Hepatitte Radyolojik Görüntüleme

HEPATİTTE RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME
Prof. Dr. İsmail Mihmanlı, Doç. Dr. Fatih Kantarcı,
Uz. Dr. Deniz Çebi
Hepatit tüm karaciğeri tutan akut veya kronik olabilen inflamatuvar bir proçesdir. Viral
enfeksiyon ise en sık nedendir. Akut hepatit
ile portal hipertansiyon, siroz ve hepatosellüler karsinoma dönebilen kronik hepatit,
milyonlarca insanın ölümünden sorumludur. Son çalışmalar en az altı çeşit hepatit virüsü tespit etmiştir (1). Hepatit A, akut enfeksiyona yol açar kronik taşıyıcılığa yol açmaz, ancak otoimmün hepatit gelişimine neden olabilir. Hepatit B ise genellikle subklinik enfeksiyon olarak geçirilir ancak kronik
taşıyıcılık ile yayılıma, sirozda dahil olmak
üzere kronik karaciğer hastalıklarının gelişimine yol açabilir. Hepatit C virüsü (HCV)
genellikle kan ürünleri ile bulaşır akut faz
çoğunlukla subklinik olup hastalık genellikle kronikleşir. Kronik hepatitin siroza sonrada hepatoselüler karsinoma (HSK) dönüşme
olasılığı yüksektir. HCV ile birçok otoimmün
hastalık (otoimmün hepatit, membranoproli-
Resim 1. Akut hepatitli olguda
ultrasonografi; karaciğer ekojenitesi
azalmış, portal cidar ekoları belirgin
(küçük ince oklar), safra kesesi kontrakte
ve duvarı kalın (kalın ok).
feratif glomerülonefrit, tiroidit, porfiria kutenea tarda gibi cilt hastalıkları) birlikteliği görülmektedir. Hepatit D, kronik hepatit ve siroza ilerler. Hepatit E ise çoğunlukla kolestatik sarılık ile fulminan karaciğer yetmezliğine neden olur.
Görüntüleme yöntemleri hepatitin tanısında
sınırlı yere sahiptir, laboratuvar ve biyopsi
teşhisin yapı taşlarıdır. Hepatitin spesifik görüntüleme bulgusu yoktur; görüntüleme
yöntemleri genellikle diğer hastalıkların dışlanmasını sağlar.
Akut Hepatit
Akut hepatit hepatositlerin difüz olarak şişmesi, sinüzoidlerdeki Kupffer hücrelerinin
proliferasyonu ve portal alanların lenfosit ve
monositler ile infiltrasyonu, sonografik olarak; portal parlaklaşma ile birlikte karaciğer
parankim ekojenitesinde difüz azalma şeklinde görülür. Hepatomegali ve safra kesesinin duvar kalınlaşması eşlik eden bulgulardır (Resim 1) (2,3). Ama çoğunlukla sonografi normal sınırlar içerisindedir. Yağ alımından sonra safra kesesi normalde kontrakte
olur. Ancak bazen akut hepatitli olgularda
yağ alımından sonra safra kesesinde paradoksal olarak dilatasyon görülebilir ki bu
faydalı bir görüntüleme yöntemidir (4).
Akut hepatitte bilgisayarlı tomografi (BT)’de
heterojen kontrastlanma görülür. Periportal
sahada genişleme ile birlikte dansitesinde
azalma izlenir. Bu nonspesifik bir bulgu olup
konjesyon, kanama ve tümör infiltrasyonu
gibi durumlarda da görülür. BT görüntülemede karaciğer ve dalak hacimlerinin seri
301
nonspesifik semptomları olan karaciğer enzim yüksekliği ve karaciğerinde yağlanma
saptanan hastalarda tanı amaçlı kullanılabilir. Bu hastalarda, arteriyel fazdaki irregüler
kontrastlanma ve ‘out-faz’ sekanslardaki sinyalsiz alanlar nonalkolik steatohepatit düşündüren bulgulardır (10).
Kronik Hepatit ve Siroz
Resim 2. Hepatitli olguda ultrasonografi;
porta hepatiste hiler ekojenitesi silinmiş
ancak ovoid şekli korunmuş lenf bezi.
olarak takipleri yapılır. Seri görüntülemede
BT de karaciğer boyutunda azalma tespit
edilmesi surviyi azaltan durumlardan biridir
(3). Karaciğer hacmindeki azalmaya dalak
hacminde azalmanın eşlik etmesi iyi prognoz, eşlik etmemesi ise kötü prognozdur (5).
Akut hepatitteki periportal ödem, hepatoselüler nekroz ve dejenerasyon manyetik rezonans görüntülemede (MRG) T2 ağırlıklı
imajlarda hiperintens olarak görülür (6,7).
MRG akut hepatitte oldukça duyarlıdır (8).
Özelliklede gadolinyum sonrası arteriyel
fazda alınan nefes tutmalı spin eko sekanslar
oldukça duyarlıdır (9). Hiçbir görüntüleme
tekniği akut hepatiti saptamada MRG kadar
duyarlılığa sahip değildir. MRG inceleme
Resim 3. Sirotik olguda ultrasonografi;
karaciğerde konturda belirgin nodüler
görünüm (oklar).
Kronik hepatit biyokimyasal anormalliklerin
6 ay boyunca devam etmesi olarak tanımlanabilir. Kronik hepatit persisten veya aktif olarak sınıflandırılabilir. Kronik persisten hepatitte hepatik lobüler yapılar bozulmadan periportal inflamasyon mevcuttur. Kronik aktif
hepatitte ise daha belirgin inflamasyon, nekroz ve fibrozis vardır (11). Kronik aktif hepatitte hastaların çoğunda, porta hepatisde, gastrohepatik ligamentte ve retroperitonda lenfadenopati mevcuttur (Resim 2). Bu gibi hastalarda immunoterapiye olan cevabı değerlendirmede de lenf nodlarının boyutlarındaki
değişikler kullanılmaktadır (12,13).
Kronik hepatitin majör komplikasyonu sirozdur. Siroz geliştiğinde sonografik olarak
karaciğerin ekojenitesinde artış ile ekosütrüktüründe kabalaşma, karaciğer yüzeyinde
düzensizlik, nodülarite (Resim 3) ve sirozun
diğer morfolojik bulguları görülebilir (Resim
4). Portal hipertansiyon geliştiğinde ise assit,
splenomegali ve varisler sonografik olarak
Resim 4. Sirotik olguda ultrasonografide
karaciğer parankim ekosütrüktüründe
kabalaşma, heterojenite ve hipoekoik
rejenerasyon nodülü (ok).
302
ler şantlar BT’de postkontrast nonhomojeniteye yol açar. Bazı hastalarda portal venin dallarının komşuluğunda küçük peribilier kistler
oluşur. Sonografide anekoik BT’de hipodens
periportal tubuler ya da yuvarlak kistler olarak görülürler. Kollateral vasküler yapılar
özellikle postkontrast serilerde iyi görülür (4).
Mezenterik ödem sirotik hastalarda sık rastlanan bir bulgudur. Mezenterik ödem BT’de jejunum ve çıkan kolonda daha belirgin olmak
üzere barsak duvarlarında kalınlaşma ile birlikte görülür; bu kalınlaşma multisegmenter,
konsantrik ve homojendir (19).
Resim 5. Sirotik olguda kontrast
verilmeden önceki dönemde bilgisayarlı
tomografi kesiti; karaciğer konturunda
nodülarite ve perihepatik assit.
görüntülenebilecek diğer bulgulardır (3).
Fibrozis ve yağlanmadan oluşan bu kaba,
heterojen ve hiperekoik görünüm nonspesifik olup yağlanma, metastaz, lenfoma, bazı
tümörler ve HSK de görülebilir.
Karaciğer hacmindeki değişiklikler; sirozun
erken fazında büyüme, ileri evresinde ise küçülme ile birlikte kaudat lob ve sol lobda, sağ
loba göre nisbi büyüme, tüm görüntüleme
yöntemleri ile tespit edilebilecek bulgulardır
(14,15). Kaudat lob genişliğinin sağ lob genişliğine oranının 0.65’den büyük olması siroz
için spesifiktir. Doppler sonografi ise hepatik
venlerin akım formlarındaki değişikliği, portal vendeki akım yönünü ve hızını değerlendirerek kronik karaciğer hastalığı-sirozu değerlendirmede önemli yere sahiptir (16,17).
Özellikle çocuklarda portal ven hızının 20
cm/sn’den küçük olmasının siroz tanısı için
%100 özgüllük, %83 duyarlılığa sahip olduğunu bildiren yazarlar vardır (18).
BT’de karaciğer dansitesi, normal sınırlarda
olmakla birlikte, difüz olarak hafifçe artış gösterir. Kontrastlı kesitlerde ise arteriyel fazda sirozlu ya da siroz olmayan hastalarda anlamlı
fark yoktur ancak portal venöz fazdaki kontrastlanma sirozlu hastalarda belirgin azalmıştır. Karaciğer konturları nodülerden lobülere
kadar giden çeşitlilikte olabilir (Resim 5). Rejenerasyon, fibrozis, yağlı replasman ve vaskü-
MRG bulgularıda BT’ye benzerdir. Patolojik
olarak sirotik olduğu ispatlanmış ancak görüntüleme yöntemlerinden hiçbiri ile bulgu
saptanmayan olguların % 98’inde MRG ile
periportal hiler genişleme tespit edilerek erken dönemde tanı konabilir. Ortalama hiler
periportal yağ kalınlığı erken dönem sirotik
hastalarda (16±6mm) kontrol grubuna
(5±3mm) göre daha yüksek olup duyarlılığı
%93, özgüllüğü %92’ dir. Ayrıca safra kesesi
fossasının geniş olmasıda MRG’de siroz için
spesifik bulgulardandır (4). Fibrozis T1 ve T2
ağırlıklı imajlarda hipointens olarak görülür.
Kontrast sonrası arteriyel fazda kontrastlanma gözlenmez fakat venöz fazda belirgin
kontrastlanma mevcuttur. Rejeneratif nodüller, sirozda oluşan, normal parankim içeren
portal sistemden beslenen nodüllerdir. Bu
nodüller 1cm’ den küçük olup demir içerdiğinden T1,T2 hipointens, postkontrast hafif
kontrastlanma göstermektedir (9). Gadolinyum sonrası arteriyel fazda kontrastlanmaz,
portal venöz fazda en fazla kontrastlanırlar.
Displastik noduller premalign olup HSK’ye
dönüşme olasılığı yüksektir (Resim 6). Rejeneratif nodullerden daha büyük olup haftalar ya da aylar gibi kısa periyodlarda hızla
büyürler. T1 ağırlıklı imajlarda hafif hiperintens veya hipointans T2 ağırlıklı imajlarda
hipointenstirler (20). Displastik nodüller arteriyel fazda kontrast tutabilirler. HSK odağı
içeren displastik nodüller MRG’de nodül
içinde nodül görünümü oluştururlar (21).
HSK odağı, hipointens olan displastik nodül
içinde genellikle yüksek T2 sinyal intensitesi
303
Resim 6. Sirotik hastada T2 ağırlıklı manyetik rezonans (MR) imajı; karaciğerde
displastik nodül ile uyumlu hiperintensite (ok).
gösterirler. Gadolinyumlu kontrast maddeler ile sirotik karaciğer belirgin kontrast tutarken Manganlı kontrast maddeler ile fibrozis nedeniyle, sirotik olmayanlara göre daha
az kontrast tutulumu olur (22). Ancak lezyon
karakterizasyonu açısından Manganlı kontrast maddeler önemli bir yere sahiptir.
