›n sürveyans› ve
infeksiyon kontrol komitelerinin kurulmas› tavsiyesi yap›lm›flt›r.
1962
‹ngiltere’de infeksiyon kontrol hemfliresinin görevleri tan›mlanm›flt›r.
1965
CDC 6 hastanede pilot çal›flmalar bafllatm›flt›r.
1968
CDC infeksiyon kontrol hemflireleri için bir e¤itim program› gelifltirmifltir.
1969
CDC kapsaml› hastane infeksiyonu projesini oluflturmufltur.
1970
CDC hastane epidemiyolo¤u ve infeksiyon kontrol hemfliresinin görevlerinin belirlenmesini tavsiye
etmifltir; sürveyans›n en önde gelen etkinlik oldu¤u bildirilmifltir.
1973
Cruse ve Foord, cerrahi alan infeksiyonlar›n›n prospektif sürveyans sonuçlar›n› rapor etmifllerdir.
1974
Virjinya’da “statewide” sürveyans program› oluflturulmufltur.
1976
Nozokomiyal infeksiyon kontrolü etkinli¤i çal›flmas› “Study on the Efficacy of Nosocomial Infection
Control (SENIC)” projesi bafllat›lm›flt›r.
1977-1986
Alternatif yaklafl›mlar gelifltirilmifltir.
1984
Hedefli sürveyans gündeme gelmifltir.
1985
SENIC projesi sonuçlar› yay›nlanm›flt›r.
1986
“National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS)” taraf›ndan yeni sürveyans yöntemleri
gelifltirilmifltir.
1999
Hastane geneli sürveyans yöntemi NNIS sisteminden ç›kar›lm›flt›r.
2000
NNIS taraf›ndan antimikrobik ilaç kullan›m› ve direnç sürveyans yöntemi gelifltirilmifltir.
ABD: Amerika Birleflik Devletleri, CDC: Centers for Disease Control and Prevention.
miyal infeksiyon sürveyans›n›n tarihsel geliflimi
görülmektedir.
1970’li y›llardan sonra ABD bünyesindeki hastanelerde ve “Joint Comission on Accreditation of
Healthcare Organizations (JCAHO)” gibi sa¤l›k
bak›m organizasyonlar›nda hasta bak›m kalitesinin iyilefltirilmesine büyük önem verilmifltir (11).
Sa¤l›k hizmetlerinde kalite iyilefltirilmesi amac›yla WE Deming’in prensipleri temel al›nm›flt›r
(12). Sözkonusu prensiplerde kalitede iyileflme
olup olmad›¤› istatistiksel ölçümler kullan›larak
saptanmaktad›r (12). Bu istatistiksel ölçümler
içerisinde nozokomiyal infeksiyon oranlar› da yer
almakta ve kalite göstergesi parametrelerinden
biri olarak de¤erlendirilmektedir (12).
Nozokomiyal infeksiyon sürveyans› ile; infekte hastalar, infeksiyonlar›n bölgelere göre da¤›l›m› ve nozokomiyal infeksiyonla iliflkili risk faktörleri belirlenebilir ve insidans›nda art›fl e¤ilimleri olan infeksiyonlar takip edilebilir (13,14). Elde edilen bu bilgilerle infeksiyon sorunu net
olarak ortaya konur ve infeksiyon kontrol önlemleri için uygun giriflimler yap›land›r›l›r. Son ola-
56
rak sürveyans verileri ile kontrol önlemlerinin
etkinli¤i de de¤erlendirilir (13). Sürveyans›n bilimsel önemi “Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC)” çal›flmas›nda
güçlü bir flekilde gösterilmifltir (1). Bu çal›flmada
nozokomiyal infeksiyon oranlar› düflük olan hastanelerin güçlü bir hastane infeksiyon kontrol ve
önleme programlar›n›n oldu¤u saptanm›flt›r (1).
Sürveyans›n güçlü bir bilimsel temeli oldu¤u, bu
konuda yap›lan di¤er çal›flmalarda da ispatlanm›flt›r. Örne¤in, yay›nlanm›fl tüm çal›flmalarda
her bir cerrahla iliflkili infeksiyon oranlar›n›n toplanmas›, hesaplanmas› ve sonuçlar›n sözkonusu
cerrahlara geri bildirilmesinin cerrahi alan infeksiyon oranlar›n› azaltt›¤› bulunmufltur (15-18).
‹nfeksiyon oranlar›, hizmet kalitesinin önemli
bir göstergesidir. Bunun yan›s›ra bir hastane ile
di¤eri aras›nda ya da zaman içinde ayn› hastanede infeksiyon oranlar›n› karfl›laflt›rabilmek için
bu oranlar›n hesaplanmas› belirli bir bilimsel
standarda ba¤l› kal›narak yap›lmal›d›r. Bunun
için infeksiyon oranlar›; intrensek ve ekstrensek
risk faktörler de gözönüne al›narak hesaplanmal›d›r (19).
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2002; 6: 2
NOZOKOM‹YAL ‹NFEKS‹YONLARIN
TANIMLANMASI
Nozokomiyal olarak düflünülen infeksiyonlar›n tan›mlanmas›nda tan›mlama için yeterli veri
toplanmas› ve infeksiyonlar›n hangi bölgeye ait
oldu¤unun do¤ru belirlenmesi çok önemlidir
(13). Bir hastanenin verileri di¤er bir hastane ile
ya da NNIS sistemi gibi toplanm›fl veri temelleriyle karfl›laflt›r›lacaksa standart tan›mlar›n kullan›lmas› kritik önem tafl›r (20-22).
NNIS sisteminde, nozokomiyal infeksiyon;
hasta hastaneye kabul edildi¤i s›rada varolmayan, inkübasyon periyodunda olmayan ve infeksiyöz bir ajan ve/veya toksinlerin varl›¤›na bir reaksiyon olarak oluflan lokalize veya sistemik bir
durum olarak tan›mlanmaktad›r (20). Bakteriyel
nozokomiyal infeksiyonlar›n ço¤u için bunun anlam› genellikle kabulden 48 saat sonra infeksiyonun belirti ve bulgular›n›n bafllamas›d›r. Ancak
inkübasyon periyodunun patojenin tipi ve hastan›n altta yatan durumunun derecesine göre
farkl› olabilmesi nedeniyle her infeksiyon ayr›
ayr› de¤erlendirilmelidir (13).
Nozokomiyal infeksiyonlar›n tan›mlanmas›nda birkaç önemli prensip vard›r; birincisi bir infeksiyonun varl›¤›n› saptamak ve s›n›fland›rmak
amac›yla kullan›lan bilgi; klinik bulgular, laboratuvar bulgular› ve di¤er test sonuçlar›n›n bir
kombinasyonu olmal›d›r (20). Klinik bulgular, infeksiyon bölgesinin direkt gözlemiyle veya hasta dosyalar› gibi di¤er veri kaynaklar›ndan elde
edilir (20). Laboratuvar bulgular› ise kültürler,
antijen veya antikor testleri veya mikroskopiden
oluflur. X-ray, ultrason, bilgisayarl› tomografi,
manyetik rezonans görüntülemesi, “radiolabel”
tarama, endoskopik inceleme, biyopsi veya i¤ne
aspirasyonu gibi di¤er tan›sal çal›flmalardan
destekleyici veriler elde edilir (20). Yenido¤an
veya infantlardaki infeksiyonlarda klinik bulgular›n eriflkin infeksiyonlar›ndan farkl› olmas› nedeniyle bu infeksiyonlar›n tan›s›nda spesifik kriterler uygulan›r (20). ‹kinci olarak bir hekim taraf›ndan klinik yorum, di¤er tan›sal testler, endoskopik inceleme yoluyla veya cerrahi prosedür s›ras›nda direkt gözlemle saptanan bir infeksiyon,
aksi bir delil olmad›kça (örne¤in, tahmin edilen
tan›n›n sonraki çal›flmalarla desteklenmemesi
veya bilginin yanl›fl hastan›n kay›tlar›ndan al›nm›fl olmas› gibi) nozokomiyal infeksiyon tan›s›
için kriter olarak uygulanabilir (20). Ancak infeksiyonun belli bölgeleri için destekleyici verilerin
yoklu¤unda klinik tan› uygun antimikrobiyal tedavinin bafllanmas›yla birlikte olmal›d›r (20).
ABD’de NNIS’ye kat›lan hastanelerde CDC’nin
hastane infeksiyonu tan›mlar› kullan›lmaktad›r
(20). Ülkemizde de pekçok infeksiyon kontrol
komitesi, sürveyans çal›flmalar›nda CDC tan›mlar›n› kullanmaktad›r (23).
Hastane ‹nfeksiyonlar› Tan›mlar›nda Özel
Durumlar
‹ki özel durum nozokomiyal infeksiyon olarak
de¤erlendirilir; hastanede edinilmifl, ancak belirti ve bulgular› hastaneden taburcu olduktan sonra bafllam›fl olan infeksiyonlar ve do¤um kanal›ndan geçifl s›ras›nda edinilen infeksiyonlar (20).
Buna karfl›n iki özel durumda ise sözkonusu
infeksiyon nozokomiyal olarak de¤erlendirilmez. Etken mikroorganizmada bir de¤ifliklik olmad›kça veya semptomlar güçlü bir flekilde yeni
bir infeksiyonun kazan›ld›¤›n› düflündürtmedikçe, kabul s›ras›nda mevcut olan infeksiyonun yay›lmas› veya komplikasyonuyla iliflkili bir infeksiyon nozokomiyal olarak de¤erlendirilmez. Nozokomiyal infeksiyon olarak de¤erlendirilmeyen
di¤er özel durum ise belirtileri do¤umdan sonraki 48 saatten önce bafllayan ve transplasental
olarak kazan›ld›¤› ispatlanan veya bilinen infeksiyonlard›r (20).
‹ki durum yanl›fl olarak infeksiyon kabul edilir. Bunlardan ilki asl›nda kolonizasyondur. Di¤er
durum ise kimyasallar gibi infeksiyöz olmayan
etkenler taraf›ndan stimülasyon veya hasarlanma nedeniyle oluflan doku cevab›ndan kaynaklan›r (20).
