Prof. Dr. Cengiz Şen

Prof. Dr. Cengiz Şen
Op.Dr.Turgut Akgül
İstanbul Üniversitesi
İstanbul Tıp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
Giriş
 Asetabuler displazi
kalçanın sekonder
osteoartritinin en
önemli sebeplerinden
biridir.
 Displazik kalçada
osteoartroz %43-58
oranında
görülmektedir.
Giriş
Etyopatogenez
1) Gelişimsel kalça displazisi
2) Perthes
3) Femur başı epifiz kayması
4) Nörojenik kökenli hastalıklar (CP, MMS, Polio)
Giriş
 Etyopatogenez
 Yük taşıma yüzeyinin
azalması
 Subluksasyon
 Ekleme gelen makaslama
kuvvetlerinin artması
 Osteosit ve
kondrositlerin
kapasitelerinden daha
fazla yüklenmeye maruz
kalmaları
BİOMEKANİK
Pauwels ve Bombelli
a
b
5
6
Vücud
kaldıraç kolu
Abduktor
kaldıraç kolu
7
Yük taşıma yüzeyi
8
Yük taşıma yüzeyi
4,71 cm2 8,11 cm2 11,49 cm2
48,81 kp
28,23 kp
% 243
% 141
18,93 kp
% 100
9
TEDAVİ
 Asetabuler displazinin tedavisinde amaç; ekleme gelen
aşırı yüklenmeleri, kıkırdak hücresinin normal
fonksiyonlarını yapabileceği makul bir düzeye
indirmek ve ekleme eşit olarak dağıtmak olmalıdır.
 Bu şekilde artrozun önleneceği veya başlamış olan
artrozun ilerlemesinin durdurulabileceği kabul
edilmektedir.
Harris WH, Enneking WF. Characteristics of the articular cartilage formed after
intertrochanteric osteotomy : a case report, J Bone Joint Surg (Am)1995;
77:602-7
Hipp YA, Sugano N, Millis MB, Murphy SB. Planning acetabular redirection
osteotomies based on joint contact pressures. Clin Orthop. 1999; 364:134-143
Klinik
 Ağrı
-Asetabuler rim sendromu
-Femoroasetabuler sıkışma(cam/countre-coup)
 Apprehension (korkutma testi)
 Kalça hareketlerinde kısıtlanma
 Trendelenburg testi (+)
 Yürüyüş bozukluğu
 Alt ekstremitede kısalık
 Skolyoz, pelvik tilt
Radyografi
Artroz (Tönnis sınıflaması)
 Grade 0: Osteoartroz belirtisi yok
 Grade 1:Sklerozda artış, eklem aralığında hafif
daralma ve femur başı sferisitesinde hafif
düzleşme
 Grade 2:Küçük kistler, eklem aralığında orta
derecede daralma, femur başı sferisitesinde orta
derece düzleşme
 Grade 3:Büyük kistler, eklem aralığında ileri
derece daralma, femur başında ağır deformite,
avaskuler nekroz
BT
Tedavi
 Asetabuler displazinin
 1) Asetabuler hacim
tedavisinde pekçok
yöntem bulunmaktadır.
 Son iki dekatta
asetabuler displazinin
tedavisinde biyolojik
rekonstrüktif yöntemler
daha fazla tercih
edilmektedir.
arttırıcı yöntemler
(Augmentation)
-Chiari
-Shelf
 2) Asetabuler çatının
yöneltisini değiştirmek
(Reorientation)
-Triple
-Periasetabuler
Tedavi
 Reoryentasyon osteotomilerinde amaç;
asetabuler displazisi bulunan genç veya
erişkin hastalarda daha iyi bir örtünme ve
uyum sağlayarak, semptomları azaltmak
ve artriti önlemek veya geciktirmektir.
Tedavi
 Reoryentasyon Osteotomileri
 Single (Salter)
 Double (Eppright)
 Triple (Tönnis, Steel)
 Polygonal Triple (KOTZ)
 Periacetabuler ostetomies




Wagner
Ninomiya (RAO)
Ganz
Bernese (modification of Ganz)
 191 kalça ve 163 hasta
 Minimum takip 2 yıl
 145 hasta orta derecede ve 44 kalça ciddi displazi
 CEA son kontrolde 32,6 (orta derece displazi)28,4 (ciddi
displazi)
 Asetabuler çatı açısı 23.8 den 7,0 dereceye ve 34,1 den 8,3
dereceye kadar düzeltilmiş.
 Harris Hip Skoru 74 den 95 puana kadar yükselmiş.
 30-50 yaş arası semptomatik hastalar
 Periasetabuler osteotomi(PAO) (14 hasta), total kalça artroplastisi (14
hasta)
 Ortalama 4 yıl takip
 PAO olan hastalarda operasyon sonrası ağrıda ve koltuk değneği
kullanma konusunda daha uzun süreye ihtiyaç var.
 Spor ve Fonksiyon açısından 4. senede farklılık yok.
Pelvik Osteotomi ve Pelvik yapıların
komşuluğu
SALTER
STEEL
Modifiye Bernese (Ganz)
Modifiye Bernese
Kotz osteotomisi


