İnek Sütü Protein Allerjisi

İNEK SÜTÜ PROTEİN ALLERJİSİ
(İSPA)
Doç. Dr. Murat ÇAKIR
K.T.Ü, Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji Hepatoloji
ve Beslenme Bilim Dalı, Trabzon
İNEK SÜTÜ
Major makronütrient
Ca, P gibi mikronütrient
En ucuz protein, Ca, vit. D kaynağı
Gelişmekte olan ülkelerde
malnütrisyonu önlemek için
Düşük miktarda alımı, kemik
dansitesini azaltarak kırık riski ↑
İNEK SÜTÜ
Fe eksikliği anemisi
Laktoz intoleransı
Allerji
Otizm?, tip 1 DM?, metabolik sendrom?,
kronik dejeneratif hastalık???
Besin reaksiyonları
İmmun aracılıklı
(Besin allerjisi)
Non-immun
Farmakalojik
Toksik etki
Metabolik
IgE
Non-IgE
Miks
Hücresel
İnek Sütü Protein Allerjisi (İSPA)
İSPA; inek sütü proteinlerinden bir
veya birkaçına karşı gelişen
immünolojik reaksiyondur.
~ 20 allerjen protein vardır.
Whey
α- laktoglobulin*
β- laktoglobulin*
Ig*
BSA*
Laktoferrin
Kazein
αs1- kazein*
αs2- kazein*
β- kazein*
γ1, 2, 3- kazein*
Ќ- kazein*
İSPA- Süt proteinleri
Allerjik proteinler pastorizasyon, UHT yada toz
haline getirme gibi yöntemler etkilememektedir.
Yüksek ısıda uzun süre pişirme etkilimi??
Diğer canlı sütleriyle çapraz reaksiyon
α- laktoglobulin; allerjik etki tartışmalı, %80 pozitif
β- laktoglobulin; en çok sorumlu protein, AS Ø
BSA; İSPA, et allerjisi– ödem, ürtiker, rinit bulguları
Kazein proteinleri daha çok hızlı reaksiyonlarda
İSPA- Epidemiyoloji
Çok geniş klinik bir yelpaze
Bebeklerde sadece GÖRH semptomları
Büyük çocuklarda - fonksiyonel GIS hastalıkları
Tanıda “gold standart” – “challenge”
Aşırı tanı- gereksiz diyet
Eksik tanı – malnütrisyon ve morbidite
İSPA- Epidemiyoloji
<3 yaş -- en sık görülen besin allerjisi
En sık; doğum-24 ay arası
Klinik tanı oranı
Gerçek prevalans
6 yaştan sonra
%1-17
%2-3
<%1
İSPA-Patogenez
Oral tolerans - Duyarlılaşma
Genetik predispozisyon
Enfeksiyonlar
İntestinal mikroflora
Allerjeni ilk alım yaşı
Allerjeni alım sıklığı ve şekli
İntestinal epitelyal bariyer
T reg, IL-10
İSPA-Patogenez
IgE-mediated reaksiyonlar
Th2 yanıtla karakterize
IL-4, IL-13 artışı
Hızlı reaksiyonlara m.g
Ürtiker, anjioödem
Oral allerji sendromu
Kusma
Non-IgE mediated reaksiyonlar
Th1 yanıt ile karakterize
IFN-γ artışı
Daha çok geç reaksiyonlar m.g
Kabızlık, proktokolit
İSPA-Klinik
Belirti ve bulgular patognomonik değildir
Sadece anne sütü ile beslenen bebekte GÖR - İSPA !!
Gastrointestinal : %50-60
Cilt
: %50-60
Solunum Sistemi : %20-30
Genellikle birden fazla sisteme ait bulgu görülür !!!
Ani tip reak.
Geç tip reak.
birkaç dak.-2 st
48 st – birkaç gün/bir hafta
İSPA-Klinik
İSPA-Klinik- IgE bağımlı
Ani tip reaksiyonlardır
SPT ve spesifik IgE (+), 1 damla-150 ml
Anaflaksi
Sistemik jeneralize bir alerjik rx.
Tüm rx. % 11-28’i -- inek sütü
1-2 dakika ile 2 saat içinde olabilir
Fatal olabilir (% 11)
Cilt, GİS, solunum ve CVS, şok
Besin-bağımlı egzersizin indüklediği
anaflaksi (FDEIA)
İSPA-Klinik- IgE bağımlı
Gastrointestinal rx.
Oral allerji sendromu
Kusma
İshal
Respiratuvar rx.
Rhinikonjunktivit
Bronkospazm
Deri rx.
Ürtiker
Anjioödem
Flushing
Morbiliform rash
AD akut alevlenmesi
İSPA-Klinik- miks, non IgE
Atopik dermatit
Miks, %30 besin allerjisi
2. sık etken; inek sütü
Eozinofilik özofajit & GIS hast.