Portal Hipertansiyon
Portal hipertansiyon (PHT), genellikle kronik karaciğer hastalıkları sonrası gelişen portal venöz sistemde patolojik basınç artışı ile
karakterize klinik sendromdur. PHT tanımı,
basınç ölçümlerine dayanmaktadır ve serbest hepatik venöz (ya da vena kava inferiyor basıncı) basınçtan hepatik kama (‘wedge’) basıncının çıkartılması ile elde edilir. Buna hepatik venöz basınç gradyanı denir.
Normal sınır olan 5 mm Hg basıncının üzeri
PHT olarak tanımlanır. Ancak bu ölçümler
spesifik merkezlerde yapılabilmektedir. Bu
yüzden noninvazif görüntüleme yöntemleri
tanı ve tedavide önemlidir. PHT kronik karaciğer hastalarında rastlantısal olarak tespit
edilebileceği gibi üst gastrointestinal kanama gibi komplikasyonların gelişmesi sonrasında da tanı konabilir (23).
Portal vende (PV) genişleme ilk çalışmalarda
ilginç bulunmasına rağmen, 13 veya 15 mm
üzerindeki genişlemenin sırasıyla sadece %40
ve %12.5 oranında duyarlılığı olduğu gösterilmiştir. Portal ven çapı, portohepatik basınç
gradyanı ile paralel bir artış göstermemiştir.
Normal popülasyonda, portal kan akım yönü
karaciğere doğrudur (hepatopedal) ve sürekli
bir spektrum gösterir; sadece hafif dalgalanmalara sahiptir. Ancak birçok PHT hastasında
akım sürekli olarak (kontinü) karaciğere doğrudur. Çok nadiren (%1.1) akım yönü terstir.
Akım yönü tersine döndüğünde PV çapı azalmıştır (24). Anjiyografi ve Doppler US ile yapılan çalışmalarda PHT hastalarında Doppler
US’nin akım yönünü belirlemede hassas olduğu saptanmıştır. Doppler USnin ana portal
ven patolojilerini saptamada %83 duyarlılığı,
%93 özgüllüğü olduğu görülmüştür. Kollaterallerin tespitinde Doppler US oldukça etkin
bir yöntemdir (Resim 7).
Erken dönem veya hafif portal hipertansiyonda MRG’ de portal ven ve muhtemelen splenik vende dilatasyon görülür. Daha ciddi ve
kronik durumlarda portal ven oklüde olup
görülemeyecek kadar ince olabilir. Porta hepatiste kavernöz transformasyon olarak adlandırılan küçük ince kalibreli vasküler yapılar gelişir. Daha sonraki dönemlerde retroperitonda, splenik hilusta, gastrohepatik ligamentte ve paraözofageal alanda portosiste-
304
minde de premalign displastik nodüllerden
gelişir. HSK genellikle sinsi, multifokal ve
çoğunlukla görüntüleme yöntemleri ile tespitleri zordur. Vasküler olan bu tümör çoğunlukla hepatik arterden beslenir. Sıklıkla
portal ven invazyonu yapar, arteriyoportal
şant ve hemoraji sıktır. HSK’ nin peritoneal
kavite içine spontan rüptürü veya kanama
riski yüksektir. Nadiren hastalar rüptür sonucu oluşan hemoperiton ile başvurabilir.
Resim 7. Sirotik olguda renkli Doppler
ultrasonografi; splenik ven ile sol renal
ven arasında splenorenal şantın renkle
dolumu.
mik kollateraller, splenorenal şant ve periumbilikal venin rekanalizasyonu saptanan diğer
bulgulardır. Assit ise daha ileri dönem portal
hipertansiyonda rastlanan bir bulgudur (4).