‹ki ek noktan›n nozokomiyal infeksiyonlar›n
tan›mlanmas›yla iliflkisinin anlafl›lmas› önemlidir
(24). Birincisi bir infeksiyonun önlenebilir veya
kaç›n›lmaz oluflu nozokomiyal infeksiyonlar›n tan›mlanmas›na etki etmez. Örne¤in, yo¤un antibiyotik tedavisinden sonra nozokomiyal Clostridium
difficile gastroenteritinin geliflmesini önlemek
mümkün olmayabilir (13,24). Bu konu ile ilgili kimi yazarlar vajinal do¤um s›ras›nda kazan›lan
neonatal infeksiyonlar›n kaç›n›lmaz oldu¤unu ve
nozokomiyal infeksiyon olarak kabul edilmemesi gerekti¤ini ileri sürmektedir (13,24). Ancak yukar›da da belirtildi¤i gibi bu tip neonatal infeksiyonlar nozokomiyal olarak kabul edilir (13,24).
‹kinci olarak sürveyans tan›mlar›, tedavi kararlar›n› yönlendiren klinik hastal›k tan›m› olarak tasarlanmam›flt›r (13,24). Bu nedenle bu tan›mlara
ba¤l› kal›narak yap›lan sürveyansta baz› gerçek
57
infeksiyonlar atlanabilir, di¤er baz› durumlar ise
gerçek bir infeksiyon olmad›¤› halde yanl›fll›kla
infeksiyon olarak kabul edilebilir (13).
SÜRVEYANSIN AMAÇLARI
Her hastanede sürveyans yap›l›rken aç›k hedefler belirlenmelidir (13). Bu hedefler net bir
flekilde ortaya konmal› ve de¤iflen hasta popülasyonu, yeni yüksek riskli medikal giriflimler,
de¤iflen patojenler ve bu patojenlerin antibiyotik direnci gibi yüksek infeksiyon risklerine göre
güncellefltirilmelidir (13). Sürveyans verilerinin
toplanmas› ve analizi bir önleme stratejisi ile
birlikte yap›lmal›d›r (13). Hastane infeksiyonlar›n›n sürveyans›n›n amaçlar› Tablo 2’de gösterilmifltir. Bu amaçlar› k›sa k›sa ele almak gerekirse;
Endemik Bazal Hastane ‹nfeksiyonu H›z›n›n
Saptanmas›
Sürveyans verileri temel olarak endemik nozokomiyal infeksiyonlar›n bazal oranlar›n›n (o
hastane için beklenen, kabul edilen infeksiyon
h›zlar›n›n) belirlenmesinde kullan›l›r (13). Bu ölçüm hospitalize hastalardaki infeksiyon riskinin
objektif bilgisini sa¤lar (13). Nozokomiyal infeksiyonlar›n %90-95’i endemiktir (25). Hastanelerin
%91’i sürveyans verilerini kullanarak endemik
bazal hastane infeksiyonu h›zlar›n› rapor etmektedirler (26). Ancak bir önleme stratejisiyle ba¤lant›l› olmad›kça yaln›z veri toplama aktivitesi,
genellikle infeksiyon risklerini fark edilebilir derecede etkilemez (26). Di¤er yandan hastane infeksiyonlar›n›n önlenmesi ve kontrolünü de kapsamadan yap›lan sürveyans bofla kürek çekmekten farkl› de¤ildir ve önleme-kontrol stratejileri
olmaks›z›n pahal› bir çal›flmad›r (13).
Salg›nlar›n ‹dentifikasyonu
Endemik oranlar›n bilinmesi ve salg›n verileri ile endemik verilerin karfl›laflt›r›labilir olmas›
bir salg›n›n varl›¤›n› do¤rulamaya yard›mc› olabilir (13). Bu yararl›l›k, sürveyans verilerinin toplanmas› s›ras›nda tüketilen zaman› rölatif olarak
dengeliyor olmal›d›r, çünkü nozokomiyal infeksiyonlar›n sadece %5-10 gibi küçük bir k›sm› salg›nlar s›ras›nda meydana gelir (25). Bir hastanede rutin sürveyans›n salg›n identifikasyonunda
kullan›m›, s›kl›kla zaman yoklu¤u nedeniyle yap›lmaz (13).
Hastane Personelinin ‹kna Edilmesi
‹nfeksiyon kontrol program›nda en zor görevlerden biri, hastane personelinin tavsiye edilen
önleme yöntemlerine uyum için ikna edilmesidir (13). Hastane personeli ancak kendilerine verilen bilginin ve önleme yöntemlerinin infeksiyon sorunu için bir çözüm sa¤layaca¤›na inan›rsa, infeksiyon kontrolü yararl› etkinlikte olacakt›r
(13). E¤er sürveyans verileri baflar›l› bir tarzda
rutin ve uygun olarak prezente edilirse, bu verilerin geri bildirimi tavsiye edilen önleme pratiklerine uyum için personelin ikna edilmesinde
s›kl›kla etkilidir (1).
Kontrol Yöntemlerinin ‹ncelenmesi
Sürveyans verilerinin ve kontrol yöntemlerinin oluflturulmas›ndan sonra bir sorun tespit
edilmifltir; problemin kontrol alt›nda oldu¤undan emin olmak için sürekli sürveyans gerekmektedir (13). Sürekli izlemle rasyonel oldu¤u
düflünülen baz› kontrol yöntemlerinin etkin olmayabildi¤i gösterilmifltir. Örne¤in; nozokomiyal
üriner sistem infeksiyonlar›n› önlemek amac›yla
günlük meatal bak›m uygun görülmüfl ancak bu
yöntemin infeksiyon kontrolünde etkili olmad›¤›
saptanm›flt›r (27). Kontrol yöntemlerinin bafllang›çtaki baflar›lar›ndan sonra bile uygulamalar›nda bozukluklar meydana gelebilir ve bu durum
sürveyans verilerinin sürekli toplanmas›n› da
içeren sabit bir dikkat gerektirir (13).
Tablo 2. Hastane ‹nfeksiyonlar›n›n Sürveyans›n›n Amaçlar›.
• Endemik bazal hastane infeksiyonu h›z›n›n saptanmas›
• Salg›nlar›n tespit edilmesi
• Hastane personelinin infeksiyon kontrol önlemlerine uyum konusunda ikna edilmesi
• ‹nfeksiyon kontrol yöntemlerinin etkinliklerinin incelenmesi
• Sa¤l›k hizmetinin kalitesini de¤erlendiren organizasyonlar›n sürveyans gereklili¤i konusunda ikna edilmesi
• “Malpractice” iddialar›ndan korunma
• Hastaneler aras›nda infeksiyon oranlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›
• Sürveyans›n yap›ld›¤› hastanede infeksiyon oranlar›n›n azalmas›
58
Sa¤l›k Hizmetinin Kalitesini De¤erlendiren
Organizasyonlar›n ‹kna Edilmesi
Sürveyans verileri, JCAHO gibi sa¤l›k hizmetinin kalitesini de¤erlendiren organizasyonlar›n
ikna edilmesini sa¤lamak amac›yla s›kl›kla kullan›lmaktad›r (13). 1992 y›l›ndan itibaren JCAHO
hastanelere hastalar›n infeksiyon riskindeki de¤iflimleri saptamak için sürveyans yapmalar›n›
önermifltir (28). Ülkemiz koflullar›nda sa¤l›k hizmetlerinin kalitesinin belirlenmesinde bu tip organizasyonlar ve bunlar›n rutin denetimleri henüz yoktur.
“Malpractice” ‹ddialar›ndan Korunma
Sürveyans verilerinin toplanmas›yla, nozokomiyal infeksiyonla iliflkili bir “malpractice” iddias›nda olaya ve hastaneye ait tüm kay›tlar›n bulunmas› sa¤lanm›fl olur (13). Bir hastanede, infeksiyon kontrol program› kapsam›ndaki güçlü
bir sürveyans sistemi, o hastanenin problemlerini gizlemekten daha çok, tespitine yönelik çabas›n› göstermektedir (13). Günümüzde “malpractice” iddialar›nda görev alan bilirkiflilerin de ço¤u bu kanaattedir. Bu durum haks›z iddialara
karfl› da önemli bir korunma sa¤layacakt›r (13).
Sürveyans “malpractice” iddialar›na karfl› korunmada nadiren sorun olsa da genellikle yard›mc›d›r (13).
Hastaneler Aras›nda ‹nfeksiyon Oranlar›n›n
Karfl›laflt›r›lmas›
Bir infeksiyon kontrol program›nda önceli¤in
belirlenmesi zordur ve öncelik sürekli de¤iflir
(13). Bir hastanedeki infeksiyon oran›n›n di¤er
hastanelerdeki oranlarla karfl›laflt›r›lmas›n›n bafll›ca amaçlar›ndan biri infeksiyon kontrol program›n›n yetersiz oldu¤u durumlar› belirlemektir
(13). Di¤er hastanelerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda yüksek olan bir infeksiyon oran› infeksiyon kontrol
program›ndaki potansiyel bir problemi gösteriyor olabilir (13). Bu durum infeksiyon kontrol
problemi olarak tan›mlanmaz. Karfl›laflt›rma sonuçlar›, irdelenmesi gereken durumlar›n önceli¤ini belirlemede yol gösterici olarak kullan›lmal›d›r (13).
Birçok hastaneden veri topland›¤›nda çok say›da belirsizlik ortaya ç›kar. ‹ki temel problem
ço¤u zaman tart›flmalara yol açar. Bunlardan ilki
infeksiyon oranlar›n›n risk faktörlerine göre düzenlenememesidir. Di¤er bir sorun ise do¤ru veri toplamadaki zorluklard›r (13). ‹nfeksiyon oranlar›n›n uygun flekilde düzeltilmesi için intrensek
ve ekstrensek risk faktörleri de incelenmelidir
(19,29). Bir hastanedeki tek bir genel nozokomiyal infeksiyon oran›n›n infeksiyon kontrol program›n›n etkinli¤ini de¤erlendirmede yeterli olmad›¤› önemle vurgulanmaktad›r (19,30,31). Bu
nedenle bir hastanenin genel nozokomiyal infeksiyon oran›, hastaneler aras› karfl›laflt›rma
amac›yla kullan›lmamal›d›r (13).
Çok say›da hastaneden veri toplayan bir sistemde bir di¤er sorun, do¤ru olmayan verilerdir
(13). Do¤rulu¤un tayini için veri geçifli s›ras›ndaki hatalar›n tespiti amac›yla rapor edilen verilerin hastanelere geri bildirimi yap›labilir (13). Verileri toplayan organizasyonlar yayg›n olmayan
paternler için tarama yaparak sözkonusu hastanelerin verilerinin do¤ru olup olmad›¤›n› incelemelidir (13). Örne¤in, NNIS sisteminde bunun
gibi rutin incelemeler s›ras›nda bir hastanenin
koroner by-pass operasyonlar›n›n tümünde
“American Society of Anesthesiologists (ASA)”
skorunu 1 olarak bildirdi¤i bulunmufltur ki bunun yayg›n olmayan bir bulgu oldu¤u aç›kt›r (13).
