Kan Bankacılığında NAT, Antijen ve Antikor Testleri

KAN BANKACILIĞINDA NAT,
ANTİJEN VE ANTİKOR TESTLERİ
Dr. Yasemin HEPER
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kan Merkezi Sorumlusu
Kan merkezinde çalışmak
• Büyük sorumluluk
• Dikkat ve özen
Korkulu rüyalar…
ENFEKSİYON BULAŞTIRMAK
•
•
•
•
Transüzyona bağlı viral hastalık: 1943
HBsAg testi: 1969
ALT, anti-HBc: 1980’ler
Anti-HCV, anti-HIV: 1980-90’lar
• NAT: 1999
• Patojen inaktivasyon yöntemleri
• BAĞIŞÇI DEĞERLENDİRME
Kanın enfektivitesi
antijen
NAT
antikor
enfektivite
eklipse
düşük
yüksek
orta
düşük
nötralize
antikor
virüs
antijen saptama eşiği
NAT saptama eşiği
bulaştırabilme eşiği
Hepatit B testleri
G r a f ik 1 : Y ılla r a g ö r e H B V v e H C V s e r o p o z it if lik o r a n la r ı
(Uludağ Üni.)
4
3 ,5
3
(% )
2 ,5
H B sAg
A n t i- H C V
D o ğ ru s a l (H B s A g )
2
1 ,5
1
AŞI 
0 ,5
0
1
9
9
8
1
9
9
9
2
0
0
0
2
0
0
1
2
0
0
2
2
0
0
3
2
0
0
4
2
0
0
5
2
0
0
6
2
0
0
7
2
0
0
8
2
0
0
9
2
0
1
0
2
0
1
1
V
İ
R
E
M
İ
30-37
gün
Hepatit B testleri
• HBsAg
– Duyarlık
• Anti-HBc
– Bağışçı kaybı
• HBV-NAT
– Maliyet
– Enfeksiyondan %100 korumuyor
HBsAg
• Duyarlılığı yüksek yeni testler
– CO: 0,07-0,12 ng/mL HBsAg
– Viral yük: 102-267 IU/mL
• Daha eski testler
– CO: 0,13-0,62 ng/mL HBsAg
– Viral yük: 363-1069 IU/mL
Busch MP, Transfusion Clinique et biologique, 2004
Biswas R et al, Transfusion, 2003
HBsAg v HBV-NAT
• Erken pencere dönemini yakalama
– Yüksek duyarlılıktaki HBsAg testleri: % 31-63
–7MP-NAT:
% 55-71
10
donasyonda
(ABD için) kaç olgu yakalıyor?
– ID-NAT: % 82-99
YD HBsAg testleri: 3-13
• Pencere dönemini kısaltma süresi
MP NAT:
13-15
– Yüksek duyarlılıktaki
ID NAT: HBsAg testleri:
35-50 2-9 gün
– MP-NAT: 9-11 gün
– ID-NAT: 25-36 gün ABD’de anti-HBc de taramakta
Busch MP, Transfusion Clinique et biologique, 2004
Biswas R et al, Transfusion, 2003
NAT v HBsAg (pencere dönemi)
NAT:
• Procleix Tigris (Chiron) / ID
• Cobas s201 (Roche) / 1:6
20,6
22,6
HBsAg:
• Bio-Rad HBsAg
• PRİSM (Abbot) HBsAg
37,8
35,5 gün
Assal A el al. Transfusion 2009
Anti-HBc total (IgM+IgG)
• Kan merkezimiz bağışçılarında anti-HBc pozitiflik oranları
– HBsAg negatif donörlerde % 18
Bal SH et all. Mikrobiol Bul (43), 2007
• Anti-HBc (+) olanların % 1-0.5’i virüs içermekte
– Ne kadarı enfektif? Nötralizan antikorlar?
ANTİ-HBs ?
Anti-HBsAg > 100 IU/mL
-Güvenli?
