Klebsiella

SAĞLIK HİZMETİ İLE İLİŞKİLİ
KLEBSİELLA ENFEKSİYONLARI
KLEBSİELLA ENFEKSİYONLARI VE
KLİNİK ÖNEMİ
Dr. Aysun Yalçı
Ankara Üniversitesi İbni Sina Hastanesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
• Klebsiella enfeksiyonlarının büyük çoğunluğu
hastanede gelişen enfeksiyonlardır.
• Daha çok immün kompromize hastaları ve
komorbid hastalığı olan hastaları enfekte eder.
• Nozokomiyal klebsiella enfeksiyonları 
– Klebsiella pneumonia
– Klebsiella oxytoca
Podschun R, Ullmann U. Klebsiella spp. as nosocomial pathogens:
epidemiology, taxonomy, typing methods, and pathogenicity factors. Clin
Microbiol Rev 1998;11:589–603.
Ankara Üniversitesi Verileri
Klebsiella
pneumoniae
ESBL ( +)
K.pneumoniae
Karbapenemaz (+)
K.pneumoniae
İbn-i Sina Hastanesi %6.1
%47.3
-
Cebeci Hastanesi
%41.8
%18.6
%10.5
100 KPC üreten Klebsiella
45 KPC + ESBL
•ESBL (+) Klebsiella
•KPC üreten Klebsiella
•KPC üreten ve ESBL (+) Klebsiella
ESBL (+) Klebsiella Enfeksiyonları
• Avrupa’da 1983 yılında K. pneumoniae ve S.
marcescens izolatlarında
• USA’da 1989 yılında  K. pneumoniae ve
E.coli izolatlarında
• USA’da 144 hastanede 1989’da %1.5 olan
seftazidim direnci 1991’de %3.6’ya
yükselmiştir.
• YBÜ’lerinde 1990’da %3.6 olan seftazidim
direnç oranı 1993’te %14.4’e yükselmiştir.
ESBL (+) Klebsiella Enfeksiyonları
Risk Faktörleri
3. Kuşak sefalosporinlerin yaygın kullanımı
Arteriyel veya santral venöz kateterizasyon
ESBL üreten mikroorganizmalar ile
gastrointestinal kolonizasyon
YBÜ’de uzamış yatış
Önceden antibiyotik kullanımı
Mekanik ventilasyon
Lautenbach E, Patel JB, Bilker WB, Edelstein PH, Fishman NO. Extendedspectrum b-lactamaseproducing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: risk factors for infection and impact of
resistance on outcomes. Clin Infect Dis 2001;32:1162–71.
Beta laktam/beta
laktamaz
inhibitörü
Tigesiklin
Karbapenemler
ESBL
(+)
Kinolonlar
Aminoglikozitler
Beta laktam/beta
laktamaz inhibitörü
• Tazobaktam ve klavulanik asit ESBL’yi in vitro
inhibe eder.
• Piperasilin/tazobaktam bir tedavi seçeneği
olabilir.
Piperasilin/tazobaktam ile Tedavi
Başarısızlıkları
Yüksek inokulum
Thomson et al.Cefepime, piperacillin-tazobactam, and the inoculum
effect in tests with extended-spectrum beta-lactamase producing
Enterobacteriaceae. Antimicrob Agents Chemother 2001
Lo´ pez-Cerero et al. Comparative assessment of inoculum effects on
the antimicrobial activity of amoxicillin/clavulanate and
piperacillin/tazobactam with ESBL-producing and non-producing
Escherichia coli isolates. Clin Microbiol Infect 2010
ESBL’nin aşırı üretimi
French GL et al.Hospital outbreak of Klebsiella pneumoniae resistant to broad-spectrum cephalosporins and blactam-blactamase inhibitor combinations by hyperproduction of SHV-5 b-lactamase. J Clin Microbiol 1996
Porin kaybı veya porin eksikliği olan
mutantlarla enfeksiyon
Karbapenemleri de etkileyebilir.
Farede TEM-26 üreten
K.pneumoniae ile oluşturulan
deneysel bir intraabd. enfeksiyonda
imipenem PTZ’ye göre daha etkili
ve PTZ’nin etkisi doz bağımlı
PTZ tavşanda TEM-3 üreten
K.pneumoniae ile oluşturulan
endokardit modelinde etkili
bulunmuş.
CTX-M-2 ve OXA-2 üreten
K.pneumoniae ile protez kapak
endokarditi gelişen bir hastada
tedavi sırasında direnç gelişmiş.
Kinolonlar
• Hayvan modellerinde kinolonlar ESBL üreten
mikroorganizmalarla olan enfeksiyonlarda
etkili bulunmuştur.
Szabo D, Mathe A, Lengyel J, et al. In vitro and in vivo activities of ciprofloxacin and
levofloxacin against an SHV-5 extended-spectrum b lactamase-producing Klebsiella
pneumoniae strain. Curr Med Chem
ESBL üreten Klebsiella’ların %
18’i siprofloksasine de dirençli
bulunmuş .
