Prof . Dr. Hüsnü Gökaslan

LOGO
ANORMAL SERVİKAL HİSTOLOJİYE YAKLAŞIM
Prof . Dr. Hüsnü Gökaslan
Marmara Üniversitesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Jinekolojik Onkoloji
Page ・ 1
LOGO
Prof.Dr. Funda Eren,MÜTF Patoloji A:D
Prof.Dr. Funda Eren,MÜTF Patoloji A:D
Page ・ 2
LOGO
5 Yıllık
CIN 3+ RİSKİ
ORAN
(%)
LGSIL veya HPV‐pozitif ASCUS sonrası
3.8 HGSIL sonrası 15 1‐ Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests
and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1‐S27. Page ・ 3
2‐ Katki HA, Gage JC, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, et al. Follow‐up Testing After Colposcopy:Five‐Year Risk of CIN 2+ After a Colposcopic Diagnosis of CIN 1 or Less. J Low Genit Tract Dis 2013;5:S69YS77.
LOGO
1 yıl sonra kotest önerilir. (BII)
Her iki test (sitoloji &HPV testi) negatif ise 3 yıl sonra yaşa uygun* test tekrarı önerilir. (BII)
Bütün testler negatif ise Rutin tarama (BII)
Herhangi bir test anormal ise Kolposkopi ( CIII) CIN 1, iki yıldan fazla sürede gerilemez ise Takip veya tedavi (C II) * Sitoloji < 30 yaş, kotest ≥ 30 yaş
Page ・ 4 for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract
Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines
Disease 2013; 17 (5): S1‐S27. LOGO
• Tedavi seçilir ise ve kolposkopi yeterli ise eksizyon veya ablasyon önerilebilir ( AI)
• Kolposkopi yetersiz, ECC sonucu CIN 2, CIN 3, CIN 2,3 veya derecesi bilinmiyor ise veya hasta daha önce tedavi edilmiş ise tanısal eksizyonel işlem önerilir. (AIII) • Tedavi metodu hekim kararına,deneyime ve kaynaklara göre hastaya özgü olmalıdır. (AIII)
• CIN I ve yetersiz kolposkopi durumunda ablatif işlem kabul edilemez. ( E1)
• Podofilin veya podofilin ile ilgili ürünlerin vajina ve servikste kullanılması kabul edilemez. (EII) • Histolojik tanısı CIN I olan olgularda histerektomi primer ve başlıca tedavi değildir. (EII)
Page ・ 5 for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract
Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines
Disease 2013; 17 (5): S1‐S27. LOGO
ABLATİF YÖNTEMLER
EKSİZYONEL YÖNTEMLER
Kriyoterapi
LEEP (Loop electrosurgical
excision procedure)
Elektrokoterizasyon
Lazer konizasyon
Lazer ablasyon
Soğuk konizasyon
Soğuk koagulasyon
1‐ Spitzer M, Apgar BS, Brotzman GL. Management of histologic abnormalities of the cervix. Am Fam Physician 2006; 73(1): 105‐12.
2‐ Shafi MI, Luesley DM. Management of low‐grade lesions: follow‐up or treat? Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1995;9:121‐31.
Page ・ 6
LOGO
Yeterli kolposkopi durumunda CIN 1 tedavisinde ablatif ve eksizyonel yöntemlerin tedavi değeri eşit1,2,3
LEEP vs. Soğuk konizasyon1,4
Daha az kan kaybı
Daha kısa operasyon süresi
Tedavi sonrası daha yüksek oranda yeterli kolposkopi
Cerrahi sınır pozitifliği daha yüksek
Sınırların değerlendirilmesi daha zor
Yineleyen ve kalıcı lezyonların tedavisinde lezyonlar endoservikal
kanalda derin konumda yerleştiklerinden eksizyonel yöntem önerilir1.
1‐ Spitzer M, Apgar BS, Brotzman GL. Management of histologic abnormalities of the cervix. Am Fam Physician 2006; 73(1): 105‐12.
2‐ Mitchell MF, Tortolero‐Luna G, Cook E, Whittaker L, Rhodes‐Morris H, Silva E. A randomized clinical trial of cryotherapy, laser vaporization, and loop electrosurgical excision for treatment of squamous
intraepithelial lesions of the cervix. Obstet Gynecol 1998;92:737‐44.
3‐ Nuovo J, Melnikow J, Willan AR, Chan BK. Treatment outcomes for squamous intraepithelial lesions. Int J Gynaecol Obstet 2000;68:25‐33.
Page ・ 7
4‐ Giacalone PL, Laffargue F, Aligier N, Roger P, Combecal J, Daures JP.Randomized study comparing two techniques of conization: cold knife versus loop excision. Gynecol Oncol 1999;75:356‐60.
LOGO
Tedavisiz Takip
Cotesting @ 1Y
HPV (‐) ve Sitoloji negatif
Yaşa uygun test tekrarı*
@ 3 Y
≥ASC veya HPV (+)
KOLPOSKOPİ
CIN 2,3 Yok
CIN 2,3
*<30 Y sitoloji, ≥30 Y cotesting
£Ablatif veya eksizyonel tedavi
ASCCP(American Society for Colposcopy
and Cervical Pathology) Updated
Consensus Guidelines for Managing
Abnormal Cervical Cancer Screening Tests
and Cancer Precursors. Reprinted‐April 2013. www. asccp.org/Consensus2012.