Nozokomiyal infeksiyonlarda 3 faktörün incelenmesiyle do¤ru vaka bulunup bulunmad›¤›
tespit edilir (13). Bu faktörler duyarl›l›k, tahmin
etme (önceden belirleme) düzeyi [pozitif
prediktif de¤er (PPD)] pozitifli¤i ve özgüllüktür.
Ba¤›ms›z bir gözlemci taraf›ndan nozokomiyal
infeksiyonlar›n duyarl›l›k, PPD ve özgüllü¤ünün
tayini sürveyans sisteminin güvenilirli¤ini artt›racak, hastanelerdeki farkl›l›klar için oranlar›n
düzeltilmesini sa¤layacak ve sürveyans›n iyilefltirilmesi için yol gösterici olacakt›r (13).
Duyarl›l›k, rapor edilen infeksiyonlar›n do¤ruluk yüzdesidir. PPD, rapor edilen infeksiyonlar›n do¤ru olarak tahmin edilenlerinin yüzdesidir
(32). Özgüllük, nozokomiyal infeksiyonu olmayan hasta say›s› nozokomiyal infeksiyonu olmayan gerçek hasta say›s›na bölünerek hesaplan›r
(32). Bir sürveyans sisteminde düflük duyarl›l›k
(infeksiyonlar›n gözden kaç›r›lmas›), genellikle
düflük özgüllükten (infeksiyonu oldu¤u rapor
edilen ama gerçekte infeksiyonu olmayan hasta)
daha yayg›nd›r (13). Tüm hastanelerin duyarl›l›k,
özgüllük ve PPD’yi rapor etmeleri çok say›da
hastaneyi içeren bir sürveyans sisteminin güvenilirli¤inde oldukça önemlidir (13). Sürveyans
çal›flmalar›nda nadiren %100 do¤ruluk elde edilir (13). Bununla birlikte bir hastanede nozokomiyal infeksiyonlar›n sadece %30’u saptan›rken
59
ikinci bir hastanede %90’› saptan›yorsa bu tamamen vaka bulma duyarl›l›¤›ndaki farkl›l›klara
ba¤l› olabilir (13). Maalesef duyarl›l›k ve özgüllü¤ün tayini zordur ve ciddi maliyet gerektirir (13).
Son zamanlarda tamamlanm›fl bir inceleme çal›flmas›nda NNIS sisteminde nozokomiyal infeksiyonlarda verilerin genellikle do¤ru rapor edildi¤i belirlenmifltir (33). Sözkonusu çal›flmada
duyarl›l›k (oldu¤undan daha az rapor edilen infeksiyonlar) nozokomiyal infeksiyonlar›n üriner
sistem infeksiyonu (ÜS‹), pnömoni, primer kan
dolafl›m› ve cerrahi alan infeksiyonlar›ndan oluflan 4 majör bölgesi için %59-85 aras›nda de¤iflen
de¤erlerde bulunmufl ve do¤ruluk ölçümünde
di¤er faktörlerden daha ciddi bir problem oluflturdu¤u bildirilmifltir (33). Ayn› bölge infeksiyonlar› için PPD %72-92, özgüllük ise %97.7-98.7 aral›klar›nda rapor edilmifltir (33).
Nozokomiyal infeksiyon verilerini toplayan
çok say›da hastaneyi içeren bir sisteme kat›lmay› düflünen hastaneler, sisteme kat›lmadan önce
sistemin veri do¤rulu¤u ve risk düzeltilmesi konusundaki standartlar›yla ilgili bilgi edinmelidirler (13).
Bir Hastane ‹çinde ‹nfeksiyon Oranlar›nda
Azalma
Sürveyans›n en önemli hedefi ya da amac›
nozokomiyal infeksiyon oluflma riskinin azalt›lmas›d›r (13). Finansman ve personel kaynaklar›
da gözönüne al›narak sürveyans hedefleri belirlenmelidir (34,35). Sürveyans›n hedefleri hem
sonuca hem de sürece odaklanm›fl olabilir (13).
Sonuç hedefleri; infeksiyonlar›n hastan›n
tedavisini veren personele geri bildirimi ve karfl›laflt›rmal› oran analizleri gibi infeksiyon riskini
ve maliyeti azaltmay› amaçlayan aktivitelerdir
(13). Süreç hedefleri ise sonuç hedeflerine ulafl›lmas› için zorunludur. Süreç hedeflerine örnekler; infeksiyonlar›n belirlenmesi ve tan›mlanmas›, verilerin analizi ve yorumlanmas›, hasta bak›m pratiklerinin incelenmesi, çevrenin ve ekipman›n izlemi ve e¤itimin sa¤lanmas›d›r. Sürveyans yap›l›rken zaman›n ço¤u süreç hedeflerine
harcanmaktad›r. Bununla beraber sonuç hedefleri tam olarak netlefltirilememiflse süreç aktiviteleri hedeflere ulaflmak aç›s›ndan s›n›rl› düzeyde kal›r. Sürveyans›n nihai amac› infeksiyon
oranlar›, mortalite, morbidite ve maliyetin azalt›lmas› fleklinde tan›mlanan sonuç hedeflerinin
kazan›lmas›d›r (13).
60
SÜRVEYANS METODLARI
Vaka Bulma
Spesifik bir sürveyans metodundan önce vaka bulunmas›yla ilgili 3 soru cevaplanmal›d›r
(36); birincisi “sürveyansta aktif yöntem mi, pasif
yöntem mi tercih edilmelidir?” Pasif sürveyansta
primer sürveyans rolü olmayan, infeksiyon kontrol hemflirelerinin d›fl›ndaki kifliler infeksiyonun
tan›s› ve rapor edilmesi için yard›m ederler. Örne¤in, nozokomiyal bir infeksiyon tespit edildi¤inde formlar klinikte hastay› izleyen doktorlar
veya hemflireler taraf›ndan doldurulabilir. Genellikle sözkonusu personelin beceri ve bilgileri
sürveyanstan daha çok hasta bak›m›na odaklanm›flt›r. Bu nedenle verilerin zaman›nda elde
edilememesi, nozokomiyal infeksiyon say›s›n›n
olan›n daha alt›nda rapor edilmesi ve infeksiyonlar›n yanl›fl s›n›fland›r›lmas› gibi pasif sürveyansla iliflkili problemler sürpriz olmayacakt›r.
Aktif sürveyans hemen her zaman infeksiyon
kontrol hemflireleri gibi e¤itimli personel kullan›larak nozokomiyal infeksiyonlar›n aktif bir flekilde kuvvetle araflt›r›ld›¤› bir süreçtir. ‹nfeksiyon kontrol hemflireleri, bilgi birikimlerini ve
farkl› kaynak verilerini kullanarak nozokomiyal
infeksiyonlar› aray›p bulurlar ve nozokomiyal bir
infeksiyonun meydana gelip gelmedi¤ine karar
verirler. Bu personel sürveyans tan›m›ndaki de¤ifliklikleri takip eder ve infeksiyonlara ait ipuçlar› için ciddi çaba gösterir (13).
Cevaplanmas› gereken ikinci soru fludur; “infeksiyon tespiti hastaya m›, laboratuvara m› dayal› olmal›d›r?” Hastaya dayal› sürveyans yap›ld›¤›nda nozokomiyal infeksiyonlar›n say›s›n›n
belirlenmesi, risk faktörlerinin tayini, infeksiyon
kontrol önlemlerine uyum için uygulamalar›n izlemi ve hasta bak›m prosedürlerinin izlemi sözkonusu olacakt›r. Bu tip sürveyans, servisleri dolaflmay› ve hizmet verenlerle iletiflim ve bilgi
al›flveriflini gerektirir (13,36).
Laboratuvara dayal› sürveyansta ise infeksiyon tespiti laboratuvara gönderilen klinik örneklere ba¤l›d›r. Bu nedenle kültürü olmayan infeksiyonlar (klinik sepsis gibi fizik bulgu ve belirti
temelinde tan› konan infeksiyonlar) atlanabilir.
Klinik do¤rulama olmadan pozitif kültürler yanl›fll›kla infeksiyon olarak de¤erlendirilebilir. Örne¤in kültür pozitifli¤i kolonizasyona ba¤l› olabilir (13).
Üçüncü soru “infeksiyonlar›n prospektif mi,
retrospektif mi tespit edilece¤idir?” Prospektif
sürveyans hastanede yatmakta iken hastan›n izlemidir ve bu izlem cerrahi alan infeksiyonlar›
için taburcudan sonraki periyodu da kapsar.
Prospektif sürveyans›n majör avantajlar› infeksiyon kümelerini belirleyebilmesi, infeksiyon
kontrol hemflirelerinin servislerde infeksiyonlar›
saptama oran›n›n artmas›n› sa¤lamas› ve zaman›nda analiz yap›lmas›n› ve veri geri bildirimini
kolaylaflt›rmas›d›r. En önemli dezavantaj› ise
retrospektif sürveyanstan daha pahal› olmas›d›r
(13). SENIC projesinde prospektif ve retrospektif teknikler için duyarl›l›k oran›n›n s›ras›yla 0.76
ve 0.74 oldu¤u gösterilmifltir (1). Özgüllük oran›n›n ise retrospektif çal›flmalarda 0.94 gibi yüksek
bir oran› buldu¤u görülmüfltür. Bu oran prospektif çal›flmalarda daha düflüktür (1). Bunun nedeni baz› bilgilere hasta taburcu olduktan sonra
daha kolay ulafl›lmas› olabilir (37). Buna karfl›l›k
prospektif sürveyans program›nda sonuçlar›n infeksiyon kontrol ekiplerine zaman›nda ulaflt›r›lmas› çok büyük önem tafl›maktad›r. Her iki teknikte de kat›lanlar›n iyi denetlenmesi ve e¤itilmifl olmalar› duyarl›l›k ve özgüllü¤ü en çok etkileyen faktörlerdendir (37).
NNIS sistemine dahil olma; aktif, hastaya dayal› prospektif sürveyans yap›lmas›n› gerektirir.
