BOĞULMALAR

BOĞULMALAR
Boğulmalar
n 
• Ölüm-sakatlığın önemli nedeni (özellikle
çocuklarda)
• Hayatta kalanların 1/3’de orta-ciddi nörolojik
sekel bırakmaktadır.
n 
Tanımlar
Boğulma - Su altında kalma sonrasında ölme
(hasta batmanın 24 saati içinde ölmektedir)
- Boğulayazma :
-  Su altında kalma ile oluşan (kısa ve uzun dönem)
asfiksinin sonrasında hayatta kalma
- Sekonder boğulma (gecikmiş boğulma veya
postimmersiyon sendromu)- ölüm sıklıkla batmadan
24 sat sonra batmaya bağlı komplikasyonlardan
(pulmoner hasar, sepsis, böbrek yetmezliği, vs)
olmaktadır.
Artık kuru boğulma-ıslak boğulma, boğulayazma
diye kavramlar yok.
n  2005 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından şu
tanımlama yapılmış: “Sıvı ortama batma/dalma
sonucu gelişen solunumsal bozulma”
n 
Boğulma-sınıflandırma
• Soğuk ve sıcak su boğulmaları.
• 20 0C soğuk 20 0C sıcak.
• Buzlu suda, özellikle çocuk boğulmalarında
koruyucu bir etki söz konusudur.*
• Süre uzadığında hayatta kalıma etkisi ortadan
kalkmaktadır.** (ortalama 5 dakika sağ kalanlar)
*
Orlowski JP. Drowning, near-drowning, and ice-water submersions. Pediatr Clin North Am. Feb 1987;34(1):75-92.
**Suominen P, Baillie C, Korpela R, Rautanen S, Ranta S, Olkkola KT. Impact of age, submersion time and water
temperature on outcome in near-drowning. Resuscitation. Mar 2002;52(3):247-54.
Boğulma-sınıflandırma
• Suyun niteliğine göre; tatlı, tuzlu, organik madde
içermesi…
• İlk tedavide suyun özelliği dikkate alınmamalı.
• Başlangıç tedavileri benzerdir.
• Elektrolit dengesizliği-tuzluluk oranı.
(özellikle büyük miktarlarda sıvı)
• Enfeksiyöz komplikasyonlar sudaki organik
maddeler ile doğrudan ilişkilidir.*
Tatlı veya tuzlu; tüm su aspirasyonları pulmoner
hasara neden olur. Tonisitenin etkileri
minimaldir.
n  Teorik olarak tatlı su ile tuzlu su boğulmaları
farklı etki ediyor önyargısına karşın boğulma
vakalarında suyun tuz içeriği sonucu
etkilememektedir.
n 
Kuru boğulma:
Bilinç kaybına yol açan hipoksi takip laringospazm
olduğunda,
% 10- 20%
Islak boğulma:
Su akciğerlere aspire edildiği, zaman oluşur.
parasympathetic activation
bradycardia,
apnea,
peripheral vasoconstriction,
kan akımının santrale yönelimi
Sıklık;
n 
>500,000 /yıl boğulma ve ölüm
kazalara bağlı ölümlerde 1. – 4. sırada
n  tüm ölüm nedenleri arasında (WHO),
n 
n  5-14
yaş arasında 4.
n  15-44 yaş arasında 10.
n  0-4 yaş arasında 11. sırada
• Türkiye: ?
* Dr.Şamil AKTAŞ İÜ.İstanbul Tıp Fak.
Fizyopatoloji;(klinik veriler)
n 
n 
n 
tuzlu su boğulmalarında;
n  osmotik farklılığa bağlı olarak alveol içine sıvı
geçer
n  intrapulmoner şantlar ve ventilasyon/perfüzyon
dengesizliği gelişir
tatlı su boğulmalarında;
n  surfaktan yıkımı; kompliyans bozulması ve
atelektazi ile sonlanır
n  kapiller kaçak pulmoner ödeme yol açar
n  intrapulmoner şantlar ve ventilasyon/perfüzyon
dengesizliği gelişir
ARDS, pnömoni
Aspire edilen su sürfaktanı dilüe eder, alveoler
kollaps ve atelektazi gelişir.
n  Sonuç: Non-kardiyojenik pulmoner ödem ve
ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu. Üstelik
bunun için kg başına 1-3mL su aspirasyonu
yeterlidir (1-2,2mL/kg aspirasyonun arteriyel
oksijenizasyonda önemli değişikliklere neden
olduğu gösterilmiştir).
n  Neticede, boğulan hastada hipoksi, asidoz ve
hipotermi üçlüsü tüm olaylardan sorumludur.
n 
Prognoz
n 
Hipoksi süresi mortaliteyi belirler:
0-5 dakika
% 10
5-10 dakika % 56
10-25 dakika % 88
25 dakika
% 100
n 
Resüsitasyonu 25 dak’dan uzun süren ve
n 
Acil servise kardiyak arrest ile getirilen hastalarda
mortalite % 100’dür..
Boğulma
Hikayenin Önemli Safhaları
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
Tahmini batma zamanı
Suyun tipi ve sıcaklığı
Su kontaminasyonunun tipi ve miktarı
Mağdur ne zaman ve nasıl kurtarılmış ?
Kusma olmuş mu ?
Kurtarıldıktan sonra ilk ne zaman nefes almış ?
İlk ne zaman ve nasıl resüsitasyon uygulanmış ?
Ne kadar zamanda transport edilmiş ?
Epilepsi, alkol, ilaç hikayesi var mı ?
