docPDF ( 5 ) - DergiPark
download 
Şikayet Transkript
PDF ( 5 ) - DergiPark
Yeni Tp Dergisi 2011;28(2):73-78 Derleme Fibromiyalji Tedavisinde Güncel Yaklaşmlar Şebnem KOLDAŞ DOĞAN, Saime AY, Deniz EVCİK Ufuk Üniversitesi Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, ANKARA ÖZET Fibromiyalji, yaygn vücut ağrs ve hassas noktalarn varlğ ile karakterize kronik bir ağr sendromudur. Tedavisi oldukça zordur. İlaç tedavisi, hastann eğitimi, bilişsel ve davranşsal tedavi, fizik tedavi ve hidroterapi uygulamalar, egzersiz ve akupunktur başlca farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavi yöntemlerindendir. Bu tedavilerin etkinliği ile ilgili randomize kontrollü çalşmalar değerlendirildiğinde hasta eğitimi, bilişsel-davranşsal tedavi, düşük doz amitriptilin ve siklobenzaprin gibi trisiklik antidepresanlar, aerobik egzersizler, güçlendirici egzersizlerin kombinasyonundan oluşan multimodal bir tedavi yaklaşmnn hedeflenmesi gerektiği görülmektedir. Anahtar Kelimeler: Fibromiyalji; tedavi; eğitim; antidepresanlar; egzersiz tedavisi ABSTRACT Current approaches in the treatment of fibromyalgia Fibromyalgia is a chronic pain syndrome characterized by widespread body pain and presence of tender points. The treatment of fibromyalgia is quite difficult. Drug therapy, patient education, cognitive and behavioral treatment, physical therapy and hydrotherapy applications, exercise and acupuncture practices are the main pharmacologic and non-pharmacologic methods used in the treatment of fibromyalgia. When the randomized controlled studies on the effectiveness of these treatments are evaluated, it is shown that a multimodal treatment approach should be targeted including the combination of patient education, cognitive and behavioral therapy, tricyclic antidepressants such as low dose amitriptyline and cyclobenzaprine, aerobic exercise and strengthening exercise. Key Words: Fibromyalgia; treatment; education; antidepressants; exercise therapy GİRİŞ Fibromiyalji sendromu (FS), uzun süreli yaygn vücut ağrs ve tanmlanmş 18 spesifik bölgenin en az 11’inde hassasiyet ile karakterize kronik bir ağr sendromudur1. Genel popülasyonda sklğ %2,9-4,7 arasnda bildirilmiştir2,3. FS, yorgunluk, uyku bozukluğu, somatik sendromlar, psikolojik bozukluklar, özürlülük ve yaşam kalitesinde bozuklukla ilişkilidir. Etyolojide kas mikrosirkülasyonunda bozulma, uyku bozukluklar, santral ağr mekanizmalarnda anormallikler, biyojenik aminlerin düzeylerinde azalma, beyin omurilik svsnda P maddesi ve sinir büyüme faktörlerinde artş, basnç-ağr eşiğinde düşme, immün ve otonomik fonksiyonlarda bozulma, fiziksel travma, genetik yatknlk gibi faktörler suçlanmaktadr4,5. Fibromiyalji sendromunun tedavisi oldukça zordur. Yaklaşm multidisipliner ve hastalktan çok hastaya yönelik olmaldr. Hasta eğitimi, bilişsel ve davranşsal tedavi, fizik tedavi ve hidroterapi uygulamalar, egzersiz, akupunktur ve ilaç tedavisi başlca farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavi yöntemlerindendir. Yazşma adresi: Şebnem Koldaş DOĞAN Ufuk Üniversitesi Tp Fakültesi Fiziksel Tp ve Reh. Anabilim Dal, Ankara e-mail: [email protected] Yaznn geldiği tarih : 07.07.2010 Yayna kabul tarihi : 23.09.2011 Bu derlemede randomize kontrollü çalışmalar Tedavide Bu derlemede randomize kontrollü ağırlıklı olarak gözden geçirilerek, FS tedavisinde çalşmalar ağrlkl olarak gözden geçirilerek, FS güncel yaklaşımlar ele alınmıştır. tedavisinde güncel yaklaşmlar ele alnmştr. EĞİTİM Eğitim, görsel ve yazl materyaller kullanlarak bireysel veya grup halinde yaplabilir. Eğitimler srasnda FS’nin nasl bir hastalk olduğu, belirtileri, tedavi seçenekleri anlatlmaldr. Uyku kalitesinin ve bireyin tedaviye aktif katlmnn önemi vurgulanmaldr. Hastaya semptomlarla baş etme becerisi kazandrma, başa çkma davranşlarnn geliştirilmesi amaçlanmaldr. Anksiyete, depresyon, stres, mevsimsel değişiklikler, uyku bozukluğu, çalşma koşullar, kötü postür, travma gibi faktörlerin şikayetleri arttrabileceği anlatlmaldr6. Hastann eğitiminin FS tedavisinde etkili olduğuna dair kantlar güçlenmektedir7,8. Rooks ve ark.nn yaptğ bir çalşmada, 207 FS hastas rastgele 4 gruba ayrlmş ve 1. gruba aerobik egzersiz ve esneklik egzersizleri, 2. gruba kuvvetlendirme, aerobik ve esneklik egzersizleri, 3. gruba eğitim kursu, 4. gruba ise bu tedaviler kombine olarak verilmiş. 