Hipotermi ve Donuk - Acil ve Afet Derneği

HĠPOTERMĠ VE DONUK
HĠPOTERMĠ
• Tanım:
– Vücut Sıcaklığının < 35Co olması (95F)
• Ciddi hipotermi:
– Vücut sıcaklığının < 28Co olması
MORTALĠTE
• Eğer şiddetli travma ve hipotermi birlikteliği
varsa ölüm oranı %69’dur.
• Orta derecede hipotermide (< 32Co): mortalite %
0-10.
• Altta yatan hastalığı olanlarda mortalite oranı %
90’ a kadar çıkabilir.
• Alkol alımı ile mortalite arasında direkt
korelasyon yoktur.
HĠPOTERMĠYE EĞĠLĠMĠ ARTTIRAN DURUMLAR
1. Ġleri yaĢ
2. Metabolik hastalıklar
–
–
–
–
Hipotirodizm
Diabet
Böbrek Yetmezliği
Hipoaldesteronizm
3. SSS Hastalıkları
–
–
–
–
Serebrovasküler hastalık
Dejeneratif hastalık
Kafa travması
Parkinson Hastalığı
4. ġok
– AMI/KKY
– Hemoraji
5. Malnutrisyon
6. Ġlaçlar
– SSS depresanları
– Alkol
7. Dermal Hastalıklar
8. Paget hastalığı
9. Ġnfeksiyonlar
10. Pankreatit
TRAVMA HASTALARINDA HĠPOTERMĠ
• Travma hastalarında hipotermi oluşmuşsa, beklenenden
daha fazla mortalite görülebilir.
• Acil servise getirildikten sonraki birkaç dakika içinde
hipotermi gelişebilir.
• Yara ve yanıkta kullanılan ıslak tampon uygulaması
hipotermi riskini arttırabilir.
• Hipoterminin ilk bulgusu kapiller kanama ve ani
koagülopati şeklinde olabilir.
• Erken dönemde vücut ısısının değerlendirilmesi yeterli
olmayabilir ve vücut merkezi (core) ısısının devamlı
ölçümü gerekebilir .
• Hipotermi, yaralanmaların oluşturduğu ağrıyı
maskeleyebilir.
ISI DERECESĠNE GÖRE TĠPĠK KLĠNĠK
BULGULAR
•
•
•
•
35 Co ‘de ; Hafif konfüzyon, letarji, titreme
34 Co’de ; Amnezi
32 Co’de ; Yarı uyanıklık, kas rijiditesi, midriazis
30 Co’de ;Bilinç kaybı, tendon reflex kaybı, solunum
sayısının 10/dk. altına düşmesi görülebilir.
HĠPOTERMĠ’DE GÖRÜLEBĠLEN KARDĠYAK
RĠTĠMLER
Vücut Isısı (Co)
33-36
32-35
28-32
<28
<26
Ritimler
Sinüs Taşikardisi
Sinüs Bradikardisi
Atrial Fibrilasyon
Ventriküler fibrilasyon
Asistoli
Osborn J wave
HĠPOTERMĠDE LABORATUAR DEĞERLERĠ
• Arterial Kan Gazları; % 30 asidoz,% 25 alkaloz
• CBC; Hemokonsantrasyon, lökopeni, trombositopeni
• Glukoz; Akut dönemde yüksek;kronik ve subakut
dönemde düşük olabilir.
• Amilaz: %50’sinde yükselme olduğu rapor edilmiştir.
• PT/PTT; 35 derecenin altında koagulopati sıktır
Merkezi Vücut Isısı Ölçüm Teknikleri
• En iyi teknikler
– Özefagial
– Santral I.V. Kateter veya Swan-Ganz kateteri içinde ısı ölçme
cihazı (thermistor) kullanılarak
– Timpanik yoldan
– İdrar yolu vasıtasıyla foley sondadan thermistor
– Rektal; Yeniden ısıtma sırasında özefagusun altında kalan
bölgeye yavaşça ilerleyerek .
• Hipotemi olgularında düşük seviyedeki ısıları ölçebilen
termometreleri kullanmak gereklidir (Oral ve rektal ısı
ölçümünde kullanılan standart civalı termometreler
33-34Co’ye kadar ölçebilir).
