PLASENTA AKRETA:ÖNGÖRÜ VE TEDAVİ

TMFTP BURSA BÖLGE TOPLANTISI
PERİNATOLOJİDE GÜNCEL
KONULAR: 13 NİSAN 2014
PLASENTA
AKRETA:ÖNGÖRÜ VE
YAKLAġIM
Doç.Dr. Semih Tuğrul
Zeynep-Kamil Kadın ve Çocuk
Hastalıkları Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Perinatoloji Eğitim Kliniği
TANIM:
• Miyometriyum ve plasenta arasındaki
desiduanın kısmen ya da tamamen
yokluğu durumunda (Desidual membran
defekti) , plasentanın direkt olarak
miyometriuma implante (Trofoblastik
myometriyal invazyon) olması
Trofoblastik invazyon;
Yüzeyel %81.6
Akreta
%11.8
Derin
Ġnkreta
Komplet %6.6
Perkreta
ĠNSĠDANS: Son 50 yılda 10 kat artmıĢ
Neden?: ArtmıĢ sezaryen oranı
ArtmıĢ maternal yaĢ
Previa varlığı
•
•
•
•
•
1930-1950
1950-1960
1980 de
1990 da
2005 de
1/30000
1/19000
1/7000
1/2500
1/533
Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet
Gynecol 1997;177:210–4.
Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation: twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol
2005;192:1458–61.
AKRETA’NIN PREVĠA ĠLE
ĠLĠġKĠSĠ
• Previasız vakalarda: % 0.004
• Previası olan vakalarda: % 9.4
Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa- placenta accreta.
Am J Obstet Gynecol 1997;177: 210–214.
AKRETANIN SEZARYEN SAYISI
İLE İLİŞKİSİ:Sezaryen sayısı artıkça
akreta riski
GEÇİRİLMİŞ SEZARYEN SAYISI +
PREVİA
•
•
•
•
•
BĠR
ĠKĠ
ÜÇ
DÖRT
BEġ VEYA DAHA FAZLA
AKRETA RİSKİ %
3
11
40
61
67
Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA, et al. Maternal morbidity associated with
multiple repeat cesarean deliveries. National Institute of Child Health and Human Development MaternalFetal Medicine Units Network. Obstet Gynecol 2006;107:1226–32.
RĠSK FAKTÖRLERĠ
Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, et al. Maternal outcome after conservative
treatment of placenta accreta Obstet Gynecol. 2010 Mar;115(3):526-34
ÖNGÖRÜ VE TEDAVĠSĠ
NEDEN ÖNEMLĠ?
• MATERNAL MORTALĠTE ORANI % 6-7
• FETAL MORTALĠTE ORANI % 9-19
• POSTPARTUM HĠSTEREKTOMĠLERĠN
%40-65 ĠNĠN NEDENĠ
ZEKAĠ TAHĠR EĞĠTĠM VE
ARAġTIRMA 2003-2008
• 1000 Doğumda 0.63
• (114,720 doğum, 73 olgu)
• En sık endikasyon:Plasenta invazyon
anomalisi ve/veya plasenta
previa:%42.4; 31 olgu
• Uterin atoni: % 35.6; 26 olgu
Karayalçın R,Özcan S,Özyer ġ, Mollamahmutoğlu L, DanıĢman N.Emergency peripartum
hysterectomy.ArchGynecol obstet. 2011;283:723-7
DĠCLE ÜNĠVERSĠTESĠ 19932008
• 1000 Doğumda 5.38
• (26,015 doğum, 140 olgu)
• Endikasyon: uterin atoni
uterin rüptür
plasenta invazyon anomali
Yalınkaya A, Güzel AL, Kangal K. Emergency peripartum hysterectomy:16-year experience of a medical
hospital.J Chin Med Assoc.2010;73:360-3
ZEYNEP KAMĠL EĞĠTĠM VE
ARAġTIRMA 2000-2008
• 1000 Doğumda 0.37
• (106,386 doğum, 39 olgu)
• Endikasyon:plasenta invazyon anomali
ve/veya plasenta previa % 67
uterin atoni % 26
uterin rüptür % 5
Demirci O,Tuğrul S,Yılmaz E,Tosun O,Demirci E,Eren S.Emergency peripartum hysterectomy in a tertiary
obstetric center:nine years evaluation.J Obstet gynaecol Res.2011;12
ĠSTANBUL TIP FAKÜLTESĠ
1992-1999
• 26.092 doğum , 46 olgu
• Endikasyon:Atoni 12 olgu
Uterin rüptür 12 olgu
Plasenta akreta 11 olgu
Plasenta previa 7 olgu
diğer 4 olgu
Has R, Attar E,Kılıç G,ErmiĢ H,Yıldırım A.Obstetrik nedenler ile histerektomi yapılan 46
olgunun analizi Jinekoloji ve obstetrik dergisi 2000;57-61
24 makale:981histerektomi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
invazyon anomalisi: %38
Uterin atoni:%29
Uterin rüptür:%12
TanımlanamamıĢ kanama:%9
Plasenta previa:%7
Dekolman plasenta:%2
Myom:%1
Hematom %1
Diğer nedenler:%1
Rossi AC,Lee RH, Chmait RH.Emergency postpartum hysterectomyfor uncontrolled postpartum bleeding:a
systematic review.Obstet Gynecol 2010;115:637
AKRETA KOMPLĠKASYONLARI
KomĢu organ hasarları
• Bağırsak,
• Mesane, üreterler,
• Nörovasküler yapılar.
Relaparotomi
Amniyos sıvısı embolisi
Kan-kan ürünleri, kristalloid ve benzerlerinin kullanımna bağlı komplikasyonlar
• Dilüsyon koagulopatisi, tüketim koagulopatisi,
• Akut transfüzyon reaksiyonları,
• Transfüzyona bağlı akciğer hasarı, ARDS
• Elektrolit imbalansı
Postoperatif tromboemboli, enfeksiyon, multisistem organ yetmezliği
MATERNAL ÖLÜM (%6-7)
FETAL ÖLÜM (%9-19)
AKRETA:ÖNGÖRÜ,TANI
• Ultrasonografi
–
–
–
–
–
Plasenta previa
Desidual defekt
Intraplasentar turbulan akım içeren lakünler
Uterus dıĢında plasental doku
Perpendiküler vasküler yapılar
• Renkli Doppler Ultrasonografi
• 3D Power Doppler Ultrasonografi
• MRI
ĠLK TRĠMESTER:PLASENTA AKRETA
Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:89–96.
ĠKĠ-ÜÇ TRĠMESTER AKRETA USG
BULGULARI
Plasenta Lakünleri
Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review. Ultrasound Obstet Gynecol
2005;26:89–96.
Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review. Ultrasound Obstet Gynecol
2005;26:89–96.
Plasenta Lakünleri
• Pl. Akreatanın en sık rastlanan ultrason bulgusu
• Yüksek hızlı türbülan akımlı uzun ve irregüler
vasküler lakünlerdir
• Çevresindeki plasenta dokusu hiperekojen değildir
• Sensitivitesi 15-20 haftalarda %79, 15-40 haftalarda
%93, yalancı pozitiflik oranı düĢüktür.
• Nadiren hiç vasküler alan olmayabilir.
• Dört ve daha fazla lakün varlığınde sensitivite
%100
Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:89–96.
Finberg HJ, Williams JW. Placenta accreta: prospective sonographic diagnosis in patients with placenta previa and prior
cesarean section. J Ultrasound Med 1992; 11: 333–43
Plasenta
lakünleri:
Grade
Eski sezaryenli ve pl. previa totalisli 51 gebelikte;
Grade 0: Lakün yok,
Grade 1: 1-3 ufak lakün
Grade 2: 4-6 daha büyük ve irregüler lakünler
Grade 3: Yaygın, irregüler, büyük lakünler
Mesane-Miyometriyum Sınırındaki Değişiklikler
Hiperekojen mesane çizgisinin bozulması
Normal mesane duvarı
Pl. Perkreta: mesane
duvarının
görüntülenememesi
Pl. Perkreata: mesane tarafındaki
damarlar
Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review. Ultrasound Obstet Gynecol
2005;26:89–96.
Mesane-Miyometriyum Sınırındaki Değişiklikler
mesaneye doğru kitleleşme
Mesaneye doğru
kitleleĢme
KitleleĢmeye ait
damarlanma
Miyometriyum-plasenta arasındaki
hipoekoik bölgenin kaybolması
Myometrium-plasenta
arası hipekoik alan
KayıpolmuĢ hipoekoik alan
Desidua bazalisteki dilate damarlardan oluĢan bir tabakadır.
Yalancı pozitiflik oranı yüksektir.
Tanıda tek baĢına kullanılmamalıdır.
Ġzole olduğunda %7 sensitivite verilmiĢtir
Plasenta-uterus duvarı arayüzeyinin
bozulması
Sensitivite:%77-93, Spesifite:% 96-98,
PPV:%65-93, NPV:%98 ACOG 2012
Warshak CR, Eskander R, Hull AD, Scioscia AL, Mattrey
RF, Benirschke K, et al. Accuracy of ultrasonography and
magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta
accreta. Obstet Gynecol 2006;108:573–81.
Comstock CH, Love JJ Jr, Bronsteen RA, Lee W,
Vettraino IM, Huang RR, et al. Sonographic detection of
placenta accreta in the second and third trimesters of
pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1135–40.
AKRETA TANISINDA RENKLĠ
DOPPLER ULTRASONOGRAFĠ
Fokal laküner akım patterni
Diffüz laküner akım patterni
Mesane-uterus duvarı bileşkesi akım patterni
Sensitivite: %82.4, spesifite: %96.8; PPV: %85.5; NPV: %95.3
Artmış subplasental
Vaskülarite (serviks üzerinde)
PLASENTA AKRETA TANISINDA
3D DOPPLER ULTRASONOGRAFĠ
Akreatasız plasenta previa: Kotileden
dolaĢımı ve intervillöz dolaĢım
birbirinden ayrı olup, kotiledon
damarları daha uzun. Damarlar kaotik
değil.
Plasenta Akreta: Kaotik, kuralsız
damarlanma. Ok uçları: Bazal tabakada
birbirleri ile birleĢen çok sayıda damarsal
yapı. Alttaki ok ucu: lakün
Sensitivite: %97, Spesifite:% 92
Plasenta akreta: Anormal plasental lakün ve
mesaneye uzanan damarlar, ve anevrizma
ACOG 2012 KOMİTE
• RENKLĠ DOOPLER USG VE 3D
POWER DOPPLER USG ; GRĠ-SKALA
USG ĠLE KARġILAġTIRILDIĞINDA
PLASENTA AKRETA TANISINDA
SENSĠTĠVĠTEYĠ ARTIRMADIĞINI
VURGULANMAKTA
PLASENTA AKRETA TANISINDA
MRI
• MRI BULGULARI (T2 weighted):
– Hipoekoik lakünler,
– DüĢük sinyal yoğunluklu bandlar,
– Plasentanın uterus dıĢına doğru bölgesel
yumrulaĢmaları,
– Heterojen sinyal yoğunluklu plasenta,
– Normalde koyu renkli görülen
miyometriyumun heterojen sinyal
yoğunluklu plasenta ile obliterasyonu
• MRI ın tanıya katkısı tartıĢmalı
• Ultrason ile tanı koyulmuĢ ise yapılmasının
bilinen yararı yok
• MRI ultrasonografi bulguları Ģüpheli vakalarda
yardımcı yöntem olarak kullanılabilir
• Arka duvar plasenta akreta’larında yararlı
• Parametriyum ve diğer çevre organlara
invazyonu göstermede yararlı olabilir
• Gadolinium ile kontrast MR çekilmesini
önerenler vardır (c grup bir kontrast, böbrekte
fibrosiz ???)
Sensitivite: %80-88, Spesifite : %65-100
AKRETA YÖNETĠM
•
•
•
•
•
•
•
•
Ne zaman baĢlamalı?
Yönetim nasıl bir merkezde planlanmalı?
Ġdeal ekip kimlerden oluĢmalı?
Yönetimin gerçekleĢtiği merkezin
özellikleri neler olmalı?
Doğum ne zaman gerçekleĢtirilmeli?
Doğum Ģekli ne olmalı?
Gerekli ek cerrahi ne olabilir?
Kanamayı önleyici tedbirler neler olabilir?
YÖNETĠM ĠLK PRENATAL
VĠZĠTTE BAġLAR
• Ġlk prenatal vizitte gebenin özgeçmiĢi iyi
sorgulanmalı ve geçirmiĢ olduğu obstetrik ve
jinekolojik operasyonlar değerlendirilmeli
• Ġlk prenatal vizitte gestasyonel kesenin konumu ve
varsa eski insizyonla iliĢkisi değerlendirilmeli
• Uterus cerrahisi öyküsü olan gebelerde 18-22 hafta
ultrason incelemesi sırasında; akreta açısından
plasentanın konumu, alt segmentle ve eski insizyon
hattı ile iliĢkisi çok iyi değerlendirilmeli. Pekçok
akreata vakası bu aĢamada yakalanabilir.
MERKEZ VE EKĠP
• Akreta olguları tersiyer mültidisipliner merkezlerde yönetilmeli
•
Merkezde; Kan bankası
Yenidoğan yoğun bakım merkezi
YetiĢkin yoğun bakım merkezi
•
Merkezde; Obstetrisyen,Perinatoloji uzmanı
Anestezi uzmanı
Jinekolojik onkoloji uzmanı
YetiĢkin yoğun bakım uzmanı
Yenidoğan uzmanı
Üroloji uzmanı
Hematoloji uzmanı
GiriĢimsel konularda deneyimli radyoloji uzmanı
Eller AG, Bennett MA, Sharshiner M, Masheter C, Soisson AP, Dodson M, et al. Maternal morbidity in cases of
placenta accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care. Obstet
Gynecol 2011;117:331–7.
MULTĠDĠSĠPLĠNER MERKEZ × STANDART MERKEZ
ELLER AG ve ark; 2011
1996-2008 YILLAR ARASI
ABD DE YAPILMIġ
RETROSPEKTĠF COHORT
ÇALIġMA
141 AKRETA OLGUSU
Eller AG, Bennett MA, Sharshiner M, Masheter C, Soisson AP, Dodson M, et al. Maternal morbidity in cases of placenta
accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care. Obstet Gynecol 2011;117:331–7.
MULTĠDĠSĠPLĠNER MERKEZ × STANDART MERKEZ
83 AKRETA ŞÜPHELİ OLGU
Eller AG, Bennett MA, Sharshiner M, Masheter C, Soisson AP, Dodson M, et al. Maternal morbidity in cases of placenta
accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care. Obstet Gynecol 2011;117:331–7.
DOĞUM ġEKLĠ VE ZAMANI
• Plasenta akreta öngörüsü olan olgularda
doğum Ģekli planlı sezaryen olmalı
• Sezaryen zamanı; gebenin
kondisyonlarına ve tercihlerine göre
bireyselleĢtirilerek belirlenmeli (bu
arada merkez ve ekibin Ģartları göz
önünde bulundurulmalı)
PLANLI DOĞUM ZAMANI
• Derin invazyonu olanlarda 34 cü hafta
• Yüzeyel invazyonu olanlarda 36-37 ci
hafta
• Robinson BK ve ark : Gebeliğin 34 cü
haftasında doğumu gerçekleĢtirerek
maternal ve fetal sonuçların optimize
olabileceğini belirtmiĢlerdir
Robinson BK, Grobman WA. Effectiveness of timing strategies for delivery of individuals
with placenta previa and accreta. Obstet Gynecol 2010;116:835–42.
TEDAVĠ SEÇENEKLERĠ
• Ablatif (TAH) (Definitif tedavi)
– Non-ekstirpatif (Plasenta yerinde bırakılarak)
(Sezaryen total histerektomi)
– Ekstirpatif (Plasenta çıkartılarak)
• Konservatif (Fertilite korunmak isteniyorsa)
– Non-ekstirpatif
– Ekstirpatif
KONSERVATĠF TEDAVĠ: Ekstirpatif
ve Nonekstirpatif YaklaĢım
Period A (1993-97)
Period B(97-2002)
P
n
13
20
Metod
Ekstirpatif
Non-ekstirpatif
Histerektomi %
84.6
15
Kan transfüzyonu
3,230 +/- 2,170 mL
1,560 +/-1,646 mL
DIK %
38.5
5
0.02
Sepsis
0
3
0.26
<0.001
<0.01
Kayem G, Davy C, Goffinet F, Thomas C, Clément D, Cabrol D Conservative Versus Extirpative Management in Cases of
Placenta Accreta Obstetrics and Gynecology 2004;531-536
Sentilhes ve ark; 2010
FRANSADA YAPILMIŞ
RETROSPEKTİF MÜLTİCENTER
25 ÜNİVERSİTE HASTANESİ
167 OLGU
131 BAŞARILI KONSERVATİF TEDAVİ
18 OLGU PRİMER HİSTEREKTOMİ
18 OLGU GEÇİKMİŞ HİSTEREKTOMİ
Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, et al. Maternal outcome after conservative treatment of
placenta accreta Obstet Gynecol. 2010 Mar;115(3):526-34
Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, et al. Maternal outcome after conservative treatment of
placenta accreta Obstet Gynecol. 2010 Mar;115(3):526-34
Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, et al. Maternal outcome after conservative treatment of placenta
accreta Obstet Gynecol. 2010 Mar;115(3):526-34
EK KANAMA DURDURUCU
ÖNLEMLER
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Uterin masaj,Bimanuel uterin kompresyon
Uterotonik ilaçlar
Aort kompresyonu
Hipogastrik arter ligasyon
Uterin arter distal & proksimal ligasyonu
Uterin kompresyon sütürleri (B Lynch, Cho)
Balon kompresyon
Kanama durdurucu ajanlar
Kanama durdurucu radyolojik giriĢimler (Balon
katater oklüzyon veya embolizasyon)
RADYOLOJĠK BALON KATATER OKLÜZYON
Tan CH, Tay KH, Sheah K, Kwek K, Wong K, Tan HK, et al. Perioperative endovascular internal iliac artery occlusion balloon placement in
management of placenta accreta. AJR Am J Roentgenol 2007;189:1158–63.
Shrivastava V, Nageotte M, Major C, Haydon M, Wing D. Case-control comparison of cesarean hysterectomy with and without prophylactic
placement of intravascular balloon catheters for placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2007;197:402.e1–5.
Bishop S, Butler K, Monaghan S, Chan K, Murphy G, Edozien L. Multiple complications following the use of prophylactic internal iliac artery
balloon catheterisation in a patient with placenta percreta. Int J Obstet Anesth 2011;
20:70–3.
13200 DOĞUM
2005 YILI
0.53/1000
Tuğrul S,Çakır S,Ayvacı H,Balta O,Pekin O,Alkan A,Uludoğan M.Kliniğimizde saptanan plasenta
invazyon anomalisi olgularının analizi:Akreta,inkreta,perkreta.Kadın doğum dergisi;2006,931-34
ZEYNEP-KAMİL 2013
• SON 1 YILDA 14 PLASENTA AKRETA
• 9750 DOĞUM
• 1.43/1000 DOĞUM
SONSÖZ
• Ġlk prenatal vizitte uterusa ait operasyonlar iyi sorgulanmalı
• Ġlk trimesterde yapılan USG’de gestasyonel kesenin yerleĢim yeri
ve insizyon hattı ile iliĢkisi değerlendirilmeli
• 18-22 hafta ultrason incelemesi sırasında, plasenta
lokalizasyonu, varsa insizyon hattı ile iliĢkisi,
Nedbe dokusu üzerine implante olduğu saptanan bir plasenta,
plasenta akreta açısından değerlendirilmelidir.
• Antenatal tanı sonrası doğumun tersiyer multidisipliner
merkezlerde organize edilmeli
• Planlı sezaryen uygulanmalı
• Plasenta akreta olduğunu bilmeden, plasentayı uterus
duvarından ayırmaya giriĢmekten MUTLAKA kaçınılmalıdır.
SABRINIZ İÇİN
TEŞEKKÜR EDERİM