Çocuk istismarı ihtimali (banyo küveti boğulmalarında
özellikle)
İlaç/etanol intoksikasyonu, kardiyak arrest, epilepsi,
hipoglisemi, konjenital uzun QT sendromu, suisid/homisid
girişimi, özellikle pediatrik vakalarda: istismar ve ihmal
olasılığı da düşünülmelidir.
n 
2244 vakalık bir review’da, 11 hastada (%0,5)
servikal hasar saptanmış ve bunlarda ciddi
travma belirtileri, motorlu araç kazası öyküsü,
yüksekten düşme veya suya dalma bulunmakta
Kurban sığ bir duya dalmışsa, bir atlama
tahtasının veya kayaların yakınında bulunmuşsa,
veya olay bot gibi bir deniz taşıtı kazası ile
ilişkiliyse travmadan şüphelenilmelidir.
n  Ancak travmadan şüphelenilmedikçe rutin
servikal immobilizasyon gereksizdir n 
n 
Heimlich gibi manevralar havayolunda bir
yabancı cisim şüphesi olduğu durumların
haricinde; etkisizdir, aspirasyon için risktir ve
ventilasyonda gecikmeye neden olur
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Kardiyak monitörizasyon ve EKG: Ciddi disritmiler, QT
uzaması, iskemi
Pulse oksimetre, kapnografi, AKG: Hipoksemi,
hiperkarbi, asidoz
Kan glukozu, serum kreatinin, elektrolitler: Genellikle
normaldir.
Rektal vücut ısısı
Tam kan sayımı: Lökositoz dışında normaldir.
Toksikoloji paneli yararlı olabilir.
Böbrek yetmezliği, karaciğer fonksiyon testlerinde
yükseklik ve koagülasyon bozukluğu da saptanabilir.
Hipotermik veya hasta görünümlü vakalarda CK da
bakılmalıdır.
Akciğer grafisi
Travma varlığında BT
İlk akciğer grafisi pulmoner hasarın hafife
alınmasına neden olabilir çünkü pulmoner ödem
ve infiltratlar ilerleyen saatler içerisinde bulgu
verebilir.
n  Önemli travma veya yaralanma bulgularının
yokluğunda kraniyal BT nadiren faydalıdır.
n 
Acil servise gelişinde alert, spontan dolaşım ve
solunuma sahip hastalar genellikle iyi sonuçlara
sahiptir ve nadiren nörolojik bozulma görülür.
n  Ancak göreceli hafif semptomları olan bazı
hastalar hızla kötüleşebilirler.
n 
Artmış solunum hızı, yüksek perdeli ronküsler,
raller ve hışıltılar (wheezing); gelişmekte olan
solunumsal kötüleşme için uyarıcı olmalıdır.
n  Boğulma kurbanı, aspire ettiğinden çok daha
fazla miktarda suyu yutar ve pozitif basınçlı
ventilasyon gastrik distansiyonu arttırır. Sonuç
olarak, hastaların %60’ı kusar ve gastrik içeriğin
aspirasyonu pulmoner hasarı (ARDS,
enfeksiyon) kötüleştirir.
n 
n 
Nörolojik bulgular da değişkendir: Hasta
asemptomatik, irritable ve konfüze olabilir.
Nöbetleri gelişebilir veya komatöz olabilir.
KİBAS bulgularının geç dönemde ortaya
çıkabileceği unutulmamalıdır.
n 
Boğulma vakalarında sıklıkla şoklanamaz ritmler
tespit edilse de yaklaşık %6 vakada şoklanabilir
ritm tespit edilmiştir.
Eğer vücut kor ısısı <30ºC ise, ısı >30ºC olana
dek defibrilasyonu 3 kez ile sınırlayın ve İV
ilaçlardan kaçının.
n  AHA 2010 kılavuzunda; hipotermik kalbin
kardiyovasküler ilaçlara, pacemaker uyarılarına ve
defibrilatöre yanıtsız olabileceğinden ve teorik
olarak uygulanan ilaçların periferik dolaşımda
birikerek toksik seviyelere ulaşabileceğinden
bahsedilmiş ve bu nedenle hastanın vücut
ısısının <30ºC olması halinde İV ilaç
kullanımından uzak durulması önerilmiştir.
n 
Ampirik antibiyotik kullanımı önerilmemektedir.
n  Uzun süreli suda kalmalarda, suyun hidrostatik
basıncı nedeniyle hasta hipovolemik olabilir, bu
nedenle İV sıvı ile yönetilmesi gerekmektedir.
n  20mL/kg sıvı (kristalloid) → Hipovolemi ve
asidozun düzelmesine katkıda bulunur.
n 
<3y
n  >5-10dk suda kalma
n  kurtarılmanın ardından >10dk CPR görme kötü
klinik sonuçlarla ilişkili bulunmuştur.
n  Ayrıca acil servise gelişte hipotermi, ciddi
asidoz, reaktif olmayan pupiller, GKS 3, asistoli
ve devam eden CPR da kötü prognoz
göstergeleri olarak tespit edilmiştir.
n 
Su altında kalma süresine dair bilgi genelde
yanlıştır, nabızsız ve apneik hastanın
resüsitasyonuna derhal başlanmalıdır.
n  Ciddi hipoterminin kliniği ölümü taklit edebilir,
66 dakika sonrasında dönen vakalar bildirilmiş.
n 
Yüksek akım O2 desteğine rağmen satürasyon <
%90 veya PO2<60mmHg ise pozitif basınçlı O2
gerekir (Hedef SpO2 > %94-98).
n  Pediