Akut Pelvîk Ağrı

AKUT PELVİK AĞRI
Prof. Dr. Deniz Akata
H.Ü.T.F RADYOLOJİ ABD
Akut Pelvik Ağrı’da Değerlendirilme
„
Klinik bilgi ve fizik muayene
„
„
„
„
Ağrının yeri
Ateş
TA
Tetkik sırasında anamnez:
„
Yaş, risk faktörler, menapozal durum,
problemin ortaya çıkış süresi, tekrarı,
aldığı ilaçlar, geçirilmiş jinekolojik veya
üriner problemler
Akut Pelvik Ağrı’da Değerlendirilme
„
Laboratuar bulguları
„
„
„
„
„
Gebelik testi
Lökositoz
Sedimentasyon yüksekliği
KC veya böbrek fonksiyon testleri
Serum tümör markerları
APA NEDENLERİ
„
JİNEKOLOJİK
„
„
„
„
„
„
„
„
OVER KİSTLERİ
PID
EKTOPİK GEBELİK
OVER TORSİYONU
ENDOMETRİOSİS
ADNEKSİYAL KİTLELER
A-V MALFORMASYONLAR
PLASENTA ARTIKLARI
APA NEDENLERİ
„
NON-JİNEKOLOJİK
„
„
„
„
„
„
„
APENDİSİT
ÜRİNER SİSTEM TAŞI
MEZENTERİK ADENİT
İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞI
DİVERTİKÜLİT
İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYON
METASTATİK HASTALIK
APA’DA GÖRÜNTÜLEME
„
PRİMER GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMİ
ULTRASONOGRAFİDİR!
„
Transvajinal
„
Suprapubik
„
Renkli Doppler US
OVER KİSTLERİ
„
„
„
„
„
En sık APA nedenidir.
Menstrüel siklüs ortasında folikül
rüptürüne bağlı ağrı (mittel schmertz)
20-24 mm çapında etrafında kalın rim
bulunan kist (artmış vaskülarite)
Kist içinde ekojen kanama alanı
Düşük dirençli yüksek akım
HEMORAJİK OVER KİST RÜPTÜRÜ
EKTOPİK GEBELİK
„
„
„
„
Gebeliklerin %1.4’nün nedenidir.
Klasik bulgular <%50 az hastada var.
„ adneksiyal ağrı
„ pelvik kitle
„ vajinal kanama
Genellikle non spesifik birden fazla
yakınma mevcut.
İlk fizik muayenede atlanma oranı %60-70
EKTOPİK GEBELİK NEDENLERİ
„
Geçirilmiş Salpenjit
„
Tubal Rekonstrüksiyon
„
Tubal Ligasyon
„
„
Geçirilmiş kontrlateral Ektopik gebelik
(20%)
İnfertilite (Tubal hasar artışı)
EKTOPİK GEBELİK
„
„
„
POZİTİF GEBELİK TESTİ
„ ektopik gebelik
„ düşük tehdidi
„ gestasyonel trofoblastik hastalık
TRANSVAJİNAL US PRİMER TANI
YÖNTEMİ >%90 doğruluk
Culdosentez yanlış negatif değeri
yüksek
EKTOPİK GEBELİK
„
„
KESİN TANI:
EKSTRAUTERİN EMBRYO +VEYA FKA+
ULTRASONOGRAFİK YAKLAŞIM
İntrauterin gebelik?
Adneksiyel kitle?
EKTOPİK GEBELİK
„
YERLEŞİM YERLERİ
„
„
„
„
TUBALAR (%95)
SERVİKS
OVER
PERİTONEAL
„
Tubadan atılan sak peritonda implante olur ve
omental,mezenterik arterializasyonla beslenir.
EKTOPİK GEBELİK
SONOGRAFİK YAKLAŞIM
İNTRAUTERİN GEBELİK?