16 haftalk tedavi sonucunda fiziksel fonksiyonda düzelme en fazla 4. grupta saptanmş ve bu etki 6. aya kadar korunmuştur. Egzersize eğitimin eklenmesinin tedavi etkinliğini arttrdğ sonucuna varmşlardr9. Hammond ve ark.lar da 73 73 Yeni Tp Dergisi 2011;28(2):73-78 Ş.K. Doğan ve ark. gevşeme egzersizlerine eğitimin eklenmesiyle benzer sonuçlara ulaşmşlardr10. Bununla beraber, sadece 6 haftalk eğitim, eğitimle birlikte fizik tedavi ve tedavi uygulanmayan kontrol grubunun karşlaştrlmas ile aktif tedavi gruplarnn ikisinde de kontrol grubuna göre yaşam kalitesinde anlaml düzelme saptanmştr11. Bilişsel-Davranşsal Tedavi Ağrnn felaket olarak kabul edilmesi yani olas en kötü sonuç olarak kabul edilmesinin ağr alglamasn etkilediği, ağryla ilişkili emosyonel yantlar arttrdğ gösterilmiştir12. Böylelikle FS tedavisinde bilişsel-davranşsal tedavi yöntemleri ile olumsuz düşüncelerin daha olumlu ve daha etkin hale çevrilmesi, hastann deneyimlere verdiği reaksiyon ve başetme alşkanlklarn onarma, sorun çözmeye yönelik düşüncelerin daha efektif hale getirilmesi, günlük yaşam aktivitelerinde kronik ağr ile başetme yollar, günlük aktivitelerin arttrlmas, gevşeme teknikleri, uyku ve dinlenme, ataklar önleme yöntemlerini öğretmeyi amaçlanmaldr. Bireyin ağr nedeniyle olabilecek sekonder kazançlarnn desteklenmemesi, önerilen egzersizlerin yavaş olarak başlanp daha sonra arttrlmas, hastalarn sadece kendini iyi hissettiği günlerde değil diğer günlerde de aktif olmalarnn sağlanmas gerekmektedir13. Yaplan çalşmalarda bilişsel-davranşsal tedavinin FS’li hastalarda ağr şiddeti, ağry kontrol edebilme yetisi, emosyonel distres ve fonksiyonel kapasite açsndan etkili olduğu saptanmştr14,15. Garcia ve ark. bilişseldavranşsal tedavinin farmakolojik tedavi ve ikisinin kombinasyonuna üstün olduğunu bildirmişlerdir16. Fibromiyalji tedavisinde tek başna olmasa da diğer tedavi seçeneklerine ilave olarak önerilebilir. FARMAKOLOJİK TEDAVİ Fibromiyalji sendromu tedavisinde kullanlan ilaçlar analjezikler, nonsteroid antiinflamatuar (NSAİD) ilaçlar, kas gevşeticiler, antidepresanlar ve antiepileptiklerdir. Analjezikler ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar Parasetamol gibi basit analjeziklerin veya nonsteroid antiinflamatuar ilaçlarn tek başna etkili olduğunu gösteren yeterli veri yoktur8. Parasetamol-tramodol kombinasyonlar 3 randomize kontrollü çalşmada etkili bulunmuştur17-19. Parasetamol-tramodol kombinasyonlar ile tedavide yan etkiler nedeniyle tedaviye devam edemememe oran %19, plaseboda ise %12 olarak bildirilmiştir. En sk yan etkiler: bulant, baş dönmesi, somnolans ve kabzlktr19. NSAİD’ler analjezik amaçl başlanabilir ancak uzun dönemde FS ile ilişkili semptomlara etkisizdir. 74 74 Trisiklik antidepresan (TCA)’larla kombinasyonlar ile analjezik etkinlik arttrlabilir20. Trisiklik antidepresanlar Serotonin ve epinefrin gibi aminlerin geri alnmn etkileyerek, endojen opioid artşn sağlayarak, santral olarak motor aktiviteyi düzenleyerek ve depresyonu düzelterek fibromiyaljide etki gösterirler. Nöroplastisitede değişiklikler yaparak, histamin, asetilkolin, glutamat gibi nörotransmitterleri etkileyerek, iyon kanalarn bloke ederek analjezik etki ederler21. Antidepresan etkilerinden bağmsz olarak analjezik etkileri vardr. En güçlü kant amitriptilin ve siklobenzaprin ile tedavide saptanmştr8,22. Düşük doz amitriptilin (25 mg/gün) kullanm ile 6 ve 8. haftalarda ağr, uyku ve yorgunlukta anlaml düzelme saptanrken, 12. haftada bu etki gözlenmemiştir23. Amitriptilin, nortriptilin ve plasebonun karşlaştrldğ başka bir çalşmada ağr ve fonksiyonel durumda 3 grupta da iyileşme gözlenirken hastann kendini değerlendiriminde amitriptilinle daha fazla iyileşme saptanmştr24. FS tedavisindeki dozu 50 mg/günü geçmemelidir. Siklobenzaprin TCA olmasnn yannda kas gevşetici olarak da önerilmektedir. 