Transforming Health in Turkey TR FINAL

Türkiye'de Sağlıkta Dönüşüm: 21. Yüzyılın Getirdiği Fırsatlar Modern Türkiye, bebek ve çocuk ölümlerini azaltma ve anneleri doğumda koruma gibi alanlarda önemli başarılar kaydetmiştir. Bulaşıcı hastalıkların sisteme getirdiği yükteki azalmaya paralel olarak; kronik ve bulaşıcı olmayan, orta yaş ve ilerleyen dönemlerde ölüm ve işlev kaybına neden olan hastalıklarla mücadelede, erken dönemde tedbir almaya yönelik önemli fırsatlar ortaya çıkmıştır. Bu alandaki etkili müdahaleler, ülkenin gelecekte beklenen gelişimine paralel olarak sağlık alanında da önemli gelişmeler elde etmesine ve sağlık sektöründe liderlik konusunda artan şöhretine katkıda bulunacaktır Dr. Sarah Carter ve Prof. Dr. David Taylor, UCL Eczacılık Fakültesi Dr. Panos Kanavos, Dr. Federico Grimaccia ve Dr. David Tordrup, LSE Health Prof. Dr. Mehtap Tatar, Hacettepe Üniversitesi 1 Özet •
•
•
•
•
•
Türkiye son 40 yıllık dönemde hızlı bir demografik, epidemiyolojik, ekonomik ve sosyal gelişim süreci yaşamıştır. 1970'ten bugüne nüfus iki kattan fazla artmış ve ortalama yaşam süresi 25 yıl uzamıştır. Bebek ölümleri canlı doğumlarda her 1000 bebekte 150'den her 1000 bebekte 10'a düşmüştür. Doğurganlık hızı bugün, nüfusun kendini yenileme seviyesinin biraz üzerindedir. Sağlık hizmetlerine, ilaçlara ve çocukluk dönemi aşılama gibi diğer sağlık hizmetlerine erişimde, son on yıllık dönemde ciddi gelişmeler kaydedilmiştir. Bu başarılar , temeli 2002/2003 yıllarına dayanan proaktif bir “Sağlıkta Dönüşüm Programı” ile desteklenmiştir . Bu programın başlıca öncelikleri anne ve çocuk sağlığı alanında gelişme kaydetmek ve merkezinde aile hekiminin öncülük ettiği bir birinci basamak sağlık hizmetleri sistemini oluşturmak olarak özetlenebilir . Daha uzun vadeli hedefler arasında Sağlık Bakanlığı’nın, uzun süreli hastalıkların artan yaygınlığının neden olduğu sorunlara çözüm getirebilecek şekilde güçlendirilmesi ve Türkiye ile diğer Avrupa ve OECD ülkeleri arasında sağlık hizmetlerinin kalitesi alanındaki uçurumun daraltılması sayılabilir. Öte yandan Türkiye, hemşire ve doktor sayılarındaki yetersizlikler ve ilaçların uygun ve rasyonel kullanımını temin etmede yaşanan sıkıntılar gibi bir dizi alanda sorunlarla karşı karşıyadır. Bunların yanında refah ve sağlık boyutunda bölgeler arasında da ciddi farklılıklar gözlemlenmektedir. Akut bulaşıcı hastalıkların sisteme getirdiği yükte görülen azalma dikkatleri yaşa bağlı olarak ortaya çıkan ve bulaşıcı olmayan hastalıklar (NCD -­‐ non-­‐communicable diseases) ile hastalık ve ölüm oranlarının etkilerine yöneltmiştir. Bulaşıcı olmayan hastalıklar halen Türkiye'deki tüm ölümlerin yüzde 70'inden fazlasına neden olmaktadır. En yaygın rastlanan ölüm nedenleri iskemik/koroner kalp hastalıkları, beyin-­‐damar hastalıkları (felçler de dâhil) ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (COPD -­‐ chronic obstructive pulmonary disease) olarak dikkat çekmektedir. Türk kadınlarında koroner kalp hastalığı (CHD -­‐ coronary heart disease) nedeniyle ortaya çıkan ölümler Avrupa'da bu alanda görülen en yüksek oranlarda seyretmektedir. Tip-­‐2 diyabetin yaygınlığının on yılı biraz aşan bir dönemde iki kattan fazla arttığına dair bulgular söz konusudur. Çocukluk dönemi aşılama programının 90'lı yılların başında başlatılmış olmasına rağmen kronik hepatit B enfeksiyonu hayatın ilerleyen dönemlerinde kayda değer bir tehdit olma konumunu sürdürmektedir. Bugün Türkiye nüfusunun bulaşıcı olmayan hastalıklar nedeniyle her yıl 6,5 milyon engelliliğe uyarlanmış yaşam yılı (DALY -­‐ disability adjusted life years) kaybettiği tahmin edilmektedir. Bu rakama nöro-­‐psikiyatrik rahatsızlıkların neden olduğu zararların dâhil edilmediği de göz önünde bulundurulmalıdır. Bu durumun ekonomik yansımalarını daha basitçe anlatmak için bir DALY 10,000 ABD Doları (Türkiye'de kişi başına düşen yaklaşık GSYİH rakamı) olarak alındığında, kaybedilen yaşam ve yetilerin toplam değerinin yılda 65 milyar ABD Dolarına ulaştığını söylemek mümkündür. Bu da, psikiyatrik hastalık ve rahatsızlıkların dikkate alınıp alınmadığına bağlı olarak GSYİH'nin yüzde 8 ila 10'una eşdeğer bir kaybı ifade etmektedir.. Halk sağlığı programlarının uygulanıyor olmasına rağmen Türkiye'de bulaşıcı olmayan hastalıklara ilişkin risk faktörleri halen yüksek düzeyde seyretmektedir. Bu yüzyılın başında erkek nüfusun 2 •
•
•
•
•
yarıdan fazlasının ve kadınların da beşte birinin sigara kullandığı unutulmamalıdır. Sigara kullanım oranının düşmekte olduğu yönünde belirtiler bulunmakla birlikte, obezite gittikçe artan bir sorun olarak öne çıkmaktadır. Özellikle alt gelir düzeyindeki nispeten yaşlı kadınlar arasında yaygın bir sorun olan obezite, nüfusun geneline bakıldığında da yukarı yönde bir eğilim sergilemektedir. Ayrıca yetişkinlerin yaklaşık dörtte birinin de 'klinik açıdan önemli' (muhafazakâr bir yaklaşımla tanımlanmış) ölçüde yüksek kolesterol düzeyine sahip olduğuna ilişkin bulgular da bulunmaktadır . Türkiye'nin yetişkin nüfusunun en az üçte birinde de klinik açıdan önemli hipertansiyona rastlanmaktadır. Yüksek tansiyon gibi sorunlarla karşı karşıya olan bireylerin çoğu bu konuda ilaç tedavisi görmemektedir. Bunun yanında mevcut araştırmalar, Türkiye'deki Tip-­‐2 diyabet hastalarının neredeyse yarısının bu durumlarından haberdar olmadığını göstermektedir. Bu gibi bulgular gelecekte hem zamansız ölümlerin, hem de potansiyel olarak önlenebilir işlev kayıplarının artacağına işaret etmektedir. Türkiye'de halk sağlığı alanında bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin geliştirilmesine, bu yolla bir yandan da sağlık profesyonellerinin desteğiyle hastaların kendi kendilerine sağladıkları bakımın bir parçası olarak etkili ilaç kullanımının yaygınlaştırılmasına ihtiyaç duyulmaktadır. Örneğin damar hastalıklarının yönetimi alanında yük büyük ölçüde hastanelerde çalışan kardiyologlar ve dahiliye uzmanlarına düşmektedir. Öte yandan, tansiyon düşürücüler ve lipit düşürücüler gibi düşük maliyetli ama etkili ilaçların kullanımı ve diyabet tedavilerinin uygulanmasının, kişinin yaşam tarzında yapacağı değişikliklerle bir araya geldiğinde hastalıkların birinci basamakta en iyi şekilde yönetildiği uluslararası deneyimlerle kanıtlanmıştır. Sağlık alanındaki iyileştirmelerin önündeki; uygun maliyetli ilaçlara ve diğer tedavi seçeneklerine uygulanan katkı payları gibi engeller kaldırılmalıdır. Sağlık çalışanlarının sayısındaki yetersizlik göz önünde alındığında, eczanelerin klinik kaynaklar olarak değerlendirilmesine hız verilmelidir. Bunun yanı sıra 'sağlıklı yaşam destek merkezleri', gelecekte ileri düzey birinci basamak hasta bakım hizmetlerine erişimin genişletilmesinden doğacak maliyetleri düşürebilecek potansiyel bir iyileştirme stratejisi olarak düşünülmelidir. Bu uygulamalar, elektronik hasta kaydı paylaşımını sağlamaya, sahte ilaçları önlemeye, ve diğer yasadışı uygulamalarla mücadeleye yönelik politikalar ile desteklenebilir. Türkiye'nin ekonomik alandaki başarısını sürdürmek; ülkenin eğitimden barınmaya ve ulaştırmaya kadar her alandaki ilerlemesi için zorunludur. Sağlık alanında elde edilen gelişmeler her ne kadar arzu edilen olumlu gelişmeler olsa da, bu gelişmelerin maliyetinin ekonomik başarıyı tehdit etmesi halinde ekonomik olarak karşılanamayacağı düşünülebilir. Yine de, Türkiye'nin demografik ve epidemiyolojik gelişiminin bu aşamasında artan sağlık harcamaları, gelecekte karşılaşılacak sağlık sorunlarının pahalı, geç-­‐aşama tedavilerle çözüm zorunluluğuna bugün ekonomik çözümler getirebilir. Dolayısıyla milli gelirden artan bir payı sağlık alanına yönlendirmenin ve bu alanda hali hazırda sarf edilen yüzde 6'lık oranı OECD ortalaması olan yüzde 9'a yaklaştırmanın bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve tedavisinde önemli rol oynayacağı söylenebilir. İlaç kullanımı zaman zaman, yaşam tarzındaki değişiklikler ve çevre odaklı halk sağlığı koruma çalışmalarına bir alternatif olarak görülmektedir. Ancak modern toplumlarda ekonomik ve farmakolojik açıdan rasyonel ilaç ve benzeri ürünlerin kullanımı halk sağlığı programlarının etkisini 3 destekleyici bir faktör olarak değerlendirilmeli ve bir bütün olarak sağlık (ve sosyal) hizmetlerinin hızlı ve uzun dönemli maliyet etkililiğini artırmaya hizmet etmelidir. Bu rapor, Amerikan Farmasötik Araştırmaları ve Üreticileri (PhRMA) tarafından sağlanan fonlar aracılığıyla hazırlanmıştır. Bu rapordaki görüşlerin kalitesi ve nesnelliğinden Prof. Dr. David Taylor (University College London, Eczacılık Fakültesi) ve danışmanlığını yapan Prof. Dr. Mehtap Tatar (Hacettepe Üniversitesi, Ankara) ve Dr. Panos Kanavos (LSE Health, Londra) sorumludur. Bu yayında dile getirilen yorumlar yazarlara aittir. Giriş Türkiye, son dönemlerde oldukça hızlı bir demografik, epidemiyolojik, ekonomik ve sosyal gelişim süreci yaşamıştır. Nüfus 1970'lerin başındaki 35 milyon düzeyinden 2012'ye girildiğinde yaklaşık 75 milyona yükselmiştir. Aynı dönemde bebek ölüm hızı her 1000 canlı doğumda 150'den (Kuzeybatı Avrupa'da Yirminci Yüzyılın başındaki düzey) bugün her 1000 canlı doğumda 10’a düşmüştür. Öte yandan nüfusun geneli için doğuşta beklenen yaşam süresi 50 yaş düzeyinden yaklaşık 75 yaş düzeyine ulaşmıştır. Doğurganlık hızında da ciddi düşüşler gözlemlenmiştir. Ülkenin büyük bir bölümünde doğurganlık hızı nüfusun kendini yenileme seviyesinin biraz üzerindedir. Bunun yanında Türkiye'nin GSYİH'si son on yıllık dönemde (döviz kurundan bağımsız olarak) 5.000 ABD Doları civarından 10.000 ABD Doları düzeyine yükselmiştir (bkz. Şekil 1). İktisadi gelişme ve sağlık alanındaki ilerlemeler normal şartlarda birbirini yakın bir biçimde takip eder. Türkiye'de ortalama yaşam beklentisi rakamlarını artırmada yakalanan başarı, aynı zamanda temelleri 2002-­‐
2003 yıllarına dayanan son derece proaktif bir “Sağlıkta Dönüşüm Programı” ile de desteklenmiştir. Programın hedefleri arasında, daha entegre bir sağlık sistemi ile altyapıya finansman ayırmak, toplumun geneline aile hekimleri ekseninde birinci basamak sağlık hizmetlerini sağlamak, bir yandan kamu tarafından finanse edilen sağlık hizmetlerinin özel sektörden de temin edilebilmesine olanak tanırken, bir yandan da kamu kesiminde çalışan doktorların özel muayenehanelerine rasyonel bir yaklaşım getirebilmek, koruyucu sağlık hizmetleri ve halk sağlığı hizmetlerinin kapsamını genişletmek, sağlık çalışanlarının sayısındaki eksiklikleri azaltmak ve daha iyi bilgisayar tabanlı bilgi ve kayıt sistemleri oluşturmak sayılabilir (Akdağ, 2007; Tatar ve ark., 2011). Şekil 1: Doğuşta beklenen yaşam süresi (yıl) ve GSYİH (ABD Doları, kişi başına düşen nominal, 100), Türkiye 1980-­‐2009 4 Doğuşta beklenen yaşam süresi GSYİH (Kişi başına düşen ABD Doları, yüz) Kaynak: Dünya Bankası ve DSÖ Sağlık hizmetleri, ilaçlar ve çocuklara yönelik aşı kampanyaları gibi diğer tedavi ve hizmetlere erişim, aşağıda da anlatıldığı üzere son on yıllık dönemde büyük gelişme göstermiştir. Bu konuda getirilen yeniliklere örnekler arasında (AB'de bu alanda planlanan tedbirler öncesinde) ilaç kutularına 'takip ve izleme' sistemi kapsamında seri numarası verilmesi ve bu sayede sahte ilaçlar ve benzeri suçlarla mücadele edilmesi ve Sağlık Bakanlığı teşkilatı bünyesinde ilerleyen yaşlarda ortaya çıkan kronik hastalıkların (bu raporda bu tür hastalıklar bulaşıcı olmayan hastalıklar şeklinde de anılmaktadır) önlenmesi ve tedavi edilmesine yönelik ileriye dönük politikalar uygulayan yapıların oluşturulması sayılabilir. Türkiye'nin sağlık alanındaki ve ekonominin genelindeki başarılarının boyutları ve niteliği uluslararası ölçekte takdir edilmeyi hak etmektedir University College London Eczacılık Fakültesi, Hacettepe Üniversitesi ve LSE Health bünyesindeki araştırmacıların ortak çalışmasının bir ürünü olan bu kısa rapor hali hazırda elde edilmiş başarıların bağımsız bir gözle ele alınması olarak da görülebilir. Aslına bakılırsa Türkiye, son on yıllık dönemde Çin'den sonra ekonomisi en hızlı büyüyen ülke olmuş ve 65 yaşında beklenen yaşam süresinin OECD ortalamasına (OECD, 2011 -­‐ bkz. Şekil 2)yaklaşıyor olması hem Avrupa ölçeğinde hem de global ölçekte başarılarının fark edilmesini haklı çıkarmıştır. Şekil 2: 65 yaşında beklenen yaşam süresi, OECD 5 Kadınlar Erkekler Japonya
Fransa
İspanya
İsviçre
İtalya
Avustralya
Kore
Lüksemburg
Kanada
İsrail
Avusturya
Yeni Zelanda
Norveç
Belçika
İsveç
İngiltere
Almanya
Hollanda
İzlanda
İrlanda
Portekiz
OECD
Yunanistan
Slovenya
ABD
Şili
Danimarka
Brezilya
Polonya
Çek Cumhuriyeti
Estonya
Meksika
Slovakya
Macaristan
Rusya Federasyonu
Türkiye
Güney Afrika
Yıl Kaynak: OECD, 2011 (veriler 2009 yılına aittir) Öte yandan, bu kadar hızlı gelişimin sorunsuz olacağını düşünmek mümkün değildir. Son on yılda Türkiye'de uygulanan olumlu politikalara rağmen, ülkedeki hemşire ve doktor sayılarındaki yetersizlikten, ilaçların uygun ve rasyonel kullanımını temin etmedeki sorunlara kadar bir dizi alanda problemler halen önemini korumaktadır . Sağlık ve refah alanında bölgesel farklılıkları gidermeye yönelik devlet politikalarına rağmen özellikle Türkçe konuşan ve konuşmayan bölgelerde bu farklılıklar halen varlığını sürdürmektedir. Bunların yanı sıra, örneğin kadının sosyal statüsü, erken gebelikte kürtaja erişim ve yaşlanan nüfusun ülkenin uluslararası rekabet gücünü ve yerel gelişimini sürdürme kapasitesi üzerindeki etkisine ilişkin tartışmalar da söz konusudur. Bu konuların gelecekte sosyal hizmetlerin ve/veya toplumsal refahın gelişmesine engel oluşturması mümkündür. Köylerden kentlere ve varoşlara büyük ölçekli göç gibi eğilimler ile birlikte hızlı nüfus artışı da kaçınılmaz olarak adil çözüm gerektiren problemlere neden olmaktadır. Bugün ülke nüfusunun yüzde 20'ye yakın bir bölümü İstanbul ve çevresindeki kentsel alanda, bir diğer yüzde 10-­‐