CIN 1
Sitoloji negatif +/‐ HPV (‐)
Rutin
tarama
Prof. Dr. Faruk Köse
ASCCP Önerilerine Göre Yönet En az 2 Y
persistans
Takip veya
Tedavi
Page ・ 8 for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract
Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines
Disease 2013; 17 (5): S1‐S27. LOGO
CIN 2+ lezyon saptanamadığı durumda, kolposkopi ve ECC negatif ise tanısal eksizyonel işlem veya 12. ve 24. aylarda kotest önerilir. (BIII) Sitolojik, histolojik ve kolposkopik bulguların yeniden gözden geçirilmesi ve yeni yoruma göre tedavi de kabul edilebilir. (BII) Eğer kotest ile takip seçilir ve her iki test de negatif ise 3 yıl sonra test tekrarı önerilir ( C III)
Testlerden biri anormal ise kolposkopi
tekrarı önerilir. ( CIII)
1. veya 2. yılda tekrar HSIL sonucu gelirse tanısal eksizyonel işlem önerilir. ( C III)
Page ・ 9 for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract
Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines
Disease 2013; 17 (5): S1‐S27. LOGO
€ Kotest
1. ve 2. Y
£ Diagnostik
veya
eksizyonel
prosedür
veya
Sitoloji, Bx ve kolposkopi gözden geçirilmesi
ASCCP Önerilerine Göre Yönet HGSIL
HPV (‐) ve Sitoloji (‐)
Her iki kotest ≥ASC <HGSIL (Herhangi bir kotest)
veya HPV (+)
Yaşa uygun test tekrarı*
@ 3 Y
€Kolposkopi
Kolposkopi
ve ECC (‐)
£Gebe ve 21‐24 Y arası hariç
*<30 Y sitoloji, ≥30 Y kotest
ASCCP(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) Updated Consensus Guidelines for
Managing Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Reprinted‐April 2013. www. asccp.org/Consensus2012.
Prof. Dr. Faruk Köse
・ 10 for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract
Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson Page
HW. Guidelines
Disease 2013; 17 (5): S1‐S27. LOGO
ECC örneğinde CIN 1 “daha önemsiz anormallikler” sonucu saptanmış ve kolposkopik biyopsilerde CIN 2+ lezyon yok ise CIN 1 gibi takip edilir ve 12. ayda ECC eklenir. (BII)
ECC sonucu CIN 1, sitoloji ASC‐H, HSIL veya AGC olarak bildirilmiş ve kolposkopik biyopside CIN 2+ saptanmış ise anormalliğe özgü ASCCP kılavuzlarına uygun tedavi önerilir. ( BII)
Tedavi edilmemiş kadınlarda diğer anormalliğin değerlendirilmesi esnasında ECC önerilir. ( BII) Page ・ 11
Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines
for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract
Disease 2013; 17 (5): S1‐S27. LOGO
ASC‐US ve LSIL sonrası CIN 1 durumunda 12 aylık aralar ile sitoloji tekrarı önerilir. HPV testi ile takip kabul edilemez. (EII)
12. ayda ASC‐H veya HSIL + ise kolposkopi önerilir. 24 . ayda ASC‐US veya daha kötü sonuçta kolposkopi önerilir. İki ardışık negatif testten sonra rutin taramaya geçilmesi önerilir. (BII)
ASC‐H ve HSIL sonrası CIN 1 durumunda eğer kolposkopi
yeterli ve ECC negatif ise 24 aya kadar 6 aylık aralar ile kolposkopi ve sitoloji ile takip önerilir. (BIII)
Page ・ 12
Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines
for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract
Disease 2013; 17 (5): S1‐S27. LOGO
Eğer histolojik olarak CIN 2, CIN 3 veya CIN 2,3 tespit edilirse uygun şekilde tedavi edilir.(BIII)
Takip esnasında yüksek dereceli bir kolposkopik lezyon tespit edilir veya HSIL 1 yıl kalıcı olursa biyopsi önerilir. (BIII) Eğer HSIL 24 ay kalıcı olur ve CIN 2+ lezyon tespit edilmez ise tanısal eksizyonel işlem önerilir. (BIII) Kolposkopi yetersiz ise ve ECC sonucu CIN 2, CIN 3, CIN 2,3 veya sadece CIN olarak saptanırsa tanısal eksizyonel
işlem önerilir. ( BII)
Önceki sitolojiye bakılmaksızın 21‐24 yaş arası kadınlarda CIN 1 tedavisi önerilmez. (BII)
Page ・ 13
Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines
for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract
Disease 2013; 17 (5): S1‐S27. LOGO
ASC‐US veya LGSIL
Sitoloji tekrarı
@ 12. ay
ASC‐H veya HGSIL
<ASC‐H veya HGSIL
≥ASC‐H veya
HGSIL Sitoloji tekrarı
@ 12 ay
Negatif
≥ASC
Yeterli kolposkopi
Yetersiz
kolposkopi
Diagnostik
eksizyonel
prosedür
£ Kolposkopi ve sitoloji
@ 6. ve 12. ay
HGSIL
Sitoloji negatif
(Herhangi bir vizitte) (Her iki vizitte)
Kolposkopi
€Gebelik yok
Rutin
tarama
Sitoloji, Bx ve kolposkopi gözden geçirilmesi
Diğer Değişen sonuç
sonuçlar
ASCCP Önerilerine Göre Yönet Rutin
tarama
ASCCP(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) Updated Consensus Guidelines
for Managing Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Reprinted‐April 2013. www. asccp.org/Consensus2012.