HĠPOTERMĠK HASTALARA GENEL YAKLAġIM
• ABC öncelikli ; sürekli oksijen ve gerekli durumda ventilasyon
desteği
• Düşük derecedeki ısıları ölçebilen termometre ile vücut ısısının
belirlenmesi
• Isıtma yöntemlerine başlamak
• Rehidrate etmek. (Yaşlılarda sıvı resüsitasyonu sırasında dikkatli
olunmalıdır; CVP kontrolünde uygulama gerekebilir.
• Foley / NG tüp
• Devamlı merkezi vücut ısısı kontrolü ve kardiak monitorizasyon
• Beraberinde hastalık veya yaralanma varsa değerlendirmek ve
tedavi etmek
• Yoğun bakım ünitesine yatış için düşünülmeli.
HĠPOTERMĠNĠN ġĠDDETĠ VE PROGNOZUNU
ETKĠLEYEN FAKTÖRLER
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vücut Isısı (<28Co ise ciddi seyreder)
Hasta yaşı
Bilinç Durumu
Kardiyorespiratuar durum
Metabolik Durum
Beraberinde olan hastalıklar
Beraberinde yaralanmaların olması
Hipotermi nedeni
Hipotermi süresi
İlk müdahaleye cevabı
HĠPOTERMĠDE YENĠDEN ISITMA
• Isıtmada amaç;
-Vücut sıcaklığını saatte 1 Co ve üstü olacak şekilde
yükseltmek
-Eğer bu sağlanamazsa daha agressif ısıtmaya ihtiyaç
duyulabilir veya resüsite edilemez duruma gelir ve ölür.
HĠPOTERMĠDE INTERNAL ISITMA
TEKNĠKLERĠ
•
•
•
•
•
•
•
•
Yüz maskesi ve endotrakeal tüpden O2 (42Co)’ile ısıtma
IV Sıvı ile ısıtma (42Co)
NG Tüp Lavajı
Rektal Tüp Lavajı
Periton Dializ kateteri ile lavaj
Toraks Tüpü İle lavaj
Torakotomi/ Mediastinal lavaj
Kardiyopulmoner Bypass
Yüz maskesi ile ısıtma cihazı
EXTERNAL ISITMA TEKNĠKLERĠ
•
•
•
•
•
Isıtma Battaniyeleri (Kafa Derisini Ört)
Çevreyi Isıtmak (Odayı veya Ambulansı)
Hipo-Hipertermik battaniye (Su pompalı)
Sıcak Sulu Küvet
Aksiller /uyluk bölgesine sıcak kompres
YALNIZCA AKTĠF EXTERNAL ISITMA YÖNTEMĠ
UYGULAMANIN SAKINCALARI
• Merkezi vücut ısısı tekrar düşebilir (after drop)
• Ventriküler Fibrilasyon
• Periferik vazodilatasyon nedeniyle hipotansiyon
/kardiyovasküler kollaps gelişebilir.
• Periferal metabolizma artışı nedeniyle hipoksi ve asidoz
artar, fakat soğuk kalp bunu kompanse edemez
AFTERDROP FENOMENĠ
• External ısıtma başladıktan sonra vücut ısısının düşmesi
olarak tanımlanır.
• External ısıtma ile vazodilatasyonun uyarılması ve soğuk
kanın deri ve extremiteden vücut merkezine doğru şant
oluşturması sonucu geliştiği düşünülmektedir.
• Eskiden yayınlanmış serilerde external ısıtmanın pasif
ısıtmaya göre mortalitesinin fazla olmasının nedeninin
afterdrop fenomeni olduğu belirtilmiştir.
• Bu ölümlerden bir kısmının nedeni periferik
vazodilatasyona bağlı kollaps olabilir.
HĠPOTERMĠDE HASTANE DIġI BAKIM
• Vücut iç ısısı <28 Co
• AĢağıdaki durumlarda resüsitasyona devam edin;
–
–
–
–
–
Monitör yoksa
Hastada herhangi bir hareket gözleniyorsa
Solunum hızı 4-6 soluk/dakika ise
Monitörde atriyal fibrilasyon veya bradikardi varsa
Nabız varsa (yavaş bile olsa)
HĠPOTERMĠDE HASTANE DIġI BAKIM
CPR uygulayın;
-Monitörde asistoli veya VF varsa
-Arrest ve hafif hipotermi varsa (32-35 Co)
**IV glukoz yada stick kan şekeri kontrolü rutin olarak
yapılmalı (+/- naloksan)
HĠPOTERMĠDE HASTANE ÖNCESĠ BAKIM
ALGORĠTMASI
Soğuğa maruz kaldığından Ģüphelenilen Ģuuru kapalı hasta;
Spontan Solunum
Evet
Entübe etme;
maske ile
oksijen ver
Hayır
Entübasyon / ventilasyon – Sıcak O2
uygulama
I.V. Yol;kan şekeri
kontrolü,
I.V.Naloksanı düşün
HĠPOTERMĠDE HASTANE ÖNCESĠ BAKIM ALGORĠTMASI
Kardiyak Monitör var mı?
