göğüs ağrılı hastaya yaklaşım

PLAN
GÖĞÜS AĞRILI
HASTAYA YAKLAŞIM
Dr. Gü
Gülçin BACAKOĞ
BACAKOĞLU
1515-1212-2009
•
•
•
•
•
•
•
•
Giriş
Ağrı fizyopatolojisi
Tanımlar
İlk yaklaşım
Sınıflandırma
Yardımcı testler
EKG ve kardiyak belirteçler
Ayırıcı tanılar
Göğüs
Ağrısı
Giriş
• ABD’ de acil başvuruların %5’i
• Yılda 5 milyon hasta
Somatik
Göğüs
Ağrısı
Göğüs Duvarından
Kaynaklan
Göğüs Ağrısı
Ağrı fizyopatolojisi
Afferent ağrı lifleri ikiye ayrılır;
• Somatik:
– Dermis ve parietal plevrayı innerve eder.
– Spinal korda spesifik seviyelerden girer.
– İyi tanımlanır ve lokalize edilir.
– Keskin bir ağrı patterni vardır.
Visseral
Göğüs
Ağrısı
Plöretik
Göğüs Ağrısı
Toraksdaki
içi boş
organlardan
kaynaklanan
göğüs ağrıları
Ağrı fizyopatolojisi
• Visseral:
– İç organları innerve eder
– Spinal korda farklı seviyelerden girer
– İyi tanımlanamaz ve lokalize edilemezler
– Künt, rahatsızlık ve ağırlık şeklinde ağrı
oluşturur
Ağrı fizyopatolojisi
Tanımlar
• Fizyolojik, psikolojik, kültürel faktörler, yaş,
Akut göğüs ağrısı:
• 24 saat içinde gelişen ani ve yeni
başlangıçlı tehlikeli rahatsızlık hissi
• Altta Ksiphoid- üstte suprasternal çentik ile
bilateral midaksiller hat arasında kalan
alanda belirgin
• Acil müdahale gerektiren durumlar
cinsiyet, kullanılan ilaçlar ve alkol ağrının
algılanmasını değiştirir
Sınıflandırma
• Göğüs duvarı ağrısı
– Keskin bir ağrıdır ve iyi lokalize edilir
– Palpasyon ve ekstremite hareketiyle artar
• Plöretik göğüs ağrısı
– Keskin ve iyi lokalize edilir
– Solunum ve öksürükle artar
Göğüs duvarı
kaynaklı
Plöretik ağrı
Visseral ağrı
Kostakondral sendrom
PE
Tipik AP
kostakondrit
Pnömoni
Atipik AP
Prekardial catch
sendrom
Spontan pnömotoraks
USAP
Slipping rib
Perikardit
AMI
ksifonidia
plörezi
Aort diseksiyonu
Radiküler sendrom
Perikardit
İnterkostal sinir
sendromu
Özefageal reflü veya spazm
fibromiyalji
MVP
• Visseral göğüs ağrısı
– Zayıf lokalize acı, ağırlık veya basınç hissi
İlk yaklaşım
• İlk yaklaşımda amaç
– Ciddi ve hayatı tehdit eden durumları
tanımlamak
– Hızlı tıbbi bakım sağlayarak mortalite ve
morbiditeyi azaltmak
• Bu hastalara hemen triaj yapılmalı
• Visseral göğüs ağrısı, dispne, nabız ve
tansiyon anormalliği olan hastalar
monitörlü alana alınmalı
İlk yaklaşım
•
•
•
•
•
•
•
Monitorizasyon
Damar yolu
Oksijen
EKG
Tansiyon, nabız ve solunum kontrolü
Nabız oksimetre
Hayatı tehdit eden odaklar aranmalı
İlk yaklaşım
• Ağrının
–
–
–
–
–
–
–
Karakteri
Lokalizasyonu ve yayılımı
Şiddeti ve sıklığı
Eşlik eden semptomlar
Artıran ve azaltan nedenler
Geçmiş KVS hikayesi
Kardiyak risk faktörleri sorgulanmalı
İlk yaklaşım
• Hastanın medikal geçmişi sorgulanmalı
• EKO, stres test, anjio, stent, operasyon
varlığı sorgulanmalı
• Stres test 6 ay
• Anjiografi 2yıl değerliliği vardır
• Ağrının şiddeti 1 ile 10 arası skalada gösterilmeli
• Hastanın görünümü önemli
İlk yaklaşım
• GÖR
– Antiasit, antispazmotik ve lokal anestezik
• Miyokardial iskemi
– Nitrogliserin
• Göğüs duvarı ağrısı
– NSAID
İskemi eşdeğeri semptomlar
• AKS’ların %40’ında göğüs ağrısı baskın
semptom değil
• İstirahatte ve daha az hareketle artan nefes
darlığı
• Omuz, kol ve çenede ağrı
• Bulantı, kusma, sersemlik, terleme
• Bilinç durumunda ani değişiklik
• DM, ileri yaş,kadın, psikiyatrik rahatsızlıklar
atipik seyredebilir (%30)
AKS
Ayırıcı tanılar
Acil servise başvuran 30 yaş üstü, visseral
göğüs ağrılı hastaların %15’inde MI, %2530’unda USAP görülür
• Tipik iskemik ağrı her zaman retrosternal,
yaygın, ağırlık ve baskı hissi şeklinde,
boyna ve sol kola yayılan karakterdedir
Akut koroner sendromlar(AKS)
AKS
Risk faktörleri:
• STEMI
– Sigara, DM, HT, Hiperkolesterolemi, aile öyküsü
• Egzersiz anjinası: Epizotik, genellikle 10
dakikadan kısa süren dinlenme ve nitrat ile
geçen ağrılardır
• Atipik anjina: dinlenme anında gelir
• NON-STEMI
• USAP
– Koroner vazospazmdan kaynaklanır
– 2/3’ünde koroner lezyon mevcut
• Her iki anjina stabil seyreder
AKS
• Anstabil anjina (USAP):
– Son iki ay içinde yeni başlangıçlı, günlük aktiviteyi
sınırlayan anjina
– İstirahat esnasında gelen ve 20 dakikadan uzun
süren anjina
– Daha sık, daha uzun, daha ciddi, daha kolay
başlayan ve daha zor rahatlayan anjina
• USAP ciddi bir durumdur
• Erken dönem MI ve ölüm riski yüksektir
AKS
Akut miyokard infarktüsü
• Ağrı 20 dakikadan uzun ve ciddidir.
• Nefes darlığı, terleme ve bulantı eşlik edebilir
• Risk sınıflaması ve miyokard iskemisini
gösterme açısından EKG oldukça faydalıdır
• Göğüs ağrısı, EKG bulgusu ve enzim
değişikliklerinden iki tanesinin pozitif olması tanı
için yeterlidir
• Normal EKG ve kardiak enzimleri olup taburcu
edilen hastaların %2.26’sı AMI
AKS
EKG:
• İskemik göğüs ağrısı olanlarda ilk 10 dakika içinde
çekilmeli ve yorumlanmalı
• Q dalgası, ST elevasyonu ve inversiyonu, T inversiyonu
• AMI hastalarının yarısında ilk EKG tanısaldır
• %20-30’unda yeni ST segment ve T dalga inversiyonu
• %10’unda nonspesifik ST segment ve T dalga
anormallikleri
• AMI hastalarının %1-5’inde EKG normaldir
• Trombolitik tedavi endikasyonu için kullanılan tek
yöntemdir
AKS
Kreatin kinaz: Alt grupları mevcut
– CK BB:beyinde
– CK MM: iskelet kasında
– CK MB: kalp kasında bulunur
• 4-8 saatte yükselir, 12-24 saatte pik yapar
ve 3-4 günde normale döner
AKS
Miyoglobin:
• İskelet ve kalp kasında bulunur
• AMI’da ilk 3 saatte yükselir, 4-9 saatte pik yapar
ve 24 saatte normale döner
• Sensitivitesi yüksek, spesifitesi düşüktür
• Ayrım için karbonik anhidraz enziminden
faydalanılır
• Serum miyoglobin düzeyi enfarkt alanı ile
orantılıdır
AKS
• AMI sonrası Tr I ve T 6 saatte yükselir, 12
saatte pik yapar ve 7-10 günde normale
döner
• Her iki enzimin de sensitivitesi ve
spesifitesi yüksektir
• Yanlış (+)’lik KBY’de görülür
• CK MB ve EKG’den bağımsız olarak
troponinlerin yükselmesi KVS
komplikasyonlarının habercisidir
AKS
Troponin: Üç alt üniti var
– Tr I
– Tr C
– Tr T
• Troponin I sadece kalp kasında bulunur
AKS
•
•
•
•
Kardiak enzimleri klinik kullanımı:
AMI’ın erken tanınması
Atipik presetasyonlu AMI hastalarının
tanınması
Erken risk sınıflaması
Acil serviste AMI’ın hızlı bir şekilde
dışlanması
Hastaların sınıflandırılması
• 3- İskemi öyküsü veren muhtemel akut
iskemi:
Orta risk faktörü
– İstirahat ağrısı
– Yeni başlayan ağrı
– Ağrı paterninde artış
– Ağrı ile ilişkisiz EKG’de iskemik değişiklikler
Hastaların sınıflandırılması
• 1- AMI: Acil revaskülarizasyon ve YB yatış
• 2- Muhtemel akut iskemi: Yüksek riskli hastalar
– Klinik anstabilite: pulmoner ödem, hipotansiyon,
disritmi
– İskemik olduğu düşünülen devam eden ağrı
– İskemik EKG değişiklikleriyle ilişkili, dinlenme