NNIS’ye kat›lan hastaneler taraf›ndan kullan›lan
sürveyans protokolleri tan›mlanm›fl ve Tablo
3’te gösterilmifltir (38). Kullan›lan formlar NNIS
taraf›ndan yay›nlanm›flt›r (13,38). NNIS sürveyans metodlar› bu bölümde tan›mlanm›fl birkaç
farkl› stratejinin bir kar›fl›m›d›r (13). Nozokomiyal infeksiyon sürveyans›nda kullan›lan yöntemler, bu yöntemlerin avantaj ve dezavantajlar›
Tablo 4’te verilmifltir. Tan›mlanan tüm yöntemler nozokomiyal infeksiyonun yeni veya tesadüfi
vakalar›n› tespit etmek amac›yla oluflturulmufltur ve genel olarak insidans oranlar› veya insidans dansitesi sonuçlar›n› verirler (13).
Hastane Geneli Sürveyans›
Hastane genelinde sürveyans›n insidans ve
prevalans olmak üzere 2 tipi vard›r (13). ‹nsidans
sürveyans› tüm servislerde, nozokomiyal infeksiyonlar›n tüm tipleri için tüm hastalar›n sürekli
olarak izlenmesi fleklindedir (13). Hastane genelinde insidans sürveyans› hastanede olup bitenlere geneli kapsayan bir görüfl sa¤lar, bu nedenle infeksiyonun potansiyel salg›nlar› veya antibi-
yotik direnci nerede olursa olsun tespit edilebilir (13). Bununla beraber önemli derecede zaman ve personel olana¤› gerektirir ve infeksiyonlar› önlemek için aç›k hedeflerle yönetilemeyebilir (13). Bununla birlikte hastane geneli sürveyans sisteminde mikst vakalar ve risk düzeltilmifl infeksiyon oranlar›n›n hesaplanabilmesi için
gerekli payda verileri yoktur (19).
Prevalans sürveyans› ise bir günde (nokta
prevalans) ya da birkaç gün içinde bir yatak sadece bir kez de¤erlendirilerek hastanedeki tüm
aktif nozokomiyal infeksiyonlar›n (ortaya ç›km›fl
veya yeni) saptanmas› için yap›lan sürveyanst›r
(13). Prevalans sürveyans›n›n avantaj› bir hastanedeki nozokomiyal infeksiyon probleminin
önemini belirlemede h›zl› ve ucuz bir yol olmas›d›r (39,40). Prevalans çal›flmalar›n›n düzenli
aral›klarla tekrarlanmas› hem yararl› hem de sürekli insidans sürveyans›na göre daha ekonomiktir (39). ‹ki majör dezavantaj› vard›r; birincisi
küçük hastanelerde izlenen hasta say›s›, hasta
popülasyonu aras›ndaki önemli farkl›l›klar› tespit etmeye yetmez (örne¤in, medikal ve cerrahi
servislerde pnömoni oranlar› aras›ndaki farkl›l›¤›). ‹kinci olarak çal›flman›n yap›ld›¤› gün belirlenen aktif infeksiyon say›s›n›n ziyaret edilen yatak say›s›na bölünmesiyle hesaplanan infeksiyon riski, prevalans oranlar›yla, oldu¤undan daha fazla olarak de¤erlendirilir (41).
Hedefe Yönelik Sürveyans
Hedefe yönelik sürveyans hastanedeki belli
bölgelere (örne¤in, yo¤un bak›m ünitesi), belli
hasta gruplar›na (örne¤in, cerrahi hastalar) veya
belli infeksiyonlara (örne¤in, kan-dolafl›m› infeksiyonlar›) odaklanm›flt›r (13). Hedefe yönelik
sürveyans, kaynak yönetimine olumlu etkilerinin
yan›s›ra hastane genelindeki sürveyanstan daha
yararl› sonuçlar sa¤lad›¤› için son y›llarda yayg›n
olarak kullan›lmaya bafllam›flt›r (42). Sadece belli bir ünitede sürveyans›n yap›lmas› s›n›rl› kaynaklara sahip infeksiyon kontrol komiteleri için
idealdir ve çal›fl›lan ünitede daha etkili infeksiyon kontrolünün yap›lmas›n› sa¤lar (42). Hedefe
yönelik sürveyans›n bir dezavantaj›, sürveyans
alt›nda olmayan bölgelerde infeksiyon salg›nlar›n›n gözden kaç›r›labilmesidir (13).
Bölgeye yönelik sürveyans, tüm hospitalize
hastalarda meydana gelen infeksiyonlar›n bir ya
da daha fazla spesifik bölgelerini belirlemeye
odaklanm›flt›r (örne¤in, kan dolafl›m› infeksiyonlar›) (13).
61
Tablo 3. NNIS Sürveyans Komponent Protokollerinin Özeti.
Sürveyans
Risk alt›ndaki
‹nfeksiyon
Payda
H›zlar/
komponenti
popülasyon
bölgeleri
verileri
oranlar
Seçilmifl YBÜ (ler)’deki
Bafllang›ç tarihi
Her bir YBÜ için
YBÜ’nün her bir tipi
Zorunlu veriler
YBÜ
tüm hastalar.
ayn› ay içinde
afla¤›dakilerin
için;
YBÜ’den taburcudan
olan tüm
say›lar›;
• 100 hasta bafl›na ve
sonraki 48 saat
infeksiyon
• Hasta
1000 hasta günü
hastalar izlenir
bölgeleri
• Hasta günü
bafl›na YBÜ genel
• Üriner kateter günü
infeksiyon oran›
• Santral kateter günü
• 1000 üriner kateter
• Ventilatör günü
gününde üriner kateter
• Ay›n ilk günü ve
iliflkili ÜS‹ oran›
sonraki ay›n ilk
• 1000 santral kateter
gününde mevcut
gününde santral
hasta
kateter iliflkili primer
kan dolafl›m›
infeksiyonu oran›
• Alet kullan›m oranlar›
Genel
Santral kateter
Ventilatör
Üriner kateter
YRY
Düzey 3 yenido¤an-
Afla¤›daki dört do¤um
daki tüm infantlar.
ayn› ay içinde olan
a¤›rl›¤› kategorisinin her
hasta ve 1000 hasta
Taburcudan sonraki
tüm infeksiyon
biri için veri toplan›r
günü bafl›na genel YRY
48 saat hastalar
bölgeleri
izlenir
Risk alt›ndaki 100
• ≤ 1000 g
oranlar›
• 1001-1500 g
Her bir do¤um a¤›rl›¤›
• 1501-2500 g
kategorisi için
• > 2500 g
• Risk alt›ndaki 100
Afla¤›dakilerin say›s›
hasta ve 1000 hasta
• Yeni gelenler
günü bafl›na genel
• Hasta günleri
oranlar
• Santral (umblikal)
• 1000 santral
kateter günleri
(umblikal) kateter
• Ventilatör günleri
gününde santral
• Ay›n ilk günü ve
kateter iliflkili kan
sonraki ay›n ilk gününde
dolafl›m› infeksiyonu
mevcut infantlar
oranlar›
• 1000 ventilatör
gününde ventilatör
iliflkili pnömoni
oranlar›
Alet kullan›m oranlar›
• Genel
• Her bir do¤um a¤›rl›¤›
kategorisi için
1. Santral (umblikal)
kateter
2. Ventilatör
62
Tablo 3. NNIS Sürveyans Komponent Protokollerinin Özeti (devam›).
Sürveyans
Risk alt›ndaki
‹nfeksiyon
Payda
H›zlar/
komponenti
popülasyon
bölgeleri
verileri
oranlar
Seçilmifl NNIS
cerrahi prosedürlerini
geçiren tüm hastalar.
Hastalar taburcu
olana dek infeksiyon
aç›s›ndan izlenir
Sadece ayn› ay
süresince
cerrahi prosedürü
olan hastalarda tüm
infeksiyon bölgeleri
veya cerrahi alan
infeksiyonlar›
Her hastada risk
spesifik veriler
monitörize edilir
• Operasyon tarihi
• NNIS cerrahi prosedür
kategorisi
• Hasta kay›t numaras›
• Yafl
• Cinsiyet
• Operasyon süresi
• Yara s›n›flamas›
• Genel anestezi
• ASA skoru
• Aciliyet
• Travma
• Birden fazla cerrahi
prosedür
• Endoskopik yaklafl›m
• Taburcu tarihi
Afla¤›dakilere göre CA‹
oranlar›
• Prosedür ve risk
indeksi
• Yara s›n›flamas›
Prosedüre göre
standardize infeksiyon
oranlar›
Prosedüre ve bölgeye
göre oranlar
Tüm hastalar
Bafllay›fl tarihi
ayn› ay içindeki
tüm infeksiyon
bölgeleri
Afla¤›dakilerin say›s›
• Her bir hastane
servisine kabul veya
taburcular
• Her bir hastane
servisindeki hasta
günleri
1000 hasta günü veya
100 hasta kabul veya
taburcusuna göre
oranlar
• Genel
• Bölge spesifik
• Servis spesifik
• Servislere göre bölge
spesifik
Zorunlu veriler için
olanlarla ayn›
Zorunlu veriler için
olanlarla ayn›
Cerrah›n ad› veya kodu
Hastane taraf›ndan tan›mlanm›fl iste¤e ba¤l› veriler
Cerrah, prosedür ve
risk indeksine göre CA‹
oranlar›
Cerrah ve prosedüre
göre standardize
infeksiyon oranlar›
Cerrah ve bölgeye
göre oranlar
Cerrahi
hasta
‹ste¤e ba¤l›
veriler
Hastane
geneli
Cerrahi
hasta
YBÜ: Yo¤un bak›m ünitesi, ÜS‹: Üriner sistem infeksiyonu, YRY: Yüksek riskli yenido¤an, CA‹: Cerrahi alan infeksiyonu.
Üniteye yönelik sürveyans, nozokomiyal infeksiyon için yüksek risk tafl›yan servisler veya
spesifik üniteleri hedefleyen bir hedefli sürveyanst›r. NNIS sisteminde yo¤un bak›m ünitesi ve
yüksek riskli yenido¤an (YRY) sürveyans yöntemlerinde üniteye yönelik sürveyans kullan›lmaktad›r (13).
Amaca/Önceliklere Yönelik Sürveyans
Bu sürveyans fleklinde önleme çabalar› için
infeksiyonlar›n öncelikleri belirlenir; daha ciddi
olan infeksiyonlara daha fazla zaman harcan›r
(34,35). ‹nfeksiyonlar›n önceliklerinin belirlenmesinde mortalite, morbidite, ekstra maliyet ve
önlenebilir olmas› gibi kriterler gözönüne al›n›r
(13). NNIS’nin cerrahi hasta sürveyans yöntemi,
63
Tablo 4. Nozokomiyal ‹nfeksiyon Sürveyans›nda Kullan›lan Yöntemler: Avantaj ve Dezavantajlar›.
Yöntem
Avantajlar›
Dezavantajlar›
Sürekli (prospektif)
Tüm hastalarda tüm infeksiyon
verilerini sa¤lar, kümeler belirlenir
Pahal›, yo¤un emek gerektirir,
h›zlar›n hastaneleraras›
karfl›laflt›r›lmas› mümkün de¤ildir
Prevalans
Ucuzdur ve az emek gerektirir,
bir rotasyon temelinde de yap›labilir
Hastan›n infeksiyon edinilme riskini
oldu¤undan daha fazla de¤erlendirir,
hasta popülasyonlar› aras›ndaki önemli
farkl›l›klar› tespit etmede yeterli de¤ildir
Esnektir, di¤er yöntemlerle
birlefltirilebilir
Önleme amaçlar› tan›mlanamayabilir,
payda verileri yetersiz olabilir, kümeler
gözden kaçabilir
Yüksek riskli hastalarda odaklan›r,
daha az personel gerektirir
Endemik hastane infeksiyonu h›zlar›n›
saptamak için sürekli sürveyans
gerektirir, kümeler gözden kaçabilir
Amaç/önceliklere yönelik
sürveyans
Kullan›c›lar›n tan›mlad›¤› önleme
amaçlar›nda odaklanma ile
olanaklar daha efektif kullan›l›r
Endemik h›zlar yoktur,
salg›nlar gözden kaçabilir
S›n›rl› periyodik sürveyans
Endemik h›zlar sa¤lan›r, hastane
genelindeki sürekli sürveyanstan
daha az zaman tüketimi
sözkonusudur
Kümeler gözden kaçabilir
Taburcu sonras› sürveyans
Cerrahi alan infeksiyonu olan
vakalar›n bulunmas›nda önemli
art›fl sa¤lar
Zaman›nda ve do¤ru veri elde edilmesi
ve hastan›n izlemde kaybedilmesiyle
ilgili problemler vard›r
Hastane geneli
Hedefe yönelik sürveyans
Bölgeye yönelik
Üniteye yönelik
önceliklere-yönelik (priority-directed) bir yaklafl›mla seçilmifl operasyona giden hastalar› nozokomiyal infeksiyon geliflimi aç›s›ndan izleme
olana¤› sa¤lar (13). Bu yöntemde amaca/önceliklere yönelik sürveyans kullan›lmaktad›r (13).
S›n›rl› Periyodik Sürveyans
Bu yöntem hastane geneli ve bölgeye yönelik sürveyans›n bir kombinasyonudur (13). Belirli bir dönemde, örne¤in 1 ay süre ile hastane genelinde sürveyans yap›l›rken takip eden süre
içinde sadece bir sistem infeksiyonlar›n›n saptanmas›na yönelik sürveyans yap›l›r (43). Periyodik sürveyans ile endemik infeksiyon oranlar›
hakk›nda yeterli veri sa¤lanabilir (44).
Taburcu Sonras› Sürveyans
Günümüzde hasta bir kez hastaneden ayr›ld›ktan sonra infeksiyon kan›t› için hastay› izlemenin standart bir yöntemi yoktur (13). Cerrahi
64
alan infeksiyonlar›n›n %12-84’ü hasta taburcu olduktan sonra saptanmaktad›r (45). Postoperatif
dönemde hastanede kal›fl süresinin k›sa olmas›
nedeniyle, taburcu sonras› sürveyans sistemi
yoksa, cerrahi alan infeksiyonlar›n›n yaklafl›k
%50’si gözden kaç›r›labilmektedir (46). Vaka bulmada kullan›lan teknikler; telefon veya “mail”
yoluyla hastayla ba¤lant› kurulmas›, telefon veya
“mail” yoluyla doktorla ba¤lant› kurulmas›, cerrah, hemflire veya infeksiyon kontrol hemfliresi
taraf›ndan klinikte izlem ve tekrar hastaneye kabul edilen hastalar›n tespit edilmesi fleklindedir
(17, 47-59). Taburcudan sonraki sürveyansta metodolojik problemler aras›nda doktorlar›n infeksiyon kontrol hemfliresine verileri zaman›nda
ulaflt›rmamas›, do¤ru infeksiyon tan›s› için hastalar›n ve hastalara ait verilerin yetersiz olmas› ve
hastan›n takibe gelmemesi durumunda nas›l
yaklafl›laca¤›n›n bilinmemesi say›labilir (60). Son
zamanlarda yap›lan çal›flmalarda taburcu olduktan sonra antibiyotik kullan›m›n›n saptanmas›n›n vaka bulmay› iyilefltirdi¤i bildirilmifltir (61).
Ancak birçok kurulufl sistematik bir yolla hastalar›n ayaktan antibiyotik kullan›m›n› izlemek için
yetersizdir (13).
VER‹ TOPLANMASI
Pay
Hangi veriler toplan›r? Nozokomiyal infeksiyonu olan bir hastadan toplanan genel bilgiler 3
kategoridedir; demografik, infeksiyon ve laboratuvar verileri. Tablo 5’te elde edilmesi gereken
en temel veriler gösterilmifltir (13). ‹nfeksiyon
için önemli risk faktörü olarak tan›mlanan faktörlerle ilgili bilgiler sadece e¤er hastane taraf›ndan kullan›lacak ve analiz edilecekse toplanmal›d›r (13). Örne¤in, preoperatif antibiyotiklerin
zaman, doz ve verilifl yolu gibi veriler cerrahi
profilaksi prati¤ini anlamaya yard›mc› olacaksa
veya cerrahi profilaksi için rehber olarak kullan›lacaksa toplanabilir (13). ‹nfeksiyonlar›n belli
tipleri için spesifik risk faktörlerine ait bilgilerin
toplanmas› da yararl›d›r; ÜS‹ için üretral kateter,
primer kan dolafl›m› infeksiyonu için periferal
veya santral kateter veya pnömoni için ventilatör kullan›m› gibi (13). Mümkün oldu¤unda risk
iliflkili infeksiyon oranlar›n› hesaplayabilmek
için karfl›l›k gelen payda verileri de toplanmal›d›r (örne¤in, yo¤un bak›m ünitesinin spesifik bir
tipinde 1000 ventilatör gününde ventilatör iliflkili pnömoni oran›). NNIS sisteminde nozokomiyal
infeksiyonun kötü prognozu ile ilgili bilgiler de
toplan›r (sekonder kan dolafl›m› infeksiyonu ve
hastan›n ölüp ölmedi¤i gibi) (13). E¤er hasta
ölürse, infeksiyon kontrol hemfliresi ölüm ve nozokomiyal infeksiyon aras›ndaki iliflkiyi irdelemelidir. Bu, nozokomiyal infeksiyonlar›n prognozunu anlamaya yard›mc› olur (13).
‹nfekte cerrahi hastalar için operasyonla iliflkili risk faktörlerinin de belirlenmesi faydal› olabilir (13,38). NNIS sisteminde cerrahi hasta sürveyans yöntemi ile izlenen hastada cerrahi prosedür kategorisi; tarih, süre ve operasyonun yara s›n›flamas›, ASA skoru; genel anestezi verilip
verilmedi¤i, kullan›lan endoskopik yaklafl›m veya operasyon odas›na ayn› gidifl s›ras›nda ayn›
insizyondan multipl prosedür yap›lmas›; prosedürün acil olup olmad›¤› veya hastaya travmatik
bir hasar sonucu yap›l›p yap›lmad›¤› kaydedilir
(13,38). Ek olarak, postoperatif kal›fl süresinin
uzunlu¤unun tayin edilebilmesi için taburcu tarihi de not edilir. Bu gibi veriler tüm cerrahi hastalardan toplanmaya bafllad›¤›nda spesifik oranlar
hesaplanabilir (13).
Bilgiler bir forma kaydedilmeli ve infeksiyon
kontrol ofisinde kilitli olarak tutulmal›d›r. Mümkünse bir bilgisayara veriler girilmeli ve analiz
edilmelidir (13).
NNIS sistemindeki hastaneler taraf›ndan kullan›lan formlarda yer alan infeksiyon verileri
NNIS sistemi ile ilgili bilgi veren yay›nlarda form
halinde mevcuttur (13).
Verileri kim toplamal›? ‹nfeksiyon tan›mlar›
için kriterleri bilmesi ve infeksiyonlar› bulmakta
daha yetkin olmas› nedeniyle nozokomiyal infeksiyonlar›n identifikasyonundan infeksiyon
kontrol hemfliresi sorumlu olmal›d›r (13). Hastalarla etkileflimi olan di¤er sa¤l›k personeli veya
dosya bilgileri infeksiyon kontrol hemfliresine
destek sa¤layabilir, ancak infeksiyonun varl›¤›
veya yoklu¤u karar›n› infeksiyon kontrol hemflireleri vermelidir (13).
Veri kaynaklar›: Hastanenin hizmet verdi¤i
hastalar›n tipine ba¤l› olarak birçok veri kayna¤›
kullan›l›r (62,63). Veri toplamada birinci ad›m vakalar›n bulunmas›, ikinci ad›m ise bulunan vaka-
Tablo 5. Nozokomiyal ‹nfeksiyonlarda Elde Edilmesi Gereken Temel Veriler.
• Demografik
‹sim
Yafl
Cinsiyet
• ‹nfeksiyon
‹nfeksiyon bölgesi
• Laboratuvar
Hastane kay›t numaras›
Mikroorganizma(lar)
Servis/yo¤un bak›m ünitesi
Antibiyogram
Kabul tarihi
65
lar›n do¤rulanmas›d›r (13). Vakalar›n bulunmas›
ve do¤rulanmas› için departmana kabul, mikrobiyoloji laboratuvar› kay›tlar›, radyoloji veya patoloji sonuçlar›, doktor veya hemflire notlar›, kabul
tan›s›, öykü veya fizik inceleme notlar›, tan›yla ilgili veya cerrahi giriflim kay›tlar›, atefl çizelgesi ve
antibiyotiklerin kullan›m›yla ilgili bilgiler veri
kaynaklar› olarak kullan›labilir (13). Hemflireler,
doktorlar ve solunum terapistlerinin içinde yer
ald›¤› hasta bak›m uzmanlar› yararlan›labilecek
önemli veri kaynaklar›d›r. Laboratuvar, hasta kabul, eczane, radyoloji ve patoloji departmanlar›
gibi birçok departman da infeksiyonlar›n kümeleflmesi veya e¤ilimleri konusunda yard›mc› olabilecek bilgiler sa¤layabilirler (13). CDC ve benzeri sa¤l›k kurumlar› gibi eksternal veri kaynaklar› infeksiyon kontrol hemflirelerini yeni ortaya ç›kan infeksiyonlarla veya önleme ve kontrol stratejileri ile ilgili uyarmaya yard›mc› olabilirler (13).
