minimal sütür tekniği ile mikrovasküler damar anastamoz

T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
PLASTİK REKONSTRÜKTİF VE
ESTETİK CERRAHİ
ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi
Doç. Dr. Hüsamettin TOP
MİNİMAL SÜTÜR TEKNİĞİ İLE MİKROVASKÜLER
DAMAR ANASTAMOZ UYGULAMALARINDA
MİKROFİBRİLLER KOLLAJEN KANAMA
DURDURUCU AJAN ETKİSİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Bülent KEMENT
EDİRNE-2011
TEŞEKKÜR
Uzmanlık
eğitimim
sürecinde
ve
tezimin yazım aşamasında benden bilgi ve
deneyimlerini esirgemeyen Sayın Doç. Dr.
Hüsamettin
TOP’a,
cerrahi
bilgi
ve
yeteneğimin en üst düzeyde olması için
gösterdiği ilgi ve özveri için Sayın Doç. Dr.
Erol
BENLİER’e,
tezimin
patolojik
değerlendirmesinde yardımcı olan Patoloji
Anabilim dalında görevli Uzm. Dr. Ebru
TAŞTEKİN’e, bütün asistan arkadaşlarıma
teşekkür ederim. İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ............................................................................................................. 1
GENEL BİLGİLER......................................................................................................... 3
MİKROVASKÜLER CERRAHİ .................................................................................... 3
ARTER HİSTOLOJİSİ VE ANATOMİSİ..................................................................... 6
GELENEKSEL YÖNTEMDE ANASTOMOZ HATTININ İYİLEŞMESİ ............... 7
UÇUCA ANASTOMOZ TEKNİĞİ .............................................................................. 10
ALTERNATİF ANASTOMOZ TEKNİKLERİ .......................................................... 11
MİKROFİBRİLER KOLLAJEN KANAMA DURDURUCU AJAN....................... 18
GEREÇ VE YÖNTEMLER ....................................................................................... 19
BULGULAR ..................................................................................................................... 27
ANASTOMOZ SÜRELERİ ........................................................................................... 27 PATENS ORANLARI .................................................................................................... 28
HİSTOPATOLOJİK BULGULAR............................................................................... 29
İNTİMAL KALINLIK DEĞERLERİ .......................................................................... 31
TARTIŞMA ...................................................................................................................... 33
SONUÇLAR ..................................................................................................................... 37
ÖZET .................................................................................................................................. 38
SUMMARY ...................................................................................................................... 40
KAYNAKLAR................................................................................................................. 42
EKLER
GİRİŞ VE AMAÇ
İçinde bulunduğumuz yüzyılda endüstriyelleşme ile kullanılan iş makinalarının
artması, silah sanayindeki gelişmeler, halen sürmekte olan savaşlar, trafik kazaları komplike
yaralanma sıklığını artırmaktadır. Öte yandan, onkolojik cerrahideki gelişmeler ve
rekonstrüksiyon
seçeneklerinin
artmasına
bağlı
olarak
daha
geniş
rezeksiyonlar
yapılabilmektedir. Bu gelişmelerin doğal sonucu olarak serbest doku aktarımları, replantasyon
ve periferik damar onarımları gibi mikrocerrahi uygulamalarına daha sık ihtiyaç
duyulmaktadır.
Bu
nedenlerle
mikrocerrahi
günümüz
uygulamalarının önemli bir unsurunu oluşturmaktadır.
tıbbında
onarım
cerrahisi
Tüm bu uygulamaların başarıyı
doğrudan etkileyen basamağı mikrocerrahi anastomoz aşamasıdır. Bu aşamanın emniyetli ve
hızlı bir şekilde geçilmesi başarıyı doğrudan etkilemektedir. Anastomozda başarısızlık,
hastanın süregelen probleminin devamına ve beraberinde değerli ve çoğu zaman fonksiyonel
bir dokunun kaybına neden olur. Bu durum klinik uygulamalarda hastaya ve sağlık sistemine
uzamış iş gücü kaybı ve artmış morbidite olarak yansıyacaktır.
Mikrocerrahi, günümüzde birçok cerrahi dalda önemli bir yere sahiptir. Bununla
birlikte mikrovasküler cerrahi tekniğin uygulanabilmesi yetenek ve eğitim gerektirir. Başka
bir deyişle, mikrovasküler anastomoz öğrenilmesi ve uygulanması oldukça zahmetli bir
cerrahi tekniktir. Bu nedenle tüm dünyada tekniğin kolaylaşması, mükemmelleştirilmesi ve
yaygınlaşması yönünde birçok klinik ve deneysel çalışma yapılmıştır ve bu yöndeki
araştırmalar bugün de sürdürülmektedir (1-3).
Mikrovasküler cerrahi tekniklerin son 30 yılda yaygın ve rafine biçimde
uygulanabilmesi özellikle 20. yüzyılda yaşanan teknolojik gelişmelere bağlıdır. Ancak
1
vasküler cerrahi tarihin eski dönemlerinden beri pek çok bilim adamının üzerinde çalıştığı bir
alandır. Örneğin Anadolu topraklarında yetişen Efesli Ruphus ve Galen’in daha 1. yüzyılda
damarları bağlayarak kanamaları durdurdukları bilinmektedir (4).
Mikrovasküler cerrahinin gelişmesi ile daha önceleri imkansız görünen uç organların
replantasyonları gibi birçok cerrahi girişim uygulanabilir hale gelmiştir. Ameliyat
mikroskoplarının, mikrocerrahi aletlerinin ve dikiş materyallerinin gelişmesi ile organ
replantasyonları, majör damar-sinir yaralanmalarının onarımı ve serbest doku aktarımları tüm
dünyada yaygın olarak uygulanmaktadır.
Yapılan birçok çalışmada birçok yeni teknik anlatılsa da, geleneksel mikrovasküler
anastomoz tekniğinin zorluğu, tecrübe ve özel eğitim gerektirmesi serbest doku transferleri
gibi iskemi zamanının sınırlı olduğu ve çoklu parmak amputasyonları gibi iskemi zamanının
çok değerli olduğu vakalar nedeni ile bizleri daha süratli ve aynı başarı oranlarını doğuran
yeni yöntemler araştırmaya yöneltmektedir. (5-7).
Çalışmamızda biz de sadece üç tespit dikişi ile mikrofibriller kollajen kanama
durudurucu ajan kullanmayı hedefledik. Sadece üç tespit dikişi konulduğundan arka duvardan
dikiş geçme ihtimali azaltılmaktadır. Dikişler için geçen sürenin çok küçük bir kısmında
mikrofibriller kollajen kanama durdurucu ajan kullanarak zaman kazanılmaktadır.
Mikrofibriller
kollajen
kanama
durdurucu
ajan
zorlu
pozisyon
ve
koşullarda
kullanılabilmektedir. Teknik lümen kenarlarının düzensiz olduğu durumlarda rezeksiyon
ihtiyacının ortadan kaldırabilecektir. Anastomoz bitiminde mikrofibriller kollajen kanama
durdurucu ajan etkisiyle kaçak gelişmeyecektir.
Sadece üç tesbit dikişi konularak yapılan minimal sutür tekniği ile anastomoz süresi
belirgin olarak azaltılmış ve mikrofibriler kollajen kanama durdurucu ajan kullanılarak
anastomoz hattından kan sızması engellenmiş olmaktadır. Üç dikiş ile anastomoz, kazanılan
sürenin haricinde damarlara uygulanacak travmayı azaltmak, iğnenin karşı duvardan geçme
riskini küçültmek ve lümen içi yabancı cisim miktarını azaltmak gibi önemli avantajlar
sağlamaktadır.
Bu nedenle çalışmamızda iskemi süresini kısaltmak, damarlara uygulanacak travmayı
azaltmak, iğnenin karşı duvardan geçme riskini küçültmek ve lümen içi yabancı cisim
miktarını azaltmak amaçlı damar duvarı için mikrofibriler kollajen kanama durdurucu ajan
(Helitene®) kullanılarak minimal sutür tekniği ile mikrovasküler damar anastomozu
yapılması planlanmaktadır.
2
GENEL BİLGİLER
MİKROVASKÜLER CERRAHİ
Tarihçe
Yirminci yüzyılda yaşanan teknolojik gelişmelere bağlı mikrovasküler cerrahi
teknikleri son 30 yılda büyük gelişme göstermiştir. Vasküler cerrahi tarihin eski
dönemlerinden beri pek çok bilim adamının üzerinde çalıştığı bir alandır. 1. yüzyılda Anadolu
topraklarında yetişen Efesli Ruphus ve Galen’in damarları bağlayarak kanamaları
durdurdukları bilinmektedir (4).
Literatürde vasküler cerrahiye ait yayınların 19 yüzyılda başladığı görülmektedir.
1897’de Murhpy, hasarlı damarları onarmak için, uçlardan birini diğerinin içine geçirdiği
tekniğini yayınlamıştır (8). O dönemde deneysel hayvan çalışmaları yüksek oranda trombozla
sonuçlansa da, Murphy kendi tekniğini ile yaralı bir femoral arteri başarıyla onarmıştır.
Carrel ve Guthrie’nin, 20. yüzyılın başlarında Şikago Üniversitesi’nde modern damar
cerrahisinin temellerini atmışlardır (9,10). Basit damar onarımından iki başlı yaşayan köpek
yaratmaya kadar uzanan yelpaze içerisinde, tekniklerini standardize eden ikili; bu çalışmaları
sayesinde 1912 Nobel Tıp ve Fizyoloji ödülünü kazanmışlardır,. Bu prensipleri takip eden
cerrahlar, I. Dünya Savaşı sırasında pek çok ekstremiteyi amputasyondan kurtarmıştır.
Watts uç uca arteryel ve venöz anastomozlarda uzun dönem patens sağlamayı
başarmıştır (11). Bu başarıyı, anastomoz öncesi adventisyayı dikkatle temizlemesi, intimaya
dokunmaması ve operasyon sırasında kuruyan damarları serumla ıslatmasına bağlamıştır.
Pupini, retrakte olan damar uçlarının dikiş sırasında hasarlandığını düşünerek metal bir çubuk
üzerine yerleştirdiği iki klemp ile 1932’de ilk aproksimatörü yapmıştır (12).
3
1933 yılında Mann ve ark. (13) heterotopik kalp transplantasyonu yaptıkları bir köpeği
8 gün yaşatmayı başarmışlardır.
İkinci Dünya Savaşı ve Kore Savaşı’nın kazandırdığı deneyimler ve askeri teknolojiye
yapılan yatırımlar, tıbbi aletlerin de gelişmesini sağlamış, %50’lere yaklaşan vasküler hasarlı
ekstremitelerde amputasyon oranı, %20’lere düşürülmüştür (14).
İkinci Dünya Savaşının ardından, teknolojik ilerlemelerle birlikte, damar cerrahisi
alanında da atılımlar yaşanmıştır. Mikrocerrahinin doğuşu ve ilerlemesi operasyon
mikroskoplarının, mikroaletlerin ve mikrosütürlerin gelişimiyle paralel olmuştur (10).
Klinik cerrahide operasyon mikroskobu ilk kez 1921 yılında İsveç’te Nylen tarafından
kullanılmışsa da 1960’lı yılların başına kadar 7/0 ipekten daha ince dikiş materyali
üretilememiştir (15). Bu iplikle bile Lee ve ark. (16) sıçanda portokaval anastomozlarda
%100’e yakın başarı elde etmişlerdir. Ancak yine de 2–3 mm’den daha ince çaplı damarları
başarıyla onarmak mümkün olmamıştır.
1951’de Zeiss, modern operasyon mikroskobunu kullanıma sunmuştur. 1960’ta
Jacobson ve Suarez ilk kez 2mm’den küçük çaplı damarlarda başarılı anastomoz
uygulayabilmişlerdir (17).
Jacobson, kuyumcu aletlerinden modifiye ettiği gereçlerle 1,4 mm çap genişliğine
kadar inebilmiştir. “Mikrovasküler cerrahi” terimini ilk kullanan da yine Jacobson’dur.
Jacobson ve Suarez’in yayınından 3 yıl sonra ilk başarılı kol replantasyonu bir Çin dergisinde
bildirilmiş ancak batı literatüründe yer almamıştır (18).
Deneysel ekstremite replantasyonları 20. yüzyılın başlarında Carrel ve Guthrie
tarafından başarılmıştır.
İnsanda ilk replantasyon ancak 1962’de Malt ve McKhann
tarafından, travmatik kol amputasyonu olan 10 yaşında bir çocukta uygulanabilmiştir (19-20).
Amputasyonun
seviyesi,
bu
operasyonda
mikrocerrahi
teknikler
kullanılmasını
gerektirmemiştir.
1963 yılında Kleinert ve Kasdan bir subtotal başparmak amputasyonu olgusunda
revaskülarizasyon uygulamıştır (21).
Buncke ve Schulz’un 10 mikron çaplı naylon ipliği üretebilmeleri ve kendi aletlerini
geliştirmeleriyle mikrocerrahi yeni bir atılım dönemine girmiştir. Buncke ve Schultz tarihte
ilk kez, ampute olmuş bir dokuyu deneysel olarak 1mm’den küçük damarları anastomoze
ederek replante etmeyi başarmışlardır. Cerrahlar, tavşan kulağını replante ettikleri bu
deneylerini 1964 yılında Kansas’ta Plastik Cerrahi Araştırma Toplantısı’nda sunup 1966’da
yayınlamışlardır (22). Aynı ekip rhesus maymunlarını ampute olmuş parmaklarını replante
4
etmeyi denedikleri bir çalışmada, 9 replantasyonda sadece 1 başarı elde etmiş olmalarına
rağmen, bu deney, başarılı mikroreplantasyon cerrahisinin başlangıcı kabul edilmektedir (11).
Buncke’nin çalışmasının yayınlanmasından hemen sonra, Komatsu ve Tamai, insanda
ilk kez tamamen ampute olmuş bir başparmağı replante etmeyi başarmışlardır (23).
İnsanda başarılı ilk mikrovasküler serbest doku transferi ise Buncke ve McLean
tarafından, omentumu geniş bir skalp defektine aktararak, 1969’da gerçekleştirilmiştir (2425).
Yaşargil ve Acland firmaların daha ince ve kaliteli dikiş metaryali üretmelerini
sağlayarak, anastomoz yapılabilen damar çapını 1 mm’nin de altına indirmeyi başarmışlardır.
