Perilunat İnstabilite (PLI)

Prof. Dr. Ridvan Ege Temel El Cerrahi Kuursu - IX
3-4 Nisan2013
Skafoid Kırık Perilunat Çıkık
Doç. Dr. Mustafa KÜRKLÜ
GATA Ortopedi ve Travmatoloji AD
El Cerrahi BD. Ankara
Anlatım Planı
• Giriş
• Anatomi
• Karpal kemik Görüntüleme
• Skafoid kırık perilunat çıkık
• Literatür
• Sonuç
Giriş
• Karpal kemikler kompleks eklemlere
sahip olup yükü ön kola aktarır.
• İki planlı hareket arkı vardır.
– Fleksiyon-ekstansiyon
– Radial-ulnar deviasyon
• İki sıra ve 8 kemikten oluşur.
Anatomi


Proksimal sıra;
 skafoid,
 lunat,
 triquetrum,
 pisiform
Distal sıra;




trapezium,
trapezoid,
kapitat,
hamat.
Anatomi
• Radiokarpal eklem
• Kondiloid eklem
• En hareketli eklem
• Midkarpal eklem
• Plane eklem
• Kayma hareketi
• İnterkarpal eklem
• Karpometakarpal eklem
• Statik eklem
Kinematik
• Skafoid: Proksimal ve distal
sıra
arasında
hareketli
bağlantı görevi yapar.
• Kapitat Başı: Rotasyonun
merkezidir.
Kinematik
• Radial deviasyon: El bileği ulnar
deviasyondan radial deviasyona
gelirken skafoid radial stiloidden
uzaklaşmak için palmar fleksiyona
gelir
• Aksiyel yüklenme esnasında
lunatum ve trikuetrum
dorsifleksiyon eğilimindeyken
skafoid palmar fleksiyon
eğilimindedir.
Karpal Ligamentler
• Karpal kemikler capsular ve İnterosseöz
bağlarla sıkı bir şekilde birbirine bağlıdır.
• Kapsüler (ekstrinsik) bağlar radius-
ulnadan başlar karpal kemiklerde sonlanır.
• İnterosseöz (intrinsik) bağlar karpal
kemikler arasındaki bağlardır.
• Lunat karpal stabilitede anahtar rol alır.
Ekstrinsik Bağlar
Kapsüler (ekstrinsik) bağlar radius, ulna ve metakarplardan
karpal kemiklere uzanır.
İntrinsik Bağlar
İntrinsik bağlar karpal kemikleri birbirine bağlar.
Karpal Kemiklerin Normal Dizilimi
• Normal bir el bileğinin lateralgörüntülemesinde radius, lunat,
kapitat ve üçüncü metakarpın uzun aksı aynı çizgiden geçer.
(10-20°)
(30-60)
Karpal Kemiklerin Normal Dizilimi
• On-arka grafide Gilula tarafından üç
ayrı ark tanımlanmıştır.
• Skafoid, lunat ve trikuetrum kemiklerin
proksimal korteksi ‘birinci arkı’,
• Aynı kemiklerin distal korteksleri ‘ikinci
arkı’
• Kapitatum ile hamatum kemiklerin
proksimal
oluşturur
korteksleri
‘üçüncü
arkı’
Karpal Kemiklerin Normal Dizilimi
• Küçük ark: Ön-arka grafide lunat kemiğin
etrafındaki bağların oluşturduğu ark.
• Arkın kırılması; lunat kemik etrafındaki
bağlarin hasarı
• Büyük ark: Lunatum etrafındaki
kemiklerin oluşturduğu ark.
• Arkın kırılması; lunat kemik etrafındaki
kemiklerin kırık olduğunu gösterir.
Yaralanma Mekanizması
• El bileğinde aşırı dorsifleksiyon, ulnar deviasyon ve
interkarpal supinasyon zorlamaları,
• Lunat ve çevresinde kemiksel ve/veya ligamentöz
yaralanma, perilunat dislokasyon.
Karpal İnstabilite
Karpal eklemler arasındaki normal dengenin, kırık
ya da ligaman hasarı sonucu bozulmasıdır.
Karpal İnstabilite (Linscheid)
• Dissosiatif: Proksimal sıra kemikler arasındaki intrensek
bağların kopması ile oluşur.
• DISI
• VISI
• Non-Dissociative: Ekstrensik
yaralanması ile olusur.
• Radiokarpal
• Midkarpal
• Kompleks : (Mayo)
• Perilunate İnstabilite
radiokarpal
bağların
Karpal İnstabilite (Mayfield)
(Stage I –Skafolunat ayrılma)
• Skafolunat ayrılma >2mm
• Terry Thomas bulgusu
Karpal İnstabilite (Mayfield)
(Stage II –Kapitat çıkık)
• Kapitatın lüksasyonu yada sublüksasyonu
• Lateral grafide en iyi görülür
• Lunat normal pozisyonunda kalır, kapitat
genellikle dorsala çıkar
• Skafoid kırığı eşlik edebilir
Karpal İnstabilite (Mayfield)
(Stage III –Triquetrum çıkık)
• Perilunat çıkık
• Triquetral and skafoid malrotasyon
• Lunat normal pozisyonunda, diğer karpal
kemikler dorsala çıkık
• Triquetrum kırığı eşlik edebilir
Karpal İnstabilite (Mayfield)
(Stage IV –Lunat çıkık)
• Karpal çıkıkların en ileri aşaması
• Trans skafoid kırık sıklıkla eşlik eder
• Lunat volara çıkıktır. Capitat lunat tarafından
boşaltılan yere gelir
• AP grafide Lunat üçgen şeklinde görülür
( piece of pie sign )
• Lateral grafide dökülen çay bardağı bulgusu
(Spilled tea cup sign)
Perilunat İnstabilite
(PLI)
• El bileğinin hiperekstansiyon zorlaması sonucunda lunat kemik
etrafındaki bağların aşamalı olarak kopması yada karpal
kemiklerin kırılması ile meydan gelir
• Göreceli olarak nadir
• Lunat normal pozisyonunu korur, diğer karpal kemikler dorsal
tarafa lüksedir.
• Çoğunlukla skafoid veya stiloid kırıklar eşlik eder
Komurcu M, Kürklü M, Ozturan KE, Mahirogullari M, Basbozkurt M. Early and delayed treatment of
dorsal transscaphoid perilunate fracture-dislocations. J Orthop Trauma. 2008 Sep;22(8):535-40.
Perilunat İnstabilite
(PLI)
• Skafoid kırığın eşlik ettiği durumlar transskafoid kırıkperilunat çıkık
• Radius stiloid kırığının eşlik ettiği durumlarda transstiloid
kırık-perilunat çıkık olarak adlandırılır.
Komurcu M, Kürklü M, Ozturan KE, Mahirogullari M, Basbozkurt M. Early and delayed treatment of
dorsal transscaphoid perilunate fracture-dislocations. J Orthop Trauma. 2008 Sep;22(8):535-40.
Perilunat İnstabilite(PLI)
-Tanısı•
•
•
•
•
•
•
El bileğinin dorsifleksiyonda travma hikayesi,
Fizik muayene,
Radyografi
Bilgisayarlı tomografi (BT),
Artrografi,
Manyetik rezonans (MR)
Tanısal el bileği artroskopisi
Perilunat İnstabilite (PLI)
-Fizik Muayene-
• Dorsal karpal çıkık gözle görülür
• Lunat dislokasyonu varsa median
sinir semptomları görülebilir
Perilunat İnstabilite (PLI)
-Radyoloji-
• Lunat AP grafide üçgen şeklinde
görülür.
• Lunate lateral grafide hafif öne
rotasyon pozisyonunda görülür.
• Lateral grafide, tüm karpal kemikler
dorsale lükse görünümdedir.
Perilunat İnstabilite (PLI)
-Radyoloji-
• Lateral grafide radius, ulna ve kapitatdan geçen
çizgi kırılmıştır.
Perilunat İnstabilite (PLI)
-Radyoloji-
• Proksimal karpal sıra bozulmuştur
• Skafoid kırık genellikle eşlik
etmektedir.
Perilunat İnstabilite (PLI)
-Tedavi-
• Cerrahi yaklaşım
– Dorsal
– Volar
– Kombine
• Skafoid kırığın redüksiyonu ve fiksasyonu.
– K teli
– Vida
• İnterosseöz bağların tamiri
Perilunat İnstabilite (PLI)
-Tedavi-
• Skafoid kırık vida/K teli tesbiti
• L-T ve İnterkarpal K teli tesbiti
Perilunat İnstabilite (PLI)
-Tedavi-
• III. Metakarp, kapitat ve lunat
diziliminin sağlanması
• S-L açının düzenlenmesi
Perilunat İnstabilite (PLI)
-Tedavi-
• Skafoid kırık perilunat
çıkığın atlanması
Transskafoid kırık – perilunat çıkık
Transskafoid kırık – perilunat çıkık
Transstiloid kırık – perilunat çıkık
Perilunat İnstabilite (PLI)
-Sonuç-
• Skafoid kırık perilunat çıkık yüksek enerjili bir
travmadır
• Farklı yaralanma türleri vardır
– Transskafoid
– Sadece ligamentöz
– Trans radial-styloid
• Erken açık ve anatomik redüksiyon iyi sonuç
almak için önemlidir.
• Cerrahi yaklaşım dorsal, volar ya da kombine
olabilir
Perilunat İnstabilite (PLI)
-Sonuç-
• Median sinir parastezi %16
• Skafoid kırık perilunat çıkık %16-25 atlanır
[email protected]