Veriler nas›l toplan›r? Genel yol laboratuvar
kay›tlar›ndan ve hasta dosyalar›ndan verilerin
toplanmas› fleklindedir (64,65). Laboratuvardan
rapor edilen kültür ve mikroskopik inceleme
sonuçlar›, dosya bilgileri al›nacak hastalar›n belirlenmesine yard›mc› olur (13). Hemflire gözlemlerinin, atefl çizelgelerinin, antibiyotik “order”lar›n›n taranmas› ve ek olarak hemflire/doktorlarla bilgi al›flverifli listeyi geniflletebilir veya
daraltabilir (13).
Hasta dosyalar›ndan infeksiyonla ilgili bilgiler kaydedilerek infeksiyon veri toplama formlar› doldurulur. ‹stenilen verilere ulaflabilmek için
doktor progresleri ve hemflire notlar› dikkatle
incelenmelidir (13).
Payda
Hangi veriler toplan›r? ‹nfeksiyon oranlar›n›n paydas› nozokomiyal infeksiyonun kazan›lmas› için risk alt›ndaki hastalar›n toplam say›s›d›r (13). Hasta kabulü veya hastaneden taburcu
gibi geleneksel olarak toplanan payda verileri,
izlenen hastalardaki risk farkl›l›klar›n› hesaplamada daha iyi olan aletle karfl›laflma gününün
say›s› gibi payda verileriyle büyük ölçüde yer
de¤ifltirmifltir (13). NNIS hastanelerinde genel
olarak kullan›lan payda örnekleri; hastalar›n toplam say›s› ve ünitedeki hasta gününün toplam
say›s›, ventilatör günü, santral kateter günü ve
üriner kateter gününün toplam say›s›d›r (13).
Tablo 3’te NNIS sürveyans yöntemlerinin her biri için ihtiyaç duyulan payda verileri irdelenmifltir (13).
66
Veri kaynaklar› ve toplama teknikleri: ‹nfeksiyon kontrol hemflireleri payda verilerinin toplanmas› için di¤er sa¤l›k personelinin yard›m›n›
sa¤lamal›d›r (13). Ameliyathane sorumlular› her
prosedürle ilgili detayl› bilgileri saklamak ve
infeksiyon kontrol hemfliresine günlük rapor
göndermek için teflvik edilmelidir (13). Alternatif
olarak e¤er ameliyathane kay›tlar› bir bilgisayara
kaydedilirse bu bilgiler direkt olarak infeksiyon
kontrol hemfliresinin bilgisayar›na aktar›labilir
(13). Benzer olarak yo¤un bak›m ünitesi ve
YRY’de bir servis sekreteri nozokomiyal infeksiyonlarla iliflkili günlük kullan›lan alet say›s› ve
günlük kabul edilen hasta say›s›n› hesaplamak
amac›yla kolayl›kla e¤itilebilir. Bir kopyas› infeksiyon kontrol hemflirelerine verilen gece yar›s›
say›m›, yo¤un bak›m ünitesindeki hasta say›s›n›n bir kayna¤› olarak kullan›labilir (13).
VER‹ ANAL‹Z‹
Oranlar›n Tan›mlanmas› ve Hesaplanmas›
Verilerin de¤erlendirilmesinde kullan›lan
oran›n formülü genellikle “(x/y)k” fleklindedir.
“x” belirlenmifl bir zaman periyodunda meydana
gelen olay›n say›s›, “y” ayn› zaman sürecinde incelenen olaylar›n görüldü¤ü popülasyonun say›s›, “k” ise oran›n bir bütün olarak ortaya ç›kmas›na yard›m eden temel ya da kesirsiz bir say›d›r
(örne¤in 100, 1000 veya 10.000 gibi) (13).
Nozokomiyal infeksiyon sürveyans›nda 3 tür
oran kullan›lm›flt›r; insidans, prevalans ve insidans dansitesi. ‹nsidans zaman›n spesifik bir periyodu süresince tan›mlanm›fl popülasyonda
meydana gelen hastal›¤›n yeni vakalar›n›n say›s›d›r (13). ‹nsidans; verilen zaman periyodundaki yeni nozokomiyal infeksiyonlar›n say›s›, ayn›
zaman periyodu içinde yer alan risk alt›ndaki
hasta say›s›na bölünerek hesaplan›r (13).
Prevalans ya zaman›n belirlenmifl belli bir süresinde (periyod prevalans) ya da zamanda belirlenmifl bir noktada (nokta prevalans) tan›mlanm›fl bir popülasyonda hastal›¤›n aktif vakalar›n›n (varolan ve yeni) toplam say›s›d›r. Nokta
prevalans nozokomiyal infeksiyon oran›, izlenen
hastalardaki aktif nozokomiyal infeksiyon say›s›n›n izlenen hasta say›s›na bölünmesiyle hesaplan›r (13).
‹nsidans dansitesi meydana gelen hastal›klar›n enstantane bir oran›d›r, hastal›k olmayan popülasyon durumuna rölatiftir (13). ‹nsidans dansitesi her hasta bafl›na belli bir zaman diliminde
oluflan vaka say›s› ile ölçülür (13). ‹nsidans dansitesinin bir örne¤i hastanelerde yayg›n olarak
kullan›lan 1000 hasta günü bafl›na nozokomiyal
infeksiyonlar›n say›s›d›r. ‹nsidans dansitesi iki
durumda zorunlu olarak yararl›d›r; birincisi infeksiyon oran›, bir hastan›n bir risk faktörüne
maruz kald›¤› zaman uzunlu¤unun lineer bir
fonksiyonu oldu¤unda (maruz kalma süresi uzun
olan hastan›n infeksiyon kazanma riski yüksektir) (13). Örne¤in üriner kateterle iliflkili ÜS‹ say›s›n›n üretral kateter gününe bölünmesiyle elde
edilen oran, üriner kateter iliflkili ÜS‹ say›s›n›n
üriner kateteri olan hasta say›s›na bölünmesiyle
elde edilen orandan daha yararl›d›r. Çünkü üriner kateter gününe göre hesaplanan oran, lineer
olarak infeksiyon riskiyle ba¤lant›l› olan risk faktörüne maruz kalma zaman› uzunlu¤u için bir
kontrol sa¤lar (13).
S›kl›kla kullan›lan bir di¤er oran atak oran›
olup, insidans oran›n›n spesifik bir tipidir. Genellikle yüzdelik gibi ortaya konur. Hemen hemen yaln›z k›sa bir zaman periyodunda, özel bir
hasta popülasyonuyla karfl›lafl›ld›¤›nda infeksiyon salg›nlar›n› tan›mlamak için kullan›l›r (13).
Bilgisayar Deste¤inin Önemi
Sürveyans bir infeksiyon kontrol hemfliresinin zaman›n›n yaklafl›k yar›s›n› gerektiren, zaman harcayan bir süreçtir (66). Sürveyansta analizin etkin olmas› için bilgisayar deste¤i gerekmektedir. Verilerin miktar›, detayland›r›lmas› ve
analizlerindeki güçlük sürveyansta bilgisayar›
zorunlu hale getirmektedir (13).
Hasta Gruplar› Aras›ndaki Oranlar›n
Karfl›laflt›r›lmas›
Bir oran›n paydas› risk alt›ndaki popülasyonu
yans›tmal›d›r. Zaman içinde bir hastanedeki hasta gruplar› aras›nda ya da hastaneler aras›nda
oranlar karfl›laflt›r›lacaksa infeksiyon kontrol
hemflireleri taraf›ndan infeksiyonlara yol açan
majör risk faktörlerindeki de¤ifliklikler için oranlar düzeltilmelidir (13).
Bir hastan›n infeksiyona duyarl›l›¤›n› kiflisel
özellikler ve o kiflinin maruz kald›¤› giriflim ve tedaviler önemli derecede etkiler (13). ‹nfeksiyon
aç›s›ndan risk faktörleri intrensek risk faktörleri
ve ekstrensek risk faktörleri olmak üzere kabaca
iki gruba ayr›lmaktad›r (19,24). ‹ntrensek risk faktörlerinin bilinmesi ile intrensek risklere göre
grupland›r›lan hastalarda her grup için ayr› ayr›
nozokomiyal infeksiyon oranlar› hesaplanabilir.
Böylece farkl› zaman periyodlar›nda elde edilen
oranlar veya farkl› hastanelerdeki benzer intrensek riskli hastalar aras›ndaki oranlar karfl›laflt›r›labilir (13). Ancak genel nozokomiyal infeksiyon
oranlar›n›n düzeltilmesinde kullan›labilecek
pratik bir risk indeksi gelifltirilmesinde ilerlemeler s›n›rl› düzeydedir (67). “Acute Physiologic
Assessment and Chronic Health Evaluation
(APACHE)” II ve “teflhis ba¤›ml› grup” hastal›k
ciddiyeti için bilinen en iyi belirleyicilerdir (13).
Nozokomiyal infeksiyonlar için kullan›ld›klar›nda faydalar› daha azd›r çünkü mortaliteyi artt›ran
faktörler infeksiyon riskinde art›fla neden olanlardan farkl›d›r. APACHE II skoru yüksek olan
hastalar›n muhtemelen nozokomiyal infeksiyon
kazan›lmas› için yeterli beklenen yaflam süreleri
yoktur (13). Son zamanlarda yay›nlanm›fl bir derlemede flimdiye kadar kullan›lan hastal›k ciddiyet skorlama sistemleri içerisinde nozokomiyal
infeksiyon için risk düzeltilmesine uygun skorlama sisteminin olmad›¤› bildirilmifltir (68). Hastane infeksiyonu sürveyans› yap›lan popülasyon
genellikle homojen de¤ildir. Örne¤in, yafl, cins,
hastal›¤›n fliddeti gibi özelliklere göre farkl›l›k
gösterir. Bu nedenle veri analizi yap›l›rken hastalar bu tür alt gruplara göre s›n›fland›r›lmal›d›r.
S›n›fland›rma yap›lmazsa baflka hastanelere ait
veya ayn› hastane içindeki farkl› ünite verilerinin
karfl›laflt›r›lmas› yanl›fl sonuçlara neden olabilir
(69).