Page ・ 14
Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines
for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital
Disease 2013; 17 (5): S1‐S27. Tract
LOGO
Tedavisiz takip önerilir. (BII)
Gebe kadının CIN 1 nedeniyle tedavisi kabul edilemez. Page ・ 15
LOGO
HİSTOLOJİK TANI
CIN 2, CIN 3 KLİNİK GİDİŞ
REGRESYON PERSİSTANS (%)
(%)
PROGRESYON (%)
İn situ,İnvaziv Ca
CIN 2
43
35
22
CIN 3
32
56
14
Spitzer M, Apgar BS, Brotzman GL. Management of histologic abnormalities of the cervix. Am Fam Physician 2006; 73(1): 105‐12.
Mitchell MF, Tortolero‐Luna G, Wright T, Sarkar A, Richards‐Kortum R, Hong WK, et al. Cervical human papillomavirus
infection and intraepithelial neoplasia: a review. J Natl Cancer Inst Monogr
Page ・ 16
1996;21:17‐25.
LOGO
CIN 2, CIN 3, ve CIN 2,3 olan kadınların yönetimi
Başlangıç tedavisi
Yeterli kolposkopi durumunda gebe ve genç kadınlar dışında eksizyon ve ablasyon kabul edilebilir. (AI)
Tekrarlayan CIN 2, CIN 3 veya CIN 2,3 olan kadınlarda tanısal eksizyonel
işlem önerilir. ( AII)
Histolojik tanısı CIN 2, CIN 3 veya CIN 2,3 ve yetersiz kolposkopisi olan kadınlarda veya ECC sonucu CIN 2, CIN 3, CIN 2,3 veya sadece CIN olarak bildirilmiş olanlarda ablasyon kabul edilemez ve tanısal eksizyonel işlem önerilir. (AII) CIN 2, CIN 3 veya CIN 2,3 durumunda gebe ve genç kadınlar dışında birbirini takip eden sitoloji ve kolposkopi ile gözlem kabul edilemez. ( E II)
CIN 2, CIN 3 veya CIN 2,3 durumunda histerektomi primer tedavi olarak kabul edilemez. ( E II) •Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1‐S27. • Spitzer M, Apgar BS, Brotzman GL. Management of histologic abnormalities of the cervix. Am Fam Physician 2006; 73(1): 105‐12.
• Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Twiggs LB, Wilkinson EJ; American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. 2001 Consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial
Page ・ 17
neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2003;189:295‐304.
•Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Twiggs LB, Wilkinson EJ.2001 Consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. J Low Genit Tract Dis 2003;7:154‐67.
LOGO
CIN 2, CIN 3, ve CIN 2,3 olan kadınların yönetimi
Tedavi sonrası takip
• Tedavi edilmiş olgularda 12. ve 24. aylarda kotest önerilir. ( B II)
• Her iki test negatif ise 3 yıl sonra test tekrarı önerilir. ( BII)
• Herhangi bir test anormal ise kolposkopi ve ECC önerilir. ( BII) • Bütün testler negatif ise tarama 65 yaş ötesine uzansa bile en az 20 yıl rutin tarama önerilir. ( CIII) • Pozitif HPV testine dayanarak tedavi tekrarı veya histerektomi kabul edilemez. ( EII)
Page ・ 18
Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines
for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract
Disease 2013; 17 (5): S1‐S27. LOGO
CIN 2, CIN 3, ve CIN 2,3 olan kadınların yönetimi
Tedavi sonrası takip
• Tanısal eksizyon sonrası cerrahi sınırlarda veya işlem sırasında yapılan ECC sonucunda CIN 2, CIN 3, CIN 2,3 saptanması durumunda 4‐6 sonra sitoloji ve ECC ile tekrar değerlendirme tercih edilir. (B II) • Tanısal eksizyonel işlemin tekrarlanması kabul edilebilir.
• Tanısal işlemin yapılması kolay değilse histerektomi kabul edilebilir. ( CIII) • Tekrarlayan veya kalıcı olan CIN 2, CIN 3 veya CIN 2,3 durumunda tanısal eksizyonel işlemin tekrarlanması veya histerektomi kabul edilebilir. ( B II) •Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1‐S27. • Spitzer M, Apgar BS, Brotzman GL. Management of histologic abnormalities of the cervix. Am Fam Physician 2006; 73(1): 105‐12.
• Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Twiggs LB, Wilkinson EJ; American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. 2001 Consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial
Page ・ 19
neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2003;189:295‐304.
•Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Twiggs LB, Wilkinson EJ.2001 Consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. J Low Genit Tract Dis 2003;7:154‐67.
LOGO
CIN 2, 3 YÖNETİMİ (Gebe ve 21‐24 yaş hariç)
Yetersiz kolposkopi veya
Tekrarlayan CIN 2,3 veya
ECC CIN 2,3 Yeterli kolposkopi
Eksizyonel veya Ablatif tedavi
Diagnostik eksizyonel
prosedür
Cotesting @ 12. ve 24. ay
2x Negatif sonuç
Herhangi bir test anormal
Cotesting tekrarı
@ 3 Y
Kolposkopi ve ECC
Rutin
tarama
Prof. Dr. Faruk Köse
ASCCP(American Society for Colposcopy and Cervical
Pathology) Updated Consensus Guidelines for Managing
Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer
Precursors. Reprinted‐April 2013. www. asccp.org/Consensus2012.
Page ・ 20
Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines
for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract
Disease 2013; 17 (5): S1‐S27. LOGOCIN 2, 3 LEZYONLARDA TEDAVİ
Endoservikal cerrahi sınır1,4
SONRASI CERRAHİ SINIR POZİTİFLİĞİ
Yineleme ve Persistans oranı Negatif
% 7
Pozitif
% 30
Pozitif cerrahi sınır1,5
İzlem
Histerektomi
1‐ Spitzer M, Apgar BS, Brotzman GL. Management of histologic abnormalities of the cervix. Am Fam Physician 2006; 73(1): 105‐12.
2‐ Felix JC, Muderspach LI, Duggan BD, Roman LD. The significance of positive margins in loop electrosurgical cone biopsies. Obstet Gynecol 1994;84:996‐1000.29.
3‐ Gardeil F, Barry‐Walsh C, Prendiville W, Clinch J, Turner MJ. Persistent intraepithelial neoplasia after excision for cervical intraepithelial neoplasia grade III. Obstet Gynecol 1997;89:419‐22.
4‐ Spitzer M, Chernys AE, Seltzer VL. The use of large loop excision of the transformation zone in an inner‐city population. Obstet Gynecol 1993;82:731‐5.
5‐ Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Twiggs LB, Wilkinson EJ; American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. 2001
Consensus guidelines for the management of women with cervical
Page ・ 21
intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2003;189:295‐304.
LOGO
CIN 2,3 LEZYONLARDA TEDAVİ SONRASI İZLEM
İlk 2 yıl 4. ve 6. aylarda ve daha sonra yılda bir sitoloji tekrarı Yineleyen ve kalıcı CIN 2,3 olgularının > % 90 saptanabilir.1‐4
Sitoloji tekrarına kolposkopinin eklenmesi Klinik yararı yok.1,3
Bazı yüksek riskli hastalar dışında HPV testi 6. aydan önce yapılmamalı, belki 12. aya kadar ertelenebilir.1,7
Başarılı bir tedaviden sonra yineleme ve kalıcı lezyon olayı normal topluluktan fazla olduğundan izlem en az yılda bir kez olarak sürdürülmelidir.1,8,9
HPV testi 1,5,6
Yineleyen ve kalıcı lezyon oranı
HPV DNA Negatif Çok düşük
46‐73
HPV DNA Pozitif
1‐ Spitzer M, Apgar BS, Brotzman GL. Management of histologic abnormalities of the cervix. Am Fam Physician 2006; 73(1): 105‐12.
2‐ Gardeil F, Barry‐Walsh C, Prendiville W, Clinch J, Turner MJ. Persistent intraepithelial neoplasia after excision for cervical intraepithelial neoplasia grade III. Obstet Gynecol 1997;89:419‐22.
3‐ Lopes A, Mor‐Yosef S, Pearson S, Ireland D, Monaghan JM. Is routine colposcopic assessment necessary following laser ablation of cervical intraepithelial neoplasia? Br J Obstet Gynaecol 1990;97:175‐7.
4‐ Paraskevaidis E, Kitchener H, Adonakis G, Parkin D, Lolis D. Incomplete excision of CIN in conization: further excision or conservative management? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;53:45‐7.
5‐ Strand A, Wilander E, Zehbe I, Rylander E. High risk HPV persists after treatment of genital papillomavirus infection but not after treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:140‐4.
6‐ Nagai Y, Maehama T, Asato T, Kanazawa K. Persistence of human papillomavirus infection after therapeutic conization for CIN 3: is it an alarm for disease recurrence? Gynecol Oncol 2000;79:294‐9.
7‐ Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Twiggs LB, Wilkinson EJ; American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. 2001 Consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol 2003;189:295‐304.
8‐ Felix JC, Muderspach LI, Duggan BD, Roman LD. The significance of positive margins in loop electrosurgical cone biopsies. Obstet Gynecol 1994;84:996‐1000.
9‐ Brown JV, Peters WA, Corwin DJ. Invasive carcinoma after cone biopsy for cervical intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 1991;40:25‐8.
Page ・ 22
Am J LOGO
CIN TEDAVİSİ SONRASI İZLEMDE HPV TESTLERİ
2YIL VEYA DAHA AZ SÜRE SONRA ORAN
TEDAVİ SONRASI BAŞARISIZLIK1,2
• % 0‐36
• % 10
• DEĞİŞKENLİK ARALIĞI
• ORTALAMA
CIN nüks riski 50 yaş üstü kadınlarda daha yüksektir.1,2
Viral persistans yaşla birlikte artar.1,3
Tedavi sonrası gereken izlem süresi hakkında bir ortak yaklaşım yoktur.1,4
Tedaviden sonra en az 10 yıl , belki 20 yıl invaziv kanser gelişme riski yüksektir.1,4
1.