Evet
Sinus
bradikardisi
Atrial
Fibrilasyon
Junktional
ritm
Hayır
Asistol
Ventriküler
fibrilasyon
Vücut iç ısısı >30 ise
İç ısı <30Co ise
Gögüs masajına başla;defibrilasyon
Göğüs masajından kaçının
Nazikçe ve hızlıca acil servise transfer edin
HĠPOTERMĠ
POTANSĠYEL KOMPLĠKASYONLAR
• Vücut ısısı <28 Co olduğunda ventriküler fibrilasyona
yol açabilecek girişimler;
–
–
–
–
Endotrakeal Entübasyon
Nazogastrik Entübasyon
Santral (İntra kardiyak) IV kateterler
Göğüs Kompresyonu
HĠPOTERMĠDE STEROĠD KULLANIMI
• Miksödem koması veya adrenal yetmezlik şüphesi
varsa IV Kortikosteroid (En azından 100 mg
Hidrokortizon yada eşdeğeri endikedir)
• Bazı yazarlar ciddi hipotermi ve egzersize bağlı
tükenme mevcutsa rutin kullanımını savunmaktadırlar.
• Birçok olguda özellikle de minör etkilenmesi olan
olgularda bariz bir faydası görülmemiştir.
TRAVMA HASTALARININ HĠPOTERMĠDEN
KORUNMALARI
• Travma resüsitasyon odasının ısıtılması
– Acil servisin diğer kısımlarının ısısının ayrı bir termostat ile
ayarlanması
– Oda içine giriş çıkışların sınırlandırılması
• Isıtma Lambaları
• Isıtma Battaniyeleri
– Hasta sedyeye alınmadan önce serilmeli
• Tüm vücut sıvı ve kanlarının ısıtılması
• Muayene edildikten sonra hastanın başının örtülmesi
• Vücut muayenesi bittikten sonra hastanın örtülü
tutulması
HĠPOTERMĠYE MARUZ KALMADAN KAÇINMAK ĠÇĠN
ALINMASI GEREKLĠ GENEL ÖNLEMLER
•
•
•
•
•
•
•
Yeterli kat giysi giyilmeli
Başın örtülmesine dikkat edilmeli
Alkol ve sedatiflerden kaçınılmalı
Rüzgara maruz kalma sınırlandırılmalı
Sıvı alımı temin edilmeli
Islak giysiler derhal çıkarılmalı
Islak kalma kaçınılmaz ise ıslak iken bile yalıtım yüzeyi
sağlayan yünlü giysiler kullanılmalı
• Soğuk suya dalmışsa; grup içine alarak ve H.E.L.P.
postürüne getirerek hayatta kalım süresi uzatılmaya
çalışılmalıdır.
-10 CO’DA HAYATTA KALMA ZAMANLARI
• Durumu
Canlı Kalma Saati
Can yeleği yok iken;
Suda boğulma
Suda yürüme
1.5
2.0
Can yeleği ile;
Yüzme
Hareketsiz Kalma
H.E.L.P.
Toplu duruş
2.0
2.7
4.0
4.0
DONUK (FROSTBĠTE)
Dondurucu soğuk yaralanması=Donuk
Dondurucu olmayan soğuk yaralanmaları;
-Siper ayağı: Islak soğuğa 1-2 gün boyunca maruz
kalma nedeniyle oluşur, parsiyel kalınlıkta yanıklar
oluşur, derin yanıklar nadirdir.
SOĞUK SIZISI (FROSTNĠP)
• Soğuğa maruz kalma sonucu görülen geçici ilk klinik
yanıttır
• Soğuğun aniden kesilmesini takiben deri soyulmuş ve
hissiz hale gelir.