Ekstrensek risk faktörleri hastan›n bak›m›n›
sa¤layan personelle (bak›m sa¤layanlar›n kiflisel
pratikleri) veya hastane ile iliflkili (hastaneye ait
uygulamalar) olabilir. Belli aletlerle uzun süre
karfl›laflan hastalarda nozokomiyal infeksiyon riskinin yüksek olmas›n›n birçok nedeni vard›r (19).
‹nvaziv giriflim yap›lmas› gereken hastalar, daha
ciddi altta yatan hastal›k durumlar› olan ve infeksiyona duyarl›l›klar› artm›fl hastalard›r. Bu aletler
mikroorganizmalara vücuda girifl için d›fl çevreden bir yol sa¤lar, bunun yan›s›ra mikroorganizman›n hasta vücudunun bir bölümünden di¤er
bölümüne transferi kolaylaflt›r›r ve patojenlerin
hastan›n immün sisteminden korunarak ço¤alabildi¤i cans›z bir ortam gibi ifl görürler (13).
Cerrahi alan infeksiyonu riski birçok faktöre
ba¤l›d›r. Bu faktörlerin en önemlileri aras›nda;
yap›lan cerrahi prosedür, cerrahi alan›n mikrobiyolojik kontaminasyon derecesi, cerrahi süresi
ve hastan›n intrensek faktörleri say›labilir
(70,71). Bu nedenle cerrahi alan infeksiyonu
67
oranlar› karfl›laflt›r›lma amac›yla kullan›lmadan
önce bu gibi riskler için düzeltilmelidir. Birçok
operasyon için etkili olarak cerrahi alan infeksiyonu oranlar›n› düzelten, NNIS taraf›ndan gelifltirilmifl bir cerrahi alan infeksiyonu risk indeksi
vard›r (70).
Zaman ‹çinde Oranlar›n Karfl›laflt›r›lmas›
Zaman içinde oranlar karfl›laflt›r›laca¤›nda da
hasta gruplar› aras›nda karfl›laflt›rma yaparken
oldu¤u gibi risk düzeltilmesi gerekmektedir (13).
Zaman içinde hastaneye kabul edilen hasta popülasyonundaki de¤ifliklik (hastalar›n sadece
birkaç y›l önce kabul edilenlerden farkl› olmas›
ve hastal›k ciddiyetinde art›fl) ve invaziv giriflim
ve tedavilerdeki farkl›l›k, hastalar›n paradoksik
olarak daha erken taburcu edilmeleri nedeniyle
taburcudan sonra infeksiyonlar›n tespit edilmesinin zorlaflmas›, infeksiyon oranlar›n›n izlemlerini komplike hale getirmifltir (13,72). Hastal›k
ciddiyeti farkl› olan iki hasta popülasyonu aras›nda karfl›laflt›rma yap›ld›¤› zaman, yukar›da sözedilen de¤iflikliklerin zaman içinde kontrolü,
yap›lan karfl›laflt›rma kadar önemlidir (13).
‹nfeksiyon Oranlar›n›n Karfl›laflt›r›lmas›
Hastaneler sürveyans verilerini kullanarak
hastanedeki benzer hasta popülasyonlar› aras›nda (iki ayr› yo¤un bak›m ünitesi gibi) veya farkl›
iki hastanedeki oranlar› karfl›laflt›rarak veya kendi hastanelerinde zaman içinde oranlardaki de¤ifliklikleri karfl›laflt›rarak kendi infeksiyon kontrol programlar›na de¤er biçerler (13). Ancak, sözkonusu karfl›laflt›rmalar sadece infeksiyonlarla
iliflkili risk faktörlerinin da¤›l›m›ndaki farkl›l›klar
için oranlar kontrol ediliyorsa yap›labilir (13).
NNIS sistemi hastaneleraras› karfl›laflt›rmada
kullan›labilecek risk düzeltilmifl oranlar› sa¤layan hastaya dayal› bir sürveyans sistemidir (19).
Hastaneleraras› karfl›laflt›rma yap›l›rken intrensek ve ekstrensek risk faktörlerindeki farkl›l›klar›n ve risk alt›ndaki hasta popülasyonunun
büyüklü¤ünün, infeksiyon oranlar›n› nas›l etkiledi¤inin fark›nda olunmal› ve veriler aç›klan›rken
bu faktörler de incelemeye dahil edilmelidir
(13).
Salg›n ‹dentifikasyonu
Epidemi özel bir hastal›¤›n insidans›nda ani
ve istatistiksel olarak anlaml› bir art›fl olarak tan›mlanmaktad›r. Epideminin sürveyans verilerinin analizinde önemli bir yeri vard›r (13). Sürveyansla halihaz›rda toplanan bilgilerde yayg›n ol68
mayan istatistiksel olarak önemli bir art›flla epidemi tespit edilir. Zeki bir klinisyen ya da laboratuvar çal›flan› bir infeksiyonun insidans›ndaki
ani bir art›fl› rapor edebilir, fakat bir salg›n varl›¤›n› kan›tlamada baz› temel veriler gerekir. Ancak veriler haz›rda mevcutsa inceleme zaman›
harcanmaz. Güncel bir yaklafl›m, bir inceleme
bafllang›c› için “eflik oran”›n verilmesidir. Ancak
bu oran›n ortaya konmas› önemli derecede veri
bilgisi olmadan yap›lamaz. Bir inceleme bafllang›c›nda eflik oran için bir oran veya keyfe göre bir
say› kullan›lmas›, olanaklar›n kullan›m› için elveriflli de¤ildir. Çünkü kullan›lan oran bazen abart›l› incelemelere neden olacak kadar düflük, bazen de gereken incelemenin yap›lmamas›na neden olacak kadar yüksek bir say› olabilir. NNIS
sisteminde oldu¤u gibi bir kaynakta toplanm›fl
verilerin kullan›m› bir araflt›rma gerekip gerekmedi¤ini saptamada yard›mc› olabilir (13).
Medikal Bak›m›n Uygunlu¤unun Tayini
Alet kullan›m›; alet gününün hasta günü say›s›na bölünmesi olarak tan›mlanabilir. NNIS sisteminde alet günü eriflkin ve pediatrik yo¤un bak›m ünitesi komponentleri için ventilatör günü,
santral intravasküler kateter günü ve üriner kateter gününün toplam say›lar›d›r. Nozokomiyal infeksiyon için ekstrensek risk faktörü olan yo¤un
bak›m ünitesinin alet kullan›m› ünitenin invaziv
prati¤inin bir ölçümüdür. Ayr›ca, ünitedeki hastalar›n hastal›k ciddiyeti (infeksiyona intrensek
duyarl›l›klar›) için de bir belirleyicidir. Bir infeksiyon kontrol hemfliresinin dikkati yaln›z infeksiyon oranlar›nda odaklanmamal›d›r. Yo¤un bak›m
üniteleri veya YRY’ler için alet kullan›m oran› ve
uygunlu¤u incelenebilir (13).
VER‹ DA⁄ILIMI
Sürveyans, veriler infeksiyon kontrolü ve önlenmesi için bu verileri kullanacak kiflilere da¤›t›lana kadar tamamlanm›fl say›lmaz. Veriler cezaland›rma amac›yla kullan›lmamal›, daha ziyade
iyilefltirme çabalar›n›n kalitesini artt›rmaya yönelik kullan›lmal›d›r. Sürveyans verileri infeksiyon kontrol uzmanlar› taraf›ndan infeksiyon
kontrol komitesine, hastane idaresine ve sa¤l›k
personeline rapor edilir. Ancak payda verileri
yeterli oldu¤unda infeksiyon oranlar› bu verilere
dahil edilmelidir. Bu nedenle yatak kapasitesi
düflük olan hastanelerde veya hasta say›s› az oldu¤unda ayl›k oran çizelgesi pratik olmayacakt›r.
Oranlar, paydan›n durumuna ba¤l› olarak çeyrek
y›ll›k, yar› y›ll›k veya y›ll›k olarak hesaplanmal›Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2002; 6: 2
d›r. Ek olarak patojen ve risk faktörleriyle ilgili
bilgilerin de bulundu¤u çok say›da verinin analizi, hastanenin kendi epidemiyolojisini kavrama
kazanc› sa¤layabilir (13).
(Editörün Notu: Bu yaz›n›n ikinci bölümünü bir sonraki say›m›zda bulabilirsiniz.)
KAYNAKLAR
1.
Haley RW, Culver DH, Morgan WM, Emori TG,
Münn VP, Hooton TP. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121:182-205.
2. Ayliffe GAJ, Babb JR, Taylor LJ. Administrative aspects of infection control. Hospital-Acquired Infection Principles and Prevention. 3rd ed. Latimer
Trend and Company, 1999.
3. Centers for Disease Control. CDC surveillance update. Atlanta: Centers for Disease Control and
Prevention, 1988.
4. American Hospital Association: Prevention and
control of Staphylococcus infections in hospitals, in
US Public Health Service-Communicable Disease
Center and National Academy of Sciences-National Research Council: Proceedings of the National Conference on Hospital-acquired Staphylococcal Disease. Atlanta, Communicable Disease
Center, September 1958:23-6.
5. Gardner AMN, Stamp M, Bowgen JA, et al. The infection control sistem: A new member of the control of infection team in general hospitals. Lancet
1962;2:710-1.
6. Eickhoff TC, Brachman PS, Bennet JV, et al. Surveillance of nosocomial infections in community
hospitals. I. Surveillance methods, effectiveness,
and initial results. J Infect Dis 1969;120:305-17.
7. Hughes JM. Nosocomial Infection Surveillance in
the United States: Historical Perspective. Infection Control 1978;8:450-3.
8. Bennet JV, Scheckler WE, Maki DG, et al. Current
national patterns-United States, in Centers for Disease Control: Proceedings of the International
Conference on Nosocomial Infections. Atlanta,
Centers for Disease Control and Prevention, August 1970:42-9.
9. Scheckler WE, Garner JS, Kaiser AB, et al. Prevalence infections and antibiotic usage in eight
community hospitals, in Centers for Disease
Control: Proceedings of the International Conference on Nosocomial Infections. Atlanta, Centers
for Disease Control, August 1970:299-305.
10. Stamm WE, Martin SM, Bennet JV. Epidemiology
of nosocomial infections due to gram-negative
bacilli: Aspects relevant to development and use
of vaccines. J Infect Dis 1997;136:151-60.
11. The Joint Comission’s Agenda for Change. Chicago, III: Joint Comission on Accreditation of Hospitals: November 1986.
12. Deming WE. Out of the Crisis. Cambridge: Mass:
Institue of Technology Center for Advanced Engineering Study; 1986.