15’ i de Ankara ve İzmir'de yaşamaktadır. Kamuoyunun beklentilerini karşılamak bağlamında sağlık hizmetlerini sağlamak ve geliştirmek sosyal istikrarın temini ve süregelen ekonomik gelişime toplum genelinde artan bir güven ve adalet hissinin eşlik etmesi açısından önemlidir. 6 Yakın zamanlardaki, kamuya açık alanlarda sigara içmenin yasaklanması gibi halk sağlığını ilgilendiren düzenlemelere rağmen, Türkiye özellikle erkek nüfusta tütün kullanımında halen en üst sıralarda yer almaktadır. Bir yandan da özellikle kadınlarda artan obezite oranları dikkat çekicidir (Sağlık Bakanlığı, 2010). Bu tablodan hareketle, bu çalışmanın temel amacı Türkiye'de uzun süreli hastalıkların artan yükünü ortaya koymak ve ilaçların rasyonel ve etkili kullanımı ile tıp ve ilaçlar alanındaki gelişimin sürdürülmesi gibi ulusal ve uluslararası kamuoyunun çıkarları arasında sayılabilecek olguları da göz önünde bulundurarak, damar hastalıklarının birinci ve ikinci basamakta önlenmesi, diyabet gibi hastalıkların erken dönemde ve etkili bir şekilde tedavi edilmesi gibi alanlardaki yatırımların ulusal öncelikler arasındaki yerini değerlendirmektir. Aşağıda ilk bölümde Türkiye'nin yaşadığı demografik ve epidemiyolojik geçişin küresel bağlamda nereye oturduğu irdelenmektedir. Bu bölümde nüfusun yaşlandığı olgusunu kabullenmenin öneminin yanı sıra, işlev kaybı yaşamadan sağlıklı ve uzun bir yaşam süresi yakalamanın dünya genelinde insanlığın devam eden gelişim sürecinin önemli bir parçası olduğu vurgulanmaktadır. Bu konuda görüşlerini belirten bazı yorumcular nüfusun yaşlanmasını olumlu ve faydalı bir gelişme olarak değerlendirmekten çok engellenmesi gereken bir sorun olduğunu düşünmektedir. Hatta bazıları, Türkiye gibi ülkelerde nispeten yüksek doğum oranlarını muhafaza etmek veya orta yaş ya da daha ileri yaş grubundaki kişilerin yaşamı uzatan tedavilere erişimindeki artışı yavaşlatmak yoluyla nüfusun yaşlanmasını geciktirmenin bir avantaj olabileceğini bile iddia edebilmektedir. Öte yandan burada dile getirilen görüşler bu tür yaklaşımları sorgulamaktadır. Hastalık risklerini azaltmaya ve bulaşıcı olmayan hastalıkların neden olduğu zararları asgariye indirmeye yönelik erken müdahaleler, düşük yaşam kalitesi ile geçirilen uzun bir ömür getirmekten çok, pahalı komplikasyonları ve işlev kaybı oranlarını azaltarak, kişinin önündeki yılları daha iyi yaşayabilmesine katkı yapmaktadır (DSÖ, 2012). 60'lı, 70'li ve hatta daha ilerideki yaşlarını yaşayan bireylerin oranındaki artış, doğru sosyal ve endüstriyel politikalar ve bunlarla bağlantılı istihdam politikaları ile bir yandan sosyal ve ekonomik performansı artırırken, bir yandan da gelişimlerini sürdüren toplumların istikrar ve esnekliğini desteklemeye katkıda bulunabilir . Kutu 1. Türkiye'de ruh sağlığı Türkiye'de ruh sağlığı alanındaki hizmetlerin 1.000 yılı aşan bir geçmişi bulunmaktadır. Bu geçmişte Anadolu'da akıl hastanesi olarak düzenlenmiş köylerden, İstanbul gibi şehirlerde külliyelerin bir parçası olan akıl hastanelerine kadar bir çok örnekten bahsedilebilir (Samancı ve Erkmen, 1994). Öte yandan Yirminci Yüzyıl boyunca psikiyatri alanındaki hizmetlerin kalitesindeki düşüş ve kronik kapasite yetersizliği ile bağlantılı bir dizi skandalla karşı karşıya kalınmıştır. Türkiye Cumhuriyeti’nin neredeyse yüz yıl önceki kuruluşundan bu yana topluma dayalı ruh sağlığı hizmetlerine hemen hiç rastlanmamış olup, öte yandan hastanelerin bu konudaki kaynaklarının da son derece sınırlı olduğu gözlemlenmiştir. Yakın dönemde derlenen verilere göre, ülkenin tümünde bu alandaki yatak kapasitesi 6.000 civarında olup, bunun 4.000'i ülkenin sekiz psikiyatri hastanesinde toplanmıştır. Kalan yatak kapasitesi ise diğer hastanelerin psikiyatri servislerinde yer almaktadır (Knapp ve ark., 2007). Bu sınırlı kapasitenin sonuçları arasında aslında önlenebilecek kişisel sıkıntıların önüne geçilememesi, aile düzeyinde karşılaşılan maliyetler ve Türk toplumunun geneli açısından iktisadi boyutta ve diğer boyutlarda ortaya çıkan yükler sayılabilir. Ancak 2011 yılında Sağlık Bakanlığı, 2015 yılına kadar 240 Toplum Ruh Sağlığı Merkezinin (TRSM) kurulacağına ilişkin planlarını kamuoyu ile paylaşmıştır. Bunların ülke genelinde ruh sağlığı standartlarında gelişme kaydedilmesine katkıda bulunması ve hem şiddetli hem de daha sık rastlanan ruh ve sinir hastalıklarına yönelik toplumdaki önyargıların giderilmesine yardımcı olması beklenmektedir. 7 Bugün halihazırda İstanbul'da bu şekilde çalışan ve her biri 300.000 nüfusun bu alandaki ihtiyaçlarına yanıt veren iki merkez faaliyettedir. Bu gibi gelişmelerin ruh sağlığı açısından olumlu yansımalarının olacağı açıktır. Yine de hem hastanelerin iş yükünü azaltmak, hem de her yıl toplumun yüzde 10'u kadar bir nüfusun karşılaştığı ciddi psikiyatrik rahatsızlıklar bağlamında topluma ihtiyaç duyduğu desteği sağlamak için bunların tek başına yeterli olacağı da söylenemez. Bu alandaki birinci basamak sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi ve kişinin kendi sorunlarını bilinçli bir biçimde ele alabilmesini,ruh sağlığı sorunlarıyla karşılaşan kişilere sosyal ve tıbbi destek verilmesini sağlamak üzere toplum genelinde bir anlayış oluşturulması da bu açıdan çok önemlidir. İzleyen bölümlerde Türkiye'de kronik fiziksel hastalıkların bugünkü ve gelecekteki muhtemel rastlanma oranları ve maliyetlerine ilişkin ayrıntılı bilgiler de verilecektir (örneğin ruh sağlığı sorunları için Kutu 1'e bakınız). Bu bölümlerde bir dizi alternatif politika irdelenmiş ve bazı çözüm önerileri paydaşların değerlendirmesine sunulmuştur. Ancak bu değerlendirmelere geçmeden önce üç konuya daha değinmekte fayda görülmektedir. İlk olarak, son dönemde istatistik ve bilgi sistemleri alanındaki yatırımlara rağmen, Türkiye'de sağlık ve sağlık hizmetleri alanındaki verilerin her durumda diğer OECD ülkelerindeki kadar sağlam bir zemine dayandığını düşünmek yanıltıcı olabilir. Bunun nedenlerden biri, içinde bulunduğumuz yüzyıldan da önceye giden kapasite sorunlarıysa, bir diğeri bugün halk sağlığı alanındaki gelişmelerde yakalanan yüksek ivmedir. Sağlık alanında ve bağlantılı sosyal boyutlarda Türk toplumunu etkileyen değişimin hız ve ölçeğini anlamak yalnız politika belirleyenlerin değil, elinizdeki gibi çalışmaları hazırlayanların da üstesinden gelmesi gereken önemli bir sorundur. İkincisi, sağlık alanında başarılı ulusal gelişim stratejileri, tanımı gereği; hizmet verilen toplumun içinde bulunduğu durum, inanç ve gelenekleri ile tutarlı olmalıdır. Örneğin Almanya, Japonya, ABD ya da İsveç'te etkili ve uygun olabilecek yaklaşımlar farklı geçmişleri ve altyapıları olan ülkelerde uygulanabilir ya da kabul gören yaklaşımlar olmayabilir. Bu bağlamda, yerel koşullar hakkında sınırlı bilgi ve iç görü sahibi uluslararası gözlemcilerin ve akademik 'uzmanların' belirli bir ortamda geliştirilmiş 'çözümleri', maddi ve kültürel açıdan farklı ortamlara empoze etmeye çalışmaktan kaçınması zorunludur. Üçüncüsü, hastalıkların ekonomik ve sosyal yükünü ve sağlık alanındaki müdahalelerin faydalarını ölçmeye yönelik çabalar her zaman için bir dizi metodolojik sorunu da beraberinde getirmektedir . Örneğin gelecekte karşı karşıya kalınacak ya da kaçınılabilecek sağlık hizmetleri maliyetlerini esas alan projeksiyonların, ancak kabul gören ve öngörülebilir maliyetleri olan tedavilerin bulunduğu sağlık durumları için faydalı olduğu söylenebilir. Başka durumlarda ise bu nevi projeksiyonlar kendi içinde tartışma malzemesi olmaktan pek öteye geçemezler. Benzer şekilde, hastalık nedeniyle kaybedilen işgünü rakamları gibi üretimle ilgili göstergelere dayanan tahminler de ancak her bir işveren ya da çalışan düzeyinde anlamlı olabilir. Bunlar bölgesel ya da ulusal düzeye yansıtıldıklarında yanıltıcı sonuçlar getirebilirler. İşlev kaybına uğrayan kişilerin yerini alabilecek işsizlerin sayısı ya da kaybedilen kazançları telafi etmek için yapılan transfer ödemeleri gibi makro ekonomi ve siyaset tarafından belirlenen değişkenler bu tabloyu daha karmaşık hale getiren faktörlere örnek olarak gösterilebilir. . 8 Toplumun hastalık nedeniyle kaybedilen veya tedavi ya da önleme nedeniyle kazanılan engelliliğe ya da kaliteye uyarlanmış yaşam yıllarına (DALY/QALY) verdiği (ya da verebildiği) değer gibi ölçütlerden yola çıkan hastalık yükü hesaplamaları, bu bağlamda daha anlamlı göstergeler olabilir. Bu raporun ilerleyen bölümlerinde yapılan değerlendirmeler Türkiye'de ve dünyada 1980'lerin sonlarında DSÖ'nün öncülüğünü ettiği yöntemler kullanılarak gerçekleştirilen 'hastalık yükü' araştırmalarına dayanmaktadır1 (Örneğin bkz. DSÖ, 2008). Ancak bu değerlendirmelerde de hem bulguların hızla güncelliğini yitirmesinden, hem de işlev kaybının ve yaşam kalitesindeki kaybın diğer boyutlarının derecelerinin kamunun yatırım kararlarının değerlendirilmesinde nasıl ele alınacağını tespit edememekten kaynaklanan ciddi belirsizlikler söz konusudur. Örneğin QALY temel alınarak hazırlanmış maliyet etkililik /fayda çalışmaları yalnızca sağlık sektöründeki kaynak dağılımı açısından kayda değer olup, her zaman kamunun genel çıkarlarını yansıtamayabilmektedir. Hastalık ve işlev kaybının ekonomik etkisinin bölgedeki GSYİH düzeyini yansıtacak şekilde uyarlamaya tabi tutulup tutulmayacağı ya da kaybedilen bir yaşam yılının (üçüncü şahısların gözünde yaşam kalitesi açısından uyarlamaya tabi tutulup tutulmamasına bakılmaksızın) parasal değerinin farklı toplumlarda aynı mı, yoksa farklı mı olacağı yönündeki başka sorular da akla gelmektedir. Nihai analizde, ilaçlar ya da ihtiyaç duyan kişilere verilen bakım hizmetleri gibi kalemlerde 'doğru' harcama düzeylerinin tek bir formül ile belirlenemeyeceği görülmüştür. Kardiyovasküler risklerin azaltılması ya da Tip 2 diyabetin yönetimi gibi bazı durumlarda, gelecekteki önlenebilir işlev kayıpları ve maliyet tahminlerini esas alan yatırım politikalarına olumlu bir gözle bakmak mümkündür. Öte yandan bunların 'bilimsel gerçekler' olarak sunulması doğru olmayacaktır. Gerçekte, daha iyi sağlık hizmetleri sağlamak için gerekli finansmana ilişkin kararlar ancak hizmetlerin sunulduğu toplumun değerleri ve gereksinimleri konusunda samimi ve daha iyi sağlık sonuçları elde etmek için mevcut ve gelişen ilaç ve diğer sağlık teknolojileri konusunda bilgi sahibi paydaşlar tarafından yönlendirilen politik tartışmalar ışığında verilebilir. Türkiye'de ve dünyada beşeri kalkınma Demografik ve epidemiyolojik geçiş, geleneksel toplum yapıları ile sosyal değer ve sistemlerden modern toplum yapıları, değerler ve sistemlere geçişin vazgeçilmez unsurları arasında görülen ölüm ve hastalık oranları ile süreçlerindeki değişimlerle yakından ilgilidir. İnsanlığın göçebe hayattan yerleşik hayata (ve son yıllarda da nispeten hareketsiz bir hayata) geçişine işaret eden, Türkiye'nin Güneydoğusunda yer alınan Göbekli Tepe'deki ilk bilinen tapınağın inşasından 11.000 yıl sonra, 1800'lü yılların başında bile doğuşta beklenen yaşam süresi, dünyanın dört bir köşesinde, hangi sosyal gruba bakarsanız bakın, 40 yaşından fazla değildi. Hatta bir çok durumda bu rakamın da altındaydı. İstikrarlı bir biçimde yüksek seyreden doğum oranları; bebek, çocuk ve genç erişkin ölüm 1
Türkiye'deki ilk geniş kapsamlı hastalık yükü çalışması 2004 yılında Sağlık Bakanlığı ve Başkent Üniversitesi tarafından yayımlanmıştır. Bu araştırma Sağlık Bakanlığının halk sağlığı alanındaki gelişimlerle ilgili olarak devam eden çalışmalarının bir parçası olarak güncellenmekte ve kapsamı genişletilmektedir. (Gürsöz 2012). Ancak Türkiye nüfusunun yüzde 10'dan fazla oranda arttığı ve 60'lı ve 70'li yıllarını yaşayan insanların sayısında daha da hızlı bir yükselişin gözlemlendiği son on yıllık dönemdeki değişimlere rağmen, bu çalışma bugün hala bu alandaki en önemli yayınlanmış bilgi kaynağı olarak dikkat çekmektedir. 9 oranlarının yüksek seyretmesiyle dengelenmekte ve bu tablodaki en belirgin dalgalanmalara salgın hastalıklar neden olmaktaydı. Doğurgan yıllarının sonuna kadar hayatta kalabilen kadınlar ortalama yedi çocuk yapmazlarsa aileleri ya da içinde yaşadıkları yerel toplulukların soyunun tükenmesi tehlikesi açıktı. Ancak ilk olarak Kuzeybatı Avrupa ülkeleri tarım ve endüstri alanında verimliliklerini artırdıkça bu ülkelerdeki hayatta kalma oranları artış göstermeye başladı. Bu eğilim öncelikle genç erişkinlerde, daha sonra çocuklarda ve son olarak da bebeklerde etkisini gösterdi. Ebeveynlerin çocuklarının birer yetişkin olacağına dair inançları güçlendikçe doğum hızları da (hızlı nüfus artışı görülen bir dönemin ardından) düşmeye başladı. Şekil 3a ve 3b'de görüldüğü üzere (Fransa ve İngiltere gibi ülkeler için bir yüzyıl sonrasında) nüfus tekrar istikrarlı bir noktaya gelip düşük ölüm oranları bu kez düşük doğum oranlarıyla dengelendi. Modern toplumlarda özellikle bu son oran, ekonomik durumdaki değişimler ve göç gibi etkenlerin de etkisiyle dalgalanma sergileyebilmektedir. Brezilya
Güney Kore
Çin
Tayland
Japonya
Amerika Birleşik
Devletleri
İngiltere
İsveç
Fransa
65 yaş ve üzerindeki nüfusun oranı
Şekil 3a: Nüfustaki yaşlanmanın hızı: 65 yaş ya da üzerindeki nüfusun belirli ülkelerde nüfusun geneli içindeki oranının yüzde 7'den yüzde 14'e çıkması için geçen süre Kaynak: DSÖ, 2012 Şekil 3b: Demografik ve epidemiyolojik geçişin aşamaları Epidemiyolojik geçiş aşaması
Salgınlar ve
açlık
Gerileyen
salgınlar
Artan bulaşıcı
olmayan hastalıklar
(yaşam tarzı ile
bağlantılı)
Ertelenen bulaşıcı
olmayan hastalıklar ve
yeni ortaya çıkan
enfeksiyonlar
Nüfus artışı
Brüt ölüm oranı
Brüt doğum oranı
Demografik geçiş aşaması
Pre
Erken
Geç
Post
Kaynak: Yazarlar 10 Demografik geçişe hastalık türlerindeki sistematik değişiklikler de etki etmektedir. Bu son süreç epidemiyolojik geçiş olarak adlandırılmaktadır. Bulaşıcı hastalıkların kontrol altına alınması veya ortadan kaldırılması ve toplumların zenginleşmesine paralel olarak bu durum, insanlara daha uzun süre hayatta kalma ve sigara gibi alışkanlıklar edinme, işlenmiş gıdalar ve şekerli içecekler tüketme ve egzersiz yapmama gibi bir yaşam tarzı benimseme fırsatı tanımaktadır. Bu da ateroskleroz/koroner kalp hastalığı ve Tip 2 diyabet gibi bulaşıcı olmayan hastalıkları (NCD'ler) tetiklemektedir. Bu görüş bir ölçüde doğrudur. Ancak, Şekil 4'te sunulan verilerin ışığında 60 yaş ve üzerindeki kişilere bakıldığında daha fakir ve az gelişmiş toplumların normal şartlarda kalp hastalığı gibi hastalıklar nedeniyle karşılaştığı ölüm (ve işlev kaybı) oranları, daha zengin toplumlara göre daha yüksek bir düzeyde seyretmektedir. Bu gibi durumlarda akut bulaşıcı hastalıkların yükünde rastlanan düşüş, toplumda daha önceden var olan bulaşıcı olmayan hastalıklardan kaynaklanan hastalık ve ölüm oranlarını tetiklemekten ziyade ortaya çıkarma etkisini göstermektedir. Bu gibi hastalık yükleri hakkındaki bilinçlenme ise toplum yaşlandıkça daha yüksek düzeylere ulaşmaktadır. Bu da bulaşıcı olmayan hastalıkların mutlak rastlanma sıklığına katkıda bulunmaktadır (Kutu 2). Şekil 4. 60 yaş ve üzerindeki her 100.000 erişkinde ülke ve gelir grubu bazında kaybedilen yaşam yılı sayısı bin