Hepatoselüler Karsinom
Hepatoselüler karsinom, karaciğerin en sık
rastlanan primer tümörü olmakla birlikte çoğunlukla sirotik zeminde gelişir. Sirotik ze-
Görüntü özellikleri ultrasonografik olarak
çeşitlilik gösterir ve nonspesifiktir; heterojen,
hipoekoik, hiperekoik, nodüller veya difüz
olabilir.
BT’de kontrastsız serilerde hipodens veya
izodens olabilir. Arteriyel fazda diğer hipervasküler tümörler gibi hızla kontrastlanacağı
için küçük tümörler homojen olarak, daha büyük ve nekrotik alanlar içerenler ise heterojen
olarak görülürler. Ancak nispeten daha hipovasküler olanlar arteriyel fazda kaçırılabilir.
Tümörü yakalayabilmek için üç fazda (arteri-
Resim 8. T1 ağırlıklı kontrastlı MR kesiti; karaciğer konturunda kronik karaciğer
hastalığı ile uyumlu nodülarite, irregüler görünüm (ön yüzde daha iyi seçiliyor),
periferi daha belirgin, santrali heterojen kontrast tutan HSK ile uyumlu kitlesel
lezyon (ok).
305
yel, portal ve geç) görüntü alınmalıdır. Sirotik
hastalardaki ileri derecede fibrozis kontrastsız BT’de tümör gibi görülebilir. Postkontrast
BT fibrozis ile tümörün ayırımını yapabilir;
HSK çoğunlukla arteriyel fazda kontrastlanırken, fibrozis portal fazda kontrastlanır (4).
Çok dedektörlü BT sayesinde elde edilen üç
boyutlu görüntüler ile vasküler tutulum, hepatik arter ve portal ven varyasyonları tespit
edilerek rezeksiyon ve transplantasyon için
cerrahlara yol gösterici olmaktadır.
HSK’nin görünümü, MRG’de hem T1 hem
de T2 ağırlıklı imajlarda normal karaciğere
göre hipo’dan hiperintensiteye kadar uzanan geniş bir yelpazeye sahiptir. T2 de çoğunlukla hiperintenstirler. Birbuçuk santimetreden küçük lezyonlar sıklıkla izointensdir (25). MRG’ de kullanılan kimyasal kayma
teknikleri ile HSK içindeki çok az miktardaki yağ bile saptanabilmektedir (26). Güncel
çalışmalar HSK’yi tespit etmede, özellikle de
sirotik hastalarda MRG’nin diğer görüntüleme yöntemlerine göre üstün olduğunu göstermektedir. Süperparamanyetik demir oksitli kontrast ajanlar ile daha ümit verici sonuçlar elde edilmiştir.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
KAYNAKLAR
1.
9.
Seeft LB. Acute Viral Hepatitis. In: Kaplowitz N, ed. Liver and Biliary Disease, 2nd ed. Baltimore; Williams&Wilkins, 1996, pp 289-316.
Zweibel WJ. Sonographic diagnosis of diffuse liver diasese. Semin US, CT, MRI 1995; 16:8-15.
Wilson SR, Withers CE. Liver. Rumack CM, Wilson SR,
Charboneau JW. Diagnostic Ultrasound, Third Edition,
China: Elsevier-Mosby, 2005, 77-146.
Skucas J. Advance Imaging of the Abdomen. Springer
Since + Business Media, United States of America, 2006,
293-417.
Obuchi M,Yoshiba M, Sekiyama K, et al. Serial hepatic
and splenic volumetry in acute severe hepatitis.Nippon
Shokakibyo Gakkai Zasshi 1999; 96:147–153.
Itoh H, Sakai T, Takahashi N,et al. Periportal high intensity on T2-weighted MR images in acute viral hepatitis. J
Comput Assist Tomogr 1992; 16:564-567.
Matsui O, Kadoya M, Takashima T, et al. Intrahepatic periportal abnormal intensity on MR images: an indication
of various hepatobiliary disease. Radiology 1989;
171:335-338.