10 mg/gün dozda kullanmnn etkili olduğu, 30 mg/gün gibi yüksek doz kullanmnn etkinliği arttrmadğ ancak yan etki sklğn arttrdğ bildirilmiştir25. Yaplan metaanalizlerde TCA’larn kullanldğ çalşmalarn takipleri genellikle 6-12. haftadr. Bir çalşmada 6 aylk amitriptilin, siklobenzaprin ve plasebonun uygulanmasnda 6-12. haftalardaki iyileşmenin 26. haftada kaybolduğu gözlenmiştir26. Selektif serotonin geri alm inhibitörleri Fluoxetin, paroxetin, citalopram, sertralin gibi selektif serotonin geri alm inhibitörlerinin (SSRI) etkili olduğuna dair EULAR’a (European League Against Rheumatism) göre kant düzeyi kuvvetlidir22. Fluoksetinin 10-80 mg/gün kullanmnn ağr, fonksiyonel durum, hassas nokta saysnda plaseboya üstün olduğu bulunmuştur27. Citalopramn 8 haftalk kullanmnda plaseboya üstünlüğü yoktur28. Serotonin-norepinefrin geri alm inhibitörleri Duloxetin hidroklorid ve milnacipran hidroklorid FDA onay almştr ve FS tedavisinde etkili olduklarna dair güçlü kantlar vardr22. Duloxetinin analjezik etkisi antidepresan etkinliğinden bağmszdr. 60-120 mg/gün duloxetinin plasebo ile karşlaştrldğ 4 çift-kör randomize kontrollü çalşmann derlemesinde duloxetin plaseboya üstün bulunmuştur29. Milnaciprann 200 mg/ gün kullanm ağr, yorgunluk, depresyon ve uykuda anlaml düzelme sağlamaktadr30. En önemli yan etkiler: bulant, baş ağrs, insomnia, baş dönmesi, konstipasyon ve kuru ağzdr31. Tolerabiliteleri TCA’lardan yüksektir. TCA’larda Yeni Tp Dergisi 2011;28(2):73-78 Ş.K. Doğan ve ark. gözlenen ortostatik hipotansiyon, aritmiler, QT interval değişiklikleri gibi yan etkiler gözlenmez32. Antiepileptikler Pregabalinin FS tedavisinde kullanm FDA tarafndan onaylanmştr. Yaplan metaanalizlere göre FS tedavisinde etkinliğine dair güçlü kantlar mevcuttur22. Pregabalin, presinaptik voltaj kapl kalsiyum kanallarnn α2delta ligandna bağlanarak presinaptik transmitterlerin salnmn azaltarak etki gösterir. 300-450-600 mg/gün kullanm ağr, uyku ve fonksiyonel durumda iyileşme açsndan plaseboya üstündür33-35. FREEDOM çalşmasnda 6 hafta pregabalin kullanan hastalar plasebo ile karşlaştrlmş ve %85’inde başlangç yant alnmş ve yant alnan hastalar tekrar randomize olarak 2 gruba (pregabalin ve plasebo) ayrlmştr. Plaseboya kaydrlan hastalarn %50’si 19. günde tedavi yantn kaybetmişlerdir. Pregabaline devam eden grubun %50’sinden fazlas da çalşma bitiminde tedavi yant devam etmektedirler. Çalşma bitiminde plasebo alanlarda %61, pregabalin alanlarda %32 yant kayb rapor edilmiştir36. Gabapentin ise gama amino bütirik asit (GABA) agonistidir ve santral seviyede GABA konsantrasyonunu ve sentezini arttran bir antiepileptik ilaçtr. 1200-2400 mg/gün kullanm ağr, uyku ve fonksiyonel kapasite açsndan plaseboya üstündür37. Her iki ilaç için en sk yan etkiler: baş dönmesi ve somnolanstr. Pramipexole Huzursuz bacak sendromu ve parkinson hastalğ için geliştirilmiş bir dopamin agonistidir. 60 FS hastasnn alndğ bir grupta 14 haftalk 4.5 mg/ gün kullanmnda ağr, yorgunluk, fonksiyon ve global statusta plaseboya göre anlaml iyileşme saptanmştr. Yan etki olarak kilo kayb, anksiyete, somnolans ve diare bildirilmiştir38. Diğer ilaçlar Tropisetron Antiemetik etkili bir ilaç olan tropisetron, 5hidroksitriptamin-3 reseptör antagonistidir. Serotonin seviyesi düşük olan FS’li olgularda etkili bulunmuştur. Substans P düzeyini azalttğ bildirilmiştir39. 5 mg/gün, 10-15 mg/gün tropisetronun 10 günlük kullanm plasebo ile karşlaştrldğnda 5 mg/gün kullanm daha etkili bulunmuş40. S-adenosyl-methionine (SAMe) Nutrasötik bir ajan olan SAMe, fizyolojik bir maddedir ve metil grup donörüdür. Enflamasyonda azalma, analjezik ve antidepresan etkinliği vardr. Bu etkinliklerinden dolay FMS tedavisinde kullanlmas önerilmiş ancak 600 mg/gün iv. kullanm plaseboya üstün bulunmamştr41. Buna zt olarak, başka bir çalşmada 6 hafta boyunca 800 mg/gün oral kullanm ile hastalk aktivitesi, ağr şiddeti, yorgunluk, sabah tutukluğu gibi parametrelerde plaseboya göre anlaml iyileşme saptanmştr42. Antidepresan ve analjezik etkilerinden dolay güvenli olarak önerilebilir43. Magnezyum Sitrat Magnezyum sitrat, ATP sentezi ve yeterli kas metabolizmas için kalsiyum ile beraber rol alan bir eser elementtir. Enerji üretimindeki enzimatik reaksiyonlarda önemli rolü olan magnezyumun eksikliği yorgunluk ile sonuçlanmaktadr. Kronik yorgunluk sendromu tedavisinde de etkili bulunmuştur44. Yorgunluğun da FS’ye eşlik eden semptomlardan biri olduğu düşünülürse tedaviye magnezyum eklenmesi düşünülebilir. Ayrca FS hastalarnda Mg ve çinko seviyeleri düşük olarak bildirilmiştir45. Turan ve ark.nn yaptğ kontrollü olmayan bir çalşmada ise 600 mg/gün magnezyum sitrat kullanm ile hassas nokta says, ağr ve fonksiyonel düzeyde anlaml iyileşme saptamştr46. Magnezyumun malik asit ile kombinasyonu da FS tedavisinde etkili bulunmuştur47. Büyüme hormonu Fibramiyalji sendromu etyolojisinde