Yaşargil, mikrocerrahi teknikleri beyin cerrahisi alanına taşıyarak ilk yüzeyel temporal arterorta serebral arter anastomozunu uygulamıştır (26-28).
Bu ilerlemelerle, 20. yüzyılın son çeyreğinde, mikrocerrahi alanında ard arda sayısız
gelişmeler yaşanmış, uygulamalar tıbbın her alanına taşınmış ve neredeyse her cerrah için
vazgeçilmez bir uygulama halini almıştır. Rekonstrüktif cerrahide vücudun her bölgesinden
tanımlanan sayısız ve değişik dokuların bir araya geldiği flepler ve el cerrahisinde ektremiteparmak replantasyonlarındaki gelişmeler sayesinde Plastik Cerrahi, mikrocerrahi uygulama ve
araştırmalarında başta gelen alan olmuştur.
Dünyadaki gelişmeler ülkemizde de yakından takip edilmiş, Gülgönen 1978 yılında ilk
replantasyon ve ayaktan ele parmak transferini gerçekleştirerek mikrocerrahiyi ülkemize
taşımıştır. İlk serbest fibula transferi ise Baş tarafından 1988 yılında gerçekleştirilmiştir.
Daha sonraları Gülgönen ve arkadaşlarının Fransız Pasteur Hastanesi Mikrocerrahi
Merkezi'nde uzun yıllar sürdürdükleri uluslararası düzeydeki mikrocerrahi uygulamaları bu
tekniğin ülkemizde gördüğü ilgiyi arttırmış ve yaygınlaşmasına katkıda bulunmuştur (2).
Günümüzde mikrocerrahi tekniklerin rafine edilmesi ve cerrahların deneyimlerinin
artması ile serbest doku aktarımında %98’e varan başarılar bildirilmiştir. Defektlerin en
benzer doku ile ve en az zarar vererek onarılması çabaları Taylor’un “angiosome”
tanımlamasına dayanan perforatör flepler ve serbest tarzda serbest fleplerin (free style free
flaps) kullanımını doğurmuştur (7,29). Böylece “süpermikrocerrahi” ve “supramikrocerrahi”
kavramları ortaya çıkmıştır. Bu gelişmeler klasik rekonstrüksiyon merdivenini tersine
döndürmüştür ve her defektin serbest aktarım ile onarılabilmesi mümkün hale gelmiştir (30).
Ancak mikrocerrahi tekniklerin bu kadar yoğun ve daha ince damarlarda uygulanır
olması,
klasik
dikişle
anastomoz
tekniğinin
dezavantajlarına
bağlı
sıkıntı
ve
komplikasyonların daha fazla ortaya çıkması sonucunu beraberinde getirmiştir. Bu durum,
5
hasta beklentisinin yüksek olduğu ve cerrahların her zaman mükemmeli aradığı günümüzde,
araştırmacıları daha hızlı, daha az travmatik ve daha başarılı bir anastomoz tekniği bulma
yönündeki çalışmalara sevk etmektedir.
Küçük damarların onarımı, mikrovasküler cerrahinin uğraşı alanına girmektedir.
Yapılan operasyonlarda amaç, kan akımının ve bu akımın devamlılığının sağlanmasıdır. Tek
bir anastomozun bile başarısızlığa uğradığı hallerde bütün ameliyatın sonucu kötü yönde
etkilenebilir. Bu yüzden, mikrovasküler anastomozlarda geçirgenlik oranının maksimal
düzeyde tutulabilmesine özel çaba gösterilir.
ARTER HİSTOLOJİSİ VE ANATOMİSİ
Arterler çaplarına göre büyük boy, orta boy ve küçük boy arterler olmak üzere üç
tiptir. Histolojik yapılarına göre de sahip oldukları doku elementleri bakımından, elastik tip
(büyük boy arterler) ve muskuler tip (orta ve küçük tip arterler) olarak iki gruba ayrılırlar
(31).
Arterler histolojik olarak içten dışa intima, media ve adventisya olmak üzere üç
tabakadan oluşur (Şekil 1). Anastomoz iyileşmesi bu üç tabakanın da sağlıklı olarak
bütünlüğünü kazanması ile sağlanabilir (32).
Şekil 1. Arter anatomisi ve histolojisi (32)
6
İntima tek katlı yassı endotel hücrelerinden oluşur ve tüm damar boyunca uzanır.
İntimal yüzey, kan ve doku arasındaki alışverişi sağlayacak geçiş noktalarına sahiptir. Endotel
tabakası aynı zamanda damar duvarının diğer katmanları ile kan arasında bir bariyer görevi de
üstlenir. Endotel tabakasında oluşacak en ufak hasar bile pıhtılaşma mekanizmasının intrensek
yolunun tetiğini çekerek, pek çokmediatör ve trombositler aracılığı ile o bölgede trombüs
oluşmasına neden olacaktır. Bu sırada salgılanan Adenozin difosfat,
prostoglandin, 5-
hidroksitriptamin, trombin nedeniyle de lokal vasokonstrüksiyon yaratılır (33).
İntimanın altında ince bir subendotelyal tabaka yer alır. Subendotelyal tabaka ile
media arasında da damarın elastik yapısını sağlayan internal elastik lamina bulunur. Media
tabakasında ise çepeçevre düz kas hücreleri yer alır. Sempatik sinir sistemi kontrolü altındaki
bu hücreler, lokal uyarılara vasokonstrüksiyon ya da vasodilatasyonla yanıt verebilirler.
Damarın en dışında da Tip-I kollajen açısından zengin adventisya yer alır ve damarı çevre
dokulardan ayırır (32).
GELENEKSEL YÖNTEMDE ANASTOMOZ HATTININ İYİLEŞMESİ
Bir arteriolde intimal yüzey, kan ve doku arasındaki alış-verişi sağlayacak geçiş
noktalarına sahiptir. Endotel tabakası aynı zamanda damar duvarının diğer katmanları ile kan
arasında bir bariyer görevi de üstlenir. Endotel tabakasında oluşacak en ufak hasar bile
pıhtılaşma mekanizmasının intrensek yolunun tetiğini çekerek, pek çok mediatör ve
trombositler aracılığı ile o bölgede trombüs oluşmasına neden olacaktır. Bu sırada salgılanan
adenozin difosfat, prostoglandin, 5-hidroksitriptamin, trombin vb. nedeniyle de lokal
vasokonstrüksiyon yaratılır (34).
Günümüze kadar pek çok araştırmacı mikrovasküler anastomozların patensi üzerine
çalışmalar yapmışsa da, anastomoz sonrası iyileşme ve yeniden şekillenme (remodelizasyon)
aşamaları yeterince incelenmiş değildir.
Khodad (35), 1970 yılındaki çalışmasında kedi arterlerinin uç uca anastomozunda
intimal hiperplazi, mediada fibrozis, adventisiyada kalınlaşma gözlemlemiştir. Damar
duvarının inceldiğini, anastomoz hattının genişlediğini göstermiştir.
1972 senesinde Baxter ve ark. (36), tavşan femoral damarlarındaki çalışmalarında
Khodad’ın intimal hiperplazi olarak tanımladığı kalınlaşmanın aslında subendotelyal
tabakada, mediadan bölgeye göç eden düz kas hücreleri tarafından oluşturulduğunu
göstermişlerdir. Bu yanıtı normal iyileşme yanıtı olarak kabul etmiş, daha da önemlisi
dikişlerin arasında kalan media bölgesinin de başlangıçta nekroza uğradığını görmüşlerdir.
7
Acland ve Trachtenberg (37), sıçan femoral arterlerinde, cerrahi travmanın etkisini
araştırmışlardır. Aproksimatörün ayakları arasındaki endotelin tamamen döküldüğünü,
klempin
bastığı
noktalarda
da
aşırı
media
nekrozu
oluştuğunu
göstermişlerdir.
Thurston ve ark. (38) ise tarayıcı elektron mikroskobu kullandıkları çalışmalarında media
nekrozu oluşabilmesi için klemp basıncının 30 g/m2’den fazla olması gerektiğini
göstermişlerdir. Endotel hasarının ise klemp basıncından bağımsız olarak oluştuğunu
görmüşlerdir.
Urbiniak ve ark. (39), çalışmasında ise ince dikiş kullanıldığında patens oranının
yükseldiği ispatlanmıştır. Adventisiyanın her iki tarafta 3 mm’den fazla temizlendiğinde de
anastomoz hattında stenoz oluşacağını öne sürmüştür.
Son yıllarda tarayıcı elektron mikroskobu ile yapılan çalışmaların ışığında çalışan bir
anastomoz hattındaki değişiklikleri şöyle özetleyebiliriz:
Travmayla bazal membran ve internal elastik lamina ortaya çıkınca ilk yanıt olarak
trombosit reaksiyonun tetiği çekilir ve kollajen lifler hedef alınır (40,41). Operasyondan
hemen sonra dikiş hattı ve dikişler pıhtılaşma elemanları ve fibrinle örtülür. İğnenin ve cerrahi
aletlerin yarattığı hasar trombositlerin oluşturduğu mikrotıkaçlarla kapatılır. Bunların içine
başka kan elemanları da yakalanarak hapis olur.
Operasyondan 24 saat sonra trombosit-fibrin reaksiyonu maksimum seviyeye ulaşır.
Lümende kalan iplik parçaları kalın bir tabaka ile kaplanır. Bu görünüm Gelderman ve
Berendsen tarafından kar yığıntısına benzetilmiştir (42).
İkinci gün sonunda ise kar yığıntısı görünümü azalır. Koagulum stabilize olur.
İntimanın klemp ayakları arasındaki bölümü tamamen dökülür. Dikişlerin arasında kalan
bölümde media nekrozu ortaya çıkmaya başlar.
Üçüncü günde dikişlerin girdiği noktalardan re-endotelizasyon başlar. Dört gün
sonunda dikiş hattı tamamen endotelize olur.
Yedinci günde endotelizasyon dikiş hattının dışına doğru yayılır. Bu aşamadaki
endotel yapısı ‘kaldırım taşı’ görünümüne benzetilmiştir (42). Endotelizasyon kabaca üçüncü
gün başlar ve yedi-on gün arasında tamamlanır. Onuncu günde subintimal hiperplazi, normal
medianın 2/3 kalınlığına ulaşır. Bu kalınlaşmaya miyofibroblastlar ve makrofajlar sebep olur.
Travma sonrası endotelyal kayba bağlı olarak kan elemanlarıyla temasa geçen internal elastik
laminaya yanıt olarak salgılanan trombosit kaynaklı serum faktörü “trombocyte dependent
serum factor” düz kas hücre proliferasyonunu tetikler (43). İntimanın kalınlığı ise neredeyse 5
katına çıkar.
8
İkinci haftanın sonunda re-endotelizasyonun geç bulguları mevcuttur. İğne kraterleri
de artık endotelle kaplanmıştır.
Üç haftalık anastomozda endotelize olmayan alan kalmamıştır. İplikler, ancak lümene
uzanmış düzensizlikler olarak fark edilebilir.
Dikiş hatları arasında kalan medianın beslenememesi sonucu çepeçevre uzanan kas
liflerinin nekroze olması damar şeklini de bozar. Dairesel olması gereken damar, eşkenar
dörtgen şekli alır. Bu görünüm 3. ay sonuna kadar sürer. Media tüm onarıma rağmen eski
halini asla kazanamaz.
Media nekrozunun, intima nekrozu gibi klemp ayakları arasında yaygın biçimde değil
de sadece dikiş hattı içinde ortaya çıkmasının sebebi Morisson ve ark. (44) tarafından
açıklanabilmiştir. Endotel hipoksiye sadece 10 dakika dayanabilirken, mediadaki kas hücreleri
2 saat sonunda sağ kalabilmektedir.
İnflamasyonun en abartılı hali daima adventisyada görülür. Başlangıçta yoğun
lenfositik yanıt ikinci hafta sonunda azalır. Makrofajların yanıtı ve dikişlere bağlı yabancı
cisim granülomları ağırlık kazanır.
Endotelyal hücreler mesodermal kaynaklıdır ve anastomozdan sonra dökülür. Yeniden
endotelizasyon sırasında nereden kaynaklandıklarına dair başlıca teoriler şunlardır:
1. Poole ve ark. (45), dökülen endotelin sağlam komşu endotelden, nekroze olan kas
liflerinin ise yine sağlam komşu kas hücrelerinden kaynaklandığını öne sürmüştür. Florey ve
ark. da Dacron greftlerin, sağlam kenardan ortaya doğru endotelize olduğunu göstererek
Poole’u desteklemiştir (46).
2. Nomura (47), endotel hücrelerinin düz kas hücrelerinin dönüşümü ile oluşmuş
olabileceğini öne sürmüştür. Bu hücrelerin mediadan geldiği görüşüne sonraki çalışmaları ile
araştırmacılar katılmıştır (41,48).
3. Bazı araştırmacılar ise endotelizasyonun; kan dolaşımında serbestçe dolaşan ve
hasarlı alana yerleşip onaran multipotent kök hücrelerce onarıldığını öne sürmektedir. O’Neal
ve ark. (49) damarın içinde serbest olarak duran bir Dacron protezin endotelizasyonunu bu
teoriye örnek olarak göstermiştir. Baumgartner ve Spaet (50) de bu teoriyi desteklemişlerdir.
Bu teoriler arasından günümüzde endotelizasyonun özellikle kenarlardan başlayarak
ilerlediği ancak diğer faktörlerinde buna destek olduğu görüşü ağırlıklı olarak kabul
görmektedir.
Anastomoz geçirgenliğinde dolayısı ile sağlanacak başarı üzerinde etkili beş önemli
faktör vardır (51).
9
1. Mikrovasküler teknik ve cerrahi hassasiyet
2. Damar çapı
3. Kan akım hızı ve karakteristiği
4. Anastomoz geçirgenliği
5. Farmakoterapi.
UÇUCA ANASTOMOZ TEKNİĞİ
Geleneksel basit sutürlerle uygulanan uç uca anastomoz tekniği halen dünya üzerinde
en çok kullanılan anastomoz tekniğidir. Tekniğe ait pek çok olumsuzluk bildirilmiş olsa da
çok geniş olgu serilerinde güvenilirliği ve başarısı test edilmiştir. Teknik birçok yazar
tarafından altın standart olarak kabul edilmektedir.