2.
3.
4.
Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJLM, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J. Clinical application of HPV testing: A summary of meta‐analyses. In: Cuzick J, Schiller JT, Garnett GP, Meheus A, Franco EL, Wright TC. HPV vaccines and screening i n the prevention of cervical cancer. 31. Aug 2006: 24(Suppl 3): S378‐S389. Flannelly G, Bolger B, Fawzi H, De Lopes AB, Monaghan JM.Follow up after LLETZ: could schedules be modified according to risk of recurrence? BJOG 2001;108(10):1025–30.
Castle PE, Schiffman M, Herrero R, Hildesheim A, Rodriguez AC, Bratti MC, et al. A prospective study of age trends in cervical human papillomavirus acquisition and persistence in Guanacaste,Costa Rica. J Infect Dis 2005;191(11):1808–16.
Soutter WP, Sasieni P, Panoskaltsis T. Long‐term risk of invasive cervical cancer after treatment of squamous cervical intraepithelial neoplasia. Int J Cancer 2006;118(8):2048–55.
Page ・ 23
LOGO
HPV testleri rezidüel hastalığı, sitolojik takip veya cerrahi sınırların değerlendirilmesi ile karşılaştırıldığında daha erken, daha yüksek bir duyarlılıkla ve benzer özgüllük oranı ile yakalar.1
HPV testinin negatif olması büyük olasılıkla tedavi sonrası izlem süresini kısaltır.1
Tedavi sonrası 6. ve 24. aylar sitoloji ile birlikte HPV testleri önerilmekte ve normal bulunursa 5 yılda bir rutin taramaya geçilmesi önerilmektedir.1,2
1.
Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJLM, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J. Clinical application of HPV testing: A summary of meta‐analyses. In: Cuzick J, Schiller JT, Garnett GP, Meheus A, Franco EL, Wright TC. HPV vaccines and screening in the prevention of cervical cancer. 31. Aug 2006: 24(Suppl 3): S378‐S389. 2. Zielinski GD, Bais AG, Helmerhorst TJ, Verheijen RH, de Schipper FA, Snijders PJ, et al. HPV testing and monitoring of women after treatment of CIN 3: review of the literature and meta‐analysis. Obstet Gynecol Surv
2004;59(7):543–53.
Page ・ 24
LOGO
Normal sitoloji ve HPV‐
DNA pozitif
Çok nadir1
Anormal sitoloji ve HPV‐DNA negatif Hiçbir olguda nüks yok1
Tedavi sonrası 183 CIN 2 ve 3 hasta1,2,3
HPV‐DNA testi duyarlılığı % 90
Anormal sitoloji duyarlılığı % 62
Benzer özgüllük Tedavi Başarısızlığını Öngörmede HPV Testleri4
Test
Duyarlılık
%
Aralık
%
Özgüllük
%
Aralık
%
Pozitiflik
Oranı %
Prevalans
%
HCII /PCR
94.9
67‐100
75.0 44‐100
32.4
10.2 (23.6‐41.2)
(6.7‐13.8)
(90.9‐97.9)
1.
2.
3.
4.
(68.7‐81.4)
Lee HP, Seo SS. The application of human papillomavirus testing to cervical cancer screening. Yonsei Med ical Journal 2002; 43(6): 763‐8.
Cuzick J, Sasieni P, Davies P, Adams J, Normand C, Frater A, et al. A systematic review of the role of human papillomavirus (HPV) testing within a cervical screening programme: summary and conclusions. Cancer 2000; 83: 561‐5.
Nobbenhuis MA, Meijer CJ, van den Brule AJ, Rozendaal L, Voorhorst FJ, Risse EK, et al. Addition of high‐risk HPV testing improves the current guidelines on follow‐up after treatment for cervical intraepithelial neoplasia. Br J Cancer 2001; 84: 796‐801.
Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJLM, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J. Clinical application of HPV testing: A summary of meta‐analyses. In: Cuzick J, Schiller JT, Garnett GP, Meheus A, Franco EL, Wright TC. HPV vaccines and screening in the prevention of cervical cancer. 31. Aug 2006: 24(Suppl 3): S378‐S389. Page ・ 25
LOGO
HPV testleri, rezidüel hastalığı tespit etmekte sitoloji ile benzer özgüllüğe fakat daha fazla duyarlılığa sahiptir.1,2
Kombine sitoloji ve HPV testleri, iki testten birinin tek başına sahip olduğu etkinlikten daha fazla bir etkinlik sağlar.1,3,4
Tedavi sonrası her 6 ayda bir HPV testi ile takip etmek ve HPV DNA testi pozitif çıkarsa refleks sitoloji yapmak gibi bir avantaja sahiptir.1
1.
2.
3.
4.
Singer A, Khan AM. The benefit of human papillomavirus testing in predicting cervical cancer. Gynaecological Oncology 2009.
Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJLM, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J. Clinical application of HPV testing: A summary of meta‐analyses. In: Cuzick J, Schiller JT, Garnett GP, Meheus A, Franco EL, Wright TC. HPV vaccines and screening in the prevention of cervical cancer. 31. Aug 2006: 24(Suppl 3): S378‐S389. I z. umi T, Kyushima N, Genda T, et al. Margin clearance and HPV infection do not influence the cure rates of early neoplasia of the uterine cervix by laser conization . Eur J Gynaecol Oncol 2001; 21(3): 251‐4.