Poligonal triple osteotomi
(Kotz) reoryentasyon
osteotomilerden biridir.
Kotz osteotomisinin
poligonal tasarımı, asetabuler
geometriyi düzeltebilir ve
yeterli bir örtünme sağlar.
*Kotz R, David T, Helwing LI, Uyka B,
Wanivenksus A, Windhager R: Polygonal triple
osteotomy of the pelvis. International
Orthopaedics, 1992; 16:311-316
Kotz Osteotomi: Orijinal giriş
Amaç
 Trendelenburg topallaması orijinal Kotz
osteotomisinin en önemli komplikasyonudur.
 Bu komplikasyonu önlemek için, Kotz osteotomisini
medial yaklaşımla pelvis içinden uyguladık.
Sen C, Sener N, Tozun IR, Boynuk B. Polygonal triple (Kotz) osteotomy in the
treatment of acetabular dysplasia:17 patients (19) hips with 4-9 years of
follow-up. Acta Orthop Scand, 2003; 74(2):127-132
Sen C, Asik M, Tozun IR, Sener N, Cinar M. Kotz and Ganz osteotomies in
the treatment of adult acetabular dysplasia. Int Ortop, 2003; 27(2): 78-84
Kotz Osteotomi: Modifiye giriş
Materyal ve Metod
 Original Kotz tekniği; 22 kalça (20 hasta) (ort. 24.3
yıl)
 Modified Kotz tekniği; 11 kalça (9 hasta) (ort 19.2 yıl)
 Biri dışında, diğer hastalarda etyoloji asetabuler
displazi
 Endikasyon
› 6 aydan fazla süren kalça ağrısı ve topallama,
› Radyografik bulgular
 center edge (CE) açısı < 20º,
 vertical center edge (VCE) açısı < 30º,
 Sharp açısı > 40º,
 Femur başı ve asetabulum arasında normale yakın kalça eklemi,
 Normale yakın hareket arkı
Değerlendirme
 Klinik





Harris Hip Score (HHS)
trendelenburg test
impingement test
apprehension test
abductor muscle gücü (Medical Research Council)
 Radyolojik




Sharp açısı
CE açısı
VCE açısı
Tönnis sınıflaması
Değerlendirme
 Grup içi değerlendirme için paired t test ve Gruplar
arası değerlendirme için Mann-Whitney U test
kullanıldı.
 Farklılık p<0.05 olarak kabul edildi.
Klinik sonuçlar
parametreler
Grup I
(OK)
Ort. Takip 106
(ay)
Ort.
120
Ameliyat
süresi (dk)
Ort. Kan 700
kaybı (cc)
Grup II
(MK)
700
29
500
600
400
95
300
200
100
450
0
surgery
time
blood
loss
Klinik sonuçlar
parametreler
Grup I
Grup II
Postop. ağrı
5/20
-
HHS (ort. düzelme)
12
29
Ort. Fleksiyon
kaybı
Topallama
13°
5°
4/20
-
Abduktor kas
gücü (3. ayda)
16/20
11/11
Radyolojik sonuçlar
parametreler
Grup I
Grup II
40
35
CE
35°
36°
30
25
VCE
31°
29°
20
15
Sharp
20°
19°
10
5
Tönnis
9 değişmedi
1 kötüleşme
Fark yok
0
CE
VCE Sharp
CE:10°
VCE:24°
CE:45
°
VCE:51°
CE:13°
VCE:14°
CE:42°
VCE:41°
Komplikasyon


Grup I
-yüzeysel enfeksiyon
-peroneal paralizi
-pubik nonunion
-ischial nonunion
Grup II
-yetersiz örtünme
3
3
1
2
1
CE:12°
Tartışma
 Osteotomilerin amacı; hyalin kıkırdaktan oluşan bir
yüzey sağlamak, yüklenme yüzeyinde basıncı
azaltmak, sekonder osteoartritin başlamasını
önlemek veya geciktirmektir.
 Asetabuler displazili genç ve erişkin hastalarda,
reoryentasyon osteotomisiyle femur başı ve
asetabulum arasında normal bir eklem ilişkisi
sağlamak en biyolojik çözümdür.
Tartışma
 Kotz osteotomisinin, daha önce tarif edilen triple
osteotomilere göre pekçok üstünlüğü vardır.
-Poligonal tasarımından dolayı, daha fazla düzeltme
sağlanır.
-Stabil osteosentez nedeniyle eksternal tespite gerek
yoktur, bunun yanında erken yüklenme ve
mobilizasyona izin verir.
-Sadece 2-3 vida ile yeterli bir stabilite elde edilir.
Tartışma
 Kotz osteotomisini tercih ediyoruz:
-Skopi gereksinimi olmaksızın, direk görüş altında tüm
osteotomileri yapmak mümkündür.
-Bernese osteotomisine göre teknik daha kolay
olduğundan, öğrenme eğrisi daha kısa ve kolaydır.
Tartışma


Klinik ve radyolojik sonuçlar
değerlendirildiğinde, HHS
dışında fark bulunmadı.
Her iki tekniğin de yeterli
örtünme sağladığı görüldü.
40
35
30
25
20
15
10
5
0
CE
VCE Sharp
HHS
 11 hasta
 Ortalama 34 yaş 22-48 yıl
 12 Pelvik osteotomi
 Tomografileri ile elde edilen
veriler ile döndürme mikatı
hesaplanıyor
 Operasyon sonrası çekilen BT
de konfirmasyon sağlanmış
The minimal invasive approach using modified stoppa
incision for periacetabuler osteotomy; A Preliminary
cadaveric study
Şen C, Akgül T, Korkmaz M, Ekinci M, Ersin M
 5 kadavra, 10 hemipelvis
 Periasetabuler osetotomi
 İliopektinal hattaki oseotomi hareket
miktarı ortalama 22,1+/- 3,4
mm(radyolojik)
 Osteotomi hattındaki hareket klinik
olarak anteriora 17,8 +/- 3,35mm (11 mm
– 21 mm) ve laterale hareket20,3 +/- 3,23
mm (15mm – 24 mm)
 Quadrilateral yüzeyde sağlam kalan
kemik genişliği 5,3 +/- 0,48 mm
 Osteotomi hattındaki klinik olarak
ölçülen hareket ile örtünme arasında
anlamlı ilişki mevcut (R=0,66462,
p=0,036)
Tartışma

Orijinal Kotz osteotomisinin en önemli dezavantajı,
giriş sırasında abduktor kasların iliak kanattan
tamamen sıyrılmasına bağlı topallamadır.
Ameliyat öncesi topallama olan 12 hastadan 3’ünde
(25%)1
 19 kalçadan 4’ünde (21%)2

1 Kotz R, David T, Helwing LI, Uyka B, Wanivenksus A, Windhager R. Polygonal triple osteotomy of the
pelvis. International Orthopaedics 1992; 16:311-316
2 Sen C, Sener N, Tozun IR, Boynuk B. Polygonal triple (Kotz) osteotomy in the treatment of acetabular
dysplasia:17 patients (19) hips with 4-9 years of follow-up. Acta Orthop Scand 2003; 74(2):127-132
Tartışma
 Orijinal Kotz osteotomisindeki lateral giriş yolunu
değiştirmekteki amacımız, abduktor kasların
rehabilitasyonunu hızlandırmak ve trendelenburg
topallamasını önlemektir.
 Abduktor kasların orijinini sağlam bırakarak, hastanın
fonksiyonlarının daha iyi olduğu görüşündeyiz.
Tartışma

Modifiye teknikle,



Topallama görülmedi,
3. ayın sonunda hastaların
hepsi normal abduktor
kas gücüne ulaştı.
Buna karşın, orijinal teknikte
4 kalçada 1 yıllık
rehabilitasyon sonrası normal
kas gücü elde edildi.
Gelecek
 51 asetabuler osteomili hasta
 13 Chiari osteotomisi,
 22 Periasetabuler rotasyonel osteotomi (PRO) ve
 16 shelf asetabuloplasti
 2475 primer artroz hastası kontrol grubu oluşturmuş.
 Chiari ve PRO osteotomisi yapılan hastalarda kemik greft
augmentasyonu gerekmiş
 PRO yapılan hastalarda total kalça artroplastisi yapılması daha zor ve
komplikasyon yüksek
 Periasetabuler osteotomisi yapılan 48 hasta (52 kalça)
 Ortalama yaş 56,5 yıl ve 5.4 yıl takip.
 Primer Koksartroz olan 96 hasta çalışmaya dahil edildi.
 Osteotomi yapılmış grup
 Daha kötü operasyon sonrası Harris Hip skorlamasına sahip.
 Daha kötü hareket açıklığına sahip
Sonuç
 Modifiye Kotz/Bernese
 Asetabuler displazinin tedavisinde, Poligonal
Triple Osteotomi (Kotz) ile Bernese osteotomide
olduğu gibi; kalça ekleminde yeterli örtünme,
tatmin edici fonksiyonel ve radyolojik sonuç elde
edilmiştir.
 Bundan başka, modifiye teknik kullanarak orijinal
Kotz osteotomisinin en önemli dezavantajı olan
trendelenburg topallaması önlenebilmektedir.
Sonuç
 Modifiye Kotz/Bernese
 Skopi kullanılmadan yapılabilmesi önemli bir üstünlüktür.
 Öğrenme eğrisi daha kısa olabilir.
 Komplikasyon oranı nisbeten daha düşüktür.
Modifiye Kotz osteotomi