sırasında oluşan ağrı
– Bir veya daha fazla (+) miyokardial markır ölçümü
Hastaların sınıflandırılması
• 4-A Stabil AP: Hepsi olmalı
– Belirtiler değişmeden, 2 haftadan uzun süren semptomlar veya
hafif değişimli uzun süren semptomlar
– Normal veya önceki nonspesifik EKG değişiklikleri
– (-) miyokardiyal markır ölçümleri
• 4 B İskemi olmaması muhtemel: Hepsi olmalı
– İskemi öyküsü vermeyenler
– Normal EKG veya önceki EKG’de nonspesifik değişiklikler
– (-) miyokardial markır
Hastaların sınıflandırılması
• 5- Çok düşük risk: Kesinlikle iskemi
olmayanlar
– Non-iskemik semptom etyolojisinin net
bulguları varlığı
– Normal veya önceki EKG’de nonspesifik
değişiklik
– Negatif miyokardiyal markır ölçümü
AKS
Stres testi kontraendikasyonları
• Efor testi:
– Düşük risk hastalarının hızlı
değerlendirilmesini sağlar
– Yüksek riskli hastaların atlanma oranını
düşürür
• EKO
• Perfüzyon görüntüleme yöntemler
– Talyum 201 ve TC 99m
• Elektron beam BT
Stres testi kontraendikasyonları
•
•
•
•
•
•
•
Rölatif:
Sol ana koroner arter stenozu
Stenotik kapak hastalığı
Elektrolit anormalliği
Ciddi HT
Taşikardi/ bradikardi
HOKMP, diğer çıkış obstruksiyonları
Yüksek derecede AV blok
Pulmoner emboli
• Sıklıkla hayatı tehdit eder. Ancak atipik yapısı
yüzünden acilde sıklıkla atlanır
• Risk faktörler:
–
–
–
–
–
–
–
–
Hiperkuagulobilite diatezi
Malinite
Yeni immobilizasyon, cerrahi
Travma
Daha önceki DVT veya PE öyküsü
HT
Sigara ve obezite
Uzun uçuşlar
•
•
•
•
•
•
•
•
Kesin:
AMI
USAP
Kontrolsüz disritmiler
Semptomatik aort stenozu
Kontrolsüz KKY
Akut PE veya pulmoner enfarkt
Akut miyokardit/ perikardit
Aort diseksiyonu
Stres testi sonlandırma
endikasyonları
• SKB’da 10 mmHg düşme ve iskemi
semptomlarının eşlik etmesi
• Ilımlı/ şiddetli anjina
• Baş dönmesi, senkop, ataksi
• Yetersiz dolaşım bulguları (siyanoz)
• Devamlı VT
• 1>mm ST elevasyonuyla birlikte Q dalgası
Pulmoner emboli
• Solunumla artan, plöretik ve keskin bir ağrı
• Nefes darlığı, ateş, öksürük, hemoptizi,
hipoksemi, taşikardi ve takipne görülür
• Klasik triadı: hemoptizi, dispne, göğüs
ağrısı <%20
• Tanıda Wells skoru kullanılır
Kriter
DVT’nin klinik belirti ve bulguları
Bacakta şişlik ve derin venlerin palpasyonu ile ağrı
PE’den daha az olasılıklı başka bir tanı seçeneği
Nabız >100 vuru / dakika
Son 4 hafta içinde immobilizasyon veya cerrahi
Önceden olan DVT / PE
Hemoptizi
Kanser (tedavi; devam ediyor veya son 6 ay içinde veya palyatif)
Skor aralığı
0-2 puan
3-6 puan
>6 puan
Puan
3.0
3.0
3.0
1,5
1,5
1,5
1.0
1.0
Ortalama PE
Olasılığı, %
Bu skorda
olan %
Risk
yorumlaması
3,6
20,5
66.7
40
53
7
Düşük
Orta
Yüksek
Pulmoner emboli
D-dimer:
– Fibrin pıhtısı üzerine plazminin etkisi ile ortaya
çıkan bir fibrin yıkım ürünü
– PE tanısını dışlamada iyi
– ELİSA yöntemi kullanıldığında duyarlılık %95
Pulmoner emboli
Akciğer grafisi:
– Başlangıçta hastaların %25’inde normal
– Kardiyomegali %27
– İnfiltrasyon veya atelektazi
– Hemidiafragmanın yükselmesi
– Plevral effüzyon
Pulmoner emboli
Klasik bulgular: çok nadirdir
Hampton hörgücü: Tepesi hilusa tabanı plevraya
bakan dansite artışı
Westermark belirtisi: Embolinin proksimalinde
dilate pulmoner damarlar, distalinde
oligeminin olması
Pulmoner emboli
• PA Akciğer grafisi – Sağ
alt lobda fokal periferal
konsolidasyon (ok).
• PE hastalarının çok
azında görülen klasik
“Hampton hörgücü”
bulgusu ve emboli ile
tıkanan artere bğlı gelişen
pulmoner infarktı
düşündürür.
Pulmoner emboli
EKG:
– Ayırıcı tanıda önemli
– %46 hastada normal
– Taşikardi ve/veya ST-T değişikliği%40
– Sol aks %13
– S1Q3T3 sadece %12
– Masif PE’de miyokard iskemi bulguları
Pulmoner emboli
Arteriyel kan gazı:
•
•
•
•
Hipoksemi
A-a gradient genişleme
Hipokapni
Ciddi hipoksemi kötü prognozu gösterir
Pulmoner emboli
BT:
Venöz dopler USG:
– DVT göstermede kullanılır
– Noninvaziv ancak uygulayıcı bağımlıdır
V/Q sintigrafi:
– Akciğer grafisi anormal hastalarda iyi sonuç vermez
– Test öncesi olasılığı yüksek, V/Q olasılığı düşük
hastaların %40’ında PE vardır
– Kontrast allerjisi, böbrek yetmezliği e gebelikte
avantajlıdır
Aort diseksiyonu
• Risk faktörleri:
– Tercih edilen yöntem
– PE olmasa da tanıda yardımcı
Pulmoner anjiografi:
– Normalse PE tanısı dışlanır, intraluminar dolma
defekti varsa tanı konur
– Tercih edilmeme nedenleri:
•
•
•
•
•
Pulmoner emboli
Ciddi yan etkiler
Teknik malzeme gerekli
Yorumlanması zor olabilir
Pahalı
Böbrek yetmezliklerinde kontraendike
Aort diseksiyonu
• Grafide;
– Mediastende genişleme görülür (%75)
– Yüzük belirtisi
– Sol ana bronş elevasyonu
– NG sondanın yer değiştirmesi
• Akciğer grafi tanıyı dışlamak için yeterli
değil
– Kontrolsüz HT, kuarktasyon, bikuspid kapak, aort
stenozu, marfan ve ehler danlos sendromu,
ateroskleroz, gebelik, orta ileri yaş, erkek cinsiyet
• Orta hat substernal bölgede, sırta ve karına
yayılan yırtıcı, kesici, yakıcı bir ağrı
• Başlangıçta ağrı tipik olarak kötüdür
• Arteriyel dalların oklüzyonuna bağlı stroke, AMI,
ekstremite iskemileri görülür
• Kardiyak tamponad, ses kısıklığı ve Horner
sendromu olabilir
Aort diseksiyonu
•
•
•
•
•
Anjiografi:
Tanı için gold standart anjiografidir
Duyarlılık %90-98
Seçicilik %95-98
Aort yetmezliği ve koronerleri görüntüler
Pahalı, zaman gerektiren ve invaziv bir
yöntem
Aort diseksiyonu
•
•
•
•
Aort diseksiyonu BT
BT
Diğer görüntüleme yöntemlerinden daha
az güvenilir
Duyarlılık %94
Seçicilik %90
Noninvaziv, yaygın ve hızlı
Aort diseksiyonu
•
•
•
•
•
Aort diseksiyonu anjiografi
TOE:
Kullanımı giderek yaygınlaşmakta
Duyarlılık %97
Seçicilik %75-90
Noninvaziv, yaygın ve hızlı
Eğitimli personel gerektirir
Aort diseksiyonu TOE
Aort diseksiyonu
Aort diseksiyonu MRI
MR:
• Çok güvenilir görüntüleme yöntemi
– Duyarlılık ve seçicilik %98
• Zaman gerektiren
• Acil ulaşılabilirliği zor
• Stabil olmayan hastalar için uygun değil
Spontan Pnömotoraks
Spontan Pnömotoraks
• Barometrik basınçtaki artışa bağlı olarak gelişir
• Sigara içen, KOAH, idiopatik pulmoner bleb
hastalığı veya başka akciğer patolojilerinde
görülür
• Ani başlangıçlı, keskin, batıcı, plöretik göğüs
ağrısı ve nefes darlığı
• BVD, trakeanın karşı tarafa deviasyonu,
hipotansiyon, solunum seslerinde azalma veya
yokluk, perküsyonda hiperrezorans
• Tanı akciğer grafi ile konur