Castle PE, Solomon D, Schiffman M, et al. For the ALTS Group, Human papillomavirus type 16 infections and 2‐year absolute risk of cervical precancer in women with equivocal or mild cytological abnormalities. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 1066‐
71. Page ・ 26
LOGO
Genç kadınlar
Hem kolposkopi ve hem de sitoloji ile 6 aylık aralar ile takip ve kolposkopi yeterli ise gözlem veya tedavi kabul edilebilir. ( B III)
CIN 2 histolojik tanısında gözlem tercih edilir fakat tedavi de kabul edilebilir. Kolposkopik izlenim kötüleşirse veya HSIL sitolojisinde veya 1 yıl boyunca kalıcı olan yüksek dereceli kolposkopik lezyonlarda biyopi tekrarı önerilir. ( BIII)
Page ・ 27
Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines
for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract
Disease 2013; 17 (5): S1‐S27. LOGO
Genç kadınlar
İki ardışık negatif sitoloji sonucundan sonra 1 yıl sonra ilave bir kotest
önerilir. (BIII)
İlave kotest negatif ise 3 yıl sonra kotest
tekrarı önerilir. ( BIII)
2. yıl veya 5. yıl kotestleri anormal ise kolposkopi önerilir. ( BIII) Page ・ 28
Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines
for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract
Disease 2013; 17 (5): S1‐S27. LOGO
Genç kadınlar
Kolposkopi yetersiz ise, CIN 3 saptanırsa, CIN 2 veya CIN 2,3 lezyonu 24 ay kalıcı olursa tedavi önerilir. ( B II)
Tedavi edilmiş olanlarda ASCCP kılavuzlarına göre CIN 2, CIN 3 ve CIN 2,3 takibi önerilir. ( B III)
Takipte CIN 3 saptanırsa veya CIN 2, CIN 3 veya CIN 2,3 lezyonu 24 ay kalıcı olursa tedavi önerilir. ( BII) Page ・ 29
Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines
for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract
Disease 2013; 17 (5): S1‐S27. CIN 2,3 YÖNETİMİ (21‐24 YAŞ)
LOGO
Gözlem ‐ Kolposkopi ve Sitoloji
(12 ay aralarla)
2x Sitoloji (‐) ve
normal kolposkopi
Cotest @ 1Y
Ablatif veya eksizyonel
tedavi
Kolposkopi kötüleşiyor veya
Yüksek dereceli sitoloji veya 1 Y boyunca persistan kolposkopi
Herhangi bir test
anormal
Kolposkopi/Bx
ASCCP(American Society for
Colposcopy and Cervical
Pathology) Updated Consensus
Guidelines for Managing Abnormal
Cervical Cancer Screening Tests
and Cancer Precursors. Reprinted‐
April 2013. www. asccp.org/Consensus2012.
CIN 3veya
24 Ay persiste eden CIN 2,3
Her iki test negatif
Tedavi önerilir
Cotesting @ 3 Y
Yeterli kolposkopide; tedavi veya observasyon kabul edilebilir. CIN 2 tanısında tercihan gözlem, CIN 3 veya yetersiz kolposkopide tedavi önerilir.
Prof. Dr. Faruk Köse
Page ・ 30
Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines
for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract
Disease 2013; 17 (5): S1‐S27. LOGO
GEBELİKTE CIN‐ Doğal Gidiş
Page ・ 31
Hunter MI, Monk BJ, Tewari KS. Cervical Neoplasia in Pregnancy. Part 1: Screening and Management of Preinvasive Disease. Am J Obstet Gynecol 2008; 199 (1)
LOGO
Gebelikte CIN Yönetimi
İnvaziv hastalık veya ileri gebelik yoksa CIN 2, CIN 3, CIN 2,3 histolojik tanılı kadınlarda 12 haftadan sık aralıklarla olmamak kaydıyla ilave kolposkopi ve sitoloji ile takip kabul edilebilir. ( B II)
Biyopsi tekrarı ancak lezyonun görünümü kötüleşir veya invaziv
kanseri düşündürürse önerilir. ( BII) Yeniden değerlendirmeyi postpartum en az 6. haftaya kadar ertelemek kabul edilebilir. ( BII)
Tanısal eksizyonel işlem ancak invazyon şüphesinde önerilir. ( B II) İnvaziv kanser tanısı olmadan tedavi kabul edilemez. ( E II) Sitoloji ve kolposkopi ile tekrar değerlendirme postpartum 6. haftadan önce önerilmez. ( C III)
Page ・ 32
Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines
for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract
Disease 2013; 17 (5): S1‐S27. LOGO
Gebelikte CIN Yönetimi
CIN or (‐)
Invazyon
Değişiklik yok

Page ・ 33
Hunter. Cevical neoplasia in pregnancy.Am J Obstet Gynecol 2008
CIN & Doğum şekli
LOGO
Vajinal
doğum
Mikroinvazyon veya CIN Kesin değerlendirme
Postpartum 8. ve 12. haftalarda
Page ・ 34
Serviksin
tam involusyonu
ve /veya iyileşmesi
Kolposkopi tekrarından önce
IARC.International Agency for Research on Cancer. Management that Provides Continuity of Care for Women. Chapter 11. Pp. 89‐ 94.http://screening.iarc.fr/colpochap.php?lang=1&chap=11.