YOK
1.EKTOPİ
2.Komplet 3.<5h.IU
Gebelik
abortus
B HCG
KORELASYONU
VAR
YOK(ANORMAL SAC+)
1.İnkomplet 2.Psödoges.
abortus
sac
RDUS
PLASENTAL
AKIM VARLIĞI
EKTOPİK GEBELİK
SONOGRAFİK YAKLAŞIM
„
Normalin altında BHCG artışı veya plato
EKTOPİK GEBELİK
„
Intrauterin ges.kese çevresinde artmış
vaskülarite (düşük dirençli yüksek akım)
İNTRAUTERİN GEBELİK (PLASENTAL AKIM)
„
PSÖDOSAK =DESİDUAL REAKSİYON
çift desidual halka, yolk sac, fetal pol ve
plasental akım YOKTUR!
NORMAL GEBELİK KESESİNİN
ÖZELLİKLERİ
„
Endometrial kavite dışına, desidua içine
(intradesidual) implantasyon.
„
„
„
„
End.kavite içinde sıvı:(Psödosak)
GS:çevresinde kalın (2mm) hiperekojen
rimi bulunan yuvarlak /oval düzgün kist
TVUS ile en küçük saptanabilir çap
2mm.dir.
OGSÇ: 3 ortogonal düzlemin ortalaması
ERKEN GEBELİK
ERKEN İNTRAUTERİN GEBELİK
US BULGULARI:
„
„
„
„
TVUS suprapubik US’na göre 1 hafta önce
gebeliği ve FKA’yi saptar.
Gestasyonal sak(GS) en erken 4.5 H’da
saptanabilir. 5.H’da mutlaka görülmelidir.
Yolk sak intrauterin gebelik tanısını kesin
koydurur.
Yolk sak veya embryo yokluğunda DİKKAT!!
(ektopik gebeliğin yalancı kesesi)
„
Yolk sak : <6mm
GSÇ….8-10mm (TVUS)
GSÇ….20mm (TAUS) mutlaka görülmelidir.
„
„
SAT-GSÇ uyumsuzluğunda BHCG ile
korelasyona gidilmelidir.
Embryo (fetal pol)
GSÇ: 18mm (TVUS)
GSÇ: 25mm (TAS) mutlaka görülmelidir.
İlk Trimestrde Sık Karşılaşılan
Tanısal Sorunlar
Gebelik testi (+); SAT:7H’lık gebe;
TVUS’de GS izlenmiyor?
Adet düzensizliğine bağlı uyumsuz SAT?
BHCG korelasyonu.
2000 IU/L< x intrauterin sak(-) ise: ektopik
2000 IU/L’den az ise: belirsiz:
1 hafta sonra takip US
SAĞ TUBAL EKTOPİ
ABDOMİNAL EKTOPİK
GEBELİK :14 HAFTA
35 yaşında akut ağrı ve
vajinal minimal kanama
ile gelen hasta, BHCG?
SOL TUBAL EKTOPİ
Şiddetli pelvik ağrısı olan gebelik testi pozitif hasta:
SAT: 3 gün önce
34 yaşında 15 gündür karın ve bel ağrısı
SAT: 4 gün önce bHCG: 1200mIU/mL
SAĞ ADNEKS
RADYOLOJİK TANI: EKTOPİK GEBELİK
D&C : PLASENTAL DOKU
UTERUS
Ön Tanı: Ektopik gebelik
Patolojik Tanı: Blighted ovum
27 yaşında gebelik testi
pozitif, akut kanama ve
adet gecikmesi şikayeti
OVER TORSİYONU
„
„
„
„
„
„
Jinekolojik acillerin %3 nedenidir.
Premenopozal dönemde olur.
Postmenopozal dönemde over neoplazmı
ile birliktedir.
Over torsiyonlarının %20’sinde gebelik+
En sık sağ overde olur.
%10 hastada kontrlateral overde de
torsiyon olur.
OVER TORSİYONU
„
Unilateral, akut şiddetli ağrı
„
Bulantı, kusma
„
„
Birkaç gün veya hafta önce benzer
ağrılar
US PRİMER TANI YÖNTEMİ
OVER TORSİYONU
US BULGULARI
„
„
„
Çoğunlukla ileri derecede büyümüş over
veya kitle görülür.