13. Gaynes RP, Horan TC. Surveillance of nosocomial
infections. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. 2nd ed. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins, 1999:1285-317.
14. Banerjee SN, Emori TG, Culver DH, et al. Secular
trends in nosocomial primary bloodstream infections in the United States, 1980-1989. Am J Med
1991;91(Suppl 3B): 86-9.
15. Cruse PJE, Foord R. The epidemiology of wound
infection: A 10 year prospective study of 62939
wounds. Surg Clin North Am 1980;60:27-40.
16. Ehrenkranz NJ. Surgical wound infection occurence in clean operations. Am J Med 1981;70:909-14.
17. Condon RE, Schulte WJ, Malangoni MA, Anderson
Teschendorf MJ. Effectiveness of a surgical wound
surveillance program. Arch Surg 1983;118:303-7.
18. Haley RW, Culver DH, Morgan WM, Emori TG,
Munn VP, Hooton TM. Identifying patients at high
risk of surgical wound infection: A simple multivariate index of patient susceptibility and wound
contamination. Am J Epidemiol 1985;121:206-15.
19. Report From the CDC. Nosocomial Infection Rates for Interhospital Comparison: A Report From
the National Nosocomial Infections Surveillance
(NNIS) System. Infection Control Hosp Epidemiol
1991;12:609-21.
20. Garner JS, Jarwis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes
JM. CDC definitions for nosocomial infections. Am
J Infect Control 1988;16:24-40.
21. Larson E, Horan T, Cooper B, Katilainen H, Landry
S, Terry B. Study of definitions of nosocomial infections (SDNI). Am J Infect Control 1991;19:259-67.
22. Sherertz RJ, Garibaldi RA, Marosok RD, et al. Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections. Am J Infect Control 1992;29:263-70.
23. Uzun Ö, Çetinkaya fiardan Y. Hastane ‹nfeksiyonlar›: Tan›mlar. 1. bask›, Ankara: Bilimsel T›p
Yay›nevi, 2001.
24. Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial
infections, including the role for the microbiology
laboratory. Clin Microbiol Rev 1993;6:428-42.
25. Stamm WE, Weinstein RA, Dixon RE. Comparison
of endemic and epidemic nosocomial infections.
Am J Med 1981;70:393-7.
26. Emori TG, Haley RW, Garner JS. Tecniques and
uses of nosocomial infection surveillance in US
hospitals, 1976-1977. Am J Med 1981;70:933-40.
27. Stamm WE. Catheter-associated urinary tract infections; epidemiology, pathogenesis and prevention. Am J Med 1991;91(Suppl 3B):65-71.
28. Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations. Accreditation manual for hospitals,
1992. Oakbrook Terrace, 12: JCAHO, 1991.
29. Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations. A brief overview of the Joint Comission’s agenda for change. Chichago: JCAHO,
1987.
69
30. Britt MR, Schleupner VJ, Matsumiya S. Severity of
underlying disease as a predictor of nosocomial
infection: Utility in the control of nosocomial infection. JAMA 1978;239:1047-51.
31. Fuchs PC. Will the real infection rate please stand
up? Infect Control 1987;8:235-6.
32. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgestern H. Epidemiologic research: Principles and quantitative
methods. Belmont, CA: Wadsworth, 1982:221-2.
33. Emori TG, Edwards JR, Culver DH, et al. Accuracy
of reporting nosocomial infections in intensive care unit patients to the National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) system: A pilot study. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:308-16.
34. Abrutyn E, Talbot GH. Surveillance strategies: A
primer. Infect Control 1987;8:459-64.
35. Haley RW. Managing hospital infection control for
cost-effectiveness. Chicago: American Hospital
Publishing, 1986.
36. Haley RW. Surveillance by objective: A new priority-directed approach to the control of nosocomial infections. Am J Infect Control 1985;13:78-89.
37. Hayran M. Hastane ‹nfeksiyonlar›n›n ‹zlemi ve
Cerrahi ‹nfeksiyonlar. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001;5:157-64
38. Emori TG, Culver DH, Hohan TC, et al. National
Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) system:
Description of surveillance methods. Am J Infect
Control 1991;19:19-35.
39. French GL, Cheng AF, Wong SL, Donnan S. Repeated prevalence surveys for monitoring effectiveness of hospital infection control. Lancet 1989;2:
1021-3.
40. Gastmeier P, Sohr D, Just H, et al. How to survey
nosocomial infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:366-70.
41. Rhame FS, Sudderth WD. Incidence and prevalence as used in the analysis of the occurence of
nosocomial infections. Am J Epidemiol 1981;113:
1-11.
42. Archibald LK, Gaynes RP. Hospital acquired infections in the United States. The importance of
interhospital comparisons. Infectious Diseases
Clinics of North America 1997;11:244-55.
43. Chelgren G, La Force FM. Limited periodic surveillance proves practical and effective. Hospitals
1978;52:151-4.
44. Leblebicio¤lu H. Hastane ‹nfeksiyonlar›n›n izlemi
ve de¤erlendirilmesi. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2000;4:183-6.
45. Mangram AJ, Horan TJ, Pearson ML, Silver LC, Jarwis WR. Guideline for prevention of surgical site
infection 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:250-78.
46. Weigelt JA, Dryer D, Haley RW. The necessity and
efficiency of wound surveillance after discharge.
Arch Surg 1992;127:77-82.
47. Olson MM, O Connor M, Schwartz ML. Surgical wound infections: A 5 year prospective study of
70
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
20193 wounds at the Minneapolis VA Medical
Center. Ann Surg 1984;199:253-9.
Zoutman D, Pearce P, Mc Kenzie M, Taylor G. Surgical wound infections occurring in day surgery
patients. Am J Infect Control 1990;18:277-82.
Salem RJ, Johnson J, Devitt P. Short metronidazole therapy contrasted with povidone-iodine spray
in the prevention of wound infection after appendectomy. Br J Surg 1979;66:430-1.
Bates T, Touguet VLR, Tutton MK, Mahmoud SE,
Reuther JWA. Prophylactic metronidazole in appendectomy: A controlled trial. Br J Surg
1980;67:547-50.
Burns SJ, Dippe SE. Postoperative wound infections detected during hospitalization and after
discharge in a community hospital. Am J Infect
Control 1982;10:60-5.
Brown RM, Bradley S, Opitz E, Cipriani D, Pieczarka R, Sands M. Surgical wound infections documented after hospital discharge. Am J Infect Control 1987;15:54-8.
Rosendorf LL, Octavio J, Estes JP. Effect of methods of postdischarge wound infection surveillance on reported infection rates. Am J Infect Control
1983;11:226-9.
Polk FB, Shapiro M, Goldstein P, Tage IB, GorenWhite B, Schoenbaum SC. Randomized clinical
trial of perioperative cefazolin in preventing infection after hysterectomy. Lancet 1980;1:437-41.
Cruse PJE, Foord R. A five-year prospective study
of 23649 wounds. Arch Surg 1973;10:206-10.
Reimer K, Gleed J, Nicolle LE. The impact of postdischarge infection on surgical wound infection
rates. Infect Control 1987;8:237-40.
Manian FA, Meyer L. Comprehensive surveillance
of surgical wound infections in outpatient and inpatient surgery. Infect Control Hosp Epidemiol
1990;11:515-20.
Holbrook KF, Nottebart VF, Hameed SR, Platt R.
Automated postdischarge surveillance for postpartum and neonatal nosocomial infections. Am J
Med 1991;91(Suppl 3B):125-130.
Hulton LJ, Olmstead RN, Treston-Aurand J, Craig
CP. Effect of postdischarge surveillance on rates
of infectious complications after cesarean section.
Am J Infect Control 1992;20:198-201.
Seaman M, Lammers R. Inability of patients to
self-diagnose wound infections. J Emerg Med
1991;9:215-9.
Sands K, Vineyard G, Platt R. Surgical site infections occurring after hospital discharge. J Infect Dis
1996;173:963-70.
Freeman J, Mc Gowan JE Jr. Methodologic issues
in hospital epidemiology. I. Rates, case-finding,
and interpretation. Rev Infect Dis 1981;3:658-67.
Centers for Disease Control and Prevention. Outline for surveillance and control of nosocomial infections. Atlanta: CDC, 1972.
Gross PA, Beaugard A, VanAntwerpen C. Surveillance for nosocomial infections: Can the source of
data be reduced? Infect Control 1980;1:233-6.
65. Glenister H, Taylor L, Bartlett C, Cooke M, Sedgwick J, Leigh D. An assessment of selective surveillance methods for detecting hospital-acquired
infection. Am J Med 1991;91(Suppl 3B):121-4.
66. Bjerke NB, Fabrey LJ, Johnson CB, et al. Job analysis 1992: Infection control practitioner. Am J Infect
Control 1993;21:51-7.
67. Gross PA. Striving for benchmark infection rates:
Progress in control for patient mix. Am J Med
1991;91(Suppl 3B):16-20.
68. Keita-Persa O, Gaynes RP. Severity of illness scoring systems to adjust nosocomial infection rate:
a review and commentary. Am J Infect Control
1996;274:1155-61.
69. Lee TB, Baker OG, Lee JT, et al. Recommended
practices for surveillance. Am J Infect Control
1998;26:277-88.
70. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al. Surgical
wound infection rates by wound class, operative
procedure, and patient risk index. Am J Med
1991;91(Suppl 3B):152-7.
71. Nichols RL. Surgical wound infection. Am J Med
1991;91(Suppl 3B):54-64.
72. Graves EJ. National hospital discharge survey: Annual summary 1990. National Center for Health
Statistics. Vital Health Stat 1992;13:1-62.
YAZIfiMA ADRES‹
Uzm. Dr. Gül Ruhsar YILMAZ
S.B. Refik Saydam H›fz›ss›hha Merkezi Baflkanl›¤›
Salg›n Hastal›klar Araflt›rma Müdürlü¤ü
S›hhiye - ANKARA
Makalenin Gelifl Tarihi: 01.03.2002
Kabul Tarihi: 12.04.2002
71

55-71 H.Ü. S rveyansŬ ve Am - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

Transkript

Benzer belgeler

özel güvenlik görevlileri görev tanımı

HABER tığ TEBER

Bu kart›n sahibinde Asperger sendromu ile birlikte Otizm hastal

Altın Saat - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

PE Körkasa Bandı

kapak

Dergi A4 - ARI Magazin