-Virüs (+) saptanan çalışmalar var
Anti-HBs < 0.1 IU/mL
-Sadece %10’u virüs içeriyor
HBV-NAT
• Kan bankalarında HCV ve HIV’den daha sonra
– Tripleks (HBV+HCV+HIV) NAT sonrası arttı
• Havuzlayarak
ÜLKENİN HBV PREVALANSINA GÖRE
– Havuz büyüklüğü
-Enfekte??olma riskini
-Toplumun
bağışıklık durum
– Duyarlılığı biraz
azalmakta
– Yüksek
duyarlı HBsAg
+ anti-HBc’ye
üstünlüğü
EKONOMİK
DURUMUNA
GÖRE
minimal
• ID-NAT
NAT çalışılınca diğer testler ?
SEROLOJİK TESTLER DEVAM EDECEK
BELKİ İLERİDE HBsAG’DEN VAZGEÇİLEBİLİR ?
(Anti-HBc + ID-NAT çalışmak koşuluyla)
Alman Kızılhaçı NAT çalışması:
Konfirme HBsAg (+) kanların sadece %69’u HBV-DNA (+)
Hepatit C
PENCERE DÖNEMİ
8-10 hafta
Hepatit C
• Anti-HCV
• HCV core Ag
• Anti-HCV + HCV core Ag
• HCV-NAT
Anti-HCV
• Antikor yanıtının ortaya çıkması ayları bulabilir
• II. kuşak ELİSA kitleri ile en erken 6-7 haftada
III. kuşak ELİSA kitleri ile en erken 5-6 haftada
– III. kuşak kitlerde kor, NS3, NS4, NS5 antijenleri
– Kor proteinine karşı geliştirilmiş anti-HCV IgM
antikor testlerinin fazla değeri yoktur
HCV core Ag testleri
İlk testler in-hause, flöresan EİA, 1990-95 (Japonya)
Ticari sistemler
• 1. kuşak: HCVcoreAg ELISA (Ortho)
– Sadece serbest coreAg
• 2. kuşak: Total HCVcoreAg ELISA, Trak-C Assay (Ortho)
– Antijen-antikor kompleksini ayrıştıran bir prosedür
HCV Ag-Ab
Ultra
EIA, manuel
–-Monolisa
Dört monoklonal
antikor
ile,(Bio-Rad):
bağlı coreAg’yı
yakalama
-PRISM (Abbot): Chemiluminescence, otomatize
– Kantitatif ölçüm
Kan bağışçılarında HCV core Ag testleri
• Retrospektif 8, prospektif 4 çalışma
• Proseptif çalışmalar toplam 314.880 bağışçı
– 11 pencere dönemi yakalanmış
– En geniş çalışmalar Polonya’dan
• Anti-HCV’ye göre pencere dönemi 40-50 gün kısa,
NAT’a yakın (1-2 gün fark)
• NAT’a kıyasla
– duyarlılık % 94-97,
– düşük risk grubunda (bağışçı) özgüllük % 99,5-99,9
Seme K et al. Journal of Clinical Virology, 2005
Tarama testi olarak HCV cor Ag
• HCV tedavi maliyeti göz önüne alındığında
HCV insidansı > 4.2 / 10.000 ise bağışçı tarama
testi olarak maliyet etkin
– Israil’de kan bağışçılarında % 0.1
• HCVcorAg testi havuzlanarak ile çalışılabilir
– 3 ve 6’lık havuzlar, NAT ile kıyaslandığında
– Duyarlılık % 80-82 (%95CI: 66.3-91.4)
– Özgüllük ≥ % 98 (%95 CI: 89.4-100)
Sarov et al. Transfusion Medicine, 2007
HCV core Ag v Trak C
• 45 anti-HCV negatif, HCV-RNA pozitif kan
– HCV core Ag % 66 pozitif
– Trak-C
% 96 pozitif
• 32 anti-HCV pozitif, HCV-RNA pozitif kan
– HCV core Ag %56 pozitif
– Trac C
%100 pozitif
Virus miktarı
Core Ag + Trak C pozitif:
Core Ag negatif, Trak C pozitif:
5.4 x 106 IU/mL
8 x 104 IU/mL
Letowska M. Transfusion, 2009
HCV-RNA
• Transfüzyon tıbbında ilk yer bulan NAT
• Procleix Tigris (Chiron): ID-NAT
• Cobas s 201 (Roche): 1:6 (MP)
PENCERE DÖNEMİ
30.5 – 35.5 GÜN
KISALMAKTA
HCV-NAT ile pencere dönemi yaklaşık 12 gün
HIV
• Haziran 1981
– Beş erkekte P carini pnömonisi
• Aralık 1982
– San Francisco’da AİDS’den ölen bir eşcinsel erkek
bağışçıdan trombosit suspansiyonu almış olan bir bebeğe
1980’lerin ilk yıllarında
AİDS tanısı konuyor.