Yüksek gelir grubundaki ülkeler
Orta gelir grubundaki ülkeler
Meme kanseri
Yemek borusu kanseri
Karaciğer sirozu
Karaciğer kanseri
Böbrek iltihabı ve böbrek hastalıkları
Kolon ve rektum kanserleri
Verem
Mide kanserleri
Yüksek tansiyonlu kalp hastalığı
Diyabet
Trakeal bronş, akciğer kanseri
Alt solunum yolu enfeksiyonları
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
Beyin damar hastalığı
İskemik kalp hastalığı
Düşük gelir grubundaki ülkeler
Kaynak: DSÖ, 2012 Bireylerin ömürleri uzadıkça belirli yaş grubundaki sağlık düzeylerinin de artmakta olduğunu vurgulamak gerekir. Erken ölümleri azaltan etkenlerin aynı zamanda ciddi işlev kaybına neden olan hastalıklara karşı da koruyucu olacağını söylemek yanlış olmaz (Gill ve Taylor, 2012). Bu açıdan bakıldığında, bir yandan gebelikte önlenebilir ölümlerin görülmesi ya da viral enfeksiyonların antibiyotiklerle gereğinden şiddetli bir tedaviye maruz tutulması gibi sorunlar ortadan kaldırılmaya çalışılırken, bir yandan da kronik/uzun süreli hastalıkların yükünü azaltmaya yönelik çabalar desteklenmelidir. Aksi halde demografik ve epidemiyolojik geçişin ilk aşamalarından geçmiş olan 11 toplumlar bu dönüşümün potansiyel sağlık faydalarından mahrum kalacak ve bu geçiş , gelecek on yıllarda sağlık harcamalarını azaltmaktan ziyade artırma sonucunu doğuracaktır. Kutu 2. Sağlıklı ve aktif bir biçimde yaşlanmanın faydaları ABD ve Avrupa'nın çeşitli ülkelerinden elde edilmiş ve toplumların koruyucu fiziksel ortamlar sağlayabildikleri ve ilerleyen yaş gruplarındaki yetişkinlerin yaşam beklentisinin arttığı düzeyde insanların her bir yaş grubunda daha sağlıklı bir vücuda sahip olma eğiliminde olduğuna yönelik net sağlam bulgular mevcuttur. Yaşa bağlı işlev kaybı oranları yaşam beklentisi arttıkça düşmektedir (örn. bkz. Manton 2008). Ancak bu, nüfusun yaşlanmasının her durumda ciddi işlev kaybında da genel bir azalma ile birlikte geleceği şeklinde yorumlanmamalıdır (Lafortune ve Balestat, 2007). Alzheimer hastalığı gibi durumlarda hastalığa bağlı işlev kaybı oranları (en azından yeni önleyici ya da iyileştirmeye yönelik tedaviler geliştirilinceye kadar) yaşlı nüfus oranına paralel bir artış sergileyecektir. Başka durumlarda ise, yüksek kaliteli sağlık hizmetleri ve uygun sosyal hizmetler alanındaki yatırımların ölçüsüne bağlı olarak,yaşam beklentisindeki artıştan ziyade, belki de daha önemli olarak, sağlıklı yaşam beklentisinde de (ve dolayısıyla hastalık ya da işlev kaybı baskısındaki azalma olarak bilinen olguda) artış daha tartışmalıdır (Fries ve ark., 2011). Bu konudaki eğilimler farklı sosyal ve kültürel ortamlarda farklı şekilde ortaya çıkabilmektedir. Ancak Türkiye nüfusunun da zaman içinde yaşlanması kaçınılmazdır. 65 yaş ve üzeri nüfusun bugünkü yüzde 7'lik oranından 2050 yılına gelindiğinde neredeyse yüzde 14'e ulaşması beklenmektedir. Bunun gibi eğilimler yalnızca daha yüksek hayatta kalma oranlarıyla açıklanamaz. İstatistiksel açıdan önemli olan bebek ve çocuk ölüm hızlarındaki düşüş ve bunu takiben gerileyen doğum hızları da bu tabloya katkıda bulunmaktadır. Bu açıdan bakıldığında (ve son on-­‐on beş yıllık dönemde Türkiye'de Tip 2 diyabet oranlarının iki katına çıkmasına ilişkin olarak bu raporun ilerleyen kısımlarında ortaya konan verilerin ışığında) sağlık politikalarını formüle edenler, toplumun gelecekte karşılaşacağı hastalık yükünü asgariye indirmek istiyorlarsa, genel yaşam beklentisi rakamlarındaki artışa paralel olarak, hatta mümkünse bundan daha yüksek bir oranda, sağlıklı yaşam beklentisi rakamlarını da artırma amacını gütmelidirler. Bu hedefe ulaşmak,ilaç harcamalarında kısa vadede artışlar gerektirebilir. Ancak uzun vadede, 'aktif yaşlanma' ile bağlantılı olarak sağlanacak ekonomik kazanımlar bu kısa vadeli harcamaları fazlasıyla karşılayacaktır. Artan sosyal istikrar ve (kısmen yaşlıların çocuk bakımı gibi alanlardaki katkılarından kaynaklanan) refahtan her yaş düzeyinde artan işgücü performansına kadar gözlemlenebilir faydalardan söz etmek mümkündür. Toplumlar gelişmeye devam ettikçe ve yapılan işlerin türü kol kuvvetiyle yapılan ve tekrarlayan montaj hattı işlerinden hizmet sunumu ve daha karmaşık zihinsel faaliyetlere kaydıkça, genç bireylerin eğitim ve işgücüne katılım maliyetleri artarken daha yaşlı insanları daha uzun süreler işgücünün bir parçası olarak tutmanın faydaları ön plana çıkacaktır (Gill ve Taylor, 2012). Sağlık ve sağlık hizmetlerinde dönüşüm Yukarıda özetlenen nüfus yapısındaki ve hastalık deneyimlerindeki değişimler, bu tür değişimlerin meydana geldiği toplumlarda ciddi sosyal etkiler yapmaktadır . Bu etkiler nedeniyle değerler ve kamu hizmetleri yapılarında ortaya çıkacak olan değişimlere ise topluca, hizmetlerdeki dönüşüm demek mümkündür (Taylor ve Bury, 2007). Aileler küçüldükçe, insanlar ve toplumlar daha güvenli bir ortama kavuştukça bir çok ilişki türünde değişiklikler kaçınılmazdır. Belki de bunların en önemlisi erkek ile kadın arasında ve ebeveynler ile çocukları arasındaki ilişkilerdir. Buna paralel olarak cinsellikten sağlık hizmetlerine erişime dair insan hakları algısına kadar bir dizi alanda ahlaki yargı ve değerler de değişmektedir. Toplumlar gelişmeye devam ettikçe, öğrenme zorluğu veya şizofreni gibi ruh sağlığı sorunları yaşayanlara veya görmeme ya da tekerlekli sandalyeye mahkum olma gibi fiziksel sorunlar yaşayanlara da normal bir yaşam fırsatı tanımak gibi hususlara daha fazla özen gösterilecektir. Ancak burada genellemenin ölçüsünü kaçırmamak önemlidir. Toplumlar demografik geçişin ilerleyen aşamalarına ulaştıkça, kadınların rolleri ve hakları erkeklerinkilerle daha eşit bir düzeye gelmektedir. 12 Bir yanda silah taşımaktan, diğer yanda eşcinsel evliliklerine kadar bir çok konudaki tutumlarda belirli değişimler gözlemlenmektedir. Örneğin geçiş öncesi toplumlarda erkeklerin silah taşımasına genellikle normal bir durum olarak bakılırken eşcinsellik çoğu zaman bir suç olarak algılanmaktadır. Ancak geçiş sonrası toplumlarda toplum içinde bıçak ya da silah taşımak aykırı bir davranış olarak görülürken, eşcinsellik suç olmaktan çıkarılmış ve zaman içinde meşru bir tercih olarak yaygın kabul görebilmiştir. Benzeri eğilimler ırkçılık gibi olgularla bağlantılı olarak da gözlemlenebilir. Kutu 2'de de gösterildiği üzere, yaşa bağlı ölüm ve engellilik oranları yaşam beklentisi yükseldikçe azalmaktadır. Ancak yirminci yüzyıl'daki tabloya bakıldığında, sağlık hizmetleri ve ürünlerinin ekonomik boyutta 'lüks' kalemler gibi değerlendirildiği söylenebilir. Bu durumun bir açıklaması, bireyler ve toplumların refaha kavuştukça yaşamdan beklentilerinin artması, yaşama daha çok değer vermeye başlamaları ve buna paralel olarak sağlık hizmetlerine daha büyük paralar harcamaya başlamalarında yatmaktadır. Bunun yanında, zenginleşen bireyler toplumun diğer üyelerinin de her türlü tedavi ve sağlık hizmetlerine yeterli erişiminin olması beklentisi içinde olabilirler.. Bu gibi değişimler hastalık yüküne verilen değerin sosyal boyutta belirlendiğini, ve zaman içinde değişebildiğini göstermektedir. Türkiye'nin sağlıkta dönüşüm programı, ülkenin başarılı kalkınmasını yansıtmaktadır. Yine de sağlık harcamaları OECD rakamlarına göre nispeten düşük bir oran olarak GSYİH'nin yüzde 6'sı civarında (Şekil 5) seyretmektedir. Türkiye'deki sağlık hizmetlerinin evrimini anlatmak bu kısa çalışmanın kapsamını aşmaktadır. Ancak yine de bugünkü sistemin zeminini hazırlayan bazı temel noktalara aşağıda değinilmiştir. 1920'lerden 1940'lara – Cumhuriyet’in ilk yılları Sağlık Bakanlığı 1920'de, Türkiye Büyük Millet Meclisi’nin hemen ardından kurulmuştur (bkz. Kutu 3). Atatürk'ün Kurtuluş Savaşı’nda zafere ulaşmasının ardından sağlık alanında yüz yüze gelinen ilk sorunlar sağlık çalışanlarının sayısındaki yetersizlik ve temel sağlık hizmetlerini kırsal bölgelere götürürken bir yandan da koruyucu sağlık hizmetlerinin uygulamaya konmasını sağlamak olarak şekillenmiştir. Örneğin Hıfzıssıhha Enstitüsü 1928'de kurulmuş ve ulusal ölçekte bir aşılama kampanyası başlatılmıştır. Bunların yanında sıtma ve verem gibi bulaşıcı hastalıklarla mücadeleye yönelik ilk programlarda başarılar elde edilmiştir. Ancak bu başarılar, bu alandaki reformları gerçekleştirenlerin beklentilerinin altında kalmıştır. Ülkedeki kalifiye doktorların sayısı 1930'daki 1182 rakamından 1940'da 2387'ye yükselmiş, sağlık çalışanlarının dağılımındaki bölgesel dengesizlikleri gidermek için de zorunlu hizmet uygulaması getirilmiştir. Şekil 5: Kamu ve özel sektör sağlık harcamalarının GSYİH'ye oranı 13 Kam
u
Özel
sektör
Kaynak: OECD, 2012 1950'lerden 1990'lara Türkiye nüfusunun üçte ikisi 1960'ların başlarında bile kırsal bölgelerde yaşamakta ve temel sağlık hizmetlerine düzenli erişimden yoksun bir yaşam sürmekteydi. Bu dönemde sağlık hizmetleri veren kurumların iyileştirilmesine yönelik merkezi bir çabanın artarak etkisini gösterdiği söylenebilir. Tüm devlet hastaneleri ve sağlık kurumları Sağlık Bakanlığı’na devredilmiş ve 1963'te yeni bir kanunla yerleşim yerinin nüfusuna bağlı olarak belirli sayıda çalışanın istihdam edildiği sağlık ocaklarının kurulması zorunlu kılınmıştır. 1980'lerde yeni anayasa ile sağlık hizmetlerinin sağlanması devletin sorumlulukları arasında sayılmıştır. 1983'e gelindiğinde sağlık ocakları ağı tüm ülkeyi sarmış ve sağlık hizmetleri ve sosyal hizmetlerin finansmanına yönelik yeni yaklaşımlar dile getirilmeye başlanmıştır. 1970'ler ve 1980'lerde bireyler ve kamu tarafından finanse edilen tıbbi hizmetler arasındaki dengeyi daha iyi yönetmek amacıyla ilk adımlar atılmıştır. Yunanistan gibi ülkelerin deneyimleri bu ve ilgili alanlarda etkili kontrolün sağlanmadığı durumlarda sağlık hizmetlerinin sağlanmasında ciddi sapmalar ve maliyetlerin ortaya çıktığını göstermiştir. (Economou ve Giorno, 2009). Türkiye’de 1990 yılında yayınlanan Sağlık Sektörü Master Planı hizmeti sunanla finanse edenin birbirinden ayrılması, genel sağlık sigortasının uygulamaya konması ve aile hekimliğine dayalı birinci basamak sağlık hizmetleri yapısının oluşturulmasını önermiştir. Sağlık Bakanlığı reform önerilerini 1993'te gündeme getirmiş olup 1990'larda geliştirilen sağlıkta iyileştirme planlarının önemi göz ardı edilmemelidir (Akalın, 2012). Ancak o dönemde ülkenin ekonomik sorunlarının gölgesinde bu alanda hızlı bir ilerleme elde etmek mümkün olmamıştır. Yirminci yüzyıl sona ererken Türkiye’de siyasi ve ekonomik açıdan oldukça çalkantılı bir dönem söz konusudur. Yirmi Birinci Yüzyıl 2002 yılında Adalet ve Kalkınma Partisi (AKP) seçmenlerin yaklaşık olarak üçte birinin desteğini alarak iktidara gelmiştir. 2011'de yapılan son seçimlerde ise Türkiye'de seçmenlerin neredeyse yüzde 50'si AKP'ye oy vermiştir. Seçimlerdeki bu başarılı tablonun sağlık politikalarına ilişkin başarılar ve son zamanlarda sağlık hizmetlerinde yaşanan gelişmelerden kamuoyunun duyduğu memnuniyetle 14 yakından ilgisinin olduğu söylenebilir. Ancak iktidar Parlamento’da Türkiye Cumhuriyeti anayasasını değiştirmek için gereken üçte ikilik çoğunluğa sahip değildir. 2002'de göreve atanan Sağlık Bakanı Prof. Dr. Recep Akdağ 2003'ten bu yana Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Programının uygulamaya konmasına öncülük etmiştir. Programın hedefleri arasında Sağlık Bakanlığı’nın güçlendirilmesi ve yeniden yapılandırılması ile Türkiye ve diğer Avrupa ve OECD ülkeleri arasında sağlık hizmetlerinin kalitesi alanındaki açığın kapatılması yer almaktadır. Daha önce de belirtildiği üzere, programın başlıca öncelikleri anne-­‐çocuk sağlığı alanında gelişme kaydetmek ve merkezinde aile hekiminin yer aldığı bir birinci basamak sağlık hizmetleri sistemini oluşturmaktır. Bugün Türkiye'de aile hekimi olarak görev yapmakta olan yaklaşık 22.000 doktor bulunmaktadır. Bu süreçte hastalıkların önlenmesi ve verilerin bilgisayar ortamında toplanmasına önem verilmiş ve Akdağ yönetimindeki Bakanlık ayrıca sağlık sektöründeki daha geniş kapsamlı yolsuzluk ile mücadele için kamu ve özel sektörü düzenlemeye yönelik reformları uygulamaya koymuştur. Sağlık hizmetlerinin finansmanında bugün artık uygulamadan kaldırılan Yeşil Kart sistemi ile Türk toplumunun en yoksul kesimlerine sağlanan ücretsiz sağlık hizmetleri 2005'ten bu yana tüm sağlık harcamalarını kapsayacak şekilde genişletilmiştir. 2008 yılından itibaren Genel Sağlık Sigortası Sistemi altında birleşik sağlık sigortası fonu oluşturulmuştur (Kutu 3). Kutu 3. Modern Türkiye'de sağlık sektörünün yönetimi ve finansmanı Türkiye Cumhuriyeti’nin yönetim gelenekleri ilk başta, farklı gelenek ve inançlara mensup halkların bir arada yaşayıp çalışabilmesini sağlamaya yönelik yaklaşımlar geliştiren Osmanlı İmparatorluğu’ndan devralınmıştır. Birinci Dünya Savaşı’nın sonlarında karşılaşılan yıkımı göz önünde bulunduran Cumhuriyet’in kurucuları siyasi iradenin kullanımını seküler bir sistem üzerine kurmuşlardır. Mustafa Kemal Atatürk ve beraberindekiler tarafından resmi olarak Ekim 1923'te ilan edilen bu sistem bu nedenle Türkiye'nin 'batılılaşma' çabalarını destekler bir sistem olarak görülmüştür. Din ve devlet işlerinin birbirinden ayrılmasına ilişkin tartışmalar bir çok ülkede ortaya çıkmıştır. Bazı gözlemcilere göre Türk toplumunun siyasi liderliğinin dini etkileri tablonun dışına çıkarması, bakıma muhtaç kimselere sağlanan hizmetleri vermeye kendini adamış baskı grupları gibi sivil toplum unsurlarına da sekte burmuştur. Ancak bu görüşün doğruluğu yoruma açıktır. Açık olan durum, 20. Yüzyılın ikinci yarısında kayda değer bir sosyal değişimin görülmüş olmasıdır. Örneğin 1961'de yeni bir anayasa ile ifade özgürlüğü ve insan hakları alanında gelişmeler sağlanmış ve daha geniş bir yelpazede siyasi düşünce ve sosyal eylem imkânı doğmuştur. AKP Hükümeti’nin (ana metne bakınız) 2002'de kurulması ve akabinde Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın uygulamaya konması da bu bağlamda ve kırsal kesimlerden şehirlere ve varoşlara göç gibi diğer eğilimlerle birlikte değerlendirilebilir. Son on yıllık dönemde gerçekleştirilen reformların önemli bir boyutu da dağınık bir sistemde sağlanan sağlık hizmetleri finansmanının daha bütünleşik bir yapıya kavuşturulmasıdır . Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu 2007 yılında yürürlüğe girmiş ve beş ayrı sosyal ve sağlık sigortası kurumunu (SSK, Emekli Sandığı, ve Bağ-­‐Kur da dâhil olmak üzere) aşamalı olarak tek bir çatı altında birleştirmiştir. Reform sonucunda ortaya çıkan sistem formal bir işi olmayan kimseler de dâhil olmak üzere tüm toplum kesimlerini kapsamaktadır. Birinci basamak sağlık hizmetleri için herhangi bir ödeme gerekmemekte ve 18 yaş altı tüm bireyler artık ücretsiz olarak kapsamlı sağlık hizmetlerinden yararlanabilmektedir. Yeni kurulan Sosyal Güvenlik Kurumu kanalıyla erişkin nüfusun en yoksul kesimleri (gelir testine tabi olmak kaydıyla) hastanelerde ayakta ve yatarak ücretsiz tedavi görebilmekte, reçetelerde ise yüzde 20 oranında bir katkı payı alınmaktadır. Bugünkü düzenlemeler, hastaların ilaçlarını özel eczanelerden almasını ve kamu tarafından güvence altında bulunan bireylere özel hastaneler tarafından verilen hizmetlerin geri ödenmesini sağlamaktadır (Varol & Saka, 2008). Genel itibarıyla Türk sağlık sektörünün son yıllardaki gelişimi köklü, merkezi, stratejik ve düzenleyici yetkinliklerden yola çıkmış ve bu gerçekleşirken, yerel hizmet sunucularının girişimciliğinin ve çoğulculuğun artmasına izin verilmiştir. . Bu durumun zaman içinde kamunun sağlık çıkarlarını korumak ve sağlık sonuçlarını geliştirmek için sorumluluklarının daha ileri 15 düzeyde desantralize olması ve toplum katılımın sağlanmasına yol açması beklenir. Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Bugünkü ve Gelecekteki Yükü Şekil 6 Türkiye'de gerçekleştirilen ilk kapsamlı hastalık yükü çalışmasından alınmıştır (Sağlık Bakanlığı, 2004). Şekildeki veriler 2000’li yıllara ilişkin tabloyu yansıtmaktadır. Tüm bölgelerde (2000 yılı civarında) kaydedilen kaba ölüm hızları genç nüfus yapısına işaret etmektedir. Bugün Türkiye nüfusunun sadece yüzde 7'si 65 yaşın üzerindedir.2 Ancak nüfus yaşlandıkça sağlık hizmetleri ve bağlantılı hizmetlere ayrılan kaynaklar içinde bulaşıcı olmayan hastalıklara (NCD'ler) ayrılan pay Şekil 7'de de görüldüğü üzere artmaktadır. Bu tabloda Türkiye'de ölümlerin büyük çoğunluğunun bulaşıcı olmayan hastalıklardan kaynaklandığı ve Tip 2 diyabet gibi hastalıkların yaygınlığının da hızla arttığı görülmektedir. Dolayısıyla bu eğilimleri kontrol altına almaya yönelik etkili tedavi hizmetleri devreye sokulmazsa gelecekte bu tablonun neden olacağı işlev kaybı ve maliyetler de kayda değer bir boyuta yükselecektir. Şekil 6: Türkiye'de kaba ölüm hızları (her 1000 kişide), bölge ve hastalık grubuna göre Grup III
Grup II
Grup I
Kuzey Doğu Orta Güney Batı Ülke Ortalaması
Grup I: Bulaşıcı hastalıklar, gebelikte ölümler, perinatal nedenler, beslenme yetersizlikleri Grup II: Bulaşıcı olmayan hastalıklar: kardiyovasküler sistem hastalıkları, solunum sistemi hastalıkları, sindirim sistemi hastalıkları, endokrin, beslenme ve metabolik hastalıklar, duyu organı bozuklukları, ürogenital sistem hastalıkları, kötü huylu tümörler, kas ve iskelet sistemi hastalıkları ve nörolojik bozukluklar, nöropsikiyatrik rahatsızlıklar ve ağız ve diş sağlığı sorunları. Grup III: Kasti ve kasıt dışı yaralanmalar. Kaynak: Sağlık Bakanlığı ve Başkent Üniversitesi, 2004 Şekil 7: Temel nedene göre düşük ve orta gelir düzeyindeki ülkelerde hastalık yükü 2
Bugünkü tahminlere göre 2050'ye varıldığında dâhi Türkiye nüfusunun ancak yüzde 14'ü 65 yaş ve üzerinde olacaktır. AB'de ise bu oran üçte bir düzeyinde seyredecektir. Öte yandan bu hesaplamalarda doğum hızlarındaki düşüşün etkisinin büyük olacağı göz önünde bulundurulmalıdır. Doğum hızlarındaki düşüş beklentilerin üzerinde olursa nüfusun yapısal yaşlanması da buna paralel olarak beklentilerden hızlı bir biçimde gerçekleşecektir. Orta yaş ve ilerleyen yaşlarda sağlık alanında gelişme kaydetmek için gereken çabalar vaktinde sarf edilmezse Türkiye'de yaşa bağlı işlev kaybı oranları 'yaşlı' Avrupa ülkelerine oranla çok daha yüksek düzeylerde seyredecek ve nispeten daha yüksek maliyetler getirecektir. 16 0-4 yaş
5-14 yaş
15-44 yaş
45-59 yaş
>60 yaş
Bulaşıcı olmayan hastalıklar
Yaralanmalar
Bulaşıcı hastalıklar, gebelikle ilgili ve perinatal hastalıklar, beslenme yetersizlikleri
Kaynak: DSÖ, 1999 Grup I'deki ölüm nedenleri bulaşıcı hastalıklarla, gebelikle ilgili sorunlar ve perinatal hastalıkları kapsamakta olup Başkent Üniversitesi’nce çalışmanın yapıldığı dönemde Türkiye'deki 6 ya da 7 ölümden 1'inin altında bu nedenler yatmaktadır. Yalnızca ülkenin doğusunda bulaşıcı hastalıklar ve benzeri hastalıkların yükü kayda değer biçimde yüksektir. Buna karşılık, Grup II'deki ölüm nedenleri bulaşıcı olmayan hastalıkları kapsamakta ve 2000 yılında bile tüm ölümlerin yüzde 80'inden fazlasının altında yatan nedenler olarak göze çarpmaktadır. Türkiye'de en yaygın rastlanan ölüm nedenleri iskemik/koroner kalp hastalıkları, beyin-­‐damar hastalıkları (felçler de dâhil) ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (COPD -­‐ chronic obstructive pulmonary disease) olarak dikkat çekmektedir. Türkiye'de kadınlarda koroner kalp hastalığı (CHD -­‐ coronary heart disease) kaynaklı ölümler Avrupa'da bu alandaki en yüksek oranda seyretmekte olup, yüzyılın başında yaşa göre standardize edilmiş koroner kalp hastalığı kaynaklı ölüm oranlarında Türkiye, Rusya ve Baltık ülkelerinin hemen altında yer almaktadır (Onat, 2001). 2004 Hastalık Yükü çalışmasında bunların yanında başlıca hastalık grupları için Engelliliğe Uyarlanmış Yaşam Yılı (DALY -­‐ tek bir ölçütte temsil edilmek üzere bir araya getirilmiş zamansız ölüm ve işlev kaybı nedeniyle kaybedilen ya da kazanılan yaşam yılları) kayıpları da gösterilmiştir (Şekil 8). Yaralanmaların (Şekil 6'da Grup III hastalıklar olarak gösterilmekte ve bilhassa genç erkekleri etkilemekte) ve gebelikte ölüm ve enfeksiyonların getirdiği yük de yüksek bir düzeyde seyretmektedir. Yine de, bunama ve şizofreni gibi nöropsikiyatrik hastalıkların getirdiği yük dikkate alınmasa bile, bu yüzyılın başı itibarıyla her yıl Türkiye'de kaybedilen 11 milyona varan DALY'nin içinde bulaşıcı olmaya hastalıklar yüzde 50'lik bir paya sahiptir. Şekil 8: Başlıca hastalık gruplarına göre Türkiye'de 2000 yılı itibarıyla DALY kayıp oranları Kardiovasküler
Yaralanma
Nöropsikiyatrik hastalıklar
HIV/AIDS dışında bulaşıcı hastalıklar
Perinatal (+ kadınlarda gebelik dönemi)
hastalıkları
Kanserler
Solunum sistemi hastalıkları
Sindirim sistemi hastalıkları
Kas ve iskelet sistemi hastalıkları
Beslenme yetersizlikleri
Duyu organları
Diyabet
Ürogenital
Erkekler
Kadınlar
Kaynak: Sağlık Bakanlığı ve Başkent Üniversitesi, 2004 Bu bilgiler ışığında, 2000 yılında Türkiye'de damar hastalıkları, diyabet, kanser, COPD ve romatoid artrit, osteoartrit ve osteoporoz gibi kas ve iskelet sistemi hastalıkları nedeniyle her yıl neredeyse 6 17 milyon DALY’nin kaybedildiğini söylemek mümkündür. Çalışmanın yapıldığı tarihten bugüne bulaşıcı hastalıkların ve gebelikte ölümler gibi nedenlerin hastalık yükünde düşüşler meydana gelmiştir. Yine de bulaşıcı olmayan hastalıklar bağlamında Türkiye nüfusunun yüzden 10'dan fazla arttığını söylemek gerekir. 60 yaşını geride bırakan nüfus oranında da artış gözlemlenmişse de, Türkiye nüfusunun yaşlanma hızının Çin gibi Uzakdoğu ülkelerinin altında kaldığı söylenebilir. Tip 2 diyabet gibi hastalıkların sıklığının, nüfus artış hızı ve yaşlanma verisinin gerektirdiğinden daha büyük bir oranda arttığı da göze çarpmaktadır. Ancak bu durum burada göz önüne alınmamıştır. Her ne kadar Alzheimer hastalığı dışında kalan çoğu bulaşıcı olmayan hastalıklar nedeniyle kaybedilen sağlıklı yaşam yılları miktarında uzayan ortalama ömrün tek başına fazla bir etkisi olmamışsa da (çünkü ortalama yaşam süresindeki artışlara paralel olarak insanların ciddi işlev kaybına uğradıkları yaş da yükselmektedir), bu eğilim bugün Türkiye'de yüz yüze kalınan kronik hastalıkların toplam yükünün ileride yılda 6,5 milyon kayıp DALY miktarına yükseleceğine işaret etmektedir. Nöropsikiyatrik hastalıkların etkileri de bu hesaba katılırsa toplam kaybın yılda 8 milyon DALY düzeyine yükselmesi beklenebilir. Ancak yukarıda ele alınan nedenlerle, bu rakamlara net bir ekonomik değer biçmek çok mümkün değildir. Burada uygulanabilecek bir yaklaşım, sağlık hizmetleri ve bu hastalıkların tedavisiyle bağlantılı diğer maliyetlere ilişkin kamunun ve bireylerin harcamalarını ayrıntılarıyla tespit etmek ve söz konusu bireylerin topluma katkısı üzerinde bu tablonun etkilerini irdelemek olabilir. Ancak burada bu metodolojiye yer verilmemiştir. Bir başka yaklaşım, kaybedilen sağlıklı / engelsiz her bir yaşam yılına ödeme gücünü esas alan bir değer atfetmek olabilir. Örneğin İngiltere'de çeşitli çalışmalar, hastalıkların ekonomik yükünü ve/veya yeni tedavilerin maliyetinin karşılanabilirliğini belirlemek için NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) tarafından örtülü olarak belirlenen 20-­‐30.000 £ düzeyindeki Kaliteye Göre Uyarlanmış Yaşam Yılı (QALY) eşik değerini kullanmıştır. Bu rakam İngiltere'de kişi başına düşen GSYİH'nin yüzde 50 ila 100'üne karşılık gelmektedir. DSÖ bu konuyla ilgili olarak daha muhafazakar bir yaklaşım benimsemiştir. Bu yaklaşıma göre kişi başına düşen yıllık GSYİH'nin yüzde 100'ünden daha düşük bir maliyetle bir DALY kazandıran her türlü tedavi son derece maliyet etkili kabul edilmektedir. Kişi başına düşen yıllık GSYİH'nin üç katından daha düşük bir maliyetle bir DALY kazandıran her türlü tedavi ise potansiyel olarak maliyet etkili kabul edilmektedir. Muhafazakâr bir rakamdan hareket ederek 10.000 ABD Doları (yaklaşık olarak Türkiye'de kişi başına düşen GSYİH) düzeyinde bir DALY değeri kullanıldığında, (geniş bir biçimde tanımlanmış) nöropsikiyatrik rahatsızlıklar dışında bulaşıcı olmayan hastalık kaynaklı her DALY kaybının toplamda yılda 65 milyar ABD Dolarına varan bir yaşam ve işlev kaybı faturasına katkıda bulunduğu söylenebilir. Bu rakam nöropsikiyatrik rahatsızlıklar da hesaba katılırsa 80 milyar ABD Dolarına kadar yükselecektir. Türkiye'nin GSYİH rakamının bugünkü kurlarla 800 milyar Dolar düzeyine ulaştığı düşünülürse, bu kayıplar GSYİH'nin yüzde 8 ila 10'una eşdeğerdir denilebilir. Kişi başına düşen GSYİH'nin yüzde 50'si ve 200'ünü temel alarak yapılan DALY hesaplamaları ise her yıl Türkiye'de nöropsikiyatrik hastalıklar dışındaki bulaşıcı olmayan hastalıkların yükünün ülkenin potansiyel zenginliğinin yüzde 4 ila 16'sına mal olduğu sonucunu ortaya koymaktadır. Bu rakamlar, daha iyi ilaçlar ya da tedaviler yoluyla serbest kalabilecek finansal tahminlerden çok kaybedilen insan yaşamı ya da sağlığının değerine ilişkin olarak refah ekonomisi teorilerinin ortaya 18 koyduğu öngörülerdir. Ancak bu öngörüler yine de Türkiye’nin gelecekte ulusal refahının daha büyük bir oranını maliyet etkili müdahalelerin belirlenmesi şartıyla sağlık ve ilişkili hizmetlere yatırıp yatırmaması sorularını ortaya atmak için yeterlidir. (Kutu 4). Risk faktörleri Türkiye gibi ülkelerde katlanılan maliyetin karşılığını veren sağlık hizmetleri ve hastalık müdahalelerine daha çok yatırım yapılmasına ilişkin sorular raporun ilerleyen bölümlerinde ele alınacaktır. Ancak bu bölümün geri kalan kısmında bulaşıcı olmayan hastalıklara ilişkin risk faktörleriyle ilgili diğer veriler incelenecektir. Aynı zamanda yeterince kontrol altında tutulmayan, tansiyondan Hepatit B enfeksiyonunun ileriki aşamalarda ortaya çıkaracağı maliyetlere kadar belirli sorun ve hastalıkların neden olduğu yüklerin çeşitli boyutları da irdelenecektir. Kronik hastalıklara ilişkin risk faktörleri, tütün kullanımı ya da yüksek oranda alkol tüketimi, ya da yüksek kalori düzeyindeki ve/veya doymuş yağ açısından zengin gıdaların tüketilmesi gibi davranışsal faktörler ve 'biyolojik' faktörler olarak sınıflandırılabilir. Biyolojik faktörlere örnek olarak tansiyon ve lipit (kolesterol) düzeyleri gösterilebilir. Bazı yaklaşımlara göre 'halk sağlığı' müdahaleleri davranış tercihlerini etkileme ve nüfusa aşı uygulamaları ile ilgili olarak değerlendirilirken tıbbi bakım örneğin hipergliseminin diyabet belirtisi olarak değerlendirilmesi gibi tanımlanan teşhisler için bireye yönelik geliştirilmiş tedavilerin sunulması olarak değerlendirilmektedir. Ancak uygulamada sosyal ve psikolojik olarak etkilenen davranış modelleri ve genetik ve sonradan kazanılmış epigenetik özellikler arasındaki sürekli etkileşim bireysel fenotipleri tanımlar. Bu anlayış, geçiş sonrası toplumlarda daha entegre nüfus ve hasta odaklı paradigmalara duyulan gereksinimin altını çizmektedir. . Kutu 4. Halk sağlığı, ulusal refah ve sağlık hizmetleri harcamaları 20. Yüzyıl boyunca toplumların sağlık düzeyi, içinde yaşadıkları ülkenin Gayrı Safi Yurt İçi Hasıla (GSYİH) rakamları ile birlikte ele alınmıştır. Eldeki veriler sağlığın bunun yanı sıra toplumdaki gelir grupları arasındaki farklılıklar (yani zengin ve fakir gruplar arasındaki maddi eşitsizliklerin derecesi ) ve bazı durumlarda da sıtma ya da HIV salgınları gibi faktörlerden de etkilendiğini göstermektedir. Yine de ülkelerin mutlak refahı bireylerin yaşam süresinin en önemli belirleyicileri arasında değerlendirilmektedir. Ayrıca, 1950'lerden bugüne GSYİH düzeyleri sağlığa ayrılan bütçelerle de korelasyon göstermektedir. Maddi açıdan daha iyi durumdaki toplumlar toplam kaynaklarının daha büyük bir kısmını sağlık hizmetleri (ve sosyal hizmetler) alanında harcama eğilimi içindedir. Bazen bu ilişkinin altında, büyük ölçüde nüfusun yaşlanması ve yaşam beklentisindeki artışa paralel olarak bulaşıcı olmayan hastalıklar taşıyan insanlara sağlanan tedavilerin artan maliyetinin yattığı düşünülür. Ayrıca maddi açıdan daha kötü durumdaki ülkelerde GSYİH'nin daha düşük bir oranının sağlığa harcanması yoluyla üretken sanayi tesis edilmesi ve ulaşım ile diğer altyapı unsurlarına daha fazla yatırım yapılabilmesinin uygun olduğu da zaman zaman dile getirilmiştir. Ancak Japonya ve ABD gibi ülkelerin bu alandaki gelişimi detaylı bir biçimde ele alındığında daha komplike bir tablo ile karşı karşıya olunduğu söylenebilir. Japonya'da nüfusun ABD'dekinden daha yaşlı ve daha sağlıklı olmasına rağmen milli gelirden sağlığa ayrılan payın daha düşük olduğu dikkate çarpmaktadır. Bu gibi gözlemler bazı yorumcuların sağlık ve refah arasındaki bağlantının doğasını sorgulamasına ve Avrupa Birliği üyesi ülkeler gibi geçiş sonrası dönemdeki 'olgun' ekonomilerdeki politika belirleyicilerin GSYİH'den sağlık hizmetlerine yüksek bir pay ayrılmasını kabul etmesi mi, yoksa ekonomik büyüme devam ederken bile bu harcamaları kontrol altında tutmaya mı çalışması gerektiği konusunda soruları dile getirmesine neden olmuştur. Aksi yönde ise, sağlık hizmetleri alanındaki gelişmelerin kişi başına düşen GSYİH rakamlarının nispeten düşük seyrettiği ülkelerdeki ekonomik gelişimi uzun vadede tetikleme potansiyeli geçmişte pek dikkatle ele alınmamıştır. Ülke nüfusu henüz 19 nispeten gençken, ancak ileride bulaşıcı olmayan hastalıklar ile karşılaşma riski yüksekken sağlık hizmetlerine nispeten yüksek oranda harcama yapmak ileriki dönemlerde hem sağlık açısından, hem de finansal açıdan önemli getiriler sağlayabilir. Türkiye'nin de bugün bu eşikte olduğunu düşünmek mümkündür. Şekil 9 (2000’li yıllara ilişkin verilerden hareketle) Türkiye'de belirli bulaşıcı olmayan risk faktörlerinin (mümkün olsa) ortadan kaldırılması yoluyla ne kadar DALY kazanımı sağlanabileceğine ilişkin tahminlere yer vermektedir. Türkiye'nin erkek nüfusunun yaklaşık olarak yarısı ve kadın nüfusunun beşte biri halen tütün ürünleri kullanmaktadır (DSÖ, 2012). Bu oranlar İsveç gibi İnsani Gelişim Endeksinde3 (HDI -­‐ Human Development Index) daha iyi konumdaki ülkelerde rastlanan rakamlara oranla yüksektir. Devletin sigara kullanımını azaltmaya yönelik politikaları arasında sigara reklamlarına getirilen kısıtlamalar, kamuya açık yerlerde sigara içmenin yasaklanması, ve tütünden alınan vergilerin artırılması sayılabilir. Yine de ebeveynlerin sigara kullanımında düşüş gözlemlenmesi gibi bazı alanlarda kaydedilen gelişmelere (bkz. Ağırbaşlı ve ark, 2007) ve yakın zamanda gerçekleştirilen TURDEP 2 çalışmasında tespit edilen sigara kullanımında yüzde 40 azalmaya karşın bu tedbirlerin 2008'deki Tütün ve Tütün Mamulleri Yasasının kabulüne kadar ciddi bir başarı sağlamaktan uzak olduğu söylenebilir. Anılan yasa ile restoranlar, toplu taşıma araçları kamuya ait ve özel tüm kapalı alanlar ile kamuya açık diğer alanlarda sigara kullanımı yasaklanmıştır. Yasa Temmuz 2009'da tüm hükümleri ile yürürlüğe girmiştir (Tatar ve ark., 2011). Koroner kalp hastalıklarına ilişkin risk faktörleri arasında, yukarıda da belirtildiği üzere, yüksek kolesterol düzeyi (özellikle de düşük HDL ve yüksek LDL 4), yüksek tansiyon ve karın bölgesinde fazla kilolar yer almaktadır. Son sayılan faktör aynı zamanda Tip 2 diyabetin de bağımsız risk faktörleri arasında sayılmaktadır. Tip 2 diyabet ise aşağıda da belirtildiği üzere kardiyovasküler hastalıkları tetikleyen etkenler arasında yer almaktadır. Veriler Türkiye'de nüfusun büyük kısmının yetişkinliğe girdikleri dönemde düşük lipid düzeyleri ve genel bulaşıcı olmayan hastalık risklerine sahip olduğuna, ancak 20'li ve 30'lu yaşlarında bu göstergelerinde hızlı bir yükseliş meydana geldiğine işaret etmektedir (Onat, 2001). Ancak bugün ülkede çocuklar arasında bile metabolik hastalıklar ve damar hastalıklarına ilişkin risklerde gözle görülür bir artış olduğu bilinmektedir (Ağırbaşlı ve ark., 2011). Bu risk faktörleri, aralarındaki sinerjik etkileşim nedeniyle birbirinden bağımsız olarak değil birlikte ele alınmalıdır. Yine de etkilerini daha kısıtlı gösteren birleşik olmayan düzeyde bile (ki bu düzeyde toplam risk olduğundan daha düşük görülür) Türkiye erişkin nüfusunun yaklaşık dörtte birinin klinik açıdan önemli yüksek kolesterol ile yaşadığı ve Türkiye erişkin nüfusunun üçte birinde de klinik açıdan önemli hipertansiyon bulunduğuna dair bulgular bulunmaktadır. 40 ila 70 yaş grubundaki erkeklerde bu oran yüzde 40'ın, kadınlarda ise yüzde 50'nin üzerine yükselmektedir. DSÖ ve diğer kaynaklar sık sık yüksek sigara kullanım oranının ve (yeterli düzeyde) tedavi edilmeyen yüksek kolesterol ile hipertansiyonun tüm gelişmekte olan ekonomilerde ciddi sorunlar olduğuna 3
İnsani Gelişim Endeksi. HDI Güney Asyalı iktisatçılar Mahbubul Haq ve Amartya Sen tarafından 1990'ların başında geliştirilmiş bir özet bileşik istatistiktir. 2011 yılında Türkiye'nin HDI rakamı 0,699 olarak gerçekleşmiştir. Bu da ülkeyi insani gelişim endeksi tablosunda orta sıralara yerleştirmektedir. Türkiye'nin genel HDI veri kümesinin bileşenleri tek tek ele alındığında özellikle eğitime eşitlikçi erişim alanında sıkıntılar dikkati çekmektedir. 4
Yüksek ve Düşük Yoğunluklu Lipoprotein Kolesterol. 'Yüksek yoğunluklu kolesterol' (HDL) kolesterolü karaciğere geri götürmek suretiyle koruyucu bir etki sergilerken LDL (ve diğer lipitler) kolesterolü dokulara ve potansiyel olarak arterlerin iç duvarlarına taşımakta ve burada atherosklerozun önde gelen nedeni olarak etki etmesine neden olmaktadır. 20 tekrar tekrar vurgu yapmıştır (bkz. Şekil 10). Bu bağlamda Türkiye de istisnadan ziyade kurala uyan bir örnek olarak görülmelidir. Yine de bu mevcut tablonun göz ardı edilmesi için yeterli bir neden olarak değerlendirilmemelidir. Mesela, kapalı ortamlarda sigaraya maruz kalmak ve aktif olmayan yaşam tarzı gibi etkenlerin neden olduğu zararları azaltmak için düşük bir maliyetle yapılabilecek daha birçok şey olduğuna dair kanıtlar vardır. Şekil 9: Türkiye'de belirli risk faktörlerinin ortadan kaldırılması halinde önlenebilecek DALY kayıpları (1000) Önlenebilir DALY Kaybı Sayısı
Su ve hijyen
Alkol
Düşük oranda meyve ve sebze tüketimi
Fiziksel aktivite yetersizliği
Yüksek kolesterol
Sigara kullanımı
Erkekler
Yüksek BMI
Kadınlar
Yüksek tansiyon
DALY Sayısı
Kaynak: Sağlık Bakanlığı ve Başkent Üniversitesi, 2004 Türkiye'de 26 şehirde yaşayan neredeyse 5.000 kişi üzerinde yapılmış büyük bir anket çalışmasında katılımcıların yüzde 30'dan fazlasının tansiyonlarını hiç ölçtürmedikleri ortaya çıkmıştır (Altun ve ark., 2005). Klinik hipertansiyon tanısı konanların yalnızca yüzde 41'i bu tanıdan haberdarken sadece yüzde 31'i bu rahatsızlık nedeniyle herhangi bir ilaç kullanmaktadır. Her on kişiden ancak birinin tansiyon düzeyi makul ölçülerdedir. Bu ölçütlerde ilerleme kaydedilmiş olsa bile, nispeten genç bir nüfusta karşılaşılan bu bulgular gelecek 40 yıllık dönemde damar hastalıkları ve ilişkili zararlarda çok büyük ölçüde artışların habercisi olarak değerlendirilebilir. Şekil 10: Ülkenin gelir grubuna göre 60 yaş üzeri erişkinlerde belirli risk faktörlerinden kaynaklanan DALY kaybı oranları 21 Yüksek gelir grubundaki ülkeler
Orta gelir grubundaki ülkeler
Kapalı mekânlarda
sigara kullanımı
Tütün kullanımı
Fiziksel aktivite
yetersizliği
Düşük orande
meyve / sebze
tüketimi
Fazla kilo / obezite
Yüksek kolesterol
Yüksek tansiyon
Yüksek kan şekeri
Düşük gelir grubundaki ülkeler
Kaynak: DSÖ, 2012 Obezite hem diyabet ve kalp hastalıkları gibi bulaşıcı olmayan hastalıklar, hem de osteoartrit ve sırt rahatsızlıkları gibi sorunlar için bir risk faktörüdür. Yüksek tansiyonla ve zarar verici düzeyde yüksek kolesterol seviyeleri ile de ciddi korelasyon sergilemektedir. Bu bağlamda Türkiye nüfusunun üçte birinden fazlasının fiziksel aktivitelerinin yetersiz ya da düşük düzeyde olduğu söylenebilir. Ayrıca Türkiye'deki ortalama meyve ve sebze tüketimi Yunanistan gibi komşu ülkelere oranla düşük seyretmekte (günde iki porsiyondan az) ve nüfusun şeker ve fast-­‐food tüketimi artmaktadır (Sağlık Bakanlığı, 2010). Türkiye'de obezitenin yaygınlığına ilişkin bulgular çalışmadan çalışmaya farklılık göstermekte ve ulaşılan bulgular incelenen örneklemin yaş yapısı gibi etkenlerden etkilenebilmektedir. Yine de erkek ve kız çocukların yüzde 15'ine varan oranlarda obezite rakamları bildirilmektedir. Yetişkinlerde bildirilen obezite oranları erkeklerde yüzde 13 düzeyinden (ki bugün için oldukça düşük bir rakam gibi görülmektedir) kadınlarda yüzde 40'a varan rakamlara kadar çeşitlilik göstermektedir (Sağlık Bakanlığı, 2010). TURDEP II çalışmasında (aşağıda ayrıntılarına girilmiştir) Satman ve ark. 2010'da (erkek ve kadınlarda) toplam obezite oranının yüzde 30'u aştığını, bunun da 1990'ların sonunda yapılan TURDEP 1 çalışmasına oranla yüzde 50 artışa işaret ettiğini belirtmektedir (Satman ve ark., 2002). Benzer biçimde Hatami ve ark. (2003) 1990 ile 2000 yılları arasında gözlemlenen bir kohortta obezitede yüzde 20'ye yakın bir artış gözlemlendiğini belirtmektedir. Kadın nüfusa yönelik veriler 50 yaşın üstündeki kadınların yüzde 50'sinin obez olarak değerlendirilebileceğine işaret etmektedir. Bu durum orta yaş ve sonrasındaki Türk kadınlarında yüksek tansiyonun yaygınlığını ve koroner kalp hastalıkları ile bununla bağlantılı hastalıklardan yüksek ölüm oranlarını açıklayabilmektedir. Diğer Akdeniz ülkelerinde de kadınlarda obezite ve bununla ilgili hastalık yüklerinin özellikle ekonomik ve sosyal açıdan daha kötü durumdaki grup ve bireyler üzerinde etkili olduğuna yönelik bulgular elde edilmiştir. Okuma yazma bilmeme gibi sorunların da Türkiye'deki yoksul kadın nüfusu üzerinde daha yoğun bir etkisinin olduğu, bu gruptaki kişilerin hem kırsal bölgelerde, hem de varoşlarda sağlıkla ilgili bilgilendirme ve hizmetlere erişimde ciddi sorunlar yaşadığı bilinmektedir. Devletin obeziteyi önleme ve obeziteyle mücadele programının (Sağlık Bakanlığı, 2010) hedefleri arasında obezitenin sağlık açısından doğuracağı sorunlar hakkında kamuoyunu bilinçlendirme ve 22 medya, okullar ile işyerlerindeki kampanyalar kanalıyla daha sağlıklı yaşam tarzlarının teşvik edilmesi yer almaktadır. Bu strateji için bir izleme ve değerlendirme sürecinin oluşturulması hedefine 2011'de ulaşılmış olup ilk ilerleme raporunun 2015'te tamamlanması beklenmektedir. Öte yandan kısa vadede yüksek obezite oranlarından kaynaklanan kardiyovasküler hastalıkların ve bunlarla bağlantılı sorunların olumsuz etkilerinin ortadan kaldırılması tütün kullanımını azaltmayı amaçlayan müdahalelerin yanı sıra farmakolojik müdahalelerin bulunabilirlik ve kullanımın artırılmasına da dayalı olacaktır. Engellenebilir hastalıklar, önlenebilir maliyetler Gelecek birkaç yıllık dönemde yapılacak araştırmalar ile Türkiye'de bulaşıcı olmayan hastalıklar ile bağlantılı önlenebilir işlev kayıpları ve sıkıntıların boyutuna ilişkin daha güncel ve tam bilgi edinmek mümkün olabilecektir. Bu da ülkenin sağlık stratejilerinin ve belki daha da önemlisi hizmet sunum programlarının odağının kurumsal akut hastalık tedavisi yerine hastalıkları önleme ve bireylerin toplum içinde uzun dönemli sağlık sorunları ile birlikte yaşamalarına yardımcı programlara yönlenmesine yardımcı olabilir. (Şekil 11). Yine de neyin başarılması gerektiği ve bu hedefe maliyet açısından en etkin biçimde nasıl ulaşılabileceği konusunda ulusal ve uluslararası ölçekte önemli ölçüde bilgi bulunmaktadır. Örneğin, Türkiye'de damar hastalıklarının yönetimi alanında yük büyük ölçüde hastanelerde görev yapan kardiyolog ve dahiliye uzmanlarına düşmektedir. Bu sistem, yaşamı tehdit eden akut sorunlar tedavi edilirken ve/veya hastalıkların ilerleyen aşamalarındaki sorunlar ele alınırken ve kalp ameliyatları gibi pahalı ve riskli müdahaleler gerçekleştirilirken doğru bir yaklaşım olabilir. Öte yandan dünyanın birçok ülkesinde yaşanan deneyimler, tansiyon düşürücüler ve lipit düşürücüler gibi düşük maliyetli ve etkili ilaçlar kullanılarak sağlanan birinci ve ikinci basamak önleme çalışmalarının hastanelerde çalışan uzmanlarca etkin bir şekilde yürütülemeyeceğini göstermektedir. Hizmet kontrol odağının daha çok birinci basamağa yönlenmesi ve sağlık hizmeti kullanıcılarını daha düşük maliyetle desteklemek için mümkün olan durumlarda etkili ilaçların kullanımını sağlama konusunda eyleme geçme ihtiyacı açıktır. Global ölçekte otorite kabul edilen bazı uzmanlar, risk faktörü testleri ve erken dönem kardiyovasküler hastalık tedavileri gibi ‘tıp dışına çıkma ' eylemlerinin ön plana çıkarılmasını savunmaktadır (Wald ve Misselbrook, 2011). Her ne kadar bugünkü tabloda bu nevi stratejiler Türkiye'de hâkim sosyal ve profesyonel yaklaşımlar nedeniyle uygulanabilirlikten uzak olsa da, daha proaktif bir aile hekimliği yaklaşımıyla damar hastalıklarının önlenmesi ile yönetimini sağlamaya ve lipit düşürücülerin yazılması gibi alanlardaki uygun olmayan kısıtlamaların kaldırılmasına yönelik reformların proaktif bir bakış açısıyla değerlendirilmesinde fayda bulunmaktadır. Örneğin , genel yaş ve profili müdahale ihtiyacını ortaya koyan bireylerde lipit düzeylerinin tespiti için hastanelerde gereksiz testler uygulanmasından kaçınmak bu gibi etkinlik sağlama yöntemlerinin örnekleri arasında sayılabilir. Dünya genelinde gelişmekte olan ekonomilerin üstesinden gelmesi gereken sistemsel engellerden biri de, damar hastalıklarının tedavisinde uzmanların gereğinden baskın bir rol oynamasının birinci 23 basamak sağlık hizmetlerini sunanlar arasında bu hayati alana tepkisel olarak yeterli ilginin gösterilmemesine yol açması olarak ortaya çıkmaktadır (Turkay ve ark., 2007). Şekil 11: Sağlık hizmetlerinin hedeflerinde ve hizmet sağlama ortamlarında değişim İnsanların sağlıklı kalmasına ve iyi bir yaşam
sürmesine yardımcı olmak
Eczacılar ve bununla bağlantılı olarak aile
hekimlerince sağlanan hizmetlerin geleceği?
Kronik hastalıklar modeli (Toplumda bakım -­‐ normal sosyal roller)
Akut hastalıklar modeli
(Sağlık kurumlarında bakım –
Askıya alınan sosyal rol)
Modernize edilmiş birici basamak ve
bununla bağlantılı ikinci basamak sağlık
hizmetlerinin geleceği?
Geleneksel hastane hizmetleri kurumsal odaklı, tıp eksenli
Hastaları tedavi etmek
Kaynak: Yazarlar Diyabete rastlama sıklığı 1997-­‐1998 ve 2010'da gerçekleştirilen iki büyük ölçekli TURDEP (Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar Prevalans) çalışması Türkiye'de Tip 2 diyabetin hızla artan yüküne ilişkin önemli bulgular ortaya koymaktadır (Satman ve ark., 2002; Satman ve ark., 2010; Tatar, 2012). Her iki çalışma da yaklaşık olarak 25.000 kişilik bir örneklem üzerinde yapılmıştır. Her ne kadar TURDEP 2'nin örnekleminde yer alan katılımcıların ortalama yaşı TURDEP 1 için bildirilen ortalama yaşa göre daha yüksekse de (ilk çalışmadaki 41 yaş ortalamasına karşın ikinci çalışmada 46), çalışmaların bulgularının güvenilir ölçüde karşılaştırılabilir olduğu düşünülmektedir. Çalışmalar, ulusal diyabet prevalansının iki çalışma arasında geçen 13 yıllık dönemde yüzde 7'nin biraz üstündeki bir düzeyden yüzde 13'e ulaşarak neredeyse iki katına çıktığını göstermektedir. Türkiye'de 1997-­‐98 döneminde kaydedilen yüzde 7-­‐8 oranındaki Tip 2 diyabet prevalansı o dönemde İngiltere, Japonya ve İsveç'e oranla daha yüksek bir orandadır. Uluslararası analistler global eğilimlerdeki gelişimleri göz önünde bulundurarak bu oranın 2030'a gelindiğinde neredeyse yüzde 10 düzeyine ulaşacağını öngörmüşlerdir (Shaw ve ark., 2010). ABD'de 2030 yılında diyabet prevalans rakamlarının 2010'daki yüzde 12 seviyesine nazaran artışla yüzde 14'e ulaşması beklenmektedir. Ancak bu tahminlere bakarak Türkiye'de bugün karşı karşıya olunan diyabet prevalansının Amerika'daki oranın da üzerinde olduğu söylenebilir. Bu gibi eğilimlerin Türkiye’nin gelecekteki sağlık tablosu üzerinde oluşturduğu tehdidin boyutu göz ardı edilmemelidir. 24 TURDEP 2 kapsamında ortaya konan ilk gözlemler arasında ayrıca 1997/1998 dönemine nazaran kadınların ortalama kilosunun 8 kg, erkeklerinse 6 kg artış gösterdiği bulgusu yer almaktadır. Benzeri artışlara bel ölçülerinde de (erkeklerde 6 cm, kadınlarda 7 cm) rastlamak mümkündür. 2010 yılındaki çalışmaya göre, diyabetin ortalama ortaya çıkış yaşı 1998'deki düzeye oranla beş yıl daha gerilemiştir. Buna ilave olarak, TURDEP II çalışmasına katılan örneklemdeki kişilerin yüzde 45'i diyabet sorunu yaşadıklarının farkında değildir. Türkiye'de ayrıca hastalığın insidans ve prevalans rakamlarında bölgeler arasında ciddi farklılıklar bulunduğuna ve bu farklılıkların altında da ekonomik göstergeler ile bunlarla bağlantılı gelişmelerle pozitif ilişkinin yattığına dair belirtiler görülmektedir. Örneğin TURDEP 1 diyabetin kentsel nüfusta kırsal nüfusa oranla önemli ölçüde daha yaygın olduğunu ortaya koymuştur. Ülkenin doğusunda hem hastalık tanısı konma (yüzde 6) hem de glikoz toleransında azalma (yüzde 6) oranlarında en düşük prevalans gözlemlenmiştir. En yüksek oranlaraysa (sırasıyla yüzde 9 ve yüzde 8) Güney bölgesinde rastlanmıştır (Satman ve ark., 2002). Bu veriler diyabetle ilişkili hastalık yükünde süregiden bir artış uyarısı yapmakta ve diğer ülkelerde artan sağlık harcamalarının temel nedeni olan diyabet ile ilişkili hastalık yükünün Türkiye’de de artışına ilişkin açık bir uyarıda bulunmaktadır (Thorpe, 2011; Thorpe, 2012; Zhuo ve ark., 2012; Narayan ve ark., 2012). Son dönemde yapılan bir çalışmada da diyabetin önlenmesi ve erken dönemde kontrol altına alınmasına yönelik daha etkili yaklaşımların uygulamaya konmaması halinde, hastalığın ileriki dönemlerinde karşı karşıya kalınacak olan komplikasyonlarının maliyetinin bugünün fiyatları ile 10 milyar ABD Doları düzeyine tırmanabileceği belirtilmektedir (Malhan ve ark., 2011). Bu da Türkiye'nin bugünkü sağlık harcamaları toplamının yüzde 20'si gibi bir rakama tekabül etmektedir. Her ne kadar bu ve benzeri araştırmaların ayrıntılarını sorgulamak mümkünse de, çalışmalar bu ve bununla bağlantılı kronik hastalıkların mümkün olduğunca rasyonel ve etkili bir biçimde ele alınmasının önemini vurgulamaktadır. Konu mantık çerçevesinde irdelendiğinde, Tip 2 diyabet hastalarına kaliteli tedavi (ve ilaçların sorunu yeterli düzeyde kontrol altında tutamadığı aşamada gereken insülini) sunmanın kısa vadedeki maliyetinden kaçınmanın ilerleyen dönemde çok daha ciddi maliyetlerin kapısını açabileceği yönünde önemli deliller bulunmaktadır. Kaçınılması gereken yanlışlıklara bir örnek, potansiyel olarak önlenebilir ve çok pahalı olan hastanede yatarak tedavi edilmenin maliyetinin tamamını karşılarken hastanın ilaç reçete bedellerini ödemedeki isteksizliği gibi nedenlerle anti-­‐diyabetik tedavinin daha erken aşamalarda toplumda tedavi edilmesinin engellenmesi gösterilebilir. Bu ve benzeri sorunlar karşısında Sağlık Bakanlığının 2011-­‐2014 döneminde diyabeti önleme ve diyabetle mücadeleye yönelik eylem planı (Sağlık Bakanlığı, 2011) aşağıdaki hedefleri ortaya koymaktadır: • diyabeti eğitim, sağlıklı yaşam tarzı, kamuoyunun bilinçlendirilmesi ve erken teşhis yoluyla önlemek; • diyabet ve komplikasyonlarının etkili tedavisini sağlamak; • diyabetle geçen dönemde sağlık hizmetlerinin kalitesini artırmak ve hastalıkla ilgili tedavilere vaktinde erişim sağlamak yoluyla hastaların yaşam kalitesini yükseltmek; • çocukluk döneminde diyabeti önleme, erken teşhis ve tedavilerde gelişme sağlamak suretiyle kontrol altına almak; ve 25 • vaka kayıtlarının tutulması ve kaliteli hastalığa rastlanma sıklığı verisi sağlanması, araştırmalar yapılması ve sağlık çalışanlarına eğitimine yönelik faaliyetlerin uygulanması gibi yöntemlerle diyabetin yönetiminin desteklenmesi. Bunlar son derece kabul edilebilir hedeflerdir. Ancak sadece Türkiye'nin değil dünya genelinde sağlık sistemini finanse eden kurumların ve hizmet sunucularının karşı karşıya olduğu asıl sorun; bu alandaki iyi niyetli uygulamaların yaşa bağlı Tip 2 diyabetin insidansında etkili düşüşlere ve birinci basamak (ve gerektiğinde ikinci basamak) sağlık kurumlarında diyabet ile ilgili komplikasyonların ortaya çıkmasını azaltacak hizmetlerin sunulmasına ne kadar yol açtığıdır. Tüm bunlar birlikte ele alındığında, gerek Türkiye'de yapılan gerekse başka ülkelerde gerçekleştirilen ve bulguları bu raporda özetlenen çalışmalar, bu alanda ortaya çıkan acil eylem ihtiyacına işaret etmektedir. Sigara kullanımı ve sağlık Önlenebilir veya erken dönemde etkili sağlık hizmetleri sunulması ile geciktirilebilecek ya da etkisi azaltılabilecek kronik hastalıklar arasında sayılabilecek diğer sorunlar arasında, astım ve (Türkiye'de bugün daha ciddi ölçüde karşılaşılan) Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığından (COPD) akciğer kanserine kadar uzanan bir yelpazedeki muhtelif hastalıklar yer almaktadır. Hepatit B ve C gibi enfeksiyonların uzun vadedeki etkilerinden kaçınmak da bu bağlamda göz önünde bulundurulabilir (Kutu 5). Daha önce de belirtildiği üzere, bu alanda bazı başarılar (özellikle nüfusun genç ve daha iyi eğitimli kesimlerinde) elde edilmiş olsa da sigara kullanımı Türkiye'de yaygın ve zararlı bir alışkanlık olarak dikkat çekmektedir. Bu alışkanlık özellikle erkek nüfusta yaygın olarak göze çarpsa da, kadınların toplum içinde erkeklerden farklı davranmasının beklendiği kesimlerde kadınların sigara kullanımının gerçek oranları yansıtmayacak düzeyde düşük belirtildiği de bilinen bir durumdur. Uzun süre sigara kullanan her iki kişiden birinin tütün kullanımının neden olduğu bir hastalıktan öleceği bilinmektedir. Geride kalanlarsa nikotin bağımlılığı nedeniyle işlev kaybı sorunları yaşayacaktır. Öte yandan nispeten güvenli farmasötik çözümlerle ilaç kullanımı yoluyla sigara bırakma oranlarında kayda değer artışlar sağlanabilmektedir. Trakea, bronş ve akciğer kanseri (ki bu hali hazırda Türkiye'de yedinci en yaygın ölüm nedenidir) insidansı 1980'lerin ortalarında 100.000 kişide 5 düzeyinden yükseklere tırmanmaktadır. Bugün bu rakam her 100.000 kişide 20 düzeyindedir. Sigara kullanımı ile bağlantılı kanserler arasında ayrıca ağız ve yemek borusu kanseri ile mesane kanseri sayılabilir. Türkiye'de COPD prevalansına yönelik tahminler halen yüzde 7 düzeyindedir. Vakalara daha çok erkeklerde rastlanmaktadır (bkz. Gunen ve ark., 2008). Öte yandan gelecekte COPD hastası olma ihtimali bulunanların sayısı halihazırda tanı konmuş olanların muhtemelen 2.5 katı düzeyindedir. Yükselmekte olan COPD oranları, daha etkili önleyici stratejilerin uygulamaya konmaması durumunda Türkiye nüfusunun gelecekte karşı karşıya kalacağı artan kronik hastalık prevalansına bir örnek teşkil etmektedir. 26 DSÖ'nün Tütün Kontrolüne Dair Çerçeve Sözleşmesi, sigarayı bırakmak isteyen tiryakilere sigarayı bırakma konusunda yardımcı olacak ilaçların temin edilmesi yoluyla destek verilmesinin önemine vurgu yapmaktadır. İsveç ve Danimarka'dan Çin'e kadar birçok ülke, sigara içme ve tütün çiğneme gibi bununla benzer alışkanlıkların yerini almak üzere daha güvenli nikotin kullanım formları koymaya yönelik uzun vadeli stratejileri değerlendirmektedir. Türkiye’de de toplum sağlığında ilerleme kaydetmek amacıyla hareket ederken sigara ve benzeri tütün ürünlerinin kullanımını engellemeye yönelik benzer radikal politika alternatiflerinin de daha dikkatli bir biçimde irdelenmesinde fayda vardır. Alışılagelmiş halk sağlığı tedbirleri tek başına tütünden kaynaklanan zararları tümüyle ortadan kaldırmaya yeterli olmayabilir. Türk toplumunda HBV Özellikle orta gelir düzeyindeki toplumları etkileyen bir diğer sağlık sorunu da hepatik enfeksiyonlardır. Türkiye'de Hepatit B yaygın olarak görülmektedir. Hepatit B, 'Dikey' düzlemde anneden çocuğa doğum öncesinde ya da doğum sırasında bulaşabildiği gibi, (daha yaygın olarak) 'yatay düzlemde' kişiden kişiye bulaşan taşıyıcı enjektörler, cinsel temas, ciltteki lezyon ve kesikler kanalıyla da bulaşabilir. Türkiye'de 3 milyondan fazla kişi hastalığa neden olan HBV virüsü ile enfekte olmuştur. Bu da toplam nüfusun yaklaşık yüzde 4,5'ini oluşturmaktadır (Toy ve ark., 2011). Akut vakaların yaklaşık yüzde 10'u kronik enfeksiyona neden olurken bunların da üçte biri ileriki dönemlerde karaciğer sirozu, karaciğer yetmezliği veya karaciğer kanseri gibi ciddi hastalıklarla karşı karşıya kalmaktadır (Hepatit B Çalışma Grubu, 2010). Türkiye'de HBV enfeksiyonu ile ekonomik yoksulluk arasında bir bağlantı mevcut olup ülkenin Doğu ve Kuzey kesimlerinde ortalamanın üzerinde enfeksiyon oranları görülmektedir. Hastalığın insidansı ayrıca çocukluk döneminde aşılamadan yararlanamamış genç yetişkinler arasında da yüksektir. 25-­‐35 yaş grubunda yaklaşık olarak her on beş kişiden biri HBV enfeksiyonu geçirmiştir. Yatay bulaşma formuna halen rastlanabilmektedir. Bu da yetişkinlerdeki aşılama oranlarının, özellikle yüksek risk gruplarında daha da artırılabileceği gerçeğine işaret etmektedir. Kronik Hepatit B'ye karşı farmasötik tedaviler karaciğere zarar veren komplikasyonlar ve sirozu geciktirebilmekte veya tümüyle engelleyebilmektedir. Hem Hepatit B, hem de Hepatit C için gittikçe daha etkili antiviral ilaçlar geliştirilmektedir. Hastalığın bu ikinci formuna Türkiye'de HBV kadar sık rastlanmamaktadır (Dursun ve ark., 2004). Yine de yakın zamanda geliştirilen farmasötik çözümler nispeten pahalıdır (bkz. Kutu 5). Bu tür gözlemler bu raporun ilerleyen kısımlarında ayrıntılarıyla ele alınacak bir dizi önemli politikayı da değerlendirme konusu yapmaktadır. Kutu 5. Hepatit ve tedavilerinin maliyet ve faydaları Hepatit enfeksiyon nedeniyle ya da alkol tüketimi gibi bulaşıcı olmayan nedenlerle karaciğer iltihaplanmasına verilen genel bir isimdir. Hepatitin en yaygın olarak rastlanılan viral nedenleri arasında Hepatit A (bazen gıda gibi yollarla bile kolayca bulaşabilmesinden ötürü bulaşıcı sarılık adı verilir), Hepatit B, ve Hepatit C sayılabilir.. Öte yandan bunlardan başka virüsler de karaciğeri etkileyebilmektedir. Bugün Hepatit A ve B aşılama yoluyla engellenebilmektedir. Ayrıca Hepatit C'ye karşı gittikçe daha etkili ilaç tedavileri geliştirilmektedir. Hepatit B ana metinde de belirtildiği üzere Türkiye'de ciddi bir sorundur. Akut enfeksiyon aşamasında tedavi edilene kadar bir kaç ay etkili olabilir. Bir çok vakada ise asemptomatik bir seyir izler ve gözle görülür bir sıkıntı yaşatmaz veya kalıcı bir zarar bırakmaz. Öte yandan az sayıda vakada kronik enfeksiyon gelişebilir; bu da karaciğere zarar verebilir. HBV kaynaklı ölüm oranı düşmekte olsa da virüsün neden olduğu hastalık oranı Türkiye'de çocukluk dönemi aşılama programına rağmen artış göstermektedir (Hepatit B Çalışma Grubu, 2010). 27 Kronik Hepatit C enfeksiyonuna ise daha farklı bir virüs türü (HCV) neden olmaktadır. Öte yandan kronik HBV'nin uzun vadedeki sonuçlarına benzer etkileri vardır. Halihazırda HCV'ye karşı bir aşı bulunmamaktadır. Dünya genelinde prevalans düzeyi ise yaklaşık olarak tüm yetişkinlerin yüzde 3'üne karşılık gelmektedir. Türkiye'de kayıtlara geçen (serumda HCV antikorlarının bulunmasına göre hesaplanan) prevalans düzeyi daha düşük olup yaklaşık yüzde 0,6 oranında seyretmektedir (Dursun ve ark., 2004). Ancak bu rakam gerçek oranı yansıtmıyor olabilir. Bu araştırma, HCV enfeksiyonunun en yaygın nedeni olan intravenöz ilaç kullanım oranının düşük seyrettiği bir bölgede gerçekleştirilmiştir. Anti-­‐viral ilaçların kombinasyonlarının da kullanıldığı modern ilaç tedavileri bugün artık Hepatit C virüs ailesinin büyük kısmını ortadan kaldırabilmekte ve dolayısıyla hastaların yüzde 80 kadarını tedavi edebilmektedir. Bu amaçla kullanılan ilaçların birçoğu nispeten yeni olup patent koruması kapsamındadır. Bu nedenle jenerik tedavi seçeneklerine oranla ciddi ölçüde daha maliyetli olmaktadırlar. Ancak, tüm Hepatit formlarının etkili yönetimine yapılacak yatırımların maliyet etkili olması beklenmektedir. Yirmi Birinci Yüzyılda Sağlık Alanında Gelişim Sağlamak Tüm hükümetler birbirine rakip, hatta bazen birbirleriyle çatışan politika hedefleri arasında bir denge oluşturmak zorundadır. Türkiye'nin ekonomik başarısını muhafaza etmek, gelişimini devam ettirmek ve ülkenin eğitimden barınma ve istihdama kadar tüm alanlarda ilerlemesini sürdürmek son derece önemlidir. Dolayısıyla, sağlık sektöründeki tüm paydaşların bazı sağlık hizmetlerinin her ne kadar arzulanan çözümler olsa da, ekonominin geri kalanına kıyasla harcanan paranın karşılığında yeterli fayda sağlamamaları halinde maliyet etkili olmayabileceğini kabul etmesi gerekebilir. Tıp ve eczacılık kendi başına ayrıcalıklı alanlar olmayıp, bu alanda yapılacak harcamaların Türkiye'nin ürünlerinin dünya piyasalarındaki rekabetçi gücünü azaltacak şekilde maliyetleri artırmasına olanak tanınmamalıdır. Bu açıdan bakıldığında ülke içindeki bazı grupların Türkiye'de sağlık harcamalarındaki artışın halihazırdaki GSYİH'nin yüzde 6'sı düzeyinden yukarılara çıkmasına, özellikle de son yıllarda devletin karşıladığı toplam sağlık harcamalarındaki artışın da ışığında, şiddetle karşı çıkması kaçınılmazdır (Tatar ve ark., 2011). Sağlık yatırımlarındaki artışın yalnızca işlev kaybı ile yaşayan ve düşük yaşam kalitesine katlanan yaşlıların sayısını artıracağı yönündeki (yanlış) kanıya sahip gruplar da artan sağlık harcamalarını bir lüks olarak görebilmekte ve çok daha yüksek GSYİH rakamlarına ulaşılmadıkça bu harcamaların artırılmasına karşı çıkabilmektedir. Öte yandan burada sunulan analiz bu tür yaklaşımları sorgulamaktadır. Bu analize göre, Türkiye'nin şu anki demografik ve epidemiyolojik kalkınma aşamasında artan sağlık harcamaları, doğru yönetilebilirse, bağımlılık oranları ve işlev kaybı oranları üzerinde nispeten küçük bir olumsuz etki yapacaktır. Aksine bu aşamada artan harcamalar gelecekte ortaya çıkabilecek üçüncü basamak ya da benzeri sağlık kurumlarında sunulması gereken yüksek maliyetli tedavi ihtiyacını engelleyebilir. Hastalıkların geç aşamasında ortaya çıkan ve yüksek birim maliyeti olan bu tedaviler için harcama yapmadan kaçınmak kamu otoriteleri açısından politik olarak mümkün değildir. Bu bağlamda, Türkiye'de politika belirleyenlere milli gelirden sağlığa daha büyük bir pay ayrılmasını önermek akılcı bir yaklaşımdır. Ulusal sağlık harcamalarını bugünkü OECD ortalaması olan GSYİH'nin 28 yüzde 9'u düzeyine getirmek, aksi halde bulaşıcı olmayan hastalık oranlarındaki ve tedavi maliyetlerindeki artışla bağlantılı olarak ortaya çıkabilecek uzun vadeli sağlık sorunlarının yükünü asgariye indirmek açısından önemlidir. Maliyet etkili müdahaleler Yerel düzeyde kabul edilebilir karar alma, stratejik düzeyde bilgili bir siyasal liderliğin yanı sıra hangi müdahalelerin Türk toplumuna maliyet etkililik açısından optimal düzeyde sağlık getirisi sağlayacağına yönelik bilgi sahibi olmayı da gerektirir5. Günümüzde, bulaşıcı olmayan hastalıkların yükünü azaltmak için mevcut fırsatlara ilişkin artan sayıda kanıt bulunmaktadır. Örneğin yakın zamanda Salomon ve ark.. (2012) DSÖ’nün öncülüğünü ettiği yöntemleri kullanarak Meksika'da depresyon, tütün kullanımı, çeşitli kanserler, kardiyovasküler hastalıklar, COPD ve diyabet gibi hastalıkların önlenmesi, tedavisi ve iyileştirilmesi konularını incelemiştir. Meksika Türkiye'ninkine yakın bir kişi başına düşen GSYİH düzeyine sahip olup, başka birçok açıdan da Türkiye'nin durumuna paralellik arz etmektedir. Çalışmanın sonucunda ortaya çıkan yayında toplamda 100'den fazla sağlık hizmeti müdahalesi sonucunda elde edilen DALY başına maliyet konusu irdelenmiştir. Bu çalışmanın yazarları (geçmişteki çalışmalara da paralel olarak), kardiyovasküler hastalık risklerini azaltmak, alkol ve tütün kullanımını kontrol altına almak gibi halk sağlığı programlarının hastane ortamlarında sağlanan tıbbi tedavilere oranla harcanan paranın karşılığını daha iyi verdiği görüşündedir. Ancak ortaya çıkan tablo bu açıklama kadar basit değildir. Bazı uzmanlık gerektiren tedavi formlarının, özellikle de katarakt ameliyatının, oldukça iyi maliyet etkililik oranlarına sahip olduğu ortaya konmuştur .6. Kardiyovasküler hastalıkları birinci ve ikinci basamakta (esasen ilaca dayalı) önleme girişimlerinin de maliyet etkililik oranları yüksek bulunmuştur. Tansiyonu düşürmeye yönelik eylem ve tedavilerin de (tuz alımını sınırlamak ve tansiyon düşürücü ilaçlar kullanmak ) kazanılan DALY başına en düşük maliyet düzeyini sergilediği görülmüştür. Eldeki epidemiyolojik veriler bu nevi müdahalelerin de Türkiye’de harcanan paranın karşılığını iyi bir şekilde vermesinin muhtemel olduğunu göstermektedir. Salomon ve ark. bunların yanında kalp yetmezliği gibi yaygın bir biçimde bilinen hastalıkların da tedavisinin maliyet etkili olduğu sonucuna varmıştır. Gelişmiş glisemik kontrolü potansiyel olarak maliyet etkili bulunmuşsa da, etkililik düzeyinin tansiyonun düşürülmesi kadar yüksek olmadığı görülmüştür. Bu da kısmen mümkün olan her durumda diyabetin gelişmesinin geciktirilmesi ya da önlenmesine yönelik tedbirlerin erken dönemde alınması gereğine işaret etmektedir. 5
Maliyet etkililik (cost effectiveness) analizi, sağlık sektörüne ayrılan kaynakların bu alanda en verimli biçimde dağıtılması ile ilgilidir. Maliyet-­‐yarar (cost benefit) analizi ise toplumun kaynaklarının genel kullanımı ile bağlantılı olup, bu eksende sağlık hizmetlerinin finansmanı ile ekonominin diğer sektörlerinde yapılan harcamalar arasındaki mevcut dengelerin kaynak tahsisinde verimliliğini sorgulayabilir. İngiltere gibi ülkelerde siyasi karar alma otoriteleri sağlık hizmetlerinde maliyet etkililik analizlerini teşvik ederken, genel itibarıyla daha geniş çaplı maliyet-­‐yarar analizlerine zaman ve kaynak ayırmaktan kaçınmışlardır. 6
Buna karşılık, düşük teknoloji düzeyindeki bazı halk sağlığı müdahaleleri beklenen faydaları getirmeyebilir. Örneğin yazılı açıklayıcı materyaller ve bilgilendirme broşürleri gibi yollarla diğer sağlık hizmetlerinden bağımsız bir biçimde salt bilgi vermeye yönelik çalışmalar, her ne kadar düşük maliyetli olsalar da sağlık alanındaki davranışları önemli ölçüde etkilemekten uzak çabalar olarak kalmaktadır. 29 Bu yaklaşıma ve dünyanın başka yerlerinde yapılan benzer çalışmalara getirilebilecek geçerli bir eleştiri, bu çalışmalarda çizilen tablonun statik olduğu ve zaman içinde ortaya çıkan ve bu raporun yukarıdaki bölümlerinde atıfta bulunulan dinamik etkileri göz önüne almadığı yönündedir. Burada dikkat çekilen husus, bu araştırmalarda yapılan değerlendirmelerde bugün zamanında harekete geçmek suretiyle gelecekte önlenebilecek yüksek sağlık harcamalarının ve diğer sosyal ve ekonomik maliyetlerin hesaba katılmamış olmasıdır. Bu çalışmalar ayrıca, kamuya açık alanlarda sigara içme yasağı gibi alışılmış ve kişisel olmayan halk sağlığı programları ile oluşturulan sinerjiyi ve sigara tiryakilerine sigarayı bırakmaları için verilen destek gibi örneklerde şekil bulan, halk sağlığıyla bağlantılı hedeflere ulaşmak için verilen kişisel sağlık hizmetlerinin sağladığı ek faydaları da tam olarak dikkate alamamaktadır. Yine de, bu gibi veriler Türkiye'nin birinci basamak sağlık hizmetleri ve ilaçlar (rasyonel kullanım kaydıyla) üzerine yaptığı harcamaların mutlak ve oransal rakamlarını daha da artırmak ve halk sağlığını geliştirmeye yönelik olarak obeziteyle mücadele ve bununla bağlantılı olarak kardiyovasküler risklerin yönetimi gibi alanlardaki yatırımları çoğaltmak yoluyla önemli faydalar sağlayabileceği görüşünü desteklemektedir. Bu çalışmalar ayrıca Tip 2 diyabetin ortaya çıkmasını geciktirmek ve/veya önlemenin nüfusun geneli için yüksek düzeyde fayda sağlayacağını da onaylamaktadır. Bu görüş yukarıda değinilen, Türk politika belirleyicilerine yukarıda önerilen sağlık harcamalarının mutlak tutarını ve GSYİH içindeki payını artırma ve daha fazla kaynağı sadece sağlıkla ilgili davranışları değiştirmeye yönelik programlara değil aynı zamanda ilaçların uygun kullanımını geliştirmeye yönelik programlara ayırmaları önerilerini güçlendirmektedir. Bu analiz benimsendiği takdirde bu alanlarda gelişimin önündeki engellerin niteliğini ve bunların nasıl aşılabileceğini anlamak daha da önem kazanacaktır. Rasyonel ve maliyet etkili ilaç kullanımının yaygınlaştırılması İlaç, aşı ve diğer farmasötik ürünlerin maliyetleri (eczacıların ücretleri ve özel ilaç harcamaları da dâhil olmak üzere) OECD ülkelerinde genellikle toplam sağlık harcamalarının yüzde 15 ila 20'si, ve GSYİH'nin yüzde 1,5'i düzeyinde seyretmektedir. Türkiye (ve örneğin Danimarka ya da İngiltere) gibi ülkelerde, sağlık harcamalarının bütünü içinde önemli ama tek başına baskın olmayan bir bileşen olduğunu gösteren bu oranlar bugün OECD ortalamalarının altında seyretmektedir. Yine de ilaç fiyatları ve ilaç harcamalarının genel ölçeği çoğu zaman kamuoyunda sağlık ve sağlık hizmetleri alanındaki tartışmalar içerisinde önemli yer tutmaktadır. Bu durumun bir nedeni ilaç harcamalarında kısıntı çağrısı yapmanın doktorların ücretleri gibi kalemlerde kısıntıya gitmeye nazaran siyaseten daha kolay olabildiği gerçeğidir. Farmasötik ürünlerin fiyatları ve genel maliyetleri konusundaki endişeler ayrıca Hindistan ve Çin gibi ülkelerdeki düşük maliyetli üreticilerce piyasaya sürülen jenerik ilaçlara kıyasla patentli ilaçların çok yüksek maliyetleri olduğu algısıyla da bağlantılıdır. Kamuoyundaki tartışmalarda ilaç araştırma ve geliştirme faaliyetlerinin yüksek sabit maliyetleri ve (hazırdaki ürünleri taklit etmeye dayalı üretime nazaran) yüksek riskli araştırma faaliyetlerine yatırım yapmayı teşvik edecek yüksek kâr marjları ihtiyacı gibi konularda objektif bir iletişim kurmak neredeyse imkânsızdır (bkz. Kutu 6). 30 Türkiye'de devletin uluslararası karşılaştırmaları esas alan referans fiyat uygulamalarından yararlanması ve bu yolla yeni geliştirilen ilaçların fiyatlarını Avrupa'daki fiyatlara nazaran düşük tutabilmesine rağmen bazen ilaç harcamalarının gereğinden fazla olduğu yönünde iddialarda bulunulabilmektedir. Bu doğrultuda eleştirileri dile getirenler geçmişte ilaç harcamalarının tüm sağlık harcamaları içinde yüzde 30'u, GSYİH'de de yüzde 2'yi aşan bir paya sahip olduğunu tartışmışlardır. Ancak bu gibi rakamlar dile getirilirken hizmet satın alanlara verilen iskonto oranları ve diğer çeşitli etkenler göz önünde bulundurulmamaktadır. Bugün Türkiye'de ilaçlara yapılan sağlık harcamalarının GSYİH'nin yüzde 1'i düzeyinde seyrettiği açıktır. Bu rakam OECD ortalaması olan yüzde 1,5 oranının oldukça altındadır (Gursoz, 2012). Kutu 6. Gelişen ilaç sektörü 1940'ların sonundan 21. Yüzyılın başına kadar yaygın hastalıkların tedavisinde kullanılmak üzere bir çok yeni ilaç geliştirilmiş ve piyasaya sürülmüştür. Daha iyi su ve gıda kaynakları gibi faktörlerle bir arada değerlendirildiğinde, bu ilaçların dünyanın her bir yanında hastalık ve ölüm oranlarını azaltmaya katkıda bulunduğu yadsınamaz. Bunların birçoğu bugün düşük maliyetli jenerik ilaçlar olarak piyasada yer almaktadır. Fikri mülkiyet haklarının (IPR -­‐ intellectual property rights) koruması altındaki ve/veya orijinal markalı ilaçların hâkim olduğu piyasalardan satış hacmine bakıldığında, büyük ölçüde orijinal olmayan ürünlerin çoğunlukta olduğu bir yapıya kayış, jenerik ilaç firmalarının da daha temel düzeyde yenilikçilik peşindeki firmaların yanında gelişebildiği bir ortam yaratmıştır. Öte yandan, 1990'ların sonundan beri ilaç sanayindeki gelişim hızı düşmektedir. Bu eğilim bugün bir sona gelmiş olabilir. Öte yandan, bu tabloyla eş zamanlı olarak yeni, daha belirli bir hedef kitlesi olan ilaçların piyasasında da daralma olduğu gözlemlenmektedir. Bugün, ilaç alanında yeniliklere ve buluşlara öncülük eden firmalar, 'öksüz' kalmış ya da kalmak üzere olan hasta gruplarına da toplumun geneline kıyasla geçmişe nazaran daha büyük ölçüde hizmet vermeye sıcak bakmaktadırlar. Bu tür gelişmelerin bazı açılardan arzu edilebilir gelişmeler olduğu söylenebilir. Ama bunlar bir yandan da Fikri Mülkiyet Hakkı koruması altındaki ilaçlar ile markasız jenerik ilaçların fiyatları arasındaki uçurumu genişletmekte ve bazı durumlarda da jenerik (ve gelişmekte olan ülkelerdeki ilaç geliştirme odaklı) ilaç üreticileri ve bu firmalara ev sahipliği yapan ülkeler ile köklü araştırma odaklı firmalar ve bu firmaların merkezlerinin yer aldığı ülkeler arasındaki gerilimi de artırabilmektedir. Bu durum büyük ölçüde engellenebilir ve insanlığın yirmi birinci yüzyılın başındaki gelişim sürecinin bir parçası olarak kendi kendine çözüme bağlanması beklenmelidir. Yine de bu tablo endüstri ve sağlık politikası belirleyicileri arasındaki kamu ve özel sektördeki karar alıcıları bazı zorlu seçeneklerle karşı karşıya bırakmaktadır. Örneğin, bazıları, 'gerçek anlamda' (markasız) jenerik ilaçları dünya piyasasındaki en ucuz fiyattan almanın avantajlarını ülke içinde nispeten daha yüksek bir fiyat tabanına olanak tanımak suretiyle, ülke içinde yerel üretimi daha uygulanabilir bir hale getirme seçeneğiyle dengelemek ihtiyacı hissedebilir. Buna karşılık, ülkeye araştırma yatırımlarını çekerken bir yandan da hastalara yeni ve daha etkili tedavilere daha erken bir dönemde erişim sağlamanın avantajları ile harcamaları kontrol altında tutmak ve yeni ilaç teknolojilerinden faydalanma hızını nispeten düşürmek arasındaki denge de dikkate alınmalıdır. Burada Türkiye'de bu konuda karar almakla yetkili kurumların hangi politikaları benimsemesi gerektiği yönünde fikir beyan etmek doğru olmayacaktır. Ancak araştırmacı ilaç firmaları ile hayat kurtaran ve diğer faydalı ilaçları sağlayan diğer ilaç firmaları, içinde çalışmak durumunda kaldıkları ortamın gereklerine tümüyle uymak ve devletlerle yapıcı bir işbirliği içinde çalışarak ürünlerinin daha iyi bireysel ve kamusal sağlık sonuçlarına ulaşmak için mümkün olan en etkili ve rasyonel biçimde kullanımını temin için çaba sarf etmek zorundadır. Üstelik bu nispeten düşük oransal harcama rakamına, döviz kurları göz önünde bulundurulduğunda Türkiye'de kişi başına düşen GSYİH'nin bir çok OECD ülkesindeki milli gelir rakamlarının altında kaldığı bir ortamda ulaşılmıştır. (Normal şartlarda yeni ilaçların birim maliyetleri ülke içinde işgücü maliyetlerinin ortalamanın altında kaldığı ülkelerdeki diğer giderlere göre daha yüksek kaldığı söylenebilir.) Bunun yanında, Türkiye'de üretilen jenerik (patenti sona ermiş) ilaçların fiyatlarının da dünya piyasasında geçerli asgari fiyatların üzerinde olduğu görülmektedir. 31 Türk ilaç piyasası halen hacim açısından birbirine yaklaşık olarak eşit iki yarıya ayrılmıştır. Jenerik ve orijinal marka dışındaki ilaçlar 2011'de kullanılan ilaçların yüzde 52'sini temsil ederken, orijinal markalardaki ilaçlar piyasanın yüzde 48'ini oluşturmaktadır. Bu iki grubun satış gelirlerine bakıldığında ise sırasıyla yüzde 38 ve yüzde 62 oranları görülmektedir. Jenerik ilaçlar 2005'ten bu yana satış hacminde ciddi bir artış olmadan satış gelirlerinde neredeyse yüzde 4 oranında bir yükseliş yakalamıştır (IMS/IEIS verileri). Bu gibi eğilimler mutlak satış hacmindeki hızlı genel artış (2005-­‐2011 döneminde piyasaya arz edilen brüt birim miktarı yüzde 40'tan fazla artmıştır) gibi etkenlerle ve bazı ürün gruplarının fiyatlarındaki oransal düşüşlerle bir ölçüde açıklanabilir. (Avro fiyatlarıyla bakıldığında aynı dönemde Türk ilaç piyasasının toplam değeri yalnızca yüzde 20 büyümüştür.) Yukarıdaki rakamlar, örneğin İngiltere'deki rakamlarla karşılaştırıldığında ilginç bir tablo ortaya çıkmaktadır. İngiltere'de jeneriklerin satış hacmindeki payı yüzde 67 iken, satış gelirlerindeki payı ancak yüzde 30 düzeyinde kalmaktadır (BGMA, 2012). Bu da daha fazla ilacın jenerik üretim formunda daha düşük bir maliyetle piyasaya verildiği anlamına gelmektedir. Yine de iki piyasanın tam anlamıyla karşılaştırılabilir olmadığını unutmamak gerekmektedir. Bu farklılığın altında yatan nedenlerden biri döviz kuruna uyarlanmış rakamlarla İngiltere'deki kişi başına düşen ilaç harcamasının Kanada ve Fransa gibi piyasalardaki rakamların yarısı düzeyinde kalmasına rağmen yine de Türkiye'deki ilaç ve benzeri ürünler harcamalarının üç katına ulaşan tutarlarda olmasıdır. Bu farka rağmen, veriler ya Türkiye'de jenerik ilaç arzıyla bağlantılı olarak daha fazla tasarruf yapma imkânının bulunduğunu ya da yeni ilaç fiyatlarında olağanüstü düşük rakamlara ulaşıldığını göstermektedir. Halk sağlığını geliştirme ve hastalık yükü perspektifinden bakıldığında burada vurgulanması gereken en önemli husus Türkiye'de hipertansiyon, hiperkolesterol ve diyabet gibi sorunlarla toplum genelinde mücadele amacıyla kullanılacak ilaçlara erişimi artırmada finansal karşılanabilirlik konusunun çok önemli bir engel oluşturmadığıdır. Antibiyotikler gibi reçeteli ilaçların rasyonel kullanımı ve maliyetleri (Gürsöz, 2012) ve bu tedavi ürünlerinin eczanelerden doğrudan şahıslara satışı gibi konularda haklı endişeler dile getirilmektedir.7 Özellikle bu ikinci durum çerçevesinde, ilaçlar reçete olmadan da temin edilebilmektedir. Bazı kaynaklara göre Türkiye’de nüfusa sağlanan antibiyotiklerin toplam değerinin yüzde 15'ine varan tutarda alımlar bu yolla gerçekleştirilmektedir. Antibiyotiklerin uygunsuz kullanımı bir yandan bakterilerin ilaca karşı direncini artırırken, bir yandan da gereksiz harcamalara neden olmaktadır. Dolayısıyla, kamunun bu satışları ve diğer tüm irrasyonel ilaç yazım ve tüketim formlarını kontrol altına alma çabaları son derece haklıdır. Ancak bu alanda alınan tedbirler diğer alanlarda uygun ilaç kullanımını artırma çabalarını sekteye uğratmamalıdır. Nitekim aile hekimleri ve eczacılar gibi sağlık çalışanlarının dikkatinin bulaşıcı olmayan hastalıklara yönelik kapsamlı önleme ve tedavi çalışmalarına odaklanmaması halinde, bu 7
Bunların yanında Türkiye'de sahte ilaçlarla ilgili endişeler de dile getirilmiş, ve ayrıca bedeli kamu tarafından ödenmiş ilaçların başka kanallara kaydırılması da bir sorun olabilmiştir. Bu alanda yapılan operasyonlarda sağlık çalışanları ve başka kişiler tutuklanmıştır. Böylece bu alandaki endişeler şimdilik önemli ölçüde azaltılmıştır. Yine de ABD'de tespit edilen bir miktar sahte Avastin'in (bir kanser ilacı) Türkiye'deki yasadışı faaliyetlerle bağlantılı olduğu dile getirilmiştir. Polisin bu alanda yaptığı ve tutuklamalarla sonuçlanan operasyonlarının örnekleri arasında 2007 yılında gerçekleştirilen 'İksir', 2008'deki 'Derman 33' ve 2009'daki 'Acı Reçete' operasyonları sayılabilir. 32 grupların önemsiz akut hastalıkların tedavisinde antibiyotikler gibi ilaçların kullanımının azaltılmasına katkılarının da nispeten zayıf kalacağı söylenebilir. Şekil 12'de ortaya konan bilgiler antibiyotik kullanımının Türkiye'nin ilaç piyasası içerisinde satış bedeli ölçeğinde payının son altı yıllık dönemde kayda değer oranda düştüğünü göstermektedir. Öte yandan, kardiyovasküler endikasyonları olan ilaçların da bu göstergedeki payı düşmüştür. Bu ikinci eğilim, bu kategorideki tedavi opsiyonlarının nispeten düşük maliyetine karşın hayal kırıklığına neden olmaktadır. Sağlık çalışanları eksikliğinin üstesinden gelmek ve yeni sağlık hizmeti modelleri ihtiyacı En son rakamlara göre Türkiye'de her 100.000 kişiye 160 hekim düşmektedir. Bu ise 'AB-­‐15' (Batı Avrupa) ortalaması olan 340 rakamının oldukça altındadır (Tatar, 2011). Buna ek olarak Türkiye'deki doktorların yalnızca beşte biri birinci basamak/genel aile hekimliği dallarında uzmanlaşmaktadır. İkinci basamakta uzmanlık sahibi doktor sayısı 20.000'in ancak biraz üzerindedir. Bu dağılımın bulaşıcı olmayan hastalıklar ile bağlantılı risk yönetimi ve sağlık hizmetlerini sağlamak amacıyla yazılabilecek ilaçlara toplumun erişimini kısıtlayan bir etken olarak ortaya çıkması son derece doğaldır. Gelecekte mevcut sağlık hizmetleri altyapısının verimliliğini artırmaya yönelik bir alternatif olarak klinik hizmetler bağlamında eczacıların oynadığı rolün kapsamının genişletilmesi önerilebilir. Bugün Türkiye'deki kişi başına düşen eczane sayısı İngiltere ve Hollanda gibi kuzey Avrupa ülkelerindeki rakamlara yakındır. Şekil 12. Belirli terapötik ürün gruplarının pazar payları cinsinden tüketim oranları (%), Türkiye 2005-­‐2011 Kaynak: IMS/IEIS Günümüzde Türkiye'de eczanelerde çalışan 20.000 civarındaki eczacı ve diğer personelin hipertansiyon gibi rahatsızlıkların önlenmesi, teşhisi ve tedavisi bağlamında alabileceği kapsamlı 33 sorumluluğun boyutlarını sorgulamak mümkündür. Yine de dünya genelinde eczanelerin bu yönde bir gelişim sürecinde olduğuna dair bulgular bulunmaktadır. Türkiye'de eczane tabanlı sağlık hizmetlerini geliştirmek yönünde politika belirleyiciler ve diğer paydaşların bir karara varması durumunda, bu alanda dünya genelinde liderliği Türkiye üstlenebilir, geçiş sürecindeki ve geçiş sonrası dönemdeki toplumların sağlık hizmeti ihtiyaçlarını bugünkü tabloya kıyasla maliyet açısından çok daha verimli bir biçimde karşılamak üzere birinci basamak sağlık hizmeti modellerinin evrimini destekleyebilir. Bu modellerin sürdürülebilirliğini ve uygunluğunu sağlamak için kıt ve pahalı tıbbi işgücünün kullanımı konusunda dikkatli olunması ve daha eğitimli ve interneti de bilgiye ulaşmak için kullanan toplumlara sağlık hizmetlerini geliştirme konusunda doğrudan sorumluluk üstlenme imkânı tanınması önemlidir. Türkiye, DSÖ Avrupa Bölgesinde kişi başına düşen hemşire sayısında da her 100.000 kişiye 140 hemşire (Şekil 13) ile son sıradadır. Bu hemşirelerin yüzde 80'i kamu kurumlarında çalışmaktadır. Bu rakam her 100.000 kişiye 900-­‐1500 hemşirenin düştüğü İngiltere, Almanya, İsveç, Danimarka ve İrlanda gibi ülkelerin çok gerisinde kalmaktadır. Hemşirelerin hem kronik hastalık yönetiminde, hem de hastane ve toplum bağlamında yüksek kaliteli ve maliyet etkili sağlık hizmeti sağlamada çok önemli olduğu açıktır. Bu tablonun altında yatan nedenler hemşireliğin bir 'kadın mesleği' olduğu algısı ve Türkiye'de kadınların tarihten gelen sosyal statüleri olabilir. Yine de, nedeni ne olursa olsun, bu alandaki çalışan yetersizliğini çözmek ülkenin acil öncelikleri arasında yer almaktadır. Bu bağlamda vurgulanması gereken en önemli konu, sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi ve sunumuna yeni bakış açılarından yaklaşılmadıkça, gelişmekte olan ekonomilerdeki büyümeyi bireylerin değişen sağlık ihtiyaçları ve kişisel istekleri ile tutarlı bir şekilde sürdürmenin çok zor olabileceğidir. Şekil 13: Türkiye'de sağlık çalışanlarının sayısı, 2001 ve 2010 Kaynak: Tatar ve ark., 2011 esas alınmıştır 34 Bugün Türkiye tıp ve diğer alanlardaki istihdam olanakları daha yavaş büyüyen ülkelerden sağlık sektörüne işgücü çekmektedir. Bu durum tek başına değerlendirildiğinde bir sorun olarak görülmemektedir. Orta ila uzun vadede ülkenin eğitim kapasitesinin daha da geliştirilmesi yoluyla personel eksikliklerinin giderilmesine yardımcı olunabilir. Ancak uzmanların rollerine daha esnek yaklaşımlar ve bilgisayar teknolojilerinin tedaviye daha iyi erişim sağlama ve kişinin kendi kendine sağlayacağı sağlık hizmetlerini destekleme alanında kullanımı da büyük önem taşıyacaktır. Sonuçlar Modern Türkiye, anne ve çocuk sağlığını tehdit eden bulaşıcı hastalıklar ve benzeri sorunların hastalık yükünü ortadan kaldırmada büyük ölçüde başarılı olmuştur. Bebek ölümleri 1970'teki her 1000 canlı doğumda 145 düzeyinden bugün her 1000 canlı doğumda 10 düzeyine kadar gerilemiştir. Yetişkinlerin ortalama yaşam beklentisi rakamları Avrupa genelindeki ortalamalara yaklaşmıştır. Sağlık Bakanlığı ve bir grup olarak sağlık çalışanı ülkenin önündeki kronik ve esasen bulaşıcı olmayan hastalıklarla mücadele sorununa bilinçli bir şekilde hazırlanmak yönünde çabalar sarf etmektedir. Ülkenin nüfusu yapısal ölçekte örneğin Çin'inki kadar hızlı bir biçimde yaşlanmamaktadır. Yine de bu tabloya rağmen obezite gibi risk faktörlerindeki ve Tip 2 diyabet gibi hastalıkların prevalansındaki artış hızı dikkat çekmektedir. Bu raporda ortaya konan analiz, bulaşıcı olmayan hastalıkların neden olduğu maliyetlerin ülkenin sağlık hizmetlerine yaptığı genel harcama düzeyine yakın olduğunu ve ilerleyen yıllarda daha da yüksek oranlara çıkacağını göstermektedir. Panik yaratan yorumların kimseye faydası bulunmamaktadır. Ancak, çabuk ve etkili tedbirlerin alınmaması halinde Türkiye çok yakın bir gelecekte, geride kalan on yıllardaki olumlu gelişmelerin etkisini ortadan kaldıracak ve gelecekteki ekonomisine 'yaşlı' sanayileşmiş ülkelerin hiç maruz kalmadığı bir biçimde dezavantaj getirecek bir 'ikinci dalga' hastalık yükü ile karşı karşıya kalacaktır. Bu çerçevede Türkiye’de sağlık sektörünün bugün daha önce hemen hiç bir ülkenin deneyimlerinde yer etmemiş ve potansiyel tehlikeler içeren bir tablo ile karşılaşmak üzere olduğu söylenebilir. Bu görüşlerin ışığında, politika belirleyicilerinin bu alandaki stratejiyi belirlerken nasıl davranmaları gerektiği sorusuna verilebilecek basit ve denenmiş bir 'sihirli yanıt' maalesef yoktur. Yine de politika belirleyicilerinin bu raporda değinilen tehlikelere karşı mümkün olan tüm cephelerde hedefe odaklanmış eylemlere geçmesinin gerektiğini söylemek yanlış olmayacaktır. Bu çerçevede tütün kullanımıyla mücadele gibi halihazırda bazı başarıların elde edildiği görülen alanların da dışında, obezite ve hareketsiz yaşam tarzlarıyla bağlantılı olarak ortaya çıkan daha karmaşık ve çok boyutlu sorunlara hem 'alışılmış' (kişisel olmayan) hem de 'yeni' (kişisel destek ve birey ve aile terapileriyle bağlantılı) halk sağlığı programları ile yanıt vermek mantıklı bir yatırım olacaktır. Ayrıca ilaçların, mevcut ve yeni aşıların toplum genelinde etkili bir biçimde kullanılması ve bununla birlikte hastane, aile hekimi, eczane ve hemşirelik hizmetlerinin formüle edilerek kardiyovasküler hastalıklar gibi hastalıkların gelişiminin mümkün olan her durumda engellenmesi ve gerektiğinde de bunların maliyet etkili ve güvenli bir biçimde yönetiminin sağlanması da gerekmektedir. Zaman zaman ilaç kullanımı, yaşam tarzındaki değişiklikler ve çevre odaklı halk sağlığı çalışmalarına bir alternatif, hatta bunların karşısında yer alan bir eylem olarak görülmektedir. İlaç maliyetleri de 35 çoğu zaman makul endişeler çerçevesinde, uygulamaya konan sağlık hizmetleri çözümlerinin bir göstergesinden ziyade, bir sağlık hizmetleri sorunu olarak algılanabilmektedir. Ancak burada sunulan bulgular bu algıların eleştirel bir gözle sorgulanmadan kabul edilmemesi gerektiğini göstermektedir. Modern toplumlarda epidemiyolojik ve farmakolojik açıdan rasyonel ilaç ve benzeri ürünlerin kullanımı halk sağlığı programlarının etkisini destekleyici bir faktör olarak değerlendirilmeli ve sağlık (ve sosyal) politikalarının bütünü bağlamında hem kısa hem de daha önemlisi uzun vadede olumlu faydalar getirmelidir. Yeni biyo-­‐medikal teknolojilere ve bunların uygulamasına yapılacak yatırımlar da endüstriyel kalkınma ile ilgili ekonomik ve sosyal faydalar sağlayabilir ve bunların ileriki dönemlerdeki etkisi sağlık hizmetlerinin ötesine de geçebilir. Bu bağlamda ilaçlara yapılacak harcamalar, iyi planlanmışsa, refah devletinin programlarının maliyetlerini ulaşılabilir düzeyde tutmanın bir yolu haline gelebilir. Geçmişte bu konuda bir dengeyi yakalamak oldukça güç olmuştur. Küresel ölçekte vizyon eksikliği ve modern toplumların karşı karşıya olduğu temel sorunları iyi teşhis edememe, sağlık hizmetleri alanındaki paydaşlar arasındaki güvensizlik ile bu paydaşların çıkarları arasındaki farklılıklar bölünmeleri artırmış ve ilerlemeyi yavaşlatmıştır. Ancak Türkiye'nin son on yıllık dönemde kaydettiği gelişme gibi örnekler gelecekte benzer sorunların üstesinden gelinebileceğine dair umut vermektedir. Son tahlilde, yarının toplumlarının refah ve istikrarı, yaşam boyu sağlığı muhafaza etmeye yönelik daha entegre ve daha etkin yaklaşımların pratikte uygulanabilirliğine bağlı olacaktır. 36 Kaynaklar Ağırbaşlı M, Adabağ S ve Ciliv G 2011. Secular trends of blood pressure, body mass index, lipids and fasting glucose among children and adolescents in Turkey. Clinical Obesity, 1, 161-­‐167. Ağırbaşlı M, Tanrıkulu B, Arıkan S, İzci E, Özgüven S, Besimoğlu B, Ciliv G ve Maradit-­‐Kremers H 2007. Trends in body mass index, blood pressure and parental smoking habits in middle socio-­‐
economic level Turkish adolescents. J Hum Hypertens, 22, 12-­‐17. Akalın E. (2012) Personal communication Akalın E., Durusu Tanrıöver M. and Sayran F. (2012). Sürdürülebilir Bir Sağlık Sistemi İçin Kronik Hastalık Yönetiminde Elektronik Sağlık Kayıtlarının Rolü. İstanbul: Tusaid. Akdağ R. 2007. The progress so far: Health Transformation Program in Turkey [Online]. Ankara: Ministry of Health. Available: http://ekutuphane.tusak.gov.tr/kitaplar/the_progress_so_far_health_transformation_progr
am_in_turkey_november_2002__june_2007.pdf [Mayıs 2012'de erişilmiştir]. Altun B, Arıcı M, Nergizoğlu G, Derici U, Karatan O, Turgan C, Sindel S, Erbay B, Hasanoğlu E ve Çağlar S 2005. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey (the PatenT study) in 2003. Journal of Hypertension, 23, 1817-­‐1823. BGMA. 2012. British Generic Manufacturers Association [Online]. Available: http://www.britishgenerics.co.uk/ [Mayıs 2012'de erişilmiştir]. Dursan M, Özekinci T, Ertem M, Saka G, Yılmaz S, Canoruç F, Çelenk S, Çelik M, Paşa S ve Aydın K 2004. Prevalence of Hepatitis C in adults in the south-­‐eastern region of Anatolia: a community-­‐based study. Hepatology Research, 29, 75-­‐80. Economou C ve Giorno C (2009) Improving the performance of the public health care system in Greece. Economics Department Working Paper 722. OECD: Paris Fries JF, Bruce B, ve ark. (2011) Compression of Morbidity 1980-­‐2011: A Focused Review of Paradigms and Progress. Journal of Aging Research 261702. Gill J ve Taylor D 2012. Active Aging: Live longer and prosper. UCL School of Pharmacy. Günen H, Hacıevliyagil SS, Yetkin O, Gülbaş G, Mutlu LC ve Pehlivan E 2008. Prevalence of COPD: First epidemiological study of a large region in Turkey. European Journal of Internal Medicine, 19, 499-­‐504. Gürsöz. 2012. Personal communication. Hatemi H, Yumuk VD, Turan N ve Arik N (2003). Prevalence of overweight and obesity in Turkey. Metabolic Syndrome Related Disorders 1(4):285-­‐90 Hepatitis B Working Group 2010. Hepatitis B Road map for Turkey. Bristol-­‐Myers Squibb. Knapp M, McDaid D, Amaddeo F ve ark. 2007. Financing mental health care in Europe. Journal of Mental Health, 16 (2): 167-­‐180. Lafortune G ve Balestat G 2007. Trends in severe disability among elderly people: Assessing the evidence in 12 OECD countries and the future implications. OECD Publishing. Malhan S, Öksüz E ve Vlachopioti Z 2011. Assessment of the direct medical costs of type 2 diabetes mellitus and its complications in Turkey. International Diabetes Federation 21st World Diabetes Congress. Dubai, UAE. Manton KG (2008) Recent Declines in Chronic Disability in the Elderly U.S. Population: Risk Factors and Future Dynamics. Annual Review of Public Health 29, 91-­‐113. Narayan KMV, Echouffo-­‐Tcheugui JB, Mohan V ve Ali MK 2012. Global Prevention And Control Of Type 2 Diabetes Will Require Paradigm Shifts In Policies Within And Among Countries. Health Affairs, 31, 84-­‐92. OECD 2011. OECD Factbook 2010-­‐2011. OECD Publishing. 37 OECD 2012. OECD Factbook 2011-­‐2012. OECD Publishing. Onat A 2001. Risk factors and cardiovascular disease in Turkey. Atherosclerosis, 156, 1-­‐10. Sağlık Bakanlığı 2004. Burden of Disease Final Report 2004 [Online]. Ministry of Health (Turkey) and Baskent University. Available: http://www.hm.saglik.gov.tr/pdf/nbd/raporlar/burdenofdiseaseENG.pdf [Mayıs 2012'de erişilmiştir]. Sağlık Bakanlığı 2010. Obesity prevention and control program of Turkey (2010-­‐2014) [Online]. Ankara: Ministry of Health of Turkey: General Directorate of primary health care. Available: http://www.beslenme.saglik.gov.tr/content/files/home/obesity_prevention_and_control_pr
ogram_of_turkey_2010_2014.pdf [Mayıs 2012'de erişilmiştir]. Sağlık Bakanlığı 2011. Diabetes prevention and control program of Turkey action plan (2011-­‐2014). Ankara: Turkish Ministry of Health: General Directorate of Primary Health Service. Salomon JA, Carvalho N, Gutierrez-­‐Delgado C, Orozco R, Mancuso A, Hogan DR, Lee D, Murakami Y, Sridharan L, Medina-­‐Mora ME, ve ark. 2012. Intervention strategies to reduce the burden of non-­‐communicable diseases in Mexico: cost effectiveness analysis. BMJ, 344. Samanci A ve Erkman H 1994. Psychiatry in Turkey. Psychiatric Bulletin, 18, 300-­‐301. Satman I, Yılmaz T, Şengül A, Salman S, Salman F, Uygur S, Baştar I, Tütüncü Y, Sargın M, Dinçcağ N, ve ark. 2002. Population-­‐Based Study of Diabetes and Risk Characteristics in Turkey. Diabetes Care, 25, 1551-­‐1556. Satman I ve ark. 2010, TURDEP II results presented at 32nd Congress of Endocrinology and Metabolic Diseases of Turkey. October 2010. Shaw JE, Sicree RA ve Zimmet PZ 2010. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Research and Clinical Practice, 87, 4-­‐14. Tatar M, Mollahaliloğlu S, Şahin B, Aydın S, Maresso A & Hernández-­‐Quevedo C 2011. Turkey. Health system review. Health Systems in Transition, 13, 1-­‐186. Tatar M 2012. Personal communication. Taylor D ve Bury M 2007. Chronic illness, expert patients and care transition. Sociology of Health & Illness, 29, 27-­‐45. Thorpe. 2011. Personal communication. Thorpe KE 2012. The Affordable Care Act lays the groundwork for a national diabetes prevention and treatment strategy. Health Affairs, 31, 61-­‐66. Toy M, Önder F, Wormann T, Bozdayı AM, Schalm S, Borsboom G, van Rosmalen J, Richardus J ve Yurdaydın C 2011. Age-­‐ and region-­‐specific hepatitis B prevalence in Turkey estimated using generalized linear mixed models: a systematic review. BMC Infectious Diseases, 11, 337. Türkay M, Şenol Y, Alimoğlu M, Aktekin M & Değer N 2007. Missed opportunities for Coronary Heart Disease: Primary Care Experience. Croatian Medical Journal, 48, 362-­‐70. Varol N ve Saka O 2008. Health care and pharmaceutical policies in Turkey after 2003. Eurohealth, 14, 29-­‐32. Wald N ve Misselbrook D 2011. Future of prevention in cardiovascular disease. Royal Society of Medicine Press. DSÖ 1999. World Health Report: Making a difference. World Health Organisation. DSÖ 2008. The global burden of disease: 2004 update. Geneva, World Health Organisation. DSÖ 2012. Good health adds life to years: Global brief for World Health Day 2012. World Health Organisation. Zhuo X, Zhang P, Gregg EW, Barker L, Hoerger TJ, Tony P-­‐C ve Albright A 2012. A nationwide community-­‐based lifestyle program could delay or prevent type 2 diabetes cases and save $5.7 billion in 25 Years. Health Affairs, 31, 50-­‐60. 38