Teknik
Anastomoz hazırlığında öncelikle damar uçları atravmatik bir disseksiyonla ortaya
konulur. Perivasküler kılıf, damarı zedelemeden bir penset ile tutulup askılanarak, damara
paralel olacak şekilde kesilerek açılır. Damar uçlarına yakın yan dallar, damar duvarına 1-2
mm. mesafe bırakılarak bağlanır ve kesilir. Yaklaştırıcı klemp anastomoz hattında gerginlik
olmayacak, damar uçları üst üste binmeyecek şekilde yerleştirilir. Anastomoz hattındaki
gerginlik sutürlerin oluşturduğu travmayı arttırır, derin tabakalardaki kollajenin daha fazla
ekspoze olmasına neden olur (52).
Gerginlikten bağımsız bir anastomoz yapmak için yeterli disseksiyona ve yaklaştırıcı
klemplerin kullanımına özen gösterilmeli, damar greftlerinin kullanımından kaçınılmamalıdır.
(52).
Adventisyanın lümene girmesi trombüs oluşumunu uyarır. Lümene uzanan adventisya
fazlalıkları keskin bir disseksiyon ile uzaklaştırılır. Adventisya temizliğinin aşırıya kaçmadan
ve keskin disseksiyonla yapılmasının, künt disseksiyonla kıyaslandığında endotel kaybını
azalttığı, geçirgenlik oranlarını yükselttiği Lohman ve ark. (53,54) tarafından gösterilmiştir.
Daha sonra alandaki pıhtı ve yabancı cisimler laktatlı ringer solusyonu ile yıkanarak
uzaklaştırılır.
Vazospazmı yenmek için %2’lik lidokain solüsyonu ile yıkama yapılması ve 1-2
dakika beklenmesi etkili bir yöntemdir. Vazospazmı yenmenin en etkili yöntemlerinden birisi
de bir dilatator penseti lumen içerisine sokarak aletin kendi gerginliği ile dilatasyon
uygulamaktır. Bu manevranın damardaki sempatik aktiviteyi geri dönüşümsüz olarak bloke
10
ettiği düşünülmektedir. Bu amaçla lümeni izotonik solusyonlarla basınçlı olarak yıkamak da
bir diğer yöntemdir (52).
Anastomoz hazırlığı bittiğinde, dikiş işlemine ön yüzde 0 ve 120 derecelik açılarla
konulan sutürlerle başlanır. Dikiş geçilirken bir penset lumen içine girilir, iğne duvara dik
olarak geçildikten sonra alet üzerinden kaydırılarak dışarıya alınır. Diğer tarafta ise bir
pensetle adventisyadan tutularak lumen açıklığı sağlanır, iğne duvardan yine dik olarak ve
diğer kenarla eşit mesafede olacak şekilde geçilir. 0 ve 120 derecelerin arasındaki mesafeye
iki sutür konulduktan sonra yaklaştırıcı klemp çevrilerek arka yüze geçilir. Bu yüzde önce 240
dereceye sutür konulur. Daha sonra 0-240 ve 120-240 dereceler arasında kalan mesafelere
ikişer sutür konularak dikiş işlemi tamamlanır. Son dikişi geçmeden önce lümene kanül ile
girilip, basınçlı yıkama yapılarak arka duvardan dikiş geçilip geçilmediği kontrol edilir (52).
Dikiş işlemi tamamlandıktan sonra klembin önce distal daha sonra proksimal uçları
açılır. Anastomoz hattı üzerine nemli bir tampon konularak 2 dakika boyunca hafif baskı
uygulanır. Bu sure sonunda tampon çekilerek anastomoz hattında sızıntı olup olmadığı
kontrol edilir. Belirgin sızıntı varsa klemp yeniden yerleştirilerek dikiş uygulanır (52).
Son aşama anastomozun patensini kontrol etmektir. Başarılı bir anastomozdan sonra
damarın hızla dolarak atımın belirgin hale gelmesi önemli bir bulgudur. Distal dallarda
pulsasyonun gözlenmesi de geçirgenliğin önemli bir kanıtıdır. Anastomoz hattının distalinde
damar eğri bir penset üzerinden havaya kaldırılıp akımı kesilir, penset ileri geri hareket
ettirilerek distal dolum kontrol edilebilir.
Tüm bu yöntemlerle geçirgenlikten emin olunamıyorsa sağma testi uygulanabilir. Bu
yöntemde; distal uçta bir noktadan penset ile damar tam katlı tutularak akım kesilir. İkinci bir
penset ile aynı noktadan tutulur ve penset açılmadan distale doğru kaydırılarak boş bir damar
segmenti elde edilir. Daha sonra ilk konulan penset bırakılarak dolum izlenir. Bu test kesin
sonuç vermekle beraber intima hasarı yaratabilir ve sadece geçirgenlikten şüphe duyulan
durumlarda uygulanmalıdır (Şekil 2) (55).
ALTERNATİF ANASTOMOZ TEKNİKLERİ
Jacobson’un 1960 yılında “mikrovasküler cerrahi” tanımını ilk kez kullanmasından
günümüze kadar, pek çok araştırmacı, geleneksel dokuz dikişli yöntem dışında yeni
anastomoz teknikleri üretmek için çalışmışlardır. Literatürde yer alan alternatif anastomoz
tekniklerini dört ana başlık altında toplanabilir (56).
11
Şekil 2. “Boşalt-yeniden doldur” testi: A- Anastomoz distalindeki damar içi kanın
boşaltılması, B-Anastomoz hattından kan geçişi olup olmadığının
kontrolü (55)
1.
Değişik dikiş teknikleri
2.
Mekanik gereçler (dikişler, lümen dışı halkalar-yüzükler, zımbalar(stapler), lümen
içi stentler)
3.
Lazer yardımı ile anastomoz.
4.
Doku yapıştırıcısı kullanılan teknikler.
Değişik Dikiş Teknikleri
Sürekli dikiş tekniği: Daha hızlı ve güvenilir mikrovasküler anastomoz tekniği
arayışı içinde olan cerrahların ilk başvurduğu yöntemlerden biri sürekli dikiş teknikleri
olmuştur. Cobbett, Little ve Salerno, Moscona ve Owen 1960 ve 1970’li yıllarda bu
çalışmalara öncülük etmişler, sürekli dikişle de başarılı anastomoz sağlanabileceğini
göstermişlerdir (57-59). Geleneksel yöntem ve sürekli dikiş tekniğinin karşılaştırıldığı
deneysel çalışmalarda sürekli tekniğin operasyon süresi açısından daha avantajlı olduğu
gösterilmiştir. Ancak damar duvarı nekrozu daha fazla oluşmakta, damar akımı %45
azalmakta ve arterin kalp atışı ile senkronize pulsasyonu da kaybolmaktadır. Damar
lümeninde kan akımıyla karşılaşan dikiş materyali de geleneksel yöntemden daha fazladır (3,
60–62).
Cordiero ve Santamaria bu tekniği 200 ardışık serbest flep aktarım operasyonunda
kullanmış ve sonuçlardan memnun kalmışlarsa da, iplik gerginliğinin ancak deneyimli
cerrahlar tarafından ayarlanabileceğini de vurgulamışlardır (63).
Sleeve anastomoz: 1897 yılında Murhpy, proksimal arter güdüğünü distaldekinin
içine soktuğu bir anastomoz tekniği tanımlamıştır (64). 1978’de Lauritzen aynı tekniği küçük
12
damarlara uygulamış ve “sleeve” (manşon) anastomoz olarak adlandırmıştır (65). Orijinal
teknikte 2 dikiş atılmasına rağmen 4 ya da daha fazla dikişle modifiye edilmiş teknikler
tanımlanmıştır (66).
Orjinal teknikle yapılan sleeve anastomozlarda, patens oranı geleneksel yöntemle aynı
bulunmuştur (67). Ayrıca lümende kan akımı ile direk temasta olan dikiş materyalinin
bulunmaması bir avantaj olarak gösterilmiştir. Endotelizasyon da geleneksel uç-uca
anastomozun yarısı kadar sürede tamamlanmaktadır (68). Sleeve anastomozun geç
dönemlerinde mikroanevrizma oluşumu da gözlenmemiştir. Akım çalışmalarında sleeve
anastomozun, klasik uç-uca anastomoz tekniğine göre daha az kan akımına izin verdiği
gösterilmiştir (68).
Uç-yan anastomoz: Mikrovasküler anastomozda iki ana teknikten biridir. İkuta uçyan anastomozu 5 serbest flepte kullandığını bildirmiştir (69). Godina ise arterlerde sadece
uç-yan tekniği kullandığı bir serbest doku aktarımı serisinde %100 başarı bildirmiştir (70).
Baş, uç-yan tekniğin venlerde başarısını araştırmıştır. Damar çaplarının aynı olduğu olgularda
uç-uca anastomozla benzer sonuçlar elde ederken, çap uyumsuzluğu olgularında uç-yan
anastomozun daha üstün olduğunu göstermiştir (71).
Uç-uca anastomoz için damar kesildiğinde her iki uç spazma uğramaktadır. Oysa uçyan anastomozda damar duvarına kesi yapılması ya da duvardan bir parça çıkarılması
dilatasyonu artırır. Parça çıkarılması ya da kesi yapılması arasında anatomozun geçirgenlik
oranı açısından fark yoktur (72). Alıcı ve verici damarlarda çap uyumsuzluğu olduğunda,
serbest doku aktarılan organdaki ana damarın riske atılmaması gereken olgularda özellikle
tercih edilir (73).
Mekanik Gereçler
Mekanik gereçler ile mikrovasküler anastomozun geçmişi ise 1950’li yıllara
dayanmaktadır. Kullanılan gereçler şu başlıklar altında gruplandırılabilir:
1. Metalik zımbalar (stapler)
2. Ataşlar (clips)
3. Bağlayıcılar (coupler)
4. Diğer yöntemler(halkalar, yüzükler, lümen içi stentler..) (74)
Metalik zımbalar (Stapler): 1950’de Androsov uç-uca, 1960’larda Inokushi uç-yan
anastomozlarda zımba kullanmışlardır (75,76).
Dikiş materyallerinin daha ucuz, basit olması, teknolojik gelişmeler sayesinde daha
kaliteli materyallerden üretilebilmesi nedeniyle bu cihazlar yaygın kullanım bulamamışlardır.
13
Ataşlar (Clips): 1992’de Kirch ve ark. (77) lümen içine girmeden everte olmuş
damar uçlarını birbirine yaklaştıran bir ataşla anastomoz çalışmalarını yayınlamışlardır. Bu
cihazlar titanyumdan 1-4 mm’lik damar anastomozları için değişik boylarda üretilmiştir
(Vascular Clipping System, Autosutüre. Norwalk CT, USA). Ataşla anastomozun dikişle
yapılandan daha hızlı ve kolay olduğu, kısa bir öğrenme eğrisine gereksinim duyduğu, damar
duvarında daha az fibrozise yol açarak iyileşme sürecini hızlandırdığı vurgulanmıştır. Bu
cihazlar kullanıldığında damar iç yüzünde kan akımıyla karşılaşan yabancı bir madde
olmamaktadır.
Ancak
çalışmalar
ve
klinik
uygulamalar
hep
ideal
koşullarda
gerçekleştirilmiştir. Bu cihazlar günümüzde hem periferik ve koroner arter cerrahisinde hem
de serbest flep aktarımında kullanılmaktadır (78-80).
Bağlayıcılar (Coupler): Nakayama 1962’de iki halka ve iç içe geçen 12 iğneden
oluşan metalik bir cihaz tanımlamıştır (81,82). 1963’te bu cihazla klinik uygulamalarını da
bildirmiştir. Ostrup 1986 yılında Nakayama’nın cihazını modifiye etti ve günümüzde
kullanılan Unilink (3M, St Paul MN, USA) cihazı haline getirmiştir (83) Berggren ve Ostrup,
1 yıl sonra, Unilink ile 23 tavşanda toplam 81 arteryel ve venöz anastomoz yaptıkları
çalışmalarını yayınlamışlardır. Yazarlar, sadece tek bir arteryel anastomozda trombüsle
karşılaştıklarını, kalan 80 anastomozun tamamının 16. hafta sonunda çalışır durumda
olduğunu göstermişlerdir. Histolojik incelemelerde endotelizasyonun normalden hızlı
olduğunu görülmüştür (84,85). Reinert ve Horn ise Unilink ile interpozisyonel ven grefti
uygulamalarında, daha önceki çalışmalarla benzer şekilde, dikiş ve Unilink arasında patens
farkı olmadığını göstermişlerdir. Anastomoz süresinin ise 1/3 oranında kısaldığını
vurgulamışlardır (86). Berggren ve Ostrup, çalışmalarını sürdürerek, seçilmiş 26 hastada 36
anastomoz uyguladıkları ve yalnızca 1 arteryel tıkanıklıkla karşılaştıkları klinik serilerini
1993 yılında yayınlamışlardır. Bu çalışmada tüm anastomozların 3 dakikadan kısa süre içinde
tamamlanabildiğini özellikle vurgulanmıştır (87). 2002 yılında Hollandalı cerrah Zeebregts,
216 serbest doku aktarımı operasyonunda geleneksel yöntem, ataş (Vascular Clipping
System), ve bağlayıcıyı (Unilink) karşılaştırdığı çalışmasında Unilink ile anastomozun en kısa
sürede tamamlanabildiğini vurgulamıştır (88).
Hızlı ve başarılı anastomoz sağlamalarına rağmen, her iki cihaz da ek maliyet yükü
getirmektedir. Ayrıca kritik anastomozlarda ya da aktarılan serbest doku pedikülünün kısa
olduğu durumda anastomoz başarısızlığıyla karşılaşılırsa damar uçları daha da kısaltılmak
zorunda olduğundan kullanılması mümkün değildir. Bu cihazları kullanılacak ekibin de klinik
14
uygulamaya geçmeden önce çok sayıda deneysel anastomozla cihaz üzerindeki deneyimlerini
arttırmaları gereklidir. Bu durum, eğitim maliyetini de yükseltmektedir.
Diğer yöntemler: Schenck ve Weinrib, 1983 yılında lümen dışı bir yüzük kullanarak
0,3- 0,5 mm çaplı arterlerde anastomoz uyguladıkları çalışmalarını yayınlamışlardır (89). Bu
çalışmada kullanılan yüzük emilmeyen bir maddeden üretilmektedir. Bu teknikte damarların
uçlarında düğümlenen dikişler uzun bırakılarak daha önceden lümen dışına geçirilen yüzük
üzerinde tekrar düğümlenmektedir. Böylece daha az sayıda dikiş ile anastomoz sağlanmakta,
anastomoz hattının spazma uğraması engellenmektedir.
Weinrib ve ark. (90), 1984’te lümen dışı yüzük tekniğini uç-yan anastomozlarda
yayınlamıştır. Yüzük ile yapılan anastomozlar geleneksel yöntemle kıyaslandığında anlamlı
derecede üstün bulunmuştur. Karamürsel ve ark. (91,92), gümüşten üretilen 0,1- 0,2mm
kalınlığında bir halka ile anastomoz tekniği tanımlamışlardır. Bu halka damar çapından %2050 oranında büyüktür ve dikişler damar uçlarından geçildikten sonra halka üzerinde
düğümlenmektedir. Uç uca ve uç yan arteryel anastomozlarda geleneksel yönteme kıyasla
patens açısından istatistiksel bir fark gözlenmemiş olmasına karşın, uç uca venöz
anastomozlarda 3 haftalık dönem sonundaki patens oranları geleneksel yönteme oranla
belirgin olarak daha iyi bulunmuştur. Hem arteryel hem venöz anastomozların bu teknikle
daha hızlı tamamlanabildiği gösterilmiştir. Ancak bu yöntem henüz sadece ideal koşullarda ve
fareler üzerinde denenmiştir. Klinik kullanım ile ilgili yayın mevcut değildir. Literatürde az
sayıda da olsa, değişik eriyen-erimeyen maddelerden yapılmış, tek başına, dikiş, yapıştırıcı
veya mekanik cihazlarla kombine kullanılarak anastomoz sağlayan lümen içi stentlerle ilgili
yayınlar vardır (93-96). Ancak tüm bu stentler sadece deneysel anastomozlarda kullanılmış,
klinik uygulamaya geçirilememiştir.
Lazer yardımı ile Anastomoz
Lazer ile damar onarımı ilk kez 1964’da Jain tarafından başlatılmıştır (97). O
dönemden günümüze kadar CO2, ‘’Neodymium-doped yttrium aluminium garnet’’, potasyum
titanil fosfat lazer gibi değişik dalga boyundaki lazerler ile başarılı anastomoz çalışmaları
yayınlanmıştır. Lazer, ısı etkisiyle damar duvarındaki kollajen fibrillerini dejene eder ve iki
uçtaki bu nekrotik dokular birleşir (98). Dikiş kullanmadan, sadece lazer ile gerçekleştirilen
anastomozların yeterli dirence sahip olmayacağı söylenmiştir. Ancak Bürger, bu düşüncenin
doğru olmadığını, lazer ile anastomozun geleneksel yönteme oranla daha az dirençli olmasına
rağmen, uygulanan güçlerin fizyolojik stres seviyesinden yüksek olduğunu bildirmiştir (99).
15
Lazer ile anastomoz ardından 3. ayda anastomoz hattının neredeyse ayırt edilemeyecek
kadar iyileştiği gözlenmiştir. Geleneksel yöntemde 30. günde duvar devamlılığı henüz
sağlanmamış ve ağır yabancı cisim reaksiyonu varken lazer ile anastomozda endotelizasyon
ve elastik membranlar oluşmaya başlamıştır (100). Gelli ve ark. (100), lazerin düz kas hücre
proliferasyonunu arttırarak skar oluşumunu azalttığını öne sürmüştür. Klein ve ark. (101)
geleneksel yöntem, teleskopik anastomoz ve lazer ile anastomozu karşılaştırdığı çalışmada,
lazer ile anastomozun en düşük dirence sahip olduğunu göstermiştir. Ancak diğer avantajları
göz önünde bulundurulduğunda, lazer ile anastomozun seçilmesi gereken yöntem olduğu
sonucuna varmıştır (101).
Lazer ile anastomoz oldukça avantajlı görünmesine rağmen Nakamura ve ark (102),
deneyimli cerrahın geleneksel yöntemle anastomozu lazer ile anastomozdan daha kısa sürede
tamamladığını ve erken/geç patens oranları arasında fark olmadığını öne sürmüştür. Ayrıca
lazer ek yatırım yükü gerektirmektedir. Cerrahi ekibin de yöntem konusunda eğitim alması ve
klinik uygulamaya geçmeden deneyim kazandırıcı deneysel süreçlere katılması şarttır.
Doku Yapıştırıcısı Kullanılan Anastomoz Teknikleri
Günümüze kadar iki tip doku yapıştırıcısının mikrovasküler cerrahi alanında
kullanılması araştırılmıştır. Bunlar:
Siyanoakrilatlar
Fibrin yapıştırıcı
Siyanoakrilatlarla yapılan ilk çalışmalarda, bu maddelerin damar onarımı için
kullanılmasının pek çok komplikasyona yol açabileceği vurgulanmışsa da, çalışmacılar bu
durumun yapıştırıcının lümen içine kaçmasına bağlı olduğunu düşünerek araştırmalarını
sürdürmüşlerdir (103,104).
Siyanoakrilatlar: Siyanoakrilatlar katı, sıvı maddeler ya da dokulara temas halinde
polimerize olan sentetik yapıştırıcılardır (105). İlk kez 1949 yılında tanımlanmışlardır. İnsan
vücudunda kullanılabilir hale gelmesi ise 1960-1970’li yılları bulmuştur (106). Önceleri deri,
kemik ve kıkırdak greftlerinin yapıştırılmaları için, zamanla kornea ve göz kapağı
operasyonlarında ve beyin omurilik sıvısı fistülleri ile özofagus varisleri ve arteriovenöz
malformasyon kaçaklarını durdurmada kullanılmıştır (106). Siyanoakrilatlar çok kolay
hazırlanır, dokuları hemen yapıştırır, tensil gücü yeterlidir, biyolojik olarak yıkılabilir ve
bakteriostatiktir (107). Siyanoakrilatların damar anastomozu amacıyla ilk kullanımı 1964
yılında olmuştur. Hosbein ve ark. (108) köpeklerde yaptığı çalışmada iki kalıcı dikiş ve kısa
zincirli siyanoakrilat türevi olan metil–2-siyanoakrilatı başarıyla kullanmıştır. Ancak metil ve
16
etil siyanoakrilatlar gibi kısa zincirli türevler fibrosarkoma yol açma potansiyelleri, yoğun
inflamasyon ve toksisite reaksiyonları yüzünden ABD’de yasaklanmıştır. Souther ve ark.
(103) isobutil–2-siyanoakrilat kullandıkları çalışmalarında, doku ile direk temas sonucu
damar mediasında ağır dejenerasyon ve nekroz, yoğun yabancı cisim reaksiyonu görülmüştür.
Kısa zincirli siyanoakrilatların olumsuz etkileri üzerine daha uzun zincirli monomerler
geliştirilmiştir (109). Lemarie ve ark. (95), butil-2-siyanoakrilatı intravasküler stent ile birlikte
kullanarak daha da geliştirmiştir. Hall ve ark. (110), 2-oktil siyanoakrilatı sleeve anastomoz
tekniğinde olduğu gibi proksimal ucu distal ucun içine sokarak kullanmış ve olumlu sonuçlar
elde
etmiştir.
Siyanoakrilatlar
günümüzde
genellikle
gastrointestinal
kanamaların
durdurulması alanında klinik kullanım bulmuştur. Hiçbir çalışmacı bir serbest doku aktarımı
ya da replantasyon olgusunda siyanoakrilat ile anastomoz uygulamamıştır.
Fibrin Yapıştırıcı: Fibrinin yapıştırıcı özelliği ilk kez 1909 yılında Bergel tarafından
fark edilmiştir. Karaciğer ve beyin kanamalarında kullanımı ise 1915’te Grey tarafından
gerçekleştirilmiştir (105). Tamamen doğal olan fibrin yapıştırıcılar, uygulandıkları yüzeyde
pıhtılaşma mekanizmasını çalıştırarak iş görürler. Zaten fibrinin kendisi de pıhtılaşma
mekanizmasının son basamağında, aktive olmuş trombinin, trimer yapıdaki fibrinojeni fibrin
monomerlerine parçalamasıyla ortaya çıkar. Bu aşamada Faktör XIII, fibrin monomerlerinin
kovalent bağlarla bağlanıp sağlam bir pıhtı oluşturmasını sağlar. Fibrin yapıştırıcı hazırlamak
için gerekli olan fibrinojen, değişik kaynaklardan elde edilebilir:
1. Donör kriyopresipitat havuzu,
2. Tek donörün kriyopresipitatı
3. Yapıştırıcının kullanılacağı kişinin kendi plazması
Birinci maddedeki gibi, pek çok kişinin plazmasının toplandığı havuzdan hazırlanan fibrin
yapıştırıcılar, viral hastalık bulaştırma riski yaratacağı düşüncesiyle 1978 yılında Federal
Drug Administration tarafından onaylanmamıştır (111).
1991 yılında Wilson ve ark. (112), fibrin yapıştırıcı kullanımına bağlı olması muhtemel
bir Human immunodeficiency virus (HIV) geçişi bildirmiştir. Bu günümüze kadar bildirilen
tek olgudur Yeni sterilizasyon teknikleri sayesinde, günümüzde kullanılan fibrin
yapıştırıcıların viral hastalık bulaştırma riski olmadığı kabul edilmektedir (113,114). Söz
konusu mamuller, Federal Drug Administration tarafından da kabul görmüştür.
Tek donörden ya da yapıştırıcının kullanılacağı kişinin kendi plazmasından elde edilen
fibrin yapıştırıcılar, 1 yıla kadar kullanılabilir. Ancak bu işlem pratik değildir ve özel birkaç
merkez dışında terk edilmiştir (115).
17
Fibrin yapıştırıcıların mikrovasküler anastomozda kullanılmasına 1977 yılında Matras
ve arkadaşları öncülük etmişlerdir. Daha sonra Karl ve ark. (116) sıçan çalışmalarında fibrin
yapıştırıcı ile arterlerde %100, venlerde %80 başarı elde ettiğini bildirmişlerdir. 1985’te
Surguira ve ark. (117), hepatik artere ve proksimal interfalingeal eklem seviyesinden ampute
olmuş parmağa koydukları ven greftlerini fibrin yapıştırıcı ile anastomoze etmişlerdir.
Fibrin yapıştırıcının serbest flep aktarımı ve replantasyon gibi mikrocerrahi işlemlerde
kullanılmasıyla ilgili yayınlar mevcuttur. Ancak fibrin yapıştırıcılar tek başına kullanıldığında
anastomoz gerilim gücünü taşıyacak kadar kuvvetli olamamaktadır. Yapıştırıcının lümen içine
kaçması da zincirleme pıhtılaşma reaksiyonu yarattığından bu durumu önlemeye yönelik
çabalar da süregelmektedir.
MİKROFİBRİLLER KOLLAJEN KANAMA DURDURUCU AJAN
Mikrofibriller kollajen, 1970’li yıllardan itibaren kullanılmaktadır. Büyükbaş
hayvanların derin fleksor tendonundan (achiles tendonu) ve sığır derisinden elde edilen
kollajen lif preparatlarıdır. Lifler, 5 μm çapında ve 70-200 μm uzunluğundadır. Kollajen,
tümör embolizasyonunda preoperatif ve palyatif amaçla kullanılabilir ve karaciğer kitlelerinde
kemoembolizasyonda da kullanılmıştır. Mikrofibriller kollajen kanama durdurucular, kanama
kontrolünün ligasyon yada geleneksel metodlarla sağlanmasının pratik olmadığı cerrahi
prosedürlerde hemostazise yardımcıdır (118).
Kollajen bilindiği gibi kanla temas halinde plateletlerin agregasyonuna neden olur.
Plateletler kollajenlerin yapısında büyük miktarda çökelir, degranüle olur ve koagülasyon
faktörleri salar (119). Plazma faktörleriyle birlikte bu fibrin oluşumuna neden olur.
Mikrofibriller kollajenin yapısı pıhtıda ilave güç sağlayacak üç boyutlu matriks ihtiva eder.
Mikrofibriller kollajen kanama sahasına uygulandığında effektif kanama kontrolünü 2-5 dk
arasında sağlar. Hemoastazis sağlandıktan sonra fazla mikrofibriler kollajen sahadan
uzaklaştırılmalıdır. Sahada fazla miktarda bırakılan mikrofibriller kollajenin uzun dönem
etkileri bilinmemektedir. Hemoastazis sağlandıktan sonra in situ bırakılan mikrofibriller
kollajen kanama durdurucular yaklaşık 8 haftada tamamen absorbe olacak şekilde
tasarlanmıştır (120).
Mikrofibriller kollajen kanama durdurucu ajanın kullanılmakta olan toz, sünger ve
yaprak formları bulunmaktadır.
18
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Deneysel çalışmamız Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve
Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı’nda planlanarak, Trakya Üniversitesi Deney Hayvanları
Laboratuvarından gerçekleştirildi. Çalışma Trakya Üniversitesi Hayvan Deneyleri Yerel Etik
Kurulunca onaylandı (Ek–1). Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı
deneysel sonuçların değerlendirilmesinde katkıda bulundu.
Çalışmamızda; Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Deney Hayvanları Laboratuvarından
sağlanan, veteriner hekim kontrolünden geçmiş, 7–9 aylık, ağırlıkları 250-300 gr. arasında
dişi erişkin Wistar Albino sıçan kullanıldı. Sıçanlara standart laboratuar diyeti uygulandı ve
çalışma boyunca ayrı kafeslerde tutuldular.
Çalışmada kullanılan 12 deney hayvanı, Grup I; kontrol grubu ve Grup II; deney grubu
olmak üzere iki gruba ayrıldı. Her grupta 6’şar sıçan yer aldı (Tablo 1).
Tablo 1. Deneysel çalışma grupları
Gruplar
Grup I (Kontrol grubu)
(n=6)
Grup II (Deney grubu)
(n=6)
Uygulama
Geleneksel yöntem ile damar anastomozu yapılan
grup
Mikrofibriler kollajen Helitene® kullanılarak 3 dikiş
yöntemi ile mikrovasküler anastomoz yapılan grup
Sıçanlar tüm deney boyunca gözlem altında tutuldular. Ameliyattan dört saat önce aç
bırakıldılar. Proflaktik amaçlı olarak cefazolin sodyum (Cefamezin flakon, Eczacıbaşı,
İstanbul) 100 mg/kg ameliyattan 30 dakika önce yapıldı. Postoperatif dönemde sıçanların
19
hiçbirisine intravenöz sıvı tedavisi yapılmadı. Tüm cerrahi girişimlerde operasyon öncesi
hayvanları uyutmak için anestezik madde olarak 85 mg/kg ketamin hidroklorid (Ketalar,
Pfizer, İstanbul) im. olarak uygulandı. Ketalar enjeksiyonundan 5 dk. sonra ise, kas gevşetici
olarak 15 mg/kg xylazin hidroklorid (Rompun, Bayer, İstanbul) im. olarak yapıldı. Bu iki
ilaçla yaklaşık 2 saatlik anestezi sağlandı. Cerrahi girişim sonrasında tüm sıçanlar, standart
katı sıçan yemi ve sınırsız su ile beslendi.
Çalışmada, anastomozlar tek cerrah tarafından cerrahi mikroskop (Zeiss, Oberkochen,
Almanya), yaklaştırıcı klemp ve standart mikrocerrahi aletler kullanılarak yapıldı.
Anestezi işlemi ardından her iki gruptaki sıçanlar cerrahi masaya alınarak supin
pozisyonda hazırlandı (Şekil 3).
Şekil 3. Sıçanın cerrahi masada hazırlanışı
Operasyonlar temiz fakat steril olmayan koşullarda uygulanmış, operasyon öncesinde
proflaktik amaçlı olarak cefazolin 100 mg/kg yapılıp ameliyat sonrasında antibiyotik
kullanılmamıştır. Submental bölge ile suprasternal çentik arasında alt bacağı sağ üst
ekstremiteye bakan ters L insizyonu ile cilt flebi yağlı dokular kraniyal pediküllü flap olarak
eleve edildi (Şekil 4).
20
A B
Şekil 4. Cilt flebi hazırlanışı: A-Ters L insizyonu, B-Flebin eleve edilişi
Sağ karotis kommunis arterin ekspozisyonunu sağlamak için arteri çaprazlayan
sternokleidomastoid kas sternal ucundan kesilerek superiora ekarte edildi (Şekil 5).
A B
Şekil 5. Sternokleidomastoid kas disseksiyonu: A-Kasın proksimal uçtan kesilişi,
B-Kasın elevasyonu
Bu aşamadan sonra cerrahi işleme mikroskop altında devam edildi. Arter, çevre
dokulardan ve birlikte seyrettiği Nervus Vagus’tan disseke edilerek ayrıldı (Şekil 6).
21
Şekil 6. Nervus Vagus disseksiyonu
Aproksimatör damar klempi ile cerrahi işlem yapılacak damar alanı sabitlendi ve
arterin arka kısmına arka plan materyali yerleştirildi (Şekil 7).
A
B
Şekil 7. Damarın hazırlanışı: A-Damarın ekartasyon, B-Damarın klemplenmesi
Damar, mikrovasküler makas ile eksenine dik olarak kesildi (Şekil 8).
22
Şekil 8. Sağ karotis arterin kesilmesi
Kesilen damar uçları serum fizyolojik ile irrige edildikten sonra adventisiektomi
uygulandı (Şekil 9). Bu evreye kadar olan aşamalar bütün deney grupları için aynıydı.
Şekil 9. Adventisiektomi
Bu işlemleri takiben kontrol grubundaki anastomozların hepsi 10/0 naylon sütür
materyali kullanılarak ve toplam 8–9 sütür konulmak sureti ile geleneksel anastomoz
tekniğine uygun olarak gerçekleştirildi (58,101,102) (Şekil 10).
Önce ön yüze ve arka yüze 120 derece ara ile üç dikiş kondu ve bağlandı. Daha sonra
bu üç ana dikiş arasına, damarın çapına göre, tam adaptasyon sağlayacak sayıda dikiş atıldı
(Şekil 10).
23
Şekil 10. Geleneksel yöntem ile yapılmış anastomoz
Anastomozlar sırasında yaklaştırıcı klembin yerleştirildiği an ile kaldırıldığı an
arasında geçen süre tüm deney ve kontrol gruplarında digital kronometre ile kaydedildi.
Deney grubunda 120 derece açı ile üç sütür uygulaması (Şekil 11) ardından
aproksimatör uçları gevşetilerek cerrahi sahaya bir miktar kan sızması sağlandıktan sonra
mikrofibriler kollajen kanama durdurucu ajan (Helitene® Integra Lifesciences Corporation
Plainsboro, New Jersey 08536 USA) (Şekil 12) anastomoz hattına forsep yardımıyla
uygulandı (Şekil 13). Sonrasında 2 dakika süre ile anastomoz hattına serum fizyolojik ile
ıslatılmış gazlı bez ile baskı uygulandı. Aproksimatör uçları açılarak damar anastomozunda
sızma olup olmadığına bakıldı. Birinci saat sonunda sızma olmadığı tespit edildikten sonra
cilt 4/0 ipek sütür ile sütüre edildi ve batikonlu pansuman yapıldı. Anastomozlar sırasında
yaklaştırıcı klembin yerleştirildiği an ile kaldırıldığı an arasında geçen süre tüm deney ve
kontrol gruplarında digital kronometre ile kaydedildi.
Şekil 11. Sadece 3 sütür uygulanmış anastomoz
24
Şekil 12. Mikrofibriller kollajen kanama durdurucu ajan Helitene®
A
B
Şekil 13. Mikrofibriller kollajen uygulanması: A-Mikrofibriler kollajen’in
forsepsle alana serpiştirilmesi, B-Cerrahi alana kan sızdırılması
Çalışmada uygulanan anastomozlar 4 parametre açısından değerlendirildi.
Anastomoz süresi; Anastomozlar sırasında yaklaştırıcı klembin yerleştirildiği an ile
kaldırıldığı an arasında geçen süre olarak kabul edildi ve tüm deney ve kontrol gruplarının
operasyonlarında kaydedildi. Damarların anastomoza hazırlanma aşamaları her iki teknik için
de aynı olduğundan değerlendirilmeye alınmadı.
Patens oranları, yaklaştırıcı klemp kaldırıldıktan hemen sonra tüm anastomozlarda
geçiş olup olmadığı Acland’ın (55) “boşalt ve yeniden doldur” ve “yukarı kaldırma” testleri
ile kontrol edildi (72). Aynı işlem 1. saatte, 24.saatte ve 28. günde uygulandı.
25
Histopatolojik değerlendirme için operasyondan sonraki 28. günde, kontrol ve deney
grubundaki 6’şar hayvandan, aynı anestezi yöntemi altında ve aynı disseksiyon tekniği ile
biyopsiler alındı. Biyopsilerin anastomoz hattının her iki tarafındaki 0,5 cm’lik sağlam geçiş
bölgesini de içerecek şekilde alınmasına dikkat edildi.
Alınan örnekler %10 formaldehit solusyonunda tespit edildikten sonra her karotisten
anastomoz hattını örnekleyen 3 parça damarın uzun eksenine dik olacak kesilerle alındı ve
alınan bu parçalar 16 saat boyunca alkol takibine tabi tutulup parafin bloklara gömüldü.
Mikrotomda 5 mikron kalınlığında kesilen kesitler “hematoxilen-eosin” (HE) ile boyanarak
ışık mikroskobu (Nikon E600-Japonya) altında değerlendirildi. Histokimyasal olarak Elastica
Van Gieson boyası uygulandı. İntimal kalınlık ölçümleri bu boyalı preparatlar üzerinden
yapıldı. Her kesitte intimal kalınlaşma değerlendirilip, numerik olarak μm’nin 1/1000’i
oranında Image Analyser KS 300 programı yardımı ile ölçüldü. Kontrol ve Mikrofibriller
Kollojen grubundaki benzer kesitlerde duvar kalınlığı hesaplandı.
İstatistiksel değerlendirme, AXA507C775506FAN3 seri numaralı STATISTICA AXA
7.1 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Anastomoz süresi ve intimal kalınlığının
değerlendirilmesinde;
gruplar arası farkın analizinde Mann Whitney U testi kullanıldı.
Damar patens değerlendirmesinde ise Fisher’s kesin
χ2 testi kullanıldı. Tanımlayıcı
istatistikler olarak Ort (Min-Maks) değerleri ve aritmetik ortalama±standart sapma verildi.
Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0,05 olarak seçildi.
26
BULGULAR
ANASTOMOZ SÜRELERİ
Kontrol ve deney grubunda yapılan 6’şar anastomozun süreleri Tablo 2’de
görülmektedir. Buna göre kontrol grubunda en hızlı yapılan anastomoz süresi 1101 sn, en
uzun 1357 sn olarak bulunurken deney grubunda en hızlı yapılan anastomoz süresi 652 sn en
uzun yapılan anastomoz süresi 813 sn olarak bulundu..
Tablo 2. Her iki grupta çalışmaya dahil edilen anastomozların süreleri
KONTROL GRUBU
(GELENEKSEL YÖNTEM)
1
2
3
4
5
6
DENEY GRUBU
(ÜÇ SÜTUR TEKNİĞİ)
Toplam sn
Dk
Sn
Toplam sn
Dk
Sn
1294
1146
1209
1185
1357
1101
21
19
20
19
22
18
34
06
09
45
37
21
689
813
762
652
682
655
11
13
12
10
11
10
29
33
42
52
22
55
Kontrol ve deney grubunda kaydedilen anastomoz sürelerinin ortalama ve standart
sapma değerleri hesaplanarak Tablo 3’te gösterilmiştir.
Tüm anastomozlar göz önüne alındığında kontrol grubunda ortalama süre
1215,33±94,97 sn, deney grubunda ortalama süre ise 708,83±64,68 sn olarak bulundu.
Bu sonuçla, mikrofibriler kollajen kanama durdurucu ajan kullanarak yapılan
mikrovasküler anastomoz uygulaması, geleneksel yöntemle anastomoz tekniğinden ortalama
27
506,5 sn daha kısa bulundu. Bu fark Tablo 3’te süreler üzerinden hesaplamalarda p<0,05
düzeyinde istatistiksel olarak anlamlıdır (Şekil 14).
Tablo 3. Kontrol ve deney gruplarının anastomoz sürelerinin karşılaştırılması ve
tanımlayıcı istatistikleri
KONTROL GRUBU
(GELENEKSEL
YÖNTEM)
(n=6)
(Ortalama±ss)
Ort (Min-Maks)
ANASTOMOZ
SÜRELERİ (sn)
1215,33±94,97 1197,00
(1101-1357)
DENEY GRUBU
(ÜÇ SÜTÜR TEKNİĞİ)
(n=6)
(Ortalama±ss)
Ort (Min-Maks)
708,83±64,68 685,50
(652-813)
P
0,002*
*Mann Whitney U testi, p<0,05
sn: Saniye, Min: Minimum, Maks: Maksimum.
Şekil 14. Anastomoz süreleri yönünden grupların karşılaştırılması (ortalama)
PATENS ORANLARI
Anastoz gerçekleştirilen damarlar yaklaştırıcı klemp açıldıktan sonra 1., 24. saatlerde
ve 28. günde anastomoz geçirgenliği açısından değerlendirildi. Değerlendirmeler objektif
olarak Acland’ın “boşalt ve yeniden doldur” ve yukarı kaldırma testleri ile yapıldı.
İstatistiksel değerlendirme hem toplam geçirgenlik oranına, hem de 1. 24. saatlerde ve 28.
gündeki sonuçlarına göre yapıldı (p=1,000)
28
Günlere ve gruplara göre dağılım ve toplam değerler Tablo 4’te özetlenmiştir.
Tablo 4. Kontrol ve deney gruplarındaki anastomozların günlere göre patens sayıları
Kan akımı mevcudiyeti
1. Saat
24. Saat
28.Saat
Var
Yok
Var
Yok
Var
Yok
KONTROL GRUBU
(GELENEKSEL
YÖNTEM)
DENEY GRUBU
(ÜÇ SÜTUR
TEKNİĞİ)
(n=6)
6
0
6
0
5
1
(n=6)
6
0
6
0
6
0
p*
p=1,000
p=1,000
p=1,000
*Ki-kare Fisher’s exact test.
Şekil 15. Kontrol ve deney gruplarındaki anastomozların günlere göre patens sayıları
Deney sonunda; 1. ve 24. saatlerde her iki grubun tamamında anastomozlarda
geçirgenlik olurken, 28. günde sadece kontrol grubunda bir anastomozda tromboz olup,
istatistiksel yönden anlamlı değildir (p=1,000) (Şekil 15).
HİSTOPATOLOJİK BULGULAR
Histopatolojik olarak her bir grup için 6 anastomoz olmak üzere toplam 12 damar
anastomozu mevcut olup, kesitler alınarak Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji
Anabilim Dalı’nda incelendi.
29
Histopatolojik inceleme öncesi, mikroskop altında yapılan disseksiyon ile sütüre
edilmiş anastomoz hattına ulaşıldı.
Kontrol grubunda 28. Günde anastomoz bölgelerinden alınan tüm biopsi örneklerinde
endotelizasyonun tamamlandığı izlendi, 5 adet anastomoz biopsisisinde lümen açıklığı tam idi
fibrin tıkacı ve inflamasyon görülmedi ancak bir anastomoz biopsi örneğinde lümen fibrin
tıkacı ile tamamen tıkalı idi ve intimal kalınlık diğer anastomozlara göre düşüktü. Damarlar
çevresinde sütür materyalleri ve onlara eşlik eden yabancı cisim dev hücre reaksiyonu
fibroblast proliferasyonu kapiller damar proliferasyonu izlendi.
Çalışma grubunda 28. günde anastomoz bölgelerinden alınan biopsi örneklerinin
tümünde endotelizasyon tamamlanmıştı, lümen açıklığı tam olup fibrin tıkacı ve inflamasyon
izlenmedi. Damar çevresinde izlenen sütür materyalleri çevresinde yabancı cisim dev
hücreler, fibroblast proliferasyonnu ve kapillerler, kontrol grubuna göre göreceli daha az
oranlarda izlendi (Şekil 16).
Şekil 16. Histopatolojik kesit: A-Deney grubunda 28. gün anastomozlarından alınan
damar biopsilerinden morfolojik bulgular, Endotelizasyonun tamamlanmış ve
lümen açık olup çevrede sütür materyalleri (kırmızı ok) ve dev hücrelerin eşlik
ettiği granülasyon dokusu (mavi ok) mevcuttur (HEx50), B-Kontrol
grubundan 28. gün anastomozlarından alınan damar biopsilerinde benzer
morfolojik bulgular mevcuttur. Endotelizasyonun tamamlanmış ve lümen açık
olup çevrede sütür materyalleri (kırmızı ok) ve dev hücrelerin eşlik ettiği
granülasyon dokusu (mavi ok) mevcuttur (HEx50).
Elastica van gieson boyaması uygulanan preparatlarda internal elastik membaran ile
endotel arasındaki mesafe ölçülerek tüm anastomozlar için intimal kalınlık değerleri belirlendi
(Şekil 17). Kontrol grubunda yapıla ölçümlerde intimal kalınlık en fazla 68,14 µm en az 42,17
30
µm, deney grubunda ise en fazla 68,84 µm, en az 57,62 µm olarak ölçüldü. Kontrol ve deney
gruplarında intimal kalınlar arasında anlamlı fark bulunmadı.
Şekil 17. Damar yapılarında histolojik değerlendirme ve ölçüm: A-Damar duvar
kalınlığı (a), intimal kalınlık (b) ve çevrede sütür materyaline (s) eşlik eden
granülasyon dokusu (HEx100), B-Elastico Van Gieson boyamada intimal
kalınlık 65.47 µm olarak ölçümüştür (x200).
İNTİMAL KALINLIK DEĞERLERİ
İntimal kalınlık değerleri yönünden her iki grup incelendiğinde kontrol grubunda
ortalama 59,59±9,45 µm ve deney grubunda 62,77±4,44 µm bulunmuştur (Şekil 18). Gruplar
istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,818)
(Tablo 5).
Tablo 5. Kontrol ve çalışma grubundaki hayvanların intimal kalınlık değerleri
İntimal Kalınlık
(µm)
KONTROL GRUBU
(GELENEKSEL YÖNTEM)
(n=6)
DENEY GRUBU
(ÜÇ SÜTUR TEKNİĞİ)
(n=6)
1
2
3
4
5
6
Ortalama±ss
p*
68,14
67,25
58,62
42,17
58,62
62,78
59,59±9,45
65,47
68,84
64,23
57,65
62,86
57,62
62,77±4,44
0,818
*Mann Whitney U testi, p<0,05 µm: Mikrometre.
31
Şekil 18. Kontrol ve çalışma grubundaki hayvanların intimal kalınlık değerleri 32
TARTIŞMA
Mikrovasküler cerrahinin mihenk taşı olarak kabul edilen 1950’li yıllarda Zeiss’ın ilk
modern operasyon mikroskobunu üretmesi ve 1960’larda Jacobson ve Suarez’in 2 mm’den
küçük çaplı damarların anastomozunu gerçekleştirmiş olmaları mikrovasküler cerrahiyi
deneysel çalışmaların halen devam ettiği bir yarışın içerisine sokmuştur (17,121).
Rekonstrüktif
cerrahide
“perforatör
flep”
“free
flep”
uygulamaları,
“süpermikrocerrahi” ve supramikrocerrahi” tanımları geleneksel yöntemle anastomozu daha
da zor hale getirmiştir (30,122-125). Buncke ve ark. (126) Rhesus maymununda ampute
olmuş 9 parmaktan sadece birini yaşatabilmeleri bile başarı sayılırken günümüzde çoklu
ekstremite ve parmak replantasyonlarının mümkün olduğunca en az kayıpla gerçekleştirme
görüşü vardır. Bir hastaya aynı seansta birden çok serbest doku aktarımı günlük uygulamalar
halini almıştır. Her iki tip girişimde de operasyonların en uzun kısmını oluşturan anastomoz
aşamasının
kısaltılması
zorunluluğu
doğmuştur
(127-131).
Çünkü
özellikle
çoklu
replantasyonlarda ve serbest doku aktarımlarında dokunun yaşayabilme olasılığı, iskemi
süresi ile ters orantılıdır (130,131).
Uç uca damar anastomuzu için yapılan pek çok çalışmaya karşın günümüzde hala altın
standart olarak kabul edilen geleneksel dikişle yapılan anastomoz yöntemin birçok çalışmacı
tarafından dezavantajları tespit edilmiştir (36-39,42,44,48,58,74,97-101,116,117,121).
Özellikle birçok anastomoz yapılması gereken çoklu doku nakillerinde anastomozda
kaybedilecek süre son derece kritik hale gelir. Sürenin uzamasının başka bir olumsuzluğu da
cerrahin fiziksel ve mental yetkinliğinin zaman içinde azalmasıdır. Dikiş sayısı arttıkça
damarlar üzerinde yapılması gereken yönlendirme hareketleri artacak, arka duvardan geçme
riski yükselecektir. Bu, damar üzerinde oluşan travmanın artması anlamına gelir. Yine lümen
33
içinde daha fazla dikiş materyali bırakılması pıhtılaşma sisteminin istenmeyen şekilde
tetiklenmesi ve pıhtı gelişim riskini yükseltecektir. Birbirine yakın atılan dikişler mikro
dolaşımı bozarak damar kenarlarında nekroza sebep olabilmektedir (132,133).
Bazı çalışmalarda sadece sütür kullanılan anastomozların, özellikle boşluklarda
meydana gelen kanamaları durdurmak için eklenen sütürların damar daralmasına neden
olduğu bildirilmiştir (8,9,18).
Bu nedenle cerrahlar, geleneksel yöntem ile yapılan anastomozun belirtilen
dezavantajlarını aşmak için zaman içinde oluşan bilgi birikimi sayesinde, gelişen teknolojiyle
üretilen yeni gereç ve materyalleri kullanarak daha rafine tekniklerin arayışı içine girdiler.
Günümüzde kullanılmakta olan anastomoz tekniklerinden Tanımlanan alternatif uçuca anastomoz teknikleri dikişli anastomoz teknikleri, mekanik ve sentetik gereçlerin
kullanıldığı anastomoz yöntemleri, lazer kullanımı ile yapılan anastomozlar, damar ağzını
ayarlama teknikleri ve doku yapıştırıcısı kullanılan anastomoz teknikleri alt başlıkları altında
toplanabilir.
Fibrin polimerlerinin yüksek trombojenik özellikleri olup, insan kan hücrelerinden
elde edilmelerinden dolayı fibrin yapıştırıcıların hastalıkları iletme potansiyeli mevcuttur (96).
Buna ek olarak bir çalışmada damar uçlarında yeterli gerginliği sağlayamadığı bulunmuştur
(134).
Ataş ve bağlayıcılar, hızlı ve başarılı anastomoz sağlamalarına rağmen, kritik
anastomozlarda ya da aktarılan serbest doku pedikülünün kısa olduğu durumda anastomoz
başarısızlığıyla karşılaşılırsa damar uçları daha da kısaltılmak zorunda olduğundan
kullanılması mümkün değildir. Bu cihazları kullanılacak ekibin de klinik uygulamaya
geçmeden önce çok sayıda deneysel anastomozla cihaz üzerindeki deneyimlerini artırmaları
gereklidir.
Lazer ile anastomoz oldukça ilgi çekici alternatif bir yöntem olarak tanımlanmış
olmasına rağmen yüksek yatırım maliyeti gerektirmektedir.. Cerrahi ekibin de yöntem
konusunda eğitim alması ve klinik uygulamaya geçmeden deneyim kazandırıcı deneysel
süreçlere katılması şarttır (135). Lazer anastomoz hattında karşılıklı iki kenarın birbiriyle
kaynamasını sağlayarak anastomoz hattında doku bütünlüğü oluşturur. Bu sayede daha az
intimal hiperplazi, granülomatöz reaksiyon ve yabancı cisim yanıtı elde edilmesi hedeflenir
(100,136). Jain (137) ilk defa 1979 yılında ‘’Neodymium-doped yttrium aluminium garnet’’
lazeri mikrocerrahide uç-uca anastomoz amacıyla kullanmıştır. Lazer kullanımıyla anastomoz
sadece laboratuar koşullarında denenmiş ve klinik uygulamalar için henüz olumlu veya
34
olumsuz bir yayın bildirilmemiştir. Bunun belli nedenleri vardır. Öncelikle lazer kullanımıyla
yüksek anevrizma oranları bildirilmektedir (138). Bunun nedeni lazerin yapıştırıcı etkisinin
kan basıncı ve gerim kuvvetlerine karşı yetersiz kalmasıdır (138,139).
Lazer kullanımıyla yapılan ve dikiş kullanılmayan anastomozlarda bu oranın %78’e
kadar çıktığına rastlanılabilir (140). Bunun üstesinden gelmek için lazer geleneksel
yöntemden daha az sayıda atılan dikişleri tamamlayıcı nitelikte kullanılmaktadır (141). Philip
ve ark. (142) anevrizma gelişimini daha da azaltabilmek için üç dikiş ve lazer kullanarak
tamamladığı anastomozlarda fibrin yapıştırıcı kullanmış ve geleneksel dikişli anastomozlara
benzer sonuçlar elde etmeyi başarmıştır (135).
Bizim uyguladığımız üç sütür tekniği temel mikrocerrahi becerileri edinmiş herkes
tarafından hızla öğrenilebilir ve uygulanabilir bir yöntemdir ve maliyeti lazer kullanılan
tekniklere göre son derece düşüktür.
Mikrofibriller kollajen kanama durdurucular, kanama kontrolünün ligasyon yada
geleneksel metodlarla sağlanmasının pratik olmadığı cerrahi prosedürlerde hemostazise
yardımcıdır. Genellikle tümör embolizasyonunda, preoperatif ve palyatif amaçla ve karaciğer
kitlelerinde kemoembolizasyonda dental girişimlerde, burun kanamalarının kontrolünde
kullanılmaktadır (118).
Deneysel çalışmamız mikrofibriller kollajen kanama durdurucu ajan ile minimal sütür
tekniği kullanılarak yapılan mikrovasküler anastomozların klasik yönteme göre daha basit
uygulanabilir olması, iğne ucuna ve sütür materyallerine bağlı damar duvarındaki travmaların
ve intimal yabancı cisim reaksiyonlarının azaltılması ayrıca anastomoz süresinin kısaltılması
yönündeki üstünlüklerini incelemek amacı ile gerçekleştirildi.
Deneysel çalışmamızda kullanılan toplam 12 deney hayvanı eşit sayıda Deney grubu
ve kontrol grubu olacak şekilde 2 gruba ayrıldı. Kontrol grubunda toplam 6 adet Winster
albino cinsi sıçan karotis arterinde geleneksel uç uça anastomoz tekniği, deney grubunda ise
minimal üç sütür tekniği kullanılarak anastomoz hattına mikrofibriler kollajen kanama
durdurucu ajan uygulandı. Her iki grup anastomoz süreleri, intimal kalınlıklar ve damar
patens yönünden değerlendirildiğinde; anastomoz süresi deney grubunda kontrol grubuna
göre anlamlı derecede kısa olarak bulundu (p=0,002). İntimal kalınlıkları her iki gruptada
istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p=0,818). Damar patens yönünden
değerlendirildiğinde ise deney grubunda 1., 24. saatler ve 28. günde 6 anastomozun 6 sının
patens tam olarak bulundu, kontrol grubunda ise 1., 24. saatlerde 6 anastomozun 6 sınında
patens tam iken 28. günde
sadece 1 anastomozda tromboz geliştiği ve anastomozun
35
çalışmadığı tespit edildi. İki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark tespit edilmedi
(p=1,000).
Elde edilen bulgular neticesinde mikrofibriller kollajen kanama durdurucu ajan
kullanılarak minimal sütür tekniği ile mikrovasküler anastomozun geleneksel yönteme karşı
avantajları özetlenecek olursa: Anastomoz süresi geleneksel yönteme göre anlamlı olarak
oldukça kısadır. Daha az dikiş atılır. Böylece lümende kan akımı ile temas eden yabancı cisim
miktarı azalır. İyileşme sürecinde yabancı cisim reaksiyonu oluşmaz.
Mikrocerrahi uygulamalarının günümüzde ulaştığı düzeyde, tek bir operasyonda
birden fazla serbest doku aktarımı ve travmatik nedenle kaybedilen birden çok ekstremitenin
replantasyonu mümkündür. Ancak her iki uygulamada da operasyon süresi; replante edilen ve
aktarılan dokunun yaşaya bilirliği, hastanın operasyon sonrası dönemdeki toparlanma aşaması
ile cerrahi ekibin dayanıklılığı üzerinde direkt etkilidir. Ancak anastomoz süresini kısaltmak
amacı ile yapılan pek çok çalışmaya rağmen geleneksel Uç-uca anastomoz yöntemi hala altın
standart olarak kabul edilmektedir
Geleneksel anastomoz yöntemine alternatif olarak minimal sütür kullanılarak yapılan
diğer çalışmalarda da bizim çalışmamızdaki gibi olumlu sonuçların elde edilmiş olması
bundan sonra yapılacak diğer çalışmaların ışığında yöntemimizin geleneksel yönteme ciddi
bir alternatif olacağını düşündürmektedir.
36
SONUÇLAR
Çalışmamızda mikrofibriller kollajen kanama durudurucu ajan kullanılarak minimal
dikiş tekniği ile geleneksel uç uca mikrovasküler anostomoz ile aynı derecede güvenli ve daha
hızlı bir anastomoz gerçekleştirilmiştir. Kullandığımız mikrofibriller kollajen kanama
durudurucu ajan kolay bulunabilir bir ticari üründür. Çalışmamızda damar üzerine mümkün
olan en az travmayla, lümen içinde geleneksel yöntemlere göre daha az sayıda sütür bırakarak
ve son derece hızlı bir şekilde uç-uca anastomozlar tamamlandı. Aşağıdaki sonuçlar elde
edildi;
1. Mikrofibriller kollajen kanama durdurucu ajan destekli minimal sütür (üç sütür)
tekniği ile gerçekleştirilen anastomozlarda, anastomoz süresinin geleneksel tekniğe göre
önemli ölçüde kısa olduğu düşünülmektedir.
2. Mikrofibriller kollajen kanama durdurucu ajan destekli minimal sütür (üç sütür)
tekniği ile gerçekleştirilen anastomozlarda, damar patensi ve intimal kalınlaşma oluşumu
açısından geleneksel yöntemden farkı olmadığı kanısındayız.
3. Mikrofibriller kollajen kanama durdurucu ajan kullanımının getireceği mali yük,
çok anastomoz yapılan çoklu serbest doku transferleri ve çoklu uzuv replantasyonlarında dikiş
materyallerinin getireceği yükten çok daha az olduğunu düşünmekteyiz.
37
ÖZET
“Mikrovasküler cerrahi” tanımlanmasından günümüze kadar olan süreç içerisinde
altın standart olarak kabul edilen “geleneksel uçuca anastomoz tekniğinin” alternatifi
olabilecek, anastomoz süresini kısaltmayı amaçlayan çalışmalar yapılmıştır. Fakat bu
çalışmaların hiçbiri uygulama kolaylığı, ucuzluk, hız, güvenilirlik, dayanıklılık ve yüksek
başarı oranı gereksinimlerini bir araya getirmeyi başaramamıştır.
Geleneksel uçuca anastomoz tekniği; özellikle çoklu anastomoz gerektiren olgularda;
zaman alıcı, damar hattında daralma, yabancı cisim reaksiyonları ve tromboz gelişimi gibi
olumsuzluklar sebep olması nedeniyle operasyon süresini kısaltan daha az yabancı cisim
reaksiyonuna neden olan mikrofibriller kollajen kanama durdurucu ajan kullanılarak, minimal
sütür tekniği ile mikrovasküler anastomoz yöntemini uyguladık. Bu yöntemde, önce her iki
damar uçlarına birbirinden 120 derece uzaklıkta olacak şekilde üç adet kalıcı dikiş uygulandı.
Damar uçlarının tam öpüşmesinin ardından cerrahi alana kan sızdırılarak üzerine
mikrofibriller kollajen kanama durdurucu ajan forseps yardımıyla uygulanarak anastomoz
tamamlandı.
Deney ve kontrol gruplarının 6’şar hayvandan oluşan çalışmamızda, anastomoz
süreleri geleneksel yöntem ile karşılaştırıldı. Ayrıca anastomoz sonrası 1., 24. saatte ve 28.
günde anastomoz geçirgenlikleri değerlendirildi ve 28. günde alınan biyopsilerde histolojik
iyileşme paterni karşılaştırıldı, sayısal sonuçlar istatistiksel olarak değerlendirildi.
Sonuç olarak, kolay öğrenilen ve özel donanım gerektirmeyen mikrofibriller kollajen
kanama durdurucu ajan kullanılarak mikrovasküler anastomozun geleneksel uç uca
anastomoza göre daha kısa anastomoz süresi, daha az dikiş gerektirmesi, lümende yabancı
materyal miktarını belirgin olarak azaltması avantajları ile özellikle çoklu anastomoz
38
gerektiren operasyonlarda başarılı ve güvenilir bir teknik olarak uygulanabilineceği kanaatine
varıldı.
Anahtar kelimeler: Mikrovasküler anastomoz, mikrofibriller kollajen, minimal sütür
39
MICROFIBRILLAR COLLAGEN HEMOSTATIC AGENT EFFECT ON
MICROVASCULAR ANASTOMOSE APPLICATIONS WITH MINIMAL
SUTURE TECHNIQUE
SUMMARY
“Traditional end to end anastomosis technique” has been considered as a gold standard
in microvascular surgery until present day, but numerous alternative studies which aims to
shorten the duration of anastomosis have been reported. However none of these studies have
the combination of facility, low cost, reliability, durability and high success rates.
The traditional end to end anastomosis technique has some concerns such as long
operation periods, postoperative strictures in anastomosis, foreign body reactions and
thrombosis risk especially in cases which require multiple anastomosis. Thus we performed
the microvascular anastomosis with minimal suture technique by using a microfibrillar
hemostatic agent with less foreign body reaction. In this technique each cut ends of arteries
was sutured at three points that were 120 degrees apart from each other. Than, microclamp
was slightly released to leak some blood, and microfibrillar collagen hemostatic agent was
applied to bleeding points around the anastomosis by using a forceps.
All experimental and control groups were consisted of 6 rats in each group. The
permeability of anastomosis observed at 1., 24. hour and 28th day. Histological healing
patterns and numerical results were statistically evaluated with 28th day biopsies
In conclusion, the use microfibrillar collagen hemostatic agent with minimal suture
technique has shorter anastomosis period, needs less suture and decreases the amount of
40
foreign body materials in direct contact with blood stream as compared with the traditional
anastomosis. With these advantages our technique is reliable and successful alternative
especially in operations which require multiple anastomosis.
Key words: Microvascular anastomosis, Collagen microfibrils, Minimal suture
41
KAYNAKLAR
1.
Haimovici H. Vascular surgery, principles and techniques. in: Haimovici H. Ed.
Blackwell Science Inc. Cambridge, 1996. p.78-84.
2.
Kuran İ, Sakinsel A. Mikrocerrahi Eğitimi ve Temel Bilgiler. ŞEH Tıp Bülteni,
1994;4:396-9.
3.
Schlechter B, Guyuron B. A comparison of different suture techniques for
microvascular anastomosis. Ann Plast Surg 1994;33:28-31.
4.
Haimovici H. Microsurgery. In: Haimovici H. (Ed.). Vascular Surgery: Principles and
Techniques. Cambridge: Blackwell Science Inc; 1995. p.81-8.
5.
Acland R. Prevention of thrombosis in microvascular surgery by the use of magnesium
sulfate. Br J Plast Surg 1972;25(3):292-9.
6.
Acland R. Thrombus formation in microvascular surgery: an experimental study of the
effects of surgical trauma. Surgery 1973;73(5):766-71.
7.
Asko-Seljavaara S. Free style free flaps. In programs and abstracts of the seventh
congress of the International Society of Reconstructive Microsurgery. New York:
1983. p.120-1.
8.
Yao JST. The first arterial anastomosis in a human by John B. Murphy: the 100th
anniversary. Cardiovas Surg 1997;5(6):553-6.
9.
Carrel A. The operative technique of vascular anastomosis and the transplantation of
viscera. English translation, Clin Ortop 1963;29-3.
10. Carrel A, Guthrie CC. Anastomosis of blood vessels by the patch method and
transplantation of the kidney. 1906 (clasical artical). Yale J Biol Med 2001;74(4):2437.
11. Lee S, Frank DH, Choi SY Historical review of small and microvascular vessel
surgery. Ann Plas Surg 1983;11:53-62.
42
12. Egemen O. Fibrin Yapıştırıcı Kullanarak Balık Ağzı Tekniği İle Mikrovasküler
Anastomoz (tez). İstanbul: Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi; 2005.
13. Mann FC, Priestley JT, Markowitz J. Transplantation of the intakt mammalian heart.
Arch Surg 1968;126(4):838-9.
14. Dhal A, Varghase M. Salvage of limbs with vascular trauma. J Bone Joint Surg Br
1992;74(2):189-94.
15. Nylen CO. The microscope in aural surgery, its first use and later development. Acta
Otolaryngol 1954;116:226-40.
16. Lee SH, Fisher B. Portocaval shunt in the rat. Surgery 1961;38:668-72.
17. Jacobson JH, Suarez EL. Microsurgery in anastomosis of small vessels. Surg Forum
1960;11:243-9.
18. Chen CW, Chien YC, Pao YS. Salvage of the forearm following complete traumatic
amputation. Report of a case. Chin Med J 1963;82:633-8.
19. Carrel A, Guthrie CC. III. The reversal of circulation in a limb. Ann Surg
1906;43(2):203-15.
20. Malt RA, McKahn CF. Replantation of severed arms. JAMA 1964;189:716-22.
21. Kleinert HA, Kasdan ML, Romero JL. Small blood vessel anastomosis for salvage of
severly injured upper extremity. J Bone Joint Surg Am 1963;45-A:788-96.
22. Buncke HJ Jr, Schulz WP. Total ear replantation in the rabbit using microminiature
vascular anastomosis. Br J Plast Surg 1966;19:15-22.
23. Komatsu S, Tamai S. Successful replantation of a completely cut-off thumb: Case
Report. Plast Reconstr Surg 1968;42:374-7.
24. Mc Lean DH, Bunche HJ Jr. Autotransplantation of omentum to scalp defect with
microsurgical revascularization. Plast Reconstr Surg 1972;49:268-74.
25. Shenaq SM, Sharma SK. Principles of microvascular surgery. In Aston SJ, Beasley
RW, Thorne CHM (eds.) Grabb and Smiths Plastic Surgery, 5th ed. Philedelphia:
Lippincott-Raven; 1997. p.73-9.
26. Yaşargil MG. Micrusurgery: As applied to neurosurgery.Journal of Neurology,
Neurosurgery and Psychiatry 1983;46:446-448
27. Acland R. A new needle for microvascular surgery. Surgery 1972;71:130-33.
28. Acland R. Notes on handling of ultrafine suture material. Surgery 1975;77:507-11.
29. Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental
study and clinical applicationes. Br J Plast Surg 1987;40:113-41.
30. Wei FC, Celik N. Perforator flap entity. Clin Plast Surg 2003;30(3):325-9.
43
31. Erbengi T. Arter histolojisi. Erbengi T (Ed.). Histoloji Atlası. İstanbul: Beta yayınları;
1979. s.107-9.
32. Lawrence WT, Kashyap A: Healing of nerves, blood vessels, muscle, tendon, cartilage
and bone. Ed: Achauer BM, Erikkson E, Mosby, St.Louis, 2000. Plast Surg 2000; 1:7996.
33. Jinqueira L, Carneiro J. Vascular histology. In: Jinqueira L, Carneiro J (Ed.). Basic
Histology. Singapore: Medical Publications; 1983. p.249-55.
34. Jinqueria L, Carneiro J, Kelley RO. Histology of circulatory system. In: Anthony L
Mescher (Ed.). Basic Histology. 9 th ed. Norwalk: Appletone and Lange; 1993;11,
250-57.
35. Khodad G. Histological evaluation of longterm microvascular repair and replacement.
AMA Arch Surg 1970;101(4):503-7.
36. Baxter T, O’Brien BM, Henderson PN, Bennet RC. The histopathology of small
vessels following microvascular repair. Br J Surg 1972;59:617-22.
37. Acland RD, Tarchtenburg L. The histopathology of small arteries following
experimental microvascular anastomosis. Plast Reconstr Surg 1977;60(6):868-75.
38. Thurston BJ, Buncke HJ, Chater NL, Weinstein P. A scanning electron microscopy
study of microarterial damage and repair. Plast Reconstr Surg 1976;57:197-203.
39. Urbiniak J, Saucacos PN, Adelaar RS, Bright DS, Whitehurst LA. Experimental
evaluation of microsurgical techniques in small artery anastomosis. Orthop Clin North
Am 1977;8(2):249-63.
40. Spaet TH, Erichson RB, The vascular wall in the pathogenesis of thrombosis. Thromb
Diath Haemorrh Suppl 1966;21:67-86.
41. Spaet TH, Stemerman MB, Lejnienks I. The role of smooth muscle cells in
repopulation of rabbit aortic endothelium, following balloon injury. Fed Proc
1973;32:219-24.
42. Gelderman PW, Berendsen W. Re-endotelialization of microvascular carotid end-toside anastomosis in the rat. J Neurosurg 1979;51(6):785-95.
43. Ross R, Glomseth J, Kariya B, Harker L. A platelet dependent serum factor that
stimulates the proliferation of arterial smooth muscle proliferation in vitro. Proc Natl
Acad Sci U S A 1974;71(4):1207-10.
44. Morisson AD, Berwick L, Orci L, Winegard AL. Morphology and metabolism of an
aortic intima-media preparation in which an intact endothelium is preserved. J Clin
Invest 1976;57(3):650-60.
45. Poole JCF, Cromwell SB, Benditt EP. Behaviour of smooth muscle cells and formation
of extracellular structures in the reaction of arterial walls to injury. Am J Pathol
1971;62(3):391-414.
44
46. Florey HW, Greer SJ, Poole JC, Werthessen NT. The pseudointima lining fabric grafts
of the aorta. Br J Exp Pathol 1961;42:236-46.
47. Nomura Y. The ultra-structure of the pseudointima lining synthetic arterial grafts in the
canine aorta with special reference to the origin of endothelial cell. J Cardiovasc Surg
(Torino) 1970;11(4):282-91.
48. Lidman D, Daniel RK. The normal healing process of microvascular anastomosis.
Scand J Plast Reconstr Surg 1981;15(2):103-10.
49. O’Neal RM, Jordon GL, Rabin ER, Debakey ME, Halpert B. Cells grown on isolated
dacron hub; An electron microscope study. Exp Mol Pathol 1964;90:403-12.
50. Baumgartner JR, Spaet TH. Endothelial replacement in rabbit arteries. Fed Proc
1970;29:710-8.
51. Lidman D, Daniel RK. Evaluation of clinical microvascular anastomoses-reasons for
failure. Ann Plast Surg 1981;6(3):215-23.
52. Wei FC. Principles and techniques of microvascular surgery. In: Mathes SJ (Ed.).
Plastic Surgery. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier Inc; 2006. p.507-38.
53. Lohman R, Siemionow M, Rockwell WB, Lister GD. Acute adverse effects of blunt
adventitial stripping. Ann Plast Surg 1995;35(1):60-5.
54. Lohman R, Siemionow M, Lister G. Advantages of sharp adventitial dissection for
microvascular anastomoses. Ann Plast Surg 1998;40(6):577-85.
55. Acland RD. Preparation of microsurgery. In: Acland RD (Ed.). Microsurgey Practice
Manual. St Luis: Mosby 1980. p. 86-99.
56. Yap LH, Butler CE. Principles of microsurgery. In: Thorne CH. (Ed.). Grabb and
Smith’s Plastic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2007. p.66-72.
57. Cobbett J. Small vessel anastomosis; a comparison of suture techniques. Br J Plast
Surg 1967;20:16.
58. Little JR, Salerno TA. Continous suturing for microvascular anastomosis; technical
note. J Neurosurg 1978;48(6):1042-5.
59. Moscana AR, Owen ER. Continuous anastomotic technique in microsurgery. Isr J Med
sci 1978;14:979.
60. Chen L, Chiu DTW. Spiral interrupted suturing tehcnique for microvascular
anastomosis: A comparative study. Microsurgery 1986;7:72.
61. Lin TS, Chiang YC. Combined microvascular anastomosis: Experimental and clinical
experience. Ann Plast Surg 2000;45:280.
62. Chen YX, Chen LE, Seaber A, Urbaniak J. Comparison of continuous and interrupted
suture techniques in microvascular anastomosis. J Hand Surg 2001;26A:530-9.
