ÖLÜM BELGESİ

ÖLÜM BELGESİ
ÖLÜMÜN MEYDANA GELDİĞİ YER
İl
000000000
İlçe
Köy/Mh
ÖLÜMÜ TESPİT EDEN KURUMUN ADI
A
B
ÖLEN KİŞİNİN BİLGİLERİ
Kimlik numarası
Kimlik numarası yok
Cinsiyet
Erkek
Adı Soyadı
Baba Adı
Doğum Yeri
Nüfusa Kayıtlı Olduğu İl/İlçe
Kadın Uyruğu
TC
Ölüm tarihi
Ölüm yeri
Diğer
Birey sıra no
Dul
Dini
Boşanmış
D
Diğer
olmayan hastalık (Doğal Ölüm)
hastalık (Doğal Ölüm)
olmayan hastalık (Adli Olay)
hastalık (Adli Olay)
Ölüm yaralanma sonucu mu gerçekleşti?
Tarihi :
Bölüm E'ye geçiniz
Hayır
Evet
Hayır
10/12/2012
Yaralanmanın Yeri
İkamete geliş tarihi
Posta kodu
A1 Bu bölüm sadece Nüfüs Müdürlüğü tarafından doldurulacaktır.
Kayıt No:…………………………..
ONAYLAYAN YETKİLİNİN
T.C. Kimlik No
Adı
Soyadı
Unvanı
Tarih
İmza
Evde
Spor alanı
Yatılı Kuruluş
Cadde ve otoyol
Kırsal Alan(Çiftlik)
Ticaret ve hizmet alanı
Sanayi ve inş. yeri
Okul, diğer kur. ve idari yer
Diğer
TESCİL EDEN NÜFUS MÜDÜRLÜĞÜ:……………………………………..
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
Diğer taşıt
Evet
İl
Köy/mh
Site-blok
İç kapı no
T.C. Kimlik No
Adı
Soyadı
Unvanı
Tarih
İmza
Ambulans
İş yerinde yaralanma
Bina dışkapı no
Kayıt Tarihi:……………….
TESCİL EDEN MEMUR
İş yeri
Ölümün şekli
Bulaşıcı
Bulaşıcı
Bulaşıcı
Bulaşıcı
Nüfusa Kayıtlı Olduğu Mh/Köy
Bekar
Hastane
C
Ana Adı
Doğum Tarihi
Cilt No
Aile sıra no
Medeni Hali
Evli
Meslek
Öğrenim durumu (bitirilen)
Daimi ikametgah
Yurtdışı (Ülke/Şehir)
İlçe
Bulvar/Cad./Sok
Ev
E
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
Otopsi yapıldı mı?
Evet
Bölüm F'ye geçiniz
Hayır
Aşağıda belirtilen ölüm nedeni, otopsi bulgularından mı elde edildi?
Bölüm F'ye geçiniz
Evet
Hayır
Aşağıda belirtilen ölüm nedeni, otopsi bulgularından mı elde edildi?
Evet
Hayır
Mühür
Ölüm Belgesindeki, adı soyadı ve hüviyeti yazılı ölünün gömülmesine izin verilmiştir. Belge mevcut bilgiler ışığında doldurulmuştur. Doktor aynı zamanda F, G ve H kutularını doldurmakla sorumludur.
BİLGİYİ VEREN
ÖLÜMÜ BİLDİREN VE DEFİN İZNİNİ VEREN YETKİLİ
T.C. Kimlik No
Adı ve Soyadı/Kurum Adı
Doğum Tarihi
Adresi
Telefon
T.C. Kimlik No
Adı ve Soyadı
Ünvanı
Tarih
İmza
Kaşe
Bildirim Tarihi
Yakınlık Derecesi
İmza
F
Ölü doğum
Bebek ölümü
Evet
Hayır
Evet
Hayır
Doğum Saati
G
}
Anne TC No
Bölüm G'ye geçiniz
Anne Yaşı
Gebelik Süresi
Doğum Sırası
Doğum Ağırlığı
KADIN İSE DOLDURULACAKTIR
Ölüm hamileliği esnasında gerçekleşti
Ölüm doğum esnasında gerçekleşti
Ölüm doğumdan sonraki 43 gün ile 365 gün içerisinde gerçekleşti
H
Ölüm doğumdan sonraki 42 gün içerisinde gerçekleşti
Anne ölümü değil
Hastalığın başlangıcından ölüme kadar
geçen yaklaşık süre
Ölüm Nedeni
Bölüm I
a)
Doğrudan ölüme sebep olan
hastalık veya durum*
Bağlı olarak
b)
Bağlı olarak
Önceki nedenler
Eğer yukarıda verilen nedene yol
açan ölüm ile sonuçlanan durumlar
varsa, altta yatan durum en son
belirtilecek
c)
Bağlı olarak
d)
Bölüm II
Ölümün gerçekleşmesinde etkisi olan, fakat
ölüme neden olan hastalık veya durumla ilgili
*Bu bölüme kalp arresti ve solunum yetmezliği gibi ölüm şekilleri değil, ölüme sebebiyet veren hastalık, yaralanma veya komplikasyon türü yazılacaktır.
olmayan diğer önemli durumlar yazılacaktır.
ÖLÜMÜ BİLDİREN VE DEFİN İZNİNİ VEREN YETKİLİ
ÖLÜMÜ BİLDİREN VE DEFİN İZNİNİ VEREN YETKİLİ
T.C. Kimlik No
Adı ve Soyadı
Ünvanı
Tarih
T.C. Kimlik No
Adı ve Soyadı
Ünvanı
Tarih
İmza/Mühür
İmza/Mühür