Proktokolit, enterokolit,
Kolik, malabsorpsiyon
Kronik kabızlık
Büyüme gelişme geriliği
Fe eksikliği anemisi
GERH, disfaji
Heiner sendromu
İSPA-Klinik bulguları
Proktokolit
Genelde ilk 3 ay içinde
Anne sütü ile beslenenlerde daha sık
Noktasal- çizgisel kanama
Yoğun kanama nadir
Çocuk genelde sağlıklı görünümde
Büyüme gelişme normal
Deri testi, spesifik IgE negatiftir
Anemi, hipoalbüminemi, eozinofili
Bx- kolit ve eozinofilik inf.
Elminasyona yanıt verir
İSPA-Klinik bulguları
Enteropati (malabsorpsiyon)
Kronik ishal, iştahsızlık,
Büyüme gelişme geriliği
Fe eksikliği anemisi, gizli kan (+)
Spesifik Ig E (±)
Endoskopik bx: parsiyel villöz atrofi ve
eozinofilik inf.
Ayırıcı tanı; ÇH, parazitik enfastasyonlar,
laktoz intoleransı
İSPA-Klinik bulguları
Eozinofilik özofajit
Klasik GERH bulguları
PPI yanıtsız ve pHmetre normal
Son yıllarda olgu sayısı artmakta
Yemek reddi, disfaji
Spesifik Ig E (+), cilt testi (+), eozinofili
Endoskopi, bx
Ted: Eliminasyon, gerekirse steroid
CR, 16 yaş, erkek hasta
Ani yutma güçlüğü
Çoklu gıda allerjisi
İnek sütü proteinine bağlı enterokolit
sendromu
IgE aracılı olmayan bir reaksiyon
Ağır bir tablo
İnek sütü alındıktan 1-3 saat sonra
*Tekrarlayan kusma, solukluk, hipotoni
*İshal
*Hipotansiyon
*Bazen kanlı ishal
Diyete süt ilk kez girdiğinde görülür
Birkaç yılda düzelir
TANI
Klinik şüphe
 Laboratuvar
 Diyetden çıkarma (eliminasyon)
 Yükleme testleri (“challenge”)
Ayrıntılı Öykü
Belirtilerin başlama zamanı
Şekli, şiddeti
Sıklığı
Allerjene maruz kalma yolu
Düzelene kadar geçen süre
Reaksiyona neden olan süt miktarı
Diğer besin alerjileri (% 25)
Astım varlığı, egzema varlığı (% 25)
Ailede atopi, alerji öyküsü
*Benzer klinik tabloya neden olan hastalıkların ayırıcı tanısı
LABORATUVAR
 Alerji testleri:
* Total IgE (tanı için kullanmıyoruz!!)
* Süte özgül IgE
* Cilt Prick test (SPT)
Testler inek sütüne hassasiyeti gösterir
IgE aracılı reaksiyonları göstermede yardımcıdır
Testlerin (-) olması alerjiyi ekarte etmez
SPESİFİK IgE ölçümü
Serum örneğinde besine karşı oluşmuş IgE ölçümü
Hassasiyet
Özgüllük
: yüksek
:%50
Atopik dermatitte yüksek özgüllük
GIS tutulumunda daha çok negatif
(+) test: >0.35 U/mL
3.5-17.4 U/ml (klas III) tanısal
Cilt prick test:
Besin ekstresi (1/10-1/20 yoğunlukta) ve histamin (+ kontrol), SF
(- kontrol) epidermise enjekte edilir
15-20 dk sonra oluşan kızarıklık
(+) sonuç: 2 yaş 
2 yaş 
: ≥ 6 mm
: ≥ 8 mm
Hassasiyet
Özgüllük
NPV
: %85
: %30-60
: %95
Antihistaminikler 48 st önce kesilmeli
Cilt Prik Testi (Dikkat edilmesi gereken durumlar):
Küçük bebeklerde (<2 yaş) cilt testi negatif iken IgE aracılıklı
besin alerjisi olabilir
Ödem çapı ile hastanın klinik bulguları arasında ilişki yoktur.
“Antikor titresi ve reaksiyon çapı arttıkça alerji olma olasılığı ve kalıcılığı artıyor”
< 2 yaş süt, yumurta ve fıstık için PCT > 8 mm ise %95 olasılıkla
alerji vardır.
Atopi Yama Testi ?? (Non IgE aracılı)
*IgE aracılıklı olmayan besin alerjilerinin
tanısında kullanılabilir
*Kullanılan metod ve alerjenler standart değil !
*Geç sonuç alınıyor (72 saatte)
*Teknik: Alerjen 48 saat süreyle ciltte tutuluyor.
(Finn chamber, Diallertest)
Yama çıkarıldıktan 24 saat sonra
Değişiklik yok
0
eritem ve endurasyon
+
Eritem, endurasyon, papül ++
Eritem, vezikül
+++
(sonuç değerlendirilmesi standart değil)
Atopi Yama Testi
*Buğday alerjisinde en güvenilir test (ppv %94)
* Çocuklarda inek sütü alerjisinde
CPT, spesifik IgE ve AYT karşılaştırılmış
AYT sensitivite %75, spesifisite %86
İnek sütü alerjisini dışlamada ek test olarak
yardımcı fakat yükleme testi gerektiriyor.