otonomik sinir sistemi ve hipotalamik-pitüiter-adrenal aks aktivitesinde bozukluklar suçlanmaktadr. Bu hastalarda büyüme hormonu (BH) ve insülin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-1) düzeyleri düşük olarak saptanmştr48. Bennet ve ark. düşük IGF-1 seviyeli FS tans olan kadn hastalarda günlük subkutan büyüme hormonu enjeksiyonlar ile plaseboya göre anlaml iyileşme saptamşlardr49. Bu bulgular destekleyen daha yeni randomize kontrollü başka bir çalşmada standart tedaviye subkutan BH eklenmiş ve sadece standart tedavi yaplanlara göre hassas nokta saysnda, ağrda azalma ve fonksiyonel durumda düzelme saptanmştr50. EGZERSİZ FS’li hastalarn kas kuvveti ve kas kondüsyonu ağr ve yorgunluktan dolay düşük olarak saptanmştr51 ve kondüsyonu düşük olan kaslarda mikrotravmalardan etkilenme riski artarak ağr ve yorgunluk ortaya çktğ ve bir ksr döngü oluştuğu bilinmektedir. Bu ksr döngüyü krmak için egzersiz önerilmektedir. Egzersiz serum β-endorfin düzeylerini arttrarak analjezik etki sağlayabilir52. Kaslarda kan akmn arttrr. Serum ACTH ve kortizol düzeylerini arttrr53. FS hastalarnda, kaslarda kan akmnda azalma, kas kontraksiyonlar ve egzersiz sonras ağr modülasyonunda değişiklik nedeniyle egzersiz sonras ağrda artş saptanmştr54. Bu gibi faktörler de hastalarn egzersize katlmn azaltabilmektedir. Egzersize büyüme hormonu yantnda bozukluk olduğu ve bunun da baz inflamatuar sitokinlerin 75 75 Ş.K. Doğan ve ark. ve ağr seviyesinin artş ile ilişkili olduğu da bildirilmiştir55. Tedavide özellikle aerobik egzersizler önerilmekle birlikte havuz egzersizleri, germe ve güçlendirme egzesizlerinden de yararlanlabilir. Egzersiz program bireye özgü hazrlanmal ve düşük yoğunlukta, uzun süreli olmaldr. Aerobik egzersizler Fibromiyalji tedavisinde başlca önerilen aerobik egzersizler, yürüme, yüzme, bisiklet, su içi aerobik egzersizler olarak saylabilir. Başlangçta egzersizin yoğunluğu ve miktar bireyin fiziksel dayankllk seviyesine göre uyarlanmaldr. Kapasitelerinin altnda bir seviyede başlanp yavaş bir şekilde arttrlmaldr. Hedef kalp hzna yaknlaşacak değerde 20-30 dakikalk, haftada 2-3 defa, en az 4-6 hafta süresince aerobik egzersiz önerilmektedir. Egzersizler srasnda optimum yoğunluğu değerlendirmek için bireyin rahatszlk hissetmeden akc bir şekilde konuşabildiği yoğunluğu bilmesinin yeterli olduğu söylenmektedir56,57. FS’da aerobik egzersizin (AE) etkinliği konusunda güçlü kantlar vardr. Ottawa Paneli kanta dayal klinik uygulama rehberine göre AE programlar özellikle ağr ve yaşam kalitesine etkilidir. Ayrca, bireyin enduransn arttrarak, fonksiyonel mobilitesini düzeltmektedir58. Bush ve ark. yaptğ metaanalizde sadece AE uygulanan çalşmalarn global iyilik hali ve fiziksel fonksiyon açsndan kant seviyesi orta olarak bildirilmiştir59. Gowans ve ark. eğitim+AE programn bekleme listesindeki kontrol grubu ile karşlaştrmşlar ve aerobik performans, global iyilik hali, yorgunluk, uykuda anlaml iyileşme saptamşlardr60. Evcik ve ark. grup halinde yaplan AE, esneklik, gevşeme ve eklem hareket açklğ egzersizlerinden oluşan ev egzersiz programn ve kontrol grubunu karşlaştrmşlar ve AE grubunda hassas nokta says, ağr ve fonksiyonel durumda, ev egzersiz grubunda ise ağr ve fonksiyonel durumda anlaml iyileşme saptamşlardr61. Aerobik egzersiz ağry, yorgunluğu ve depresif ruh halini azaltmakta, yaşam kalitesini ve fiziksel dayankllğ arttrmaktadr. Yaplan çalşmalarda su içi veya karada yaplan aerobik egzersizlerin birbirine üstünlüklerin olmadğ gösterilmiştir57. Güçlendirici egzersizleri Fibromiyalji hastalarnn kas kuvvetinin sağlkl kontrollere göre düşük olduğu bilinmektedir62. Güçlendirme egzersizleri kas kuvvetini arttrmakta, yorgunluğu azaltmakta ve günlük yaşam aktivitelerini bağmszlğ arttrmaktadr. Kas boyunda veya eklem hareketinde değişikliğin olmadğ statik olarak izometrik güçlendirme şeklinde veya eklem hareketi boyunca sabit bir dirence karş dinamik olarak izotonik güçlendirme şeklinde 76 76 Yeni Tp Dergisi 2011;28(2):73-78 yaplabilir. Güçlendirici egzersizlerde bireyin bir defada kaldrabildiği maksimum ağrlğn %40-60’ ile başlanp, %60-80’ine doğru ağrlk arttrlmaldr63. Güçlendirme egzersizleri ile ilgili RKÇ says oldukça snrldr. EULAR’a göre güçlendirici egzersizler baz FS hastalarnda yararldr22. Ottawa Paneli kanta dayal klinik uygulama rehberi egzersizle ilgili 1005 çalşmadan, 116 çalşmay uygun bulmuş ve içlerinden güçlendirme egzersizlerinin uygulandğ 5’ini seçmiş. Uygulanan güçlendirici egzersizler; izometrik, izokinetik veya konsantrik/ekzantrik rezistans egzersizleridir. 