Martin DR, Seibert D, Yang M, et al. Reversible heterogeneous arterial phase liver perfusion associated with transient acute hepatitis: findings on gadolinium-enhanced
MRI. J Magn Reson Imaging 2004; 20: 838– 842.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
306
Semelka RC, Chung JJ, Hussain SM, et al. Chronic hepatitis: correlation of early patchy and late linear enhancement patterns on gadolinium-enhanced MR images with
histopathology initial experience. J Magn Reson Imaging
2001; 13:385–391.
Martin D. R., Danrad R, Hussain S.M. MR Imaging of the
Liver. Radiologic Clinics of North America 2005;43:861866.
DeGroote J, Gedigk P, Popper H et al. A classification of
chronic hepatitis. Lancet 1978; 2:626-628.
Gore RW, Vogelzang RL, Nemcek AA, Jr. Lymphadenopathy in chronic active hepatitis: CT observation. Am Journal Roentgenol 1988; 151:75-76.
Hsing-Tao K, Ching-Yih L, Jyh-Jou C, et al. Enlarged
lymph nodes in porta hepatis: sonographic sign of chronic hepatitis B and C infections. Clin Ultrasound 2006;
34:211-216.
Giorgio A, Amoroso P, Lettiri G, et al: Cirrhosis: Value of
caudate lobe right lobe ratio in diagnosis with ultrasound. Radiology 1986; 161:443-445.
Ito K, Mitchell DG, Hann HW, et al. Progressive viral-induced cirrhosis: serial MR imaging findings and clinical
correlation. Radiology 1998; 207:729–735.
Bolondi L, Bassi S, Gaiani S, et al: Liver cirrhosis: Changes of Doppler waveform of hepatic veins. Radioloy
1991; 178:513-516.
Zweibel WJ, Mounthford RA, Halliwell MJ, et al: Splanchnic blood flow in patients with cirrhosis and portal
hypertension: investigation with duplex Doppler US. Radiology 1995; 194:807-812.
Tuney D, Aribal ME, Ertem D, Kotiloglu E, Pehlivanoglu
E. Diagnosis of liver cirrhosis in children based on colour
Doppler ultrasonography with histopathological correlation. Pediatr Radiol 1998; 28:859-864.
Karahan OI, Dodd GD 3rd, Chintapalli KN, Rhim H,
Chopra S. Gastrointestinal wall thickening in patients
with cirrhosis: frequency and patterns at contrast-enhanced CT. Radiology 2000; 215:103-107.
Krinsky GA, Lee VS, Theise ND,et al. Hepatocelluler carcinoma and dysplastic nodules in patients with cirrhosis:
prospective diagnosis with MR imaging and explantation corelation. Radiology 2001; 219:445-454.
Sadek AG, Mitchell DG, Siegelman ES, et al. Early hepatocelluler carcinoma that developes within macrorenerative nodules: growth rate depicted at serial MR imaging.
Radiology 1995; 195:753-756.
Marti-Bonmati L, Fog AF, de Beeck BO, Kane P, Fagertun
H. Safety and efficacy of Mangafodipir trisodium in patients with liver lesions and cirrhosis. Eur Radiol 2003;
13:1685-1692.
Zweibel WJ, Pellerito J.S. Introduction to Vascular Ultrasonography. Elsevier Saunders, New York, USA, 2006, pp
585-609.
Niciforovic D, Till V, Hadnadev D, et al. Duplex Doppler
sonography in portal hypertension. Med Pregl 2007;
60:161-167.
Kelekis NL, Semelka RC,Worawattanakul S, et al. Hepatocelluler carcinoma in North America: a multi-institutional study of appearance on T1-weighted, T2-weighted,
and serial gadolinium-enhanced gradient echo images.
Am J Roentgenol 1998; 170:1005-1013.
Sugihara E, Murakami T, Kim T, et al. Detection of hypervascular hepatocellular carcinoma with dynamic magnetic resonance imaging with simultaneously obtained inphase and opposed-phase echo images. J Comput Assist
Tomogr 2003; 27:110-116.