Clinical Infectious Diseases 2000;30:473–8
Aminoglikozitler
ESBL (+) mikroorganizmaların tedavisinde bir
seçenek olabilirler.
Aminoglikozit rezistansı sıklıkla ESBL taşıyan
plazmidlerle birlikte taşınır.
Tigesiklin
Deri ve yumuşak
doku enfeksiyonları
İntraabdominal
enfeksiyonlar
Beta laktam/beta
laktamaz
inhibitörü
Tigesiklin
Karbapenemler
ESBL
(+)
Kinolonlar
Aminoglikozitler
KPC Üreten Klebsiella Enfeksiyonları
• Önemli çünkü 
– Rutin duyarlılık testleri ile tespit edilemiyor.
– Yayılım için ciddi bir potansiyele sahip
• İlk KPC üreten K.pneumoniae 2001 yılında
Kuzey Carolina’dan rapor edilmiş.
• KPC-1 ilk tespit edilen karbapenemaz değildir.
• Metallobetalaktamazlar ilk olarak 1994 yılında
Japonya’da tespit edilmiş.
Arnold RS. et al. Emergence of Klebsiella pneumoniae Carbapenemase (KPC)Producing Bacteria. South Med J. 2011 January
KPC Üreten Klebsiella Enfeksiyonları
• blaKPC geni taşıyan transpozon gram negatif
bakterilerin çeşitli plazmidleri tarafından
taşınır.
• Bu plazmidler diğer antibiyotikler için de
direnç genleri taşır.
Arnold RS. et al. Emergence of Klebsiella pneumoniae Carbapenemase (KPC)Producing Bacteria. South Med J. 2011 January
blaKPC Geni Taşıyan Diğer
Mikroorganizmalar
KPC Üreten Klebsiella Enfeksiyonları
Risk Faktörleri
İleri yaş
Ciddi hastalık
Önceden antibiyotik tedavisi almış olmak
Organ ve kök hücre nakli
Mekanik ventilasyon
Uzun hastanede kalış süresi
KPC Üreten Klebsiella Enfeksiyonları
Risk Faktörleri
Önceden
karbapenem
kullanımı
Maltezou HC, Giakkoupi P, Maragos A, et al. Outbreak of infections due to KPC-2
producing Klebsiella pneumoniae in a hospital in Crete (Greece). J Infect. 2009
Gasink LB, Edelstein PH, Lautenbach E, et al. Risk factors and clinical impact of
Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing K. pneumoniae. Infect Control Hosp
Epidemiol. 2009
Bakteremik hastalarda mortalite %47-66
•99 KPC üreten K.pneumoniae ile infekte hasta
•99 duyarlı K.pneumoniae ile infekte hasta
•KPC üreten K.pneumoniae enfeksiyonları  en az iki kat fazla
mortalite
•Artmış mortalite ve sınırlı tedavi seçenekleri nedeniyle 
1. KPC üreten mikroorganizmaların saptanması için yeni
tekniklerin geliştirilmesi
2. Yayılımına engel olmak için etkili önlemlerin alınması
3. Karbapenem dirençli mikroorganizmalara etkili yeni
antibiyotiklerin geliştirilmesi gerekmektedir.
KPC üreten
suşların
identifikasyonu
•Otomatize sistemler %7-87
oranında KPC üreten suşları
imipenem veya meropeneme
duyarlı olarak rapor etmektedir.
•Standart duyarlılık testlerinde
Ertapenem MIC’inin dirençli sınırlar
içinde olması KPC’nin en önemli
göstergesi olarak kabul edilmektedir.
•Modifiye Hodge
testi
KPC için spesifik
olmamakla birlikte
karbapenemaz üretimi
için %100 duyarlıdır.
• APB-meropenem kombinasyon diski
• Meropenem-DPA kombinasyon diski
• Imipenem-EDTA kombinasyon
diski/Etest
• CHROMagar KPC 
– Sensitivite %100
– Spesifisite %98.4
KPC üretimi kesin olarak PCR
gibi moleküler yöntemlerle
belirlenebilir.
Enfeksiyon Kontrol önlemleri
Sıkı enfeksiyon
kontrol önlemleri
KPC üreten
mikroorganizmalarla oluşan
enfeksiyonların sıklığını
•Çevre temizliğinin iyi yapılması
•Kültürlerle aktif surveyans
•Temas önlemleri
•Uygun antibiyotik kullanımı
Tedavi önerileri
Karbapenemler
(uzun süreli iv
infüzyon)
Kolistin
Tigesiklin
Aminoglikozit
Kombinasyon
Yeni Geliştirilen Tedavi Seçenekleri
Beta laktamaz
inhibitörleri
(NXL104)
Sentetik polimiksin
deriveleri (NAB739
ve NAB740)
Tetrasiklinler (PTK0796)
Aminoglikozit
(ACHN-490)
Teşekkür
Ederim…
Tıp
Bayramınız
Kutlu
Olsun!