San Francisco gibi bazı ABD kentlerinde
• Ocak 1983
Transfüzyon
bulaşma riski 1:100
– ABD’de
ilk bağışçı ile
red HIV
kılavuzu
• 1984
Busch MP, Transfusion,
– Gallo ve Montagnier virüsü tanımlıyor
(HTLV-III) 1991
• Nisan 1985
– Kan bankaları için anti-HIV ELISA testi
HIV
• Anti-HIV
– Pencere dönemi 56-33-22 gün (1., 2., 3. jenerasyon)
• p24 + anti-HIV Combo test (4. jenerasyon)
– İlk test 1997, Avrupa
– p24 dolaşımda serbest olarak sadece 10-12 gün
mevcut. Antikorlar ortaya çıkınca hızla elimine olur. Bu
nedenle tek başına p24 için ticari kit yok.
• HIV-NAT
– Anti-HIV pozitiflerin %3-4’ünü atlıyor
p24 + anti-HIV Combo testler
• Pencere dönemi: NAT’dan 5-7 gün sonra (+)
• 1997’den beri Avrupa’da 10’dan fazla test
• ABD’de Haziran 2010’da ilk FDA onayı alan:
ARCHITECT HIV Ag/Ab Combo (Abbot)
– Duyarlılık % 99,94
– Özgüllük % 98,78
– Tekrarlayan reaktivite % 95
– Akut HIV enfeksiyonunun yakalama oranı % 83
HIV-NAT
• Pencere dönemi 5,5-7,7 gün
• Procleix Tigris (Chiron): ID-NAT
• Cobas s 201 (Roche): 1:6 (MP)
PENCERE DÖNEMİ
10,4 – 13,5 GÜN
KISALMAKTA
Schmidt M, Seifried E. ISBT Science Series (2011)
DÜNYADA
NAT UYGULAMALARI
• Pencere dönemlerini kısaltıyor
• Antijen ve antikor testlerine göre daha
düşük viral yükleri yakalıyor
• Pahalı
• Kontaminasyon riski (yanlış pozitiflik)
• Zahmetli, uzun sürüyor
• Yanlış (+), yanlış (-) sonuçlar
• MP?, ID?
• Hangi etkenler için?
• Maliyet- etkinlik?
International Forum: International survey on NAT testing of blood donations:
Expending implementation and yield from 1999-2009. Vox Sanguinis, 2012
NAT’a rağmen HIV bulaşı
ALMANYA
ABD: 5 OLGU
FRANSA
Tümü MP
Viral yükleri düşük
Tümü ID-NAT: pozitif
Çok yeni enfeksiyon
Riskli davranış (+)
Nasıl test sistemleri ?
• Gelecekte NAT, antijen ve antikor testlerini bir
arada çalışan tam otomatik test sistemlerinin
geliştirilmesi beklenmekte
Kan Bankacılığı açısından testlere yaklaşım
• Riski mümkün olduğu kadar azaltmak 
• Yeni bir test eklendiğinde geri dönüşü yok
• Prevalansa göre test seçimi (HBV±HCV±HIV ??)
• Kaç kişi transfüzyona bağlı enfekte oluyor, kaçı
tedavi alıyor, kaç mortalite? Maliyet???
• Hemovigilans
• Maliyet kana nasıl yansıyacak ?
• Ülkeye maliyeti ???