Kitle tamamen solid,kompleks veya
kistiktir.
Prepubertal kızlarda büyük kompleks
kistik, pubertal dönemde solid büyük
adneksiyal kitlelerde görülür.
OVER TORSİYONU
US BULGULARI
„
TAM TORSİYON:
„ İçerisinde hipoekoik alanlar bulunan
büyümüş over (infarkt-hemoraji)
„ RDUS AKIM YOK
„ Venöz ve lenfatik obstrüksiyona
bağlı ödem, intraperitoneal serbest
sıvı
17 GÜN SONRA KONTROL
25 yaşında pelvik ağrısı olan hasta
Pelvik İnflamatuar Hastalık
(PIH)
„
„
Serviksten endometriuma tubalara ve
peritona yayılan asendan enfeksiyon
Premenapozal dönemde:multipl partner
„
„
chlamidia ve gonore en sık mikroorganizmalar
En önemli komplikasyonu: Tubo-ovaryen
abse (%15)
PIH
„
Bilateral pelvik ağrı hassasiyet
„
Lökositoz,sedimentasyon artışı
„
Vajinal tuşede servikste hassasiyet
„
US, hafif PID’lerde normal olabilir.
„
Perifundal sıvı
PIH
„
„
„
Endometritis:Kavitede sıvı veya hava
Piyosalpinks: Dilate tuba içinde debri
veya sıvı
Tubo-overyen abse: İçinde sıvı-debri
seviyesi bulunan kistik kitle
„
Kompleks kitle: solid nodül, irregülerite,
septasyonlar
ENDOMETRİT
PİYOMETRA
PIH-HİDROSALPİNKS
OLGU: 22 yaşında akut pelvik ağrı ile gelen hasta:
ENDOMETR
ENDOMETRİOZİS
İOZİS
ADNEKSİYEL KİTLELER
„
„
„
„
Nadir nedenlerdendir
Ağrı nedeni: enfeksiyon, kanama,
torsiyon
Uerin saplı myomları da torsiyona
uğrayabilirler.
Dermoid kist rüptürleri
30 HAFTALIK GEBE: SOL ÜSTKADRANDA 15 GÜN
ÖNCE BAŞLAYAN AĞRI, ABDOMİNAL KİTLE?
GEBELİK+DEV MYOM
OLGU: 17 yaşında pelvik kitle ön tanısı ile tanı
ve evrelendirme için sevk edilen hasta
OLGU: 17 yaşında pelvik kitle ön tanısı
ile bölümümüze tanı ve evrelendirme için
sevk edilen hasta
A Ektopik gebelik
B Over kist rüptürü
C Mezenter kisti
D Over kist torsiyonu
E Over ca
F Endometriosis
OLGU: 28 yaşında non spesifik karın
ağrısı ile acile başvuran hasta
A.
B.
C.
D.
E.
Ektopik gebelik
Over dermoid kist rüptürü
Over torsiyonu
Over ca
Endometriosis
AKUT ABDOMEN VE AKUT PELVİK
AĞRIDA TANISAL ZORLUKLAR
KLİNİSYEN
„ Örtüşen semptom ve bulgular nedeni ile
klinisyen için tanısal zorluğa yol açar!
RADYOLOG
„ Komplike veya diffüz hastalık
„ Farklı veya ilişkili patolojilerin birlikte
görülmesi
BT veya MR
ECR 2011
OLGU 8: 11 yaşında sağ alt kadranda
ağrı ve hassasiyet nedeni ile acile
başvuran hastanın pelvik US tetkiki:
A.
B.
C.
D.
E.
OLGU 8: 11 yaşında sağ alt kadranda
ağrı ve hassasiyet nedeni ile acile
başvuran hastanın pelvik US tetkiki:
Torsiyone over kisti
Hidrometrakolpos
Perfore akut apendisit
Endometrioma
Teratom