• Yeniden ısıtma ile hızlıca tedavi edilirse donuğa
dönüşmez.
DONUK: ĠKĠ TĠPĠ
• Yüzeyel; deri soğuk, soluk, gri, kansız fakat yüzeyin altı
esnek ve yumuşaktır
• Derin doku; tahta ya da taş gibidir.
• Bunların tanısı ancak çözülme gerçekleşmeden önce
konulabilir.
YÜZEYEL DONUK
• 24 saat içinde geniş temiz büller oluşur
• 2-7 gün sonra deri kararır demarkasyon (kuru gangren
oluşur)
• Birkaç ay sonra soyulma sonucu yeni sensitif deri açığa
çıkar
DERĠN DONUK
• Kas ,kemik ve tendon nekrozunu içerir
• Distal kısımlar ısıtma sonrası soğuk ve siyanotik kalır
• Rabdomiyoliz riski artar
DONUK: KLĠNĠK GÖRÜNÜM
• Birinci derece; Eritem,sarımsı plaklar
• İkinci derece; Berrak ya da süt renginde sıvı ile içleri dolu
deri vezikülleri
• Üçüncü derece; Kanlı sıvı ile dolu veziküller
• Dördüncü derece; Dermisi aşan zedelenmeler; derin
yapılarda hasar ve fonksiyon bozukluğu
DONUK: TEDAVĠ
• 42 Co’de hızlı ısıtma (Yeniden donma gelişebilmesi
•
•
•
•
•
olası ise olay yerinde ısıtma veya çözme yapmayın)
-Narkotikler
-Tetanoz proflaksisi
-2. derece yanıklara topikal antibiyotik
-Yaş gangren veya enfeksiyon gelişmedikçe birkaç aya
kadar debridman yapılmaz
-Doku tutulumu geniş alanı kapsıyorsa rabdomiyoliz
veya böbrek yetmezliği açısından gözlem altında
tutulmalıdır.
DONUKTA ETKĠNLĠĞĠ KANITLANMAMIġ
TEDAVĠLER
•
•
•
•
•
•
Heparin
Oral Antikoagülanlar
Dextran
Cerrahi Sempatektomi
Steroidler
Vazodilatatör İlaçlar
ÇÖZÜNMEDEN SONRA DONMUġ DOKUDA
PROGNOZU ETKĠLEYEN BULGULAR
Memnuniyet Verici
•
•
•
•
Kötü
İğneyi Hissetme
Soğuk, Siyanotik distal parça
Normal Renk
Küçük koyu bülün geç görülmesi
Sıcak Doku
Ödem olmaması
Büyük,temiz bülün erken görülmesi
**Bu bulgular yakından takip edilmelidir; Hasar tahmin edilenden
fazladır
DONUK: SEKEL
• Hiperhidrozis
• Eklem Katılığı
– Yara oluşumu
– Kemik zedelenmesi
• Epifizlerin erken kapanması
• Tırnak ve tırnak rengi anormallikleri
• Soğuk intoleransı
DONUKTAN GENEL KORUNMA YÖNTEMLERĠ
•
•
•
•
•
Yeterli elbise ve ayakkabı
Parmak ve kulakların kapatılması
Rüzgara maruziyetin sınırlandırılması
Soğuk sızısı (Frostnip) oluşunca hızlı ısıtma
Uygun tıbbi bakım sağlanıncaya kadar donmuş
parçayı ısıtmayın-çözmeyin
• Uygun tıbbi bakıma ulaşıncaya kadar donmuş ayak
üzerine ağırlık vermeyin
İkinci derece
Üçüncü derece
Rhabdomyolysis
riski yüksek olan ileri
derecede donuk
olgusu
Dördüncü derece
donuk
Donuğa bağlı gelişen kuru gangren
HĠPOTERMĠ VE DONUK
ÖZET
•
•
•
•
Önce ABC değerlendirilmeli ve desteklenmelidir
Termometre ile ısı kontrol edilmelidir
Derin hipotermiklerde önce iç ısıtmaya başlanılmalıdır
Eğer ısı artışı yeterli değilse daha agressif ısıtma
denenmelidir
• Aynı zamanda muhtemel donuk alanları direkt ve hızlıca
ısıtılmalıdır
• Hasta ısınana kadar ilaç kullanımı sınırlanmalıdır