LOGO
Adenokarsinoma in situ (AIS)
• Kolposkopik değişiklikler minimaldir ve lezyonun sınırlarını belirlemek zor olabilir.
• Sıklıkla endoservikal kanala uzanır ve istenen eksizyon
derinliğini sağlamak kolay değildir.
• Multifokal ve kesintili lezyon olarak bulunabilir, çıkarılan parçada negatif cerrahi sınırların olması lezyonun tümüyle çıkarıldığını göstermez.
• Tanısal eksizyonel işlemler dışında invaziv kanser dışlanamaz. Page ・ 35
Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines
for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract
Disease 2013; 17 (5): S1‐S27. LOGO
Adenokarsinoma in situ (AIS) olan kadınlarda yönetim
• AIS histolojik tanılı kadınlarda fertilite tamamlanmış ise histerektomi tercih edilir. ( B III)
• Gelecekte gebelik arzusu varsa konservatif yönetim kabul edilebilir. ( AII)
• Konservatif yönetim durumunda cerrahi sınırlar tutulmuş ise, işlem sırasında alınan ECC, CIN ve AIS barındırıyorsa tam eksizyon sağlamak için eksizyon tekrarı tercih edilir. Bu durumda 6. ayda kotest ve kolposkopiye ek olarak ECC ile tekrar değerlendirme kabul edilebilir. Histerektomi yapılmayan olgularda uzun dönem takip önerilir. ( CIII) Page ・ 36
Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines
for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract
Disease 2013; 17 (5): S1‐S27. LOGO
Diagnostik Eksizyonel Prosedür Sonucu AIS
Konservatif Yaklaşım
Fertilite Koruyucu Yaklaşım
Histerektomi
En Uygun Tedavi
Margin (+) veya ECC (+)
Tekrar Eksizyon
Önerilir
Tekrar Değerlendirme*
@ 6 ay kabul edilebilir
Margin (‐)
Uzun Süreli
Takip
*Sitoloji, HPV Testing, Kolposkopi ve ECC
ASCCP(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) Updated Consensus Guidelines for Managing Abnormal Cervical
Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Reprinted‐April 2013. www. asccp.org/Consensus2012.
Page ・ 37
Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines
for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract
Disease 2013; 17 (5): S1‐S27. LOGO
ADOLESAN & HPV ENFEKSİYONU
Adolesanlar HPV ile karşılaşma ve servikal
sitolojik anormallikler açısından yüksek risk altındadırlar
15‐19 yaş grubunda cinsel aktif olanlar % 25
Cinsel yolla bulaşan hastalıkların > % 50 ve HPV enfeksiyonlarının yaklaşık % 80 kadarı bu grupta görülür.
Adolesanlar arasındaki yüksek oranın nedenleri;
Birden fazla cinsel eşe sahip olmak
Adolesan serviksin fizyolojik durumu
Page ・ 38
Moore K, Cofer A, Eliot L, Lanneau G, Walker J, Gold MA. Adolescent Cervical Dysplasia: Histologic Evaluation, Treatment, and Outcomes. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: e1‐141.e6.
LOGO
ADOLESAN & HPV ENFEKSİYONU
CIN 2,3 kümülatif risk % 6.4‐ 11.9
Buna karşılık, adolesanlarda HPV enfeksiyonları geçici bir özellik taşırlar. ASC ( Atipik skuamöz hücre ) grubunda invaziv kanser riski 1‐2 / 1000
Davranışsal ve fizyolojik faktörler, adolesanları HPV enfeksiyonlarını kazanma ve ardından servikal anormallikler açısından yüksek risk grubuna taşır.
Page ・ 39
Moore K, Cofer A, Eliot L, Lanneau G, Walker J, Gold MA. Adolescent Cervical Dysplasia: Histologic Evaluation, Treatment, and Outcomes. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: e1‐141.e6.
LOGO
ADOLESAN & HPV ENFEKSİYONU
HPV enfeksiyonundan sonraki 12‐24 ay içinde temizlenme oranı
LGSIL gerileme oranı % 94
HGSIL’ e ilerleme
% 3‐7
% 70‐90
Bu verilere göre, adolesanlarda hemen kolposkopiye yönlendirme yerine, LGSIL için
gözlem daha uygun yaklaşımdır.
Buna karşılık, Wright ve ark., CIN  2 adolesanlarda prevalansının yüksek ve
hastalığın doğal gidişinin de erişkinlere benzer olduğunu ileri sürmektedir.
Page ・ 40
Moore K, Cofer A, Eliot L, Lanneau G, Walker J, Gold MA. Adolescent Cervical Dysplasia: Histologic Evaluation, Treatment, and Outcomes. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: e1‐141.e6.
