Mercek altındaki uyuşturucular - European Monitoring Centre for

Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığını İzleme Merkezi Brifingi
TD-AD-07-003-TR-C
Avrupa’da kokain kullanımı:
verilen hizmetlere ilişkin hususlar
15-64 yaş arası tahmini 12 milyon
yetişkin Avrupalı (% 3,5) kokain
denemiş olup 4,5 milyondan
fazlası (% 1,3) geçtiğimiz yılda
kokain kullanmıştır. Genel olarak,
Avrupa’da kokain talebi, kullanımı
ve buna bağlı sorunlar son on yıl
içerisinde artarken fiyatlar düşmüştür.
Ancak, bu genel eğilim önemli
orandaki ülkelerarası farklılıkların
üzerini örtmektedir. Birleşik Krallık,
İspanya ve İtalya gibi bazı ülkeler
kokain kullanımında ciddi artışlar
yaşarken, Doğu Avrupa başta olmak
üzere, diğer ülkeler yalnızca çok
sınırlı kullanım rapor etmektedir.
Kokain kullanımı Avrupa’nın
uyuşturucu tedavi hizmetleri için
yeni sorunlar ortaya koymaktadır.
Her ne kadar bu hizmetler başka
tipte uyuşturucu sorunlarına tepki
verme konusunda kazanılmış
deneyimlere katkıda bulunsa da,
kokainin farmakolojisi, kullanıcıların
sosyal çeşitliliği ve diğer psikoaktif
maddelerle bir arada kullanımı tepki
geliştirilmesi ve hedeflendirilmesini
güçleştirmektedir. Opioid
kullanıcılarına yönelik tedaviden
farklı olarak, kokain kullanıcıları için
hali hazırda etkinliği kanıtlanmış
ikame veya farmakolojik tedavi
seçenekleri de bulunmamaktadır.
Bu belge kokain kullanıcılarına
verilen hizmetlere ilişkin bir dizi
önemli hususa değinmektedir. Farklı
kullanıcı gruplarına nasıl ulaşılabilir
ve nasıl yardım edilebilir? Kokain
bağımlıları için hangi tipte tedavi
sağlanmalıdır? Uzmanlaşmış yeni
servisler gerekir mi, yoksa mevcut
servisler mi geliştirilmelidir?
Tanım
Kokain, esas olarak Güney Amerika’da yetiştirilen koka bitkisinin (Erythroxylon coca Lam) yapraklarından elde
edilen hidroklorür tuzudur. Toz kokain yaygın olarak burundan çekilir ve, daha seyrek olarak da, enjekte edilir. Öfori
(aşırı mutluluk) ve iştahın kesilmesine yol açar, ayrıca sağlık üzerinde pek çok olumsuz etkisi vardır (bkz. “Sağlık ilgili
hususları”).
Crack, kokainin sigara gibi içilebilir şekli olup kokain hidroklorüründen üretilir. Anında etki etmesi ve sorunlu kullanım
alışkanlıklarıyla ilişkilendirilmesiyle bilinmektedir.
Bir bakışta önemli hususlar
1. 4,5 milyon yetişkin Avrupalı (% 1,3) geçen yıl kokain
kullanmıştır. Kokain kullanımında son on yılda genel bir
artış eğilimi göstermiş olmakla beraber, AB Üye Devletleri
arasında, nüfusun % 0,1 ila % 3,0’una kadar değişen
farklılıklar bulunmaktadır.
2. Kokain kullanımı bağımlılığa yol açabildiğinden kokaine
bağlı tedavi talebi artmıştır. Psikiyatrik sorunlar, kalp damar
rahatsızlıkları ve başka sağlık sorunları kokain kullanımıyla
ilişkilendirilmektedir. Kokain enjekte etme, HIV ve hepatit
C gibi kan yoluyla geçen hastalıkların bulaşması riskini
taşımaktadır.
3. Sorunlu kokain kullanıcıları üç ana gruba ayrılabilir: sosyal
açıdan iyi entegre olmuş bireyler; bazıları ikame tedavisinde
bulunan opioid kullanıcıları ve marjinalleşmiş crack
kullanıcıları.
4. Bu gruplar uyuşturucu kullanım alışkanlıkları, sağlık ve yaşam
koşulları bakımından farklılık göstermektedir. İhtiyaçları
kokainle ilgili riskler hakkındaki bilgilere erişimden spesifik
tedaviye veya zarar azaltma müdahalelerine kadar
değişmektedir.
5. Kokaine bağlı sorunlara verilen mevcut tepkiler büyük
oranda eğlence ortamlarında opioid kullanımı ve uyuşturucu
kullanımını hedef alan mevcut hizmetlerden beslenmektedir.
Bu mevcut hizmetlerin kokain ve crack kullanıcılarının
özel ihtiyaçlarına cevap verebilmek için adapte edilmesi
gerekebilir.
6. Yapılacak iyileştirmeler arasında şunlar bulunabilir: özel
kokain ve crack stratejileri; kokain bağımlılığının tedavisi
hakkında eğitim ve araştırmalar; sosyal yardım müdahaleleri;
spesifik kokain ve crack kullanıcı gruplarına özel tedavi
hizmetleri.
ISSN 1725-4450
17
Mercek altındaki
uyuşturucular
Mercek altındaki uyuşturucular
3. say 2007
Genel nüfus anketleri pek çok AB
ülkesinde kokain kullanımında bir
artış göstermekle beraber, en yüksek
yaygınlık oranlarına sahip bazı Üye
Devletler’de (Birleşik Krallık, İspanya)
düşüş görülebilmektedir. Kokain kullanımı,
15-34 yaşındaki genç yetişkinler (Şekil
1) ve erkekler arasında daha yaygındır.
Bu uyuşturucu, çoğunlukla başka
yasadışı uyuşturucular ve alkolle birlikte
tüketilmektedir.
2. Sağlıkla ilgili hususlar
Kokain kullanımının, özellikle sık kullananlar
arasında, sağlık üzerinde olumsuz etkileri
olduğu gösterilmiştir. Bununla beraber,
doğrudan kokain kullanımına bağlı hastalık
ve ölüm oranlarını tahmin etmek hala
güçtür.
Kokain ve crack beynin ödül sistemine
etki ettiklerinden, tekrarlanan kullanım
bağımlılığa yol açabilir. Kokain, AB’de
uyuşturucu tedavisine başlama gerekçesi
olarak gösterilen üçüncü en sık rapor
edilen uyuşturucu olup, 2005 yılındaki
tüm tedavi taleplerinin % 13’üne karşılık
gelmekteydi. Ancak, ülkeler arasında
önemli farklılıklar bulunmaktadır. İspanya
ve Hollanda’da kokain, tüm tedavi
taleplerinin sırasıyla % 40 ve % 35’ine
karşılık gelirken, bu rakam Finlandiya’da
% 0 ve Litvanya’da % 0,1’dir. Kokain
kullanımına bağlı tedavi taleplerinin sayısı
son yıllarda, özellikle ilk kez tedaviye
başlayanlar arasında, artış göstermiştir
(Şekil 2). 2005’te, ilk beş tedavi talebinin
en az bir tanesi (% 21,5) kokaine bağlıydı.
%
6
5
4
3
2
1
İspanya
İtalya
Birleşik Krallık
(İngiltere ve Galler)
Danimarka
İrlanda
AB ortalaması
Norveç
Almanya
Avusturya
Fransa
Polonya
Estonya
Slovakya
Hollanda
Finlandiya
Kıbrıs
Macaristan
Portekiz
Bulgaristan
Letonya
Litvanya
0
Yunanistan
Esrardan hemen sonra ikinci olan
kokain, dünyada ticareti en çok yapılan
uyuşturucular arasındadır. 2005 yılında,
dünya çapında tahmini 752 ton ve
Avrupa’da da 107 ton kokain ele
geçirilmiş olup, İspanya, Avrupa’daki
yakalama olaylarının yaklaşık yarısına
karşılık gelmektedir. Genel olarak,
ele geçirilen miktarlar ve ele geçirme
vakalarının sayısı Avrupa’da 2000 yılından
beri artarak, 2005’te 70.000 civarına
ulaşmıştır. Ortalama kokain fiyatları rapor
eden birçok ülkede düşmüştür.
Şekil 1: Avrupa’da genç yetişkinler (15-34 yaş) arasında geçtiğimiz yılda kokain kullanımı yaygınlığı
Çek Cumhuriyeti
1. Avrupa’da artan kokain
kullanımı
Kaynak: EMCDDA İstatistik bülteni, şekil GPS-38.
Çoğunlukla diğer maddelerle bir arada,
akut ve kronik kokain kullanımı birden
fazla rahatsızlığa yol açabilir (kalp
damar, beyin damar, nörolojik, psikiyatrik
vs.). Kokain enjeksiyonu ayrıca HIV ve
hepatit C gibi kanla geçen hastalıklarının
bulaşması riskini de taşımaktadır. Aşırı
dozdan kaynaklanan akut kokaine bağlı
ölümler çok sıklıkla rapor edilmemekte
ve bu gibi nadir durumlarda ciddi bir
tahrifat rapor edilmektedir. Rapor edilen
kokain ölümlerinin çoğu kronik toksisite
sonucu olup, kalp damar rahatsızlıkları
ve nörolojik komplikasyonlara yol
açmaktadır.
3. Farklı kullanıcı grupları
Kokain kullanıcıları çeşitli sosyal gruplar
arasında yayılmıştır. Örneğin, eğlence ve
gece hayatı ortamlarında gerçekleştirilen
anketler eğlence klüplerindeki yaygınlık
oranlarının halk arasında olduğundan
5 ila 20 kat daha yüksek olduğunu
ortaya koymaktadır. Tedavi altında
olmayan kokain kullanıcılarıyla yapılan
çalışmalar, tipik olarak iyi eğitim almış ve
sosyal açıdan entegre olmuş bir kullanıcı
demografisi rapor etmektedir. Bunların
yanı sıra, çalışmalar ve tedavi verileri
sorunlu kokain kullanıcılarını üç farklı
profil veya gruba ayırmamıza olanak
vermektedir.
İlk grup toz kokaini tek başına veya esrar
ve/veya alkolle birlikte kullanmaktadır.
Bu grup esas olarak erkeklerden
oluşmakta ve tedaviye genellikle cezai
adalet sistemi tarafından sevk edilmekte
veya sosyal ağlar ve aile çevresinin
baskısıyla tedaviye başlamaktadır. Bunlar
sosyal açıdan nispeten iyi entegre olmuş
olup, dengeli yaşam koşulları ile düzenli
bir işe sahiptir.
Şekil 2: 20 AB ülkesinde başta gelen uyuşturucunun kokain olduğu ilk tedavi talepleri sayısındaki değişim
(1999’da del % 100’e indekslenmiştir)
indeks
300
250
200
150
100
50
0
1999
2000
2001
2002
2003
Kaynak: EMCDDA tedavi talep verileri
20 ülke: BG, CZ, DK, DE, GR, ES, FR, IE, IT, HU, MT, NL, PL, PT, RO, SI, SK, FI, SE, UK dahil
2004
2005
İkinci grup hem opioid hem kokain
kullanmaktadır. Bu gruba dahil olanlar,
aynı zamanda kokain kullanımına bağlı
sorunları da bulunan, güncel veya eski
eroin kullanıcılarıdır. Bazıları ikame tedavisi
görmekte olabilir. Tedavi gören kokain
kullanıcılarına odaklanan ulusal çalışmalar
bunun genellikle en geniş grup olduğunu
rapor etmektedir.
Üçüncü grup ise, genellikle opioidlerle
birlikte, crack kokain kullanmaktadır. Bu
gruba dahil olanlar çoğunlukla yüksek
derecede marjinalleşmiş olup, yüksek
oranda etnik azınlık üyeleri ile evsiz,
işsiz veya kötü çalışma koşullarına
sahip kişilerden oluşabilir. Üç grubun en
küçüğüdür (tedavi gören tüm Avrupalı
hastaların % 2,5’i) ve sadece birkaç yerde
saptanmıştır.
4. Farklı kullanıcı gruplarının
ihtiyaçları
Kokain ve crack kullanıcıları, özel hizmetler
gerektirebilen belirli ihtiyaçlara sahip
heterojen bir kesimi temsil etmektedir.
Sosyal açıdan entegre olmuş toz kokain
kullanıcılarının kokaine bağlı riskler
hakkında daha iyi bilgilendirilmesi
gerekiyor olabilir. Bu kişiler ayrıca
marjinalleşmiş uyuşturucu kullanıcıları
arasında tedaviye başlama veya tedaviyi
sürdürme konusunda isteksiz olabilir ve bu
gibi hizmetlerden faydalanan kullanıcıların
damgalandığını düşünüyor olabilirler.
ynı zamanda eroin kullanıcısı da olan
ve/veya ikame tedavisi altında bulunan
bağımlı kokain kullanıcılarında devam
eden kokain kullanımı, doğru şekilde
müdahale edilmezse, tedavi programına
zarar verebilir ve akabinde genel tedavi
sonucunu tehlikeye sokabilir. Benzer
şekilde, kokain hastalarında kokainle
beraber alkol kullanımı ve sıklıkla
gözlemlenen aynı anda bulunan psikiyatrik
ve kişilik bozuklukları (örneğin agresyon,
akut psikoz ve paranoyak davranışlar)
personel ve doktorlar için önemli sorunlar
teşkil etmektedir. Birden fazla maddenin
aynı anda kullanımı, bu kesim arasında
ayrıca başka sağlık sorunları ile ölüm riskini
de önemli oranda artırmaktadır.
Son olarak da crack kokain çoğu
zaman marjinalleşmiş ve mahrum
kesimleri (örneğin evsizler, seks işçileri)
etkilemektedir. Bu kesimler geniş çeşitlilikte
sağlık sorunları ile sosyal sorunlara sahip
olup ulaşılması güçtür. Bağımlılıklarının
ancak daha geç bir aşamasında tedavi ve
destek talep edebileceklerinden tedavileri
daha zor olabilir.
5. Politika ve müdahaleler
Spesifik olarak kokain ve crack
kokain kullanımını hedef alan çok az
uyuşturucu stratejisi bulunmaktadır ve
sadece Birleşik Krallık ile İrlanda ulusal
ve/veya yerel düzeyde stratejiler
uygulamaya koymuştur. Çoğu Avrupa
ülkesi kokain kullanıcılarının kokain ve
kokain kullanmanın riskleri hakkındaki
bilgilere web siteleri, yardım hatları
ve gece hayatı ortamlarına yapılan
müdahaleler gibi çeşitli kaynaklar yoluyla
ulaşabildiklerini rapor etmektedir. Bazı
kentlerde, özellikle de ciddi oranda
crack kokain kullanımı bulunanlarda,
zarar azaltma kurumları ayrıca sosyal
yardım müdahaleleri de sağlamaktadır.
Hali hazırda, Avrupa’da rapor edilen
kokain tedavisinin çoğu, öncelikli olarak
opioid kullanıcılarının ihtiyaçlarına
yönelik olan, ayakta tedavi ortamlarında
gerçekleştirilmektedir. Bununla beraber,
sosyal açıdan entegre olmuş kokain
kullanıcılarının pratisyen doktor veya
özel klinikler gibi diğer sağlık ve bakım
tedarikçilerinden yardım istemeleri
muhtemeldir. Önemli oranda kokain
kullanan nüfuslara sahip ülkelerin özel
olarak kokain kullanıcılarına yönelik
hizmet sunmalarına verilen önem
artmaktadır.
Kokain bağımlılığının tedavisi hakkındaki
literatür üzerine yapılan yeni bir
EMCDDA değerlendirmesi, henüz
hiçbir etkin farmakolojik terapötik
madde bulunmadığını ancak son
deneysel testlerin (örneğin, Topiramat,
kokain aşıları) umut verici ilk sonuçlar
sergilediğini ortaya koymuştur. Bazen
Olası Durum Yönetimi (örneğin belgeli
teşvikler) ile birlikte verilen Bilişsel
Davranışsal Terapi, Motivasyonel
Görüşme ve Topluluk Güçlendirme
Yaklaşımı gibi bilişsel davranışsal
müdahalelerin gelecekteki kokain
kullanımını azaltmak ve önlemekte son
derece etkin olduğu gösterilmiştir. Ancak
bu yaklaşımlar ve bunların etkinliği
hakkındaki araştırmalar neredeyse
sadece Amerika Birleşik Devletleri’nden
geldiğinden, bunların Avrupa’ya
aktarılabilirliği hakkındaki araştırmalara
acilen ihtiyaç duyulmaktadır.
6. İleriye yönelik adımlar
Politika düzeyinde, sorunun kapsamının
toplu ve yoğun bir tepkiyi gerektirdiği,
örneğin bazı Avrupa ülkeleri ve
kentlerinde, sadece kokaine veya crack
kokaine yönelik hizmetler için stratejiler
geliştirilmelidir. Bu gibi yerler dışında,
uyuşturucu politikaları uyuşturucu kullanma
alışkanlıklarındaki artan çeşitliliğe
ve sorunlu uyuşturucu kullanıcılarının
ihtiyaçlarına yönelmelidir.
Kokain bağımlılığının tedavisi başta
psikososyal müdahalelere dayanmakta
ve farmakolojik maddeler pek çok
doktor tarafından destek mahiyetinde
kullanılmaktadır. Bununla beraber, şimdiye
kadar, kokain yoksunluğuyla başa çıkacak
ve kokain isteğini azaltacak hiçbir etkin
farmakolojik madde ortaya çıkmamıştır.
Bundan dolayı en yüksek öncelik
psikososyal müdahaleler konusundaki
araştırmalar ve eğitime verilmelidir.
Doktorlar arasında deneyim ve en iyi
uygulama hakkındaki fikir alışverişleri
teşvik edilmelidir. Farmasötik maddeler
hakkındaki araştırmalar da desteklenmeli
ve gerek olumlu gerekse olumsuz sonuçlar
hemen erişime açılmalıdır. Son olarak
da, opioid ikame tedavisi gören kokain
kullanıcıları, kokain kullanımlarının aşırı
düşük dozda metadon veya buprenorfine
bağlı olmadığından emin olmak üzere
değerlendirmeye alınmalıdır.
Sosyal açıdan entegre olmuş sorunlu
kokain kullanıcıları ile marjinalleşmiş crack
kullanıcılarına erişmek üzere yapılan
müdahaleler de sorun yaratmaktadır.
İrlanda’da gerçekleştirilen yeni bir pilot
projede, kokain kullanıcılarının opioid
odaklı programlara katılma konusundaki
gönülsüzlüklerinin, akşam saatlerinde veya
haftasonunun hemen öncesi ve sonrasında
özel erişim tanınması yoluyla kırılabileceği
ortaya konmuştur. Crack kullanıcıları ve
uyuşturucu kullanıcısı olan marjinalleşmiş
kesimler için, zarar azaltma sosyal yardım
müdahalelerine, servise sevkle birlikte,
yüksek öncelik tanınmalıdır.
Mercek altındaki uyuşturucular, Lizbon’daki Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığını İzleme Merkezi (EMCDDA) tarafından
yayımlanan bir dizi politika brifingidir. Brifingler Avrupa Birliği’nin 23 resmi dilinin yanı sıra Norveçce ve Türkçe olarak, yılda üç kere
yayımlanmaktadır. Orijinal dili: İngilizce. Kaynak gösterilmesi kaydıyla, her türlü içerik çoğaltılabilir.
Ücretsiz abonelik için, lütfen taleplerinizi e-posta yoluyla belirtin [email protected]
Rua da Cruz de Santa Apolónia, 23-25, P-1149-045 Lizbon
Tel. (351) 218 11 30 00 • Fax (351) 218 13 17 11
[email protected] • http://www.emcdda.europa.eu
1. Bazı Avrupa ülkeleri ve kentlerinde olduğu gibi, sorunun
kapsamının toplu bir tepkiyi gerektirdiği alanlarda, kokain veya
crack kokain kullanımını hedef alan spesifik stratejiler geliştirilmesi
gerekmektedir.
2. Risklere (kalp damar, psikiyatrik, bazı farklı uyuşturucunun birlikte
kullanım şekillerinin yüksek toksisite derecesi) ilişkin bilgiler başta
olmak üzere, kokain kullanımına ilişkin önleme ve zarar azaltma
yaklaşımları geliştirilmesi gerekmektedir. Hem düzensiz hem düzenli
kokain kullanıcıları hedeflenmelidir.
3. Sosyal açıdan entegre olmuş sorunlu kokain kullanıcılarına erişme
ve yardım etmeye yönelik müdahaleler, mevcut hizmetlerin adapte
edilmesi veya, bazı durumlarda, özel tedavi hizmetleri sunulması
yoluyla geliştirilebilir.
4. Crack kullanıcıları ve diğer marjinalleşmiş uyuşturucu kullanıcısı
kesimlerin, servise sevkle birlikte, zarar azaltma sosyal yardım
müdahalelerine erişimleri olmalıdır.
5. Tüm tedavi ortamlarında, bu gibi müdahale en iyi sonuçları
verdiğinden, psikososyal müdahaleler konusunda eğitime
yüksek öncelik tanınmalıdır. Doktorlar ve diğer uyuşturucuyla
ilgili çalışanlar arasında bilgi ve en iyi uygulama deneyimlerinin
paylaşımı teşvik edilmelidir.
6. Kokain bağımlısı hastaların tedavisine yönelik psikososyal
müdahaleler ve yeni farmasötik maddeler hakkındaki
araştırmalar teşvik edilmelidir. Ayrıca kokain, farklı değişkenleri
ve sonuçlarına ilişkin farklı uyuşturucunun birlikte kullanımının
daha iyi anlaşılmasına yönelik de acil bir ihtiyaç vardır.
Önemli kaynaklar
Decorte, T. (2000), The taming of cocaine: cocaine use in European and American cities, VUB University Press, Brüksel.
EMCDDA (2007), Sorunlu kokain kullanımının tedavisi – bir literatür taraması, Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığını
İzleme Merkezi, Lizbon.
EMCDDA (2007), 2007 Yıllık raporu: Kokain hakkında seçili konu, Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığını İzleme
Merkezi, Lizbon.
Horgan, J. (2007), An overview of cocaine use in Ireland, National Advisory Committee on Drugs and National Drugs
Strategy Team, Dublin.
Kraus, L. Vd. (2004), Epidemiologie, Prävention und Therapie von Kokainkonsum und Kokainbezogene Störungen: Eine
Literaturübersicht, IFT-Berichte Bd.144, Münih.
Pascual, F., Torres, M. and Calafat, A. (2001), Monografía Cocaína, Adicciones vol. 13, suplemento 2, Plan Nacional
Sobre Drogas, Madrid.
Prinzleve, M. Vd. (2004), ‘Cocaine use in Europe — a multi-centre study: patterns of use in different groups’, European
Addiction Research No 10, 2004, ss.147-155.
Weaver, T. Vd. (2007), National evaluation of crack cocaine treatment and outcome study (NECTOS): a multi-centre
evaluation of dedicated crack treatment services, National Treatment Agency for Substance Misuse, NHS, Londra.
Web bilgisi
EMCCDA uyuşturucu profilleri: kokain ve crack
http://www.emcdda.europa.eu/index.cfm?nnodeid=25482
Ulusal Uyuşturucu Bağımlılığı Enstitüsü: Kokain hakkında bilgi ve olgular
http://www.nida.nih.gov/Infofacts/cocaine.html
RESMİ YAYINCI: Avrupa Toplulukları Resmi Yayınlar Ofisi
© Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığını İzleme Merkezi, 2007
MÜDÜR: Wolfgang Götz
EDİTÖR: Peter Thomas
YAZAN: Frank Zobel, Roland Simon
GRAFİK TASARIM: Dutton Merrifield Ltd, Birleşik Krallık
Printed in Belgium
TD-AD-07-003-TR-C
Sonuçlar ve politika hususları