4 çalşmada güçlendirici egzersiz ile diz ekstansörleri kas kuvveti, ağr, srt ağrs, genel sağlk, disabilite ve depresyonda anlaml düzelme sağlanmş, 1 çalşmada güçlendirme egzleri ile yaşam kalitesinde anlaml düzelme sağlanrken depresyon ve anksiyetede anlaml iyileşme saptanmamştr64. Bircan ve ark. güçlendirici egz ile aerobik egzersiz programlarn karşlaştrmşlar ve ağr, uyku, yorgunluk, hassas nokta says, fitness ve depresyon düzeylerinde her iki grupta da anlaml iyileşme bildirmişlerdir65. Havuz içi egzersizler Aerobik ve esneklik egzersizlerini kapsamaktadr. Egzersiz olsun olmasn scak havuzlarn FS tedavisindeki etkinliği kantlanmştr22. 30-34°C scaklktaki havuzlar, ağr ve tutukluğu azaltmaktadr66. Egzersizlerin su içinde yaplmas, egzersiz srasnda direnç sağlamakta, suyun kaldrma kuvveti hareket performansn arttrmaktadr67. Altan ve ark. 50 FS’li hastay randomize olarak 2 gruba ayrmşlar; grup I: Havuz program (aerobik, esneklik, germe, gevşeme egzersiz) (12 hf, 3 gün/hf), grup II: Balneoterapi (12 hf, 3 gün/ hf). 12. ve 24. haftalardaki değerlendirimde her iki grupta da ağr, yorgunluk gibi parametrelerde anlaml iyileşme olduğu, depresyon açsndan havuz programnn, balneoterapi grubuna göre daha etkili olduğu bildirilmiştir68. Evcik ve ark.nn yaptğ daha yeni bir çalşmada ise, 63 FS hastas rastgele 2 gruba ayrlarak akuatik egzersiz ve ev egzersiz program karşlaştrlmş. Egzersizler 60 dk, 3/hf, 5 hf süresince uygulanmş. 4-12 ve 24. haftalarda iki grupta da ağr, hassas nokta says, depresyon ve fonksiyonel kapasite açsndan anlaml düzelme mevcut iken, 24. haftadaki ağr değerlendiriminde akuatik egzersiz grubunda iyileşme daha anlaml olarak saptanmş69. Havuz egzersizleri ile ilgili çalşma says çok snrl olsa da FS semptomlarnda düzelme, aerobik kapasitede artş ve psikolojik durumda düzelme sağladğ görülmektedir. Yeni Tp Dergisi 2011;28(2):73-78 Ş.K. Doğan ve ark. Diğer tedavi yöntemleri Balneoterapi, akupunktur, masaj, elektroterapi yöntemlerinin etkinliği ile ilgili randomize kontrollü çalşma says snrldr. 10 günlük balneoterapi uygulamas tedavi sonras ve 1-3. aydaki takiplerde yaşam kalitesine etkili bulunmuştur70. Başka bir çalşmada 6. ayda balneoterapi ile hassas nokta says, ağr ve fonksiyonel durumdaki düzelme devam etmiştir71. Çamur banyosu ve termal banyo uygulamas da tedavi sonras ve 14 haftalk takipte etkilidir72. Itoh ve ark.nn yaptğ bir çalşmada akupunktur, FS tedavisinde ağrda azalma ve yaşam kalitesinde iyileşme bakmndan etkili bulunmuştur73. Yedi çalşmann değerlendirildiği bir derlemede lazer, transkütanöz elektriksel stimülasyon, interferensiyel akm ve ultrason, interferensiyal akm kombinasyonlar ağry azaltmada etkili bulunmuştur74. SONUÇ Yaplan randomize kontrollü çalşmalarn şğnda görülmektedir ki, FS tedavisinde hasta eğitimi, bilişsel-davranşsal tedavi, düşük doz amitriptilin ve siklobenzaprin gibi trisiklik antidepresanlar, aerobik egzersizler, güçlendirici egzersizlerin kombinasyonundan oluşan multimodal bir tedavi yaklaşm hedeflenmelidir. REFERANSLAR 1. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennet RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromiyalgia: report of Multicenter Criteria Comittee. Arthritis Rheum 1990;33(2):160-72. 2. Assumpção A, Cavalcante AB, Capela CE, Sauer JF, Chalot SD, Pereira CA, et al. Prevalence of fibromyalgia in a low socioeconomic status population. BMC Musculoskelet Disord 2009;10:64. 3. Branco JC, Bannwarth B, Failde I, Abello Carbonell J, Blotman F, Spaeth M, et al. Prevalence of Fibromyalgia: A Survey in Five European Countries. Semin Arthritis Rheum 2010;39(6):448-53 4. Mhalla A, de Andrade DC, Baudic S, Perrot S, Bouhassira D. Alteration of cortical excitability in patients with fibromyalgia. Pain 2010;149(3):495-500. 5. Russell IJ, Raphael KG. Fibromyalgia syndrome: presentation, diagnosis, differential diagnosis, and vulnerability. CNS Spectr 2008;13(3 Suppl 5): 6-11. 6. Bennett RM, Jones J, Turk DC, Russell IJ, Matallana L. An internet survey of 2,596 people with fibromyalgia. BMC Musculoskelet Disord 2007;8:27 7. Häuser W, Arnold B, Eich W, Felde E, Flügge C, Henningsen P, et al. Management of fibromyalgia syndrome-an interdisciplinary evidencebased guideline. Ger Med Sci 2008;6:14. 8. Goldenberg DL, Bruckhardt C, Crofford L. Management of Fibromiyalgia syndrome. JAMA 2004;292(19):2388-95. 9. Rooks DS, Gautam S, Romeling M, Cross ML, Stratigakis D, Evans B, et al. Group exercise, education, and combination self-management in women with fibromiyalgia: a randomized trial. Arch Intern Med 2007;167(20):2192-200. 10. Hammond A, Freeman K. Community patient education and exercise for people with fibromiyalgia: a parallel group randomized controlled trial. Clin Rehabil 2006;20(10):835-46. 11. Burckhardt CS, Mannerkorpi K, Hedenberg L, Bjelle A. A randomized, controlled clinical trial of education and physical training for women with fibromyalgia. J Rheumatol 1994;21(4):714-20. 12. Gracely RH, Geisser ME, Giesecke T, Grant MA, Petzke F, Williams DA, et al. Pain catastrophizing and neural responses to pain among persons with fibromyalgia. Brain 2004;127(Pt4):835-43. 13. Hassett AL, Gevirtz RN. Nonpharmacologic treatment for fibromiyalgia: patient education, cognitive-behavioral therapy, relaxation techniques, and complementary and alternative medicine. Rheum Dis Clin North Am 2009;35(2):393-407. 14. Nielson WR, Walker C, McCain GA. Cognitive behavioral treatment of fibromyalgia syndrome: preliminary findings. J Rheumatol 1992;19(1):98103. 15. van Koulil S, van Lankveld W, Kraaimaat FW, van Helmond T, Vedder A, van Hoorn H, et al. Tailored cognitive-behavioral therapy and exercise training for high-risk fibromyalgia patients. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62(10):1377-85. 16. García J, Simón MA, Durán M, Canceller J, Aneiros FJ. Differential efficacy of a cognitive-behavioral intervention versus pharmacological treatment in the management of fibromyalgic syndrome. Psychol Health Med 2006;11(4):498-506. 17. Biasi G, Manca S, Manganelli S, Marcolongo R. Tramodol in the fibromiyalgia syndrome: A controlled clinical trial versus placebo. Int J Clin Pharmacol Res 1998;18(1):13-9. 18. Russell IJ, Kamin M, Bennett RM, Schnitzer TJ, Green JA, Katz WA. Efficacy of tramodol in treatment of pain in fibromiyalgia. J Clin Rheumatol 2000;6(5):250-7. 19. Bennett RM, Kamin M, Karim R, Rosenthal N. Tramodol and acetaminophen combination tablets in the treatment of fibromiyalgia pain: A double-blind, randomized, placebo-controlled study. Am J Med 2003; 114(7):537-45. 20. Goldenberg DL, Felson DT, Dinerman HA. Randomized, controlled trial of amitriptyline and naproxen in the treatment of patients with fibromiyalgia. Arthritis Rheum 1986;29(11):1371-7. 21. Offenbaecher M, Ackenheil M. Current trends in neuropathic pain treatments with special reference to fibromiyalgia. CNS Spectrums 2005;10(4):285-97. 22. Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H, Blotman F, Branco JC, Buskila D, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008;67(4):53641. 23. Nishishinya B, Urrútia G, Walitt B, Rodriguez A, Bonfill X, Alegre C, et al. Amitriptyline in the treatment of fibromiyalgia: A systematic review of its efficacy. Rheumatology (Oxford) 2008;47(12):1741-6. 24. Heymann RE, Helfenstein RE, Helfenstein M. A double-blind, randomized, controlled study of amitriptyline, nortriptyline and placebo in patients with fibromyalgia. An analysis of outcome measures. Clin Exp Rheumatol 2001;19(6):697-702. 25. Santandrea S, Montrone F, Sarzi-Puttini P, Boccassini L, Caruso I. A double-blind crossover study of two cyclobenzaprine regimens in primary fibromyalgia syndrome. J Int Med Res 1993;21(2):74-80. 26. Carette S, Bell MJ, Reynolds WJ, Haraoui B, McCain GA, Bykerk VP, et al. Comparison of amitriptyline, cyclobenzaprine, and placebo in the treatment of fibromiyalgia: a randomized, double blind clinical trial. Arthritis Rheum 1994;37(1):32-40. 27. Arnold LM, Hess EV, Hudson JI, Welge JA, Berno SE, Keck PE Jr. A randomized, placebo-controlled, double-blind, flexible-dose study of fluoxetine in the treatment of women with fibromyalgia. Am J Med. 2002;112(3):191-7. 28. Nørregaard J, Volkmann H, Danneskiold-Samsøe B. A randomized controlled trial of citalopram in the treatment of fibromyalgia. Pain 1995;61(3):445-9. 29. Arnold LM, Clauw DJ, Wohlreich MM, Wang F, Ahl J, Gaynor PJ, et al. Efficacy of duloxetine in patients with fibromyalgia: pooled analysis of 4 placebo-controlled clinical trials. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2009;11(5):237-44. 30. Vitton O, Gendreau M, Gendreau J, Kranzler J, Rao SG. A doubleblind placebo-controlled trial of milnacipran in the treatment of fibromyalgia. Hum Psychopharmacol 2004;19 Suppl 1:S27-35. 31. Chappell AS, Littlejohn G, Kajdasz DK, Scheinberg M, D'Souza DN, Moldofsky H. A 1-year safety and efficacy study of duloxetine in patients with fibromyalgia. Clin J Pain 2009;25(5):365-75. 32. Wernicke J, Lledó A, Raskin J, Kajdasz DK, Wang F. An evaluation of the cardiovascular safety profile of duloxetine: findings from 42 placebocontrolled studies. Drug Saf 2007;30(5):437-55. 33. Arnold LM, Russell IJ, Diri EW, Duan WR, Young JP Jr, Sharma U, et al. A 14-week, randomized, double-blind, placebo-controlled monotherapy trial of pregabalin in patients with fibromiyalgia. J Pain 2008;9(9):792-805. 34. Russell IJ, Crofford LJ, Leon T, Cappelleri JC, Bushmakin AG, Whalen E, et al. The effects of pregabalin on sleep disturbance symptoms among individuals with fibromyalgia syndrome. Sleep Med 2009;10(6):604-10. 35. Mease PJ, Russell IJ, Arnold LM, Florian H, Young JP Jr, Martin SA, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial of pregabalin in the treatment of patients with fibromyalgia. J Rheumatol 2008;35(3):502-14. 36. Crofford LJ, Mease PJ, Simpson SL, Young JP Jr, Martin SA, Haig GM, et al. Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): A 6-month, double-blind,placebo-controlled trial with pregabalin. Pain 2008;136(3):419-31. 37. Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, Lalonde JK, Sandhu HS, Keck PE Jr, et al. Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis Rheum 2007;56(4):1336-44. 38. Holman AJ, Myers RR. A randomized, double-blind, placebocontrolled trial of pramipexole, a dopamine agonist, in patients with 77 77 Ş.K. Doğan ve ark. fibromiyalgia receiving concomitant medications. Arthritis Rheum 2005;52(8):2495-505. 39. Stratz T, Fiebich B, Haus U, Müller W. Influence of tropisetron on the serum substance P levels in fibromyalgia patients. Scand J Rheumatol Suppl 2004;119(33):41-3. 40. Färber L, Stratz TH, Brückle W, Späth M, Pongratz D, Lautenschläger J, et al. Short-term treatment of primary fibromyalgia with the 5-HT3-receptor antagonist tropisetron. Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter trial in 418 patients. Int J Clin Pharmacol Res 2001;21(1):1-13. 41. Volkmann H, Nørregaard J, Jacobsen S, Danneskiold-Samsøe B, Knoke G, Nehrdich D. Double-blind, placebo-controlled cross-over study of intravenous S-adenosyl-L-methionine in patients with fibromyalgia. Scand J Rheumatol 1997;26(3):206-11. 42. Jacobsen S, Danneskiold-Samsøe B, Andersen RB. Oral Sadenosylmethionine in primary fibromyalgia. Double-blind clinical evaluation. Scand J Rheumatol 1991;20(4):294-302. 43. Tavoni A, Vitali C, Bombardieri S, Pasero G. Evaluation of Sadenosylmethionine in primary fibromyalgia. A double-blind crossover study. Am J Med 1987;83(5A):107-10. 44. Manuel Y, Keenoy B, Moorkens G, Vertommen J, Noe M, Nève J, et al. Magnesium status and parameters of the oxidant-antioxidant balance in patients with chronic fatigue: effects of supplementation with magnesium. J Am Coll Nutr 2000;19(3):374-82. 45. Sendur OF, Tastaban E, Turan Y, Ulman C. The relationship between serum trace element levels and clinical parameters in patients with fibromyalgia. Rheumatol Int 2008;28(11):1117-21. 46. Turan Y, Koçyiğit H, Ekinci S, Bayram KB, Gürgan A, Altundal Y, et al. Efficacy of oral magnesium treatment on primary fibromyalgia syndrome. ADÜ Tp Fakültesi Dergisi 2009;10(1):11-5. 47. Russell IJ, Michalek JE, Flechas JD, Abraham GE. Treatment of fibromyalgia syndrome with Super Malic: a randomized, double blind, placebo controlled, crossover pilot study. J Rheumatol 1995;22(5):953-8. 48. Bennett RM, Cook DM, Clark SR, Burckhardt CS, Campbell SM. Hypothalamic-pituitary-insulin-like growth factor-1 axis dysfuntion in patients with fibromiyalgia. J Rheumatol 1997;24(7):1384-9. 49. Bennett RM, Clark SC, Walczyk J. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of growth hormone in the treatment of fibromyalgia. Am J Med 1998;104(3):227-31. 50. Cuatrecasas G, Riudavets C, Güell MA, Nadal A. Growth hormone as concomitant treatment in severe fibromiyalgia associated with low IGF-1 serum levels. A pilot study. BMC Musculoskelet Dis 2007;8:119. 51. Henriksen M, Lund H, Christensen R, Jespersen A, Dreyer L, Bennett RM, et al. Relationships between the fibromyalgia impact questionnaire, tender point count, and muscle strength in female patients with fibromyalgia: a cohort study. Arthritis Rheum 2009;61(6):732-9. 52. Goldfarb AH, Jamurtas AZ. Beta-endorphin response to exercise. An update. Sports Med 1997;24(1):8-16. 53. Hill EE, Zack E, Battaglini C, Viru M, Viru A, Hackney AC. Exercise and circulating cortisol levels: the intensity threshold effect. J Endocrinol Invest 2008;31(7):587-91. 54. Staud R, Robinson ME, Price DD. Isometric exercise has opposite effects on central pain mechanisms in fibromyalgia patients compared to normal controls. Pain 2005;118(1-2):176-84. 55. Ross RL, Jones KD, Bennett RM, Ward RL, Druker BJ, Wood LJ. Preliminary Evidence of Increased Pain and Elevated Cytokines in 78 78 Yeni Tp Dergisi 2011;28(2):73-78 Fibromyalgia Patients with Defective Growth Hormone Response to Exercise. Open Immunol J 2010;3:9-18. 56. Rooks DS. Talking to patients with fibromyalgia about physical activity and exercise. Curr Opin Rheumatol 2008;20(2):208-12. 57. Häuser W, Klose P, Langhorst J, Moradi B, Steinbach M, Schiltenwolf M, et al. Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Arthritis Res Ther 2010;12(3):R79. 58. Brosseau L, Wells GA, Tugwell P, Egan M, Wilson KG, Dubouloz CJ, et al. Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Aerobic Fitness Exercises in the Management of Fibromiyalgia: Part 1. Phys Ther 2008;88(7):857-71. 59. Busch AJ, Schachter CL, Overend TJ, Peloso PM, Barber KA. Exercise for fibromyalgia: a systematic review. J Rheumatol 2008;35(6): 1130-44. 60. Gowans SE, deHueck A, Voss S, Richardson M. A randomised controlled trial of exercise and education for individuals with fibromiyalgia. Arthritis Care Res 1999;12(2):120-8. 61. Evcik D, Aytaç F. The effects of exercise therapy in the treatment of primary fibromiyalgia. Romatizma 2001;16(1):27-31. 62. Valkeinen H, Häkkinen A, Alen M, Hannonen P, Kukkonen-Harjula K, Häkkinen K. Physical fitness in postmenopausal women with fibromyalgia. Int J Sports Med 2008;29(5):408-13. 63. Häkkinen A, Häkkinen K, Hannonen P, Alen M. Strength training induced adaptations in neuromuscular function of premenopausal women with fibromyalgia: comparison with healthy women. Annals of Rheumatic Diseases 2001;60(1):21–6. 64. Brosseau L, Wells GA, Tugwell P, Egan M, Wilson KG, Dubouloz CJ, et al. Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Strengthening Exercises in the Management of Fibromiyalgia: Part 2. Phys Ther 2008;88(7):873-86. 65. Bircan C, Karasel SA, Akgün B, El O, Alper S. Effects of muscle strengthening versus aerobic exercise program in fibromyalgia. Rheumatol Int 2008;28(6):527-32. 66. Mannerkorpi K, Iversen MD. Physical exercise in fibromyalgia and related syndromes. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17(4):629-647. 67. Zinnuroğlu M. Fibromiyalji tedavisi: Rehabilitatif Yaklaşm. Romatizma 2007;22(3):104-9. 68. Altan L, Bingöl U, Aykaç M, Koç Z, Yurtkuran M. Investigation of the effects of pool-based exercise on fibromyalgia syndrome. Rheumatol Int 2004;24(5):272-7. 69. Evcik D, Yigit I, Pusah H, Kavuncu V. Effectiveness of aquatic therapy in the treatment of fibromyalgia syndrome: a randomized controlled open study. Rheumatol Int 2008;28(9):885-90 70. Neumann L, Sukenik S, Bolotin A, Abu-Shakra M, Amir M, Flusser D, et al. The effect of balneotherapy at the Dead Sea on the quality of life of patients with fibromyalgia syndrome. Clin Rheumatol 2001;20(1):15-9. 71. Evcik D, Kzlay B, Gökçen E. The effects of balneotherapy on fibromyalgia patients. Rheumatol Int 2002;22(2):56-9. 72. Fioravanti A, Perpignano G, Tirri G, Cardinale G, Gianniti C, Lanza CE, et al. Effects of mud-bath treatment on fibromyalgia patients: a randomized clinical trial. Rheumatol Int 2007;27(12):1157-61. 73. Itoh K, Kitakoji H. Effects of acupuncture to treat fibromyalgia: a preliminary randomised controlled trial. Chin Med 2010;5:11. 74. Ricci NA, Dias CN, Driusso P. The use of electrothermal and phototherapeutic methods for the treatment of fibromyalgia syndrome: a systematic review. Rev Bras Fisioter 2010;14(1):1-9.