45
63. Cordiero PG, Santamaria E. Experience with the continuous suture microvascular
anastomosis in 200 consecutive free flaps. Ann Plast Surg 1998;40:1-6.
64. Duminy FJ. A new microvascular “sleeve” anastomosis. J Surg Res 1989;46(3):18994.
65. Lauritzen CA. A new and easier way to anastomose microvessels. Scand J Plast
Reconstr Surg 1978;12:291-4.
66. Nordgen S, Cohen Z. Arteriovenous shunt using the sleeve technique in the dog. Surg
Gynecol Obstet 1984;158:231-2.
67. Harashina T, Fujino T, Watanebe T. The intimal healing of microvascular
anastomoses. Plast Reconstr Surg 1976;58:608-13.
68. Lauritzen C, Bagge U. A Technical and biomechanical comparison between two types
of microvascular anastomosis. Scand J Plast Reconstr Surg 1979;13:417-21.
69. Ikuta Y. Free flap transfers by end-to-side arterial anastomoses. Br J Plast Surg
1975;28:1-7.
70. Godina M. Preferential use of end-to-side arterial anastomoses in free flap transfers.
Plast Reconstr Surg 1979;64:673-82.
71. Baş L, May JW, Handren J, Fallon J. End-to-end versus end-to-side microvascular
anastomosis patency in experimental venous repairs. Plast Reconstr Surg 1986;77:44250.
72. Adams WP, Ansari MS, Hay MT, Tan J, Robinson JB, Friedman RM, et al. Patency of
different arterial and venous end-to-side microanastomosis techniques in a rat model.
Plast Reconstr Surg 2000;105(1):156-61.
73. Albertengo JB, Rodriguez A, Buncke H, Hall EJ. A comperative study of flap survival
rates in end-to-end and end-to-side microvascular anastomosis. Plast Reconstr Surg
1981;67:194-9.
74. Reinert S, Horn H, Bürrig KF. Microvascular anastomosis of interpositional vein grafts
with sutures and a new mechanical device- a histologic and scanning electron
microscopic study. Int J Oral Maxillofac Surg 1994;23:434-6.
75. Androsov PI. New method of surgical treatment of blood vessel lesions. AMA Arch
Surg 1956;73:902-10.
76. Inokushi K. Stapling device for end to side anastomosis of blood vessels. Arch Surg
1961;82:337-41.
77. Kirch WM, Zhu YH, Hardesty RA, Chapolini R. A new method for microvascular
anastomosis. Am Surg 1992;58(12):722-7.
78. Nataf P, Hinchliffe P, Manzo S. Facilitated vascular anastomosis: the one shot device.
Ann Thorac Surg 1998;66:1041-4.
46
79. Pikoulis E, Rhee P, Nishibe T. Arterial reconstruction with vascular clips is safer and
quicker than sutured repair. Cardiovasc Surg 1998;6:573-8.
80. Yamamoto N, Nakai H, Satoh Y, Oshima Y. Clinical application of a nonpenetrating
microvascular stapling device for vascularized free tissue transfer. Ann Plast Surg
1999;42:49-55.
81. Nakayama K, Tamiya T, Yamamoto K. A simple new apparatus for small vessel
anastomosis (free autograft of the sigmoid included). Surgery 1962;52:918-31.
82. Nakayama K, Yamamoto K, Makino H. A new vascular anastomosing instrument and
its clinical application. Clin Orthop Relat Res 1963;29:123-8.
83. Ostrup LT, Berggren A. The UNILINK instrument system for fast and safe
microvascular anastomosis. Ann Plast Surg 1986;17:521-5.
84. Berggren A, Ostrup LT, Lidman D. Mechanical anastomosis of small arteries and veins
with the unilink apparatus: a histologic and scanning electron microscopic study. Plast
Reconstr Surg 1987;80:274-83.
85. Ragnarsson R, Berggren A, Ostrup LT, Gilbert RW. Arterial end-to-side anastomosis
with the UNILINK system. Ann Plast Surg 1989; 22(2):405-15.
86. Reinert S, Horn H, Burrig KF. Microvascular anastomosis of interpositional vein grafts
with sutures and a new mechanical device-a histologic and scanning electron
microscopic study. Int J Oral Maxillofac Surg 1994;23(6,2):434-6.
87. Berggren A, Ostrup LT, Ragnarsson R. Clinical experience with the Unilink/3M
Precise microvascular anastomotic device. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg
1993;27(1):35-9.
88. Zeebregts C, Acosta R, Bolander L, van Schilfgaarde R, Jakobsson O. Clinical
experience with non-penetrating vascular clips in free-flap reconstructions. Br J Plast
Surg 2002;55(2):105-10.
89. Schenck RT, Labanauskas IG. The external ring technique for microvascular
anastomosis. J Hand Surg Am 1983;8(1):105-8.
90. Weinrib HP, Cook JQ, Penn RD. The ring technique for end-to-side microvascular
anastomosis. Microsurgery 1984;5(2):76-9.
91. Karamürsel S, Kayıkçıoğlu A, Şafak T, Keçik A, Sürücü S. A new technique for
microvascular anastomosis: external metallic circle. Plast Reconstr Surg
1999;104(4):1059-65.
92. Karamürsel S, Kayıkçıoğlu A, Şafak T, Keçik A. End-to-side microvascular
anastomosis using an external ring. Br J Plast Surg 2000;53(3):423-6.
93. Zhong C, Tang NX, Zheng CF, Xu YW, Wang TD. Experimental study on
microvascular anastomosis using a dissolvable stent support in the lümen Microsurgery
1991;12(2):67-71.
47
94. Kania NM, Germann G, Sauerbier M, Exner K, Peek A Khouri RK. A new method of
microvascular anastomosis: clips with a soluble stent Langenbecks Arch Chir Suppl
Kongressbd 1998;115(1):245-8.
95. Lemaire D, Mongeau J, Dorion D. Microvascular anastomosis using histoacryl glue
and an intravascular soluble stent. J Otolaryngol 2000;29(4):199-205.
96. Kamiji T, Maeda M, Matsumoto K, Nishioka K. Microvascular anastomosis using
polyethylene glycol 4000 and fibrin glue. Br J Plast Surg 1989;42(1):54-8.
97. Jain KK, Gorisch W. Repair of small vessels with the Neodyum-YAG laser. Surgery
1979;85(6):684-8.
98. Schober R, Ulrich F, Sander T, Dürselen H, Hessel S. Laser induced alteration of
collagen
substructure
allows
microsurgical
tissue
welding.
Science
1986;232(4756):1421-2.
99. Bürger RA, Gerharz CD, Draws J, Engelmann UH, Hohenfellner R. Suturless laser
welded anastomosis of the femoral artery and vein in rats using CO2 and Nd:YAG
lasers. J Reconstr Microsurg 1993;9(3):213-8.
100. Klein SL, Chen H, Graff JI. A comparison by burst testing of three types of vascular
anastomosis. Microsurgery 1998;18(1):29-32.
101. Gelli R, Pini R, Toncelli F, Chiarugi A, Reali UM. Vessel-wall recovery after diode
laser assisted microvascular anastomosis:clinical and histologic analysis on long term
follow-up. J Reconstr Microsurg. 1997;13(3):199-205.
102. Nakamura T, Fukui A, Maeda M, Kugai M, Inada Y, Teramoto N, et al. Microvascular
anastomosis using Nd:YAG laser. J Reconstr Microsurg 2000;16(7):577-84.
103. Souther SG, Levitsky S, Roberts WC. Bucrylate tissue adhesives for microvascular
anastomosis: technique, results and histologic evaluation. Arch Surg 1971;103(4):4969.
104. Tschopp HM. Small artery anastomosis using a cuff of duramater and a tissu adhesive.
Plast Reconstr Surg 1975;55(5):606-11.
105. Bhanot S, Alex JC. Current applications of paltelet gels in facial plastic surgery. Facial
Plast Surg 2002;18(1):27-33.
106. Ang ES, Tan KC, Tan LH, Ng RT, Song IC. 2-octylcyanoacrylate-assisted
microvascular anastomosis: comparison with a conventional suture technique in rat
femoral arteries. J Reconstr Microsurg 2001;17(3):193-201.
107. Penoff J. Skin closures using cyanoacrilate adhesives: safety and efficacy reports. Plast
Reconstr Surg 1999;103(2):730-1.
108. Hosbein DJ, Blumenstock DA. Anastomosis of small arteries using tissue adhesive.
Surg Gynecol Obstet 1964; 118:112-4.
48
109. Middleton WG, Mattews W, Chiasson DA. Histoacryl glue in microvascular surgery. J
Otolaryngol 1991;20(5):363-6.
110. Hall WW, Wrye SW, Banducci DR, Ehrlich P. Microvascular anastomosis using 2octyl cyanoacrylate in the rat femoral artery. Ann Plast Surg 2000; 44:508-11.
111. Revocation of fibrinogen licences. FDA Drug Bull 1978;8(2):15.
112. Wilson S, Pell P, Donegan EA. HIV-1 transmission following the use og
cryoprecipitated fibrinogen as gel/adhesive. Transfusion 1991;31:51-3.
113. Hilfenhaus J, Weidmann E. Fibrin glue safety: inactivation of potential viral
contaminants by pasteurization of the human plasma components.
Arzneimittelforschung 1985;35(11):1617-9.
114. Joch C. The safety of fibrin sealants. Cardiovasc Surg 2003;11(1):23-8.
115. Stuart JD, Kenney JG, Lettieri J, Spotnitz W, Baker J. Application of singledonor
fibrin glue to burns. J Burn Care Rehabil 1988;9(6):619-22.
116. Karl P, Tilgner A, Heiner H. A new adhesive technique for microvasacular
anastomosis: A preliminary report. Br J Plast Surg 1981;34(1):61-3.
117. Sugiura, Nakatsucki Y, Yagi R, Sugimoto Y. A new method for venous interposition
grafts using fibrine glue. Microsurgery 1985;6(2):125-8.
118. Daniels JR, Kerlan RK, Dodds L. Peripheral hepatic arterial embolization with cross
linked collagen fibers. Invest Radiol 1987; 22:126-31.
119. Wagner WR, Pachance JM, Ristiche J. Comperative in vitro analysis of topical
hemostatic agents. J Surg Res 1996; 66: 100-8.
120. Zucker W, Mason RG. Ultrastrüktrel aspects of interactions of platelites with
microcristalline collagane. Am J Pathol 1976;82:129-42.
121. Zhong T, Bowen AC. Microvascular surgical techniques. In: Malizos KN (Ed.).
Reconstructive Microsurgery. Georgetown, Texas: Landes, Bioscience; 2003. p.1-8.
122. Koshima I, Nanba Y, Tsutsui T, Takahashi Y. Medial plantar flaps with
supermicrosurgery. Clin Plast Surg 2003;30(3):447-55.
123. Pieptu D, Luchian S. Loupes-only microsurgery. Microsurgery 2003;23(3):181-9.
124. Wei FC, Mardini S. Free-style free flaps. Plast Reconstr Surg 2004;114(4):910-6.
125. Mardini S, Tsai FC, Wei FC. The thigh as a model for free style free flaps. Clin Plast
Surg 2003;30(3):473-80.
126. Buncke HJ Jr, Buncke CM, Schulz WP Immediate Nicoladoni procedure in the Rhesus
monkey, or hallux-to and transplantation, utilising microminiature vascular
anastomoses. Br J Plast Surg 1966;19,332-7.
49
127. Mardini S, Tsai FC, Yang JY. Double free flaps harvested from one or two donor sites
for one or two-staged burn reconstruction: models of sequential-link and independentlink microanastomoses. Burns 2004;30(7):729-38.
128. Bianchi B, Ferrari S, Poli T, Bertolini F, Raho T, Sesenna E. Oromandibular
reconstruction with simultaneous free flaps: experience on 10 cases. Acta
Otorhinolaryngol Ital 2003;23(4):281-90.
129. Sanger JR, Yousif N, Matloub HS, Larson DL, Sewall SS. Reconstruction of lower
third of face with three simultaneous free flaps. Plast Reconstr Surg 1994;94(5):70913.
130. Zumiotti A, Ferreria MC. Replantation of digitis: factors influencing survival and
functional results. Microsurgery 1994;15(1):18-21.
131. Baek SM, Kim SS. Ten-digit and nine-digit replantation (4 cases). Br J Plast Surg
1992;45(6):407-12.
132. Benlier E, Top H, Aygit A, Usta U, Unal Y. Mikrovascular anastomosis with minimal
suture and arista: experimental study. J Reconstr Microsurg 2007;23:311-6.
133. Suominen S, Asko-Seljavaara S. Free-flap failures. Microsurgery 1995;16:396-9.
134. Sagi A, Yu HL, Ferder M, Gordon MJ, Strauch B. “No suture” microanastomosis using
vicryl rings and fibrine adhesive system: an unsuccessful attempt. Plast Reconstr Surg
1987;79(5):776-7.
135. Russo G, Rotondo M, Punzo A, Di Napoli D. Excimer Laser Assisted Nonocclusive
Anastomosis (ELANA). Our experience with a training model in vivo. J Neurosurg Sci
2007;51(1):11-6.
136. Schmiedt W, Gruber G, Iversen S, Oelert H. Laser welding-suitable for vascular
anastomosis. Thorac Cardiovasc Surg 1994;42(6):333-6.
137. Jain KK. Sutureless microvascular anastomosis using a neodymium-yag laser. J
Microsurg 1980;1(6):436-9.
138. Ruiz-Razura A, Lan M, Cohen BE. The laser-assisted end to side microvascular
anastomosis. Plast Reconstr Surg 1989;83(3):511-7.
139. McCarthy WJ, LoCicero J, Hartz RS, Yao JS. Patency of laser-assistedanastomoses in
small vessels: one-year follow-up. Surgery 1987;102(2):319-26.
140. Quigley MR, Bailes JE, Kwaan HC, Vidovich D, Nora P, Cerullo LJ.
Laserassistedend-to-side anastomosis. J Reconstr Microsurg 1987;3(4):277-9.
141. AF. S. Flemming MJ, Colles R, Guillianotti. Laser assisted microvascular anastomosis
of arteries and veins: laser tissue welding. Br J Plast Surg 1988;41(4):378-88.
142. Philip E, Grubbs Jr MD, Su Wang MS. Enhancement of CO2 laser microvascular
anastomoses by fibrin glue. J Sur Res 1988;45:112-9.
50
EKLER
51
Ek 1
52