ADOLESAN & CIN
LOGO
n= 501, yaş  21, Kolposkopi yapılan n=146 kadın (%29, median yaş 19)
• Takip süresi
% 65
• Gerileme
18 ay
• Durağan hastalık
% 13
• CIN 3’ e ilerleme
% 17
Page ・ 41
Moore K, Cofer A, Eliot L, Lanneau G, Walker J, Gold MA. Adolescent Cervical Dysplasia: Histologic Evaluation, Treatment, and Outcomes. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: e1‐141.e6.
• KANSER
0
ADOLESANDA CIN YÖNETİMİ
LOGO
CIN
YÖNETİMİ
Adolesanda CIN I yönetimi, önceki anormal sitolojiye bağlı değildir.
SİTOLOJİ TEKRARI her 12 ayda bir önerilmektedir.
CIN 2, 3
CIN 2
Kolposkopi
yeterli
GÖZLEM
GÖZLEM veya TEDAVİ
CIN 3
Kolposkopi
yetersiz
Kolposkopi
yeterli
TEDAVİ
6 aylık aralıklarla KOLPOSKOPİ ve SİTOLOJİ TEKRARI
Page ・ 42
Davis AJ. Cervical Cancer: New Guidelines for Screening and Prevention. J Watch Women’s Health Nov 29: 2007
Adolesanlarda
CIN 2,3 Yönetiminde 2006 Konsensus Önerileri
LOGO
CIN 2,3 histolojik tanısı almış olan adolesan ve genç kadınlarda tedavi veya 24 aya kadar, 6 aylık aralarla, sitoloji ve kolposkopi, kolposkopinin yeterli olması koşulu ile kabul edilebilir. ( BIII)
Kesin olarak CIN 2 tanısı almış olanlarda izlem tercih edilmekle birlikte tedavi de kabul edilebilir. Kesin CIN 3 histolojik tanısı varsa veya kolposkopi yetersiz ise tedavi önerilir. ( BIII) Eğer lezyonun kolposkopik görüntüsü kötüleşir veya HGSIL veya yüksek dereceli kolposkopik bir lezyon 1 yıl boyunca sebat ederse biyopsi tekrarı önerilir. ( BIII) “İntraepitelyal veya malignite açısından negatif” ardışık 2 sonuçtan sonra normal sitolojisi olan adolesan ve genç kadınlar rutin sitolojik taramaya dönebilirler. ( BII)
İzlem esnasında tanınan CIN 3 veya CIN 2,3’ün 24 ay boyunca sebat durumunda tedavi önerilir. ( BII) Wright TC. Jr., Massad S, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D. 2006 concensus guidelines for the management of
women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ.
Page ・ 43
Am J Obstet Gynecol 2007; 340‐5. LOGO
ADOLESANLARDA BİYOPSİ İLE KANITLANMIŞ CIN 2,3 TEDAVİSİNDEN SONRA İZLEM
Uyumlu • 1 yıl boyunca 4‐6 aylık adolesanlarda
aralarla kolposkopi ve sitoloji histolojik CIN‐2 ile kabul edilebilir.1,2 ( BII )
tanısında kolposkopi
yeterli ve ECC negatif
Adolesanda CIN 3 tanısı
• Ablasyon veya eksizyon
gerekli1,2,3 ( B III )
1‐ Spitzer M, Apgar BS, Brotzman GL. Management of histologic abnormalities of the cervix. Am Fam Physician 2006; 73(1): 105‐12.
2‐ Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Twiggs LB, Wilkinson EJ; American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. 2001 Consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2003;189:295‐304.
3. Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Twiggs LB, Wilkinson EJ.2001 Consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. J Low Genit Tract Dis 2003;7:154‐67.
Page ・ 44
LOGO
SONUÇLAR
DURUM
UYGUN YAKLAŞIM
CIN 1 & Yeterli Kolposkopi
1 yıl sonra kotest (Kabul edilebilir yaklaşım)
Sitoloji tekrarında ASC ve ileri lezyon veya HPV testi onkojenik tipler için pozitif
Kolposkopi tekrarı
(Tercih edilen yaklaşım)
CIN 1 & ASC‐H ve HSIL sonrası
(21‐24 yaş)
Tanısal eksizyonel işlem, sitoloji ve kolposkopi ile takip, sonuçlara bakılması
CIN 1 & Gebe ve Adolesan
Tedavisiz izlem ( Kabul edilebilir yaklaşım)
Biyopsi ile kanıtlanmış CIN 2,3
Tedavi (Gebe ve CIN 2 & ECC negatif & Uyumlu Adolesan dışında) (Gereken yaklaşım )
CIN 2,3 &Yeterli Kolposkopi
Ablatif / Eksizyonel İşlem
(Önerilen Yaklaşım)
CIN 2,3 & Yetersiz Kolposkopi
Tanısal eksizyonel işlem ( Önerilen yaklaşım)
AIS
Histerektomi (Tercih edilen yaklaşım )
Konservatif (Fertilite arzusu olanlar)
Spitzer M, Apgar BS, Brotzman GL. Management of histologic abnormalities of the cervix. Am Fam Physician 2006; 73(1): 105‐12.
Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Twiggs LB, Wilkinson EJ; American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. 2001 Consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2003;189:295‐304.
Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Twiggs LB, Wilkinson EJ.2001 Consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. J Low Genit Tract Dis 2003;7:154‐67.
Page ・ 45
LOGO
Dinlediğiniz için teşekkürler…
Page ・ 46