akut enfeksiyöz ishal ve antibiyotik ilişkili ishalde probiyotikler

Transkript

AKUT ENFEKSİYÖZ İSHAL VE ANTİBİYOTİK İLİŞKİLİ
İSHALDE PROBİYOTİKLER
Doç.Dr. Ener Çağrı DİNLEYİCİ
2. PUADER Kongresi
3 Mayıs 2013, Antalya
INTESTINAL MICROBIOTA
Duncan SH, Flint HJ. Maturitas (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.maturitas.2013.02.004
PROBİYOTİKLER
AKUT İSHAL
AKUT İSHAL
•En sık çocukluk çağı hastalıkları arasındadır.
•Gelişmekte olan ülkelerde akut ishal mortalitenin en sık nedeni
•Gelişmiş olan ülkelerde hastaneye yatışın en sık nedenleri arasında
•Viral nedenler en sık
•Özellikle küçük çocuklarda daha sık görülmektedir.
•Cinsiyet farkı gözetmemektedir
•Kız çocuklarında Campylobacter ve HUS sıklığı daha fazla)
•Risk faktörleri: yaş ve beslenme durumu
•2 yaşından önce en sık neden rotavirüs ve adenovirüs
•Astrovirüs ve norovirüs 5 yaşından önce sık etkenler arasında
•Rotavirüs ishali dışındaki ishallere göre daha çok kusma, dehidratasyona
neden olmakta ve daha yüksek hastane maliyetine neden olmaktadır.
•Kreşlerde en sık rotavirus; astrovirus; calicivirus; Campylobacter,
Shigella, Giardia Cryptosporidium species
AKUT İSHAL
AKUT İSHAL- Tedavi
• Oral rehidratasyon tedavisi
• İntravenöz sıvı tedavisi
• Çinko
• Probiyotikler
• Racecadotril
• Beslenmenin devam edilmesi (özellikle anne sütü)
• Refrakter Cryptosporidium enfeksiyonu dışında enfeksiyon
ishallerinde ANTİMOTİLİTE ilaçlar kesinlikle kullanılmamalıdır.
AKUT İSHAL TEDAVİSİ
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 2012 yılında
hazırlamış olduğu sağlık çalışanı ve aile
bilgilendirme dökümanlarında, ishal tedavisinde
ORS ile birlikte tedavide çinko uygulamasını
önermiştir.
AKUT İSHAL TEDAVİSİ
Smectite6
Racecadotril1,2,3
Probiotic5
Zinc4,5
Anti-infectious
--
--
+
+
Ion absorption
--
+
?
+
Epithelial
restoration
+
--
+
+
Immunomodulation
--
--
+
+
1.Drug Ther Perspect. 2001;17(8):1-5. 2. Cezard JP etal. Gastroenterology. 2001;120(4):799-805. 3. Schwartz JC et al. Int J
Antomicrob Agents. 2000;14(1):75-79. 4. WHO. New Recommendations for the management of Diarrhea.2006. 5. Salvatore S et
al. Nutrition. 2007. 23(6)498-506 6. Rateau JG, et al. Curr Med Res Opin. 1982;8(4):233-41.
PROBİYOTİK KULLANIM
ÖNERİLERİ 2013
AMERİKAN PEDİATRİ AKADEMİSİ
ÇOCUKLARDA AKUT İSHAL TEDAVİSİNDE
PROBİYOTİK KULLANIMININ YARARLI
OLDUĞU GÖSTERİLMİŞTİR.
Bu çalışmalarda probiyotik eklenmesinin gayta
sıklığına azalma sağladığı ve ishal süresini
ortalama 1 gün kısalttığı gösterilmiştir.
AMERİKAN PEDİATRİ AKADEMİSİ
ÇOCUKLARDA AKUT İSHAL TEDAVİSİNDE PROBİYOTİK
KULLANIMININ YARARLI OLDUĞU GÖSTERİLMİŞTİR.
Etki seçilen probiyotik suşuna ve uygulama miktarına göre değişiklik
göstermektedir.
İshalin başlangıç döneminde uygulanması, sağlıklı infant ve sütçocuklarında
uygulanması, ve özellikle viral gastroenteritlerde (rotavirüs) etkili olduğu
gösterilmiştir.
ESPID/ESPGHAN REHBERİ 2008
2013
SACCHAROMYCES BOULARDII,
LACTOBACILLUS GG,
LACTOBACULLUS REUTERI
NICE KILAVUZU-İNGİLTERE
• Lactobacillus rhamnosus GG [EL = 1+],
1 day reduction in the duration of
diarrhoea
• Lactobacillus acidophilus LB, no
statistically significant differences
•Lactobacillus paracasei strain ST11 no
•Lactobacillus rhamnosus strains
573L/1, 573L/2 and 573L/3 no
•Saccharomyces boulardii [EL = 1+]
duration of diarrhoea by 1 day
COCHRANE
63 çalışma
56’sı çocuklarda yapılmış
8014 kişi
İshal süresinde 24.7 saat azalma
2.günden itibaren günlük gayta
sayısında azalma
2010
4.Günden sonra halen ishali