İnek sütü kesilmesi (eliminasyon)
Tanı ve toleransı değerlendirmede kullanılır
İS Eliminasyon sonrası (süre?)
Anjioödem, kusma, egzema için 3-5 gün
Egzema, rektal kanama için 1-2 hafta
Kronik ishal, büyüme geriliği için 2-4 hafta
• Anne sütü alıyorsa; anne sütüne devam
• Annenin diyetinden süt, süt ürünleri,
yumurta kısıtlanmalıdır, bebeğin kullandığı
ilaç varsa kontrol edilmelidir
• Ca desteği sağlanmalıdır (1000 mg/gün)
• Hızlı rx: 3-5 gün
Yanıt yoksa İSPA olma ihtimali zayıftır
• Geç rx: 2 hafta
Yanıt varsa yükleme testi (challenge)
Ağır klinik bulgular varsa – 2 hafta formula (AA)
(enterokolit, anemi, hipoalbüminemi)
Sonra anne sütü + anne diyet önerisi
Allerjen riski yüksek gıdaların kesilmesi yada
AA formula
Anne sütü almıyorsa
eHP mama (Peptijunior©)
Soya bazlı mama (<6 ay kullanımı yok)
Pirinç ve diğer memeli sütleri önerilmez
Laktozda kesilmelidir!!
Yanıt yoksa, İSPA ihtimali az
AA bazlı mama denenmeli (Pregomin, Neocate©)
Besin “challenge” testleri: Metod
1- Çift bilmeyen
2- Tek bilmeyen
3- Açık
Hızlı rx (ürtiker, anjioödem,
stridor, anaflaksi)
Tipik besin öyküsü
Hikaye, fizik muayene,
+/- laboratuvar bulgular
Eliminasyon uygula
(Kusma, AD  1-2 hafta)
(GIS semp. 2-4 hafta)
Semptomlar
düzelmedi
İnek sütü eliminasyonu
Spesifik IgE veya CPT
Semptomlar
düzeldi
Yükleme (Challenge)
Negatif
İSPA değildir
Spesifik
IgE -
Spesifik
IgE +
Challenge
yapılmaz
Pozitif
Diyet eliminasyonu
Tanıda
bazofil histamin salınımı ve aktivasyonu,
lenfosit stimulasyonu, mise sıvı analizi, fasyal
dermografi, besin spesifik IgG4, spesifik IgG
subgrupları ve IgA reaktivetisi ölçümü gibi
testlerin YERİ YOKTUR
İnek sütü alerjisi izlem (anne sütü / hidrolize mama alan)
4-6. ayda tamamlayıcı beslenmeye geçilir
Dikkatli, 1 hafta ara ile, giderek artan az miktarda yeni tek besin ile
başlanmalıdır (>17 hafta)
Aile ve bakıcı eğitimi
* Etiket okuma
* Yüksek riskten korunma
* Erken belirti ve bulguların bilinmesi
* Anaflaksiden haberdar olmak
* Epinefrin otoenjektör taşımak
* Yazılı tedavi planı taşımak
Tolerans gelişimi değerlendirme
Besin etiket içeriklerinde inek sütü!
Yapay tereyağ aroması
Tereyağ, süt, süt tozu, yoğurt, peynir
Kazeinat (Ca, amonyum, K, Na)
Kazein
Hidrolizat (kazein, süt proteini, protein, whey)
Keçi sütü
Laktalbümin
Laktoglobulin
Laktüloz
Whey
Çikolata
Margarin
Tolerans gelişimi değerlendirme
Aralıklı olarak bakılmalıdır
Non-IgE aracılı hafif klinik bulgular varsa 3 ayda
IgE aracılı ya da ciddi klinik ile giden hastalarda 12, 18, 24 ayda
sonra yılda bir
* Kazara temas öyküsü
* RAST
* Cilt prick test
* Yükleme yapılması. Dikkatli
IgE aracılı reaksiyon ve enterokolit hariç evde yapılabilir
PROGNOZ
İnek sütü protein alerjisi genellikle geçici bir durumdur
Tolerans gelişme:
2 yılda % 51
3 yaşa kadar >% 75
6 yaşa kadar >% 90
IgE aracılı olanlarda 8 yaşa kadar devam edebilir (%15-58)
İnek sütü alerjisinin uzun süreli devamı:
*Ani tip alerji olanlar
*Astım ve çoklu besin alerjisi olanlarda
Santos et al: Pediatr Allergy Immunol 2010
Sonuç olarak…
İSPA tanısı süt çocukluğunda doğru ve
özenle konmalıdır…
Yanlış tanı; gereksiz diyet ve gerçek
nedeni atlamaya neden olur…
TEŞEKKÜR EDERİM