Özefagus rüptürü
• Güçlü bir kusma epizotundan sonra ani
başlangıçlı, substernal, keskin göğüs
ağrısı
• Hasta terli, dispneik ve kötü görünümlüdür
• FM genelde normal ancak pnömotoraks ve
cilt altı hava bulguları olabilir
Özefagus rüptürü
• Grafide;
– Plevral effüzyon,
– pnömotoraks,
– pnömomediastinum,
– pnömoperiteneum ve
– subkutan hava
– Mediastinal genişleme
• Tanı için kontrastlı görüntüleme gerekir
Perikardit
• Substernal ağrı
• Akut, keskin, ciddi, sabit
• Sırta, boyuna ve omuza yayılır
• Yatmakla ve nefes almakla artar
• Öne eğilmekle azalır
Perikardit
• EKG:
Pnömoni
• Perkardiyal sürtünme sesi tanıyı destekler
ancak yokluğu tanıyı dışlamaz
• Keskin, batıcı ve plöretik tipte göğüs ağrısı
yapar
• Ateş, öksürük, balgam, hipoksi
• Dinlemekle ral, solunum seslerinde
azalma ve bronşial solunum sesleri alınır
• Akciğer grafisi istenir
Pnömoni
Mitral valv prolapsusu
– Yaygın ST elevasyonu
– T dalga inversiyonu
– PR segment depresyonu (spesifik)
• Kadınlarda daha sık
• Ağrı sıklıkla istirahatte gelir
• Atipik ağrı baş dönmesi, hiperventilasyon,
anksiyete, depresyon ve yorgunluk ile
karakterizedir
• Çarpıntı, SVT, ventriküler disritmiler eşlik
eder
Mitral valv prolapsusu
Kas iskelet sistemi kaynaklı
hastalıklar
• Ağrı papiller kas gerimine
bağlı olup tedavide b
blokerler faydalıdır
• Dinlemekle midsistolik
klik ve geç sistoliküfürüm
duyulur
• Tanıda EKO kullanılır
• Senkop, stroke, İE, KKY
ve disritmiler MVP’nun
ciddi komplikasyonudur
Kas iskelet sistemi kaynaklı
hastalıklar
• İyi lokalize edilen, keskin, pozisyona bağlı
• Palpasyonla ağrı
• Kostakondrit: kostaların veya sternal
eklemleri enflamasyonu
– Keskin, sıkıştırıcı ve solunumla değişir
Kas iskelet sistemi kaynaklı
hastalıklar
• Tietze sendromu: bir veya daha çok sayıda üst
kostal kıkırdakta şişlik ve buna bağlı ağrı
• Ksifodinia: ksifoid enflamasyonu sonucu gelişir.
Keskin, batıcı, plöretik ağrı
• Teksidor twinge: Kalbin apeks bölgesinde kısa
süreli, batıcı ağrı
– Kötü postür, hareket azlığı ve inspiryumla ilişkili
Gastrointestinal nedenler
• Göğüs alt kısmında yanıcı, kemirici tarzda
olup ağızda acı veya tuzlu su tadı
• Semptomlar yatar pozisyonda artar ve
antiasitlerle azalır
• Safra kesesi ve pankreas
rahatsızlıklarında sağ üst kadran ağrısı,
epigastrik duyarlılık ve göğüs ağrısı birlikte
olabilir
Gastrointestinal nedenler
• İskemik durumların antiasit tedaviye ve
özefageal hastalıkların nitrata yanıt
verebileceği unutulmamalı!
Panik atak
Panik atak
• Aşağıdaki bulgulardan en az dördü olmalı:
• Panik atak ve diğer anksiyete
rahatsızlıklarında sempatik tonus artar
• Bu durum KAH için bağımsız risk faktörü
olabilir
• Acil servisteki hastaların %25’i (%9.3 AKS
%15.7 stabil anjina tanılarıyla) taburcu
• Çarpıntı, terleme, derealizasyon, titreme,
depersonalizasyon,kontrolü kaybetme, ölüm
korkusu, nefes darlığı, tıkanma,bulantı, dizziness,
parestezi, üşüme veya sıcak basması