devam eden olgu sayısında azalma
SACCHAROMYCES BOULARDII
• Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde etkili
• Viral ishaller ile birlikte bakteri ishalleri ve kanlı ishallerde etkili
• Hastalığın erken evresinde uygulandığında daha etkin
•Günde 500 mg, 5 gün tedavi yeterli (3-14 gün kullanım??)
PROBAGE STUDY
PROBAGE Study
Ülkemizde mevcut probiyotikler
Kontrol grubu: ORS
Hedeflenen hasta sayısı: >1500
1-60 ay arası çocuklar
Primary end point: İshal süresi ve hastanede yatış
süresinin değerlendirilmesi
Farklı etyolojilerde probiyotik etkililiğinin
değerlendirilmesi
Socondary end point: Güvenlik, maliyet
3 Mayıs 2013: Çalışmanın %70’i tamamlandı.
PROBAGE STUDY
Ener Cagri DINLEYICI
Yvan VANDENPLAS
Makbule EREN
Ates KARA
Metehan OZEN
Zafer KURUGOL
Nazan DALGIÇ
Mesut SANCAR
Şirin GÜVEN
Özge METİN
Gönül TANIR
Olcay YAŞA
Müferet ERGÜVEN
Vefik ARICA
Murat TUTANÇ
Emre TEMUR
Ozden Türel
Canan KUZDAN
PROBAGE STUDY
PROBAGE STUDY
Dinleyici EC et al. Eur J Pediatr2013, April: 459-464.
PROBAGE STUDY
Percentage of diarrhea (hospital)
Dinleyici EC et al. Eur J Pediatr2013, April: 459-464.
PROBAGE STUDY
The effect of a Lactobacillus reuterii on the duration of diarrhea and length of
hospital stay in children with acute diarrhea in Turkey: prospective, single
blind, randomized controlled trial
Ener Cagri Dinleyici, Nazan Dalgic, Sirin Guven, Özge Metin, Makbule Eren,
Metehan Ozen, Ates Kara, Gonul Tanir, Vefik Arica, Mesut Sancar, Emre Temur,
Ozden Turel, Zafer Kurugol, Gizem Akca, Olcay Yasa, Muferret Erguven, Yvan
Vandenplas
Dinleyici EC et al. 2013, ESPGHAN, London
PROBAGE STUDY
• Lactobacillus
reuterii (BioGaia®)
•1x108 CFU of L. reuteri DSM 17938
• Akut ishalde etkinlik
• 3 ay-5 yaş arası 140 çocuk
• İstanbul, Ankara, İzmir, Hatay, Şanlıurfa
•Toplam çocuk çalışmaya dahil edildi.
• Akut sulu ishal nedeni ile takip edilen
•Hastaneye yatırılarak takip edilen çocuklar
•İshal süresi
•Hastanede yatış süresi
PROBAGE STUDY
Duration of diarrhea (hours)
PROBAGE STUDY
Length of Hospital Stay
PROBAGE STUDY
PROBAGE STUDY
• Saccharomyces
boulardii (Reflor®)
• Akut ishalde etkinlik
• 3 ay-5 yaş arası çocuklar
• İstanbul, Ankara, İzmir, Hatay, Şanlıurfa
•Toplam 337 çocuk çalışmaya dahil edildi.
• Akut sulu ishal nedeni ile takip edilen
• Ayaktan polikliniğe başvuran ve evde takip edilen çocuklar
• Acil ünitesine başvurup, gözlem odasında izlenen çocuklar
• Hastaneye yatırılarak takip edilen çocuklar
Dinleyici EC et al. 2013, ESPID, Milan
PROBAGE STUDY
Duration of diarrhea (hours)
PROBAGE STUDY
Length of Hospital Stay
PROBAGE STUDY
Length of ECU Stay
PROBAGE STUDY
PROBAGE STUDY
Percentage of diarrhea (ECU)
PROBAGE STUDY
Percentage of diarrhea (outpatient)
PROBİYOTİKLER- Maliyet
Yalnızca 1 gün ishal süresinde kısalma
• Kişinin yaşam kalitesine katkı
• Patojenin fekal shedding ile yayılmasının önlenmesi
• Ekonomik yarar
• IV rehidratasyon süresinin kısaltılması
• ORS tedavisinin kısalması
İshal süresinde 1 gün
kısalma
• Yalnızca 1 gün ishal süresinde kısalma
• Yalnızca 1 gün hastanede kalış süresinde azalma
• Her RVGE epizodu 175 Dolar, Probiyotik eklediğinizde
bu 159,6 Dolara geriliyor.
• Ülke bazında uygulamada ek probiyotik mali yükü
1.860.014 dolar
• Probiyotik rutin eklendiğinde
Total maliyet 87.869.690 dolardan 78.568.164 dolara geriliyor.
• Hasta başına rutin uygulamada 32 Dolar kazanılıyor.
AGE-cosTR
Dinleyici EC et al. 2013, submitted
PROBİYOTİKLER-Sağlık Çalışanları
REHBER ÖNERİLERİ
AKUT İSHAL- Tedavi Yanlışları
ANTİBİYOTİK İLİŞKİLİ İSHAL
Amaç:
Hastalıkları
oluşmadan
Önlemek!!!!
650 çocuk
(1 ay – 15.4 yıl)
AAD
11%
<2 yaş (p <0.0001)
•Antibiyotik endikasyonu ya da enfeksiyon yerinin etkisi yok
• İshal süresi 4.0 +/- 3.0 gün
• Antibiyotik tedavisinden ortalama 5.3 +/- 3.5 gün sonra başlangıç
Turck D et al. Incidence and risk factors of oral Antibiotic Associated Diarrhea in an outpatient pediatric population. JPGN
2003;37:22-26
amoxicillin/clavulanate
(p=0.003 vs other ABs)
Turck D et al. Incidence and risk factors of oral Antibiotic Associated Diarrhea in an outpatient pediatric population. JPGN
2003;37:22-26
• Türkiye’de
Erdeve ve ark.
•1-15 yaş arasındaki 466 çocukta ampisilin-sulbaktam
ve azitromisin ile ilişkili AAD sıklığını araştırdıkları
çalışmada
•Azitromisin grubunda %11.4
•Ampisilin-sulbaktam grubunda %25.6
Erdeve O et al. The probiotic effect of Saccharomyces boulardii in a pediatric age group.
J Trop Pediatr. 2004;50:234-6
ANTİBİYOTİK İLİŞKİLİ İSHAL-2013
•
Prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea with
Saccharomyces boulardii in children with acute lower respiratory tract
infections
• 2 fazlı bir çalışma
• 333 pnömoni tablosunda hastanede yatan çocuk
• 167 S. boulardii + antibiyotik, 166’sı yalnızca antibiyotik
• 500 mg Saccahromyces boulardii
•Tek başına antibiyotik alan grupta ishal gelişen hastalar da 2 gruba ayrılmış
ve bir gruba S. boulardii + ORS, diğer gruba ise yalnızca ORS verilmiş
• Profilaksi de etkinlik ile birlikte AAD gelişmesi durumunda da etkinlik??
Vandenplas Y et al. 2013, submitted
AAD Profilaksi
AAD Tedavi
AAD Tedavi
WORLD GASTROENTEROLOGY
ORGANIZATION-2012
AAP-CLOSTRIDIUM DIFFICILE-2013
A randomized clinical trial measuring the influence of KEFIR on
AAD. The measuring the influence of Kefir (MILK) Study.
Merenstein DJ. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:750-4
İSHAL SIKLIĞI KEFİR ALAN GRUPTA AZALMAMIŞ
Does eating yoghurt prevent antibiotic-associated diarrhea?
A placebo-controlled randomised controlled trial in general
practice. Conway S. Br J Gen Pract. 2007;57:953-9.
AAD GELİŞİMİNİ ENGELLEMEDE YOĞURTUN ROLÜ
OLMADIĞI GÖSTERİLMİŞ.
AAD-Probiyotik Kullanımı-İTALYA
•140 çocuk, medyan 41 ay, antibiyotik tedavisi başlanmış
•Çalışmadaki doktorların %90’ı çalışmadan haberdar değiller
•Hastalar ile tedavinin 2. haftasında AAD gelişimi yönünden
telefon görüşmesi yapılmış
•AAD sıklığı %16
•2 yaşının altında %28, ve amoksisilin klavulanat %18
•Doktorların %58’i antibiyotik ile birlikteprobiyotik tedavisi
vermişler.
•Hastaların %9’da kendisi ya da eczacı önerisi ile probiyotik
tedavisi almışlar.
•Ancak uygulanan probiyotiklerin büyük bölümü bu konuda çalışması
olmayan probiyotikler
PROBİYOTİKLER-Teknoloji
 ConsumerLab.com 25 probiyotik preparatını
değerlendirmiş
 19 genel kullanım, 3 çocuklarda kullanım, 3 yoğurt
 8 preparat üzerinde ne kadar mikroorganizma
içerdiğini belirtmiş
 13 preparat üzerinde üretim anında ki



mikroorganzimayı bildirmiş
25 preparatın 8’inde belirttiği bakteri miktarının %1’den
daha az bakteri olduğu gösterilmiş
Hiçbirinde bakteri ya da mantar kontaminasyonu
saptanmamış.
Enterik kaplı kapsüller tüm testleri geçmiş.
2013--FUTURE
PROBİYOTİKLER
PROBİYOTİKLER-Güvenlik
PROBİYOTİKLER
Excellence is a road, not a destination
Cont’d, 2013. Ener Cagri Dinleyici

akut enfeksiyöz ishal ve antibiyotik ilişkili ishalde probiyotikler

Transkript

Benzer belgeler

Çocuklarda İshal, Erhun Kasırga

İlaç Endüstrisi Ürünler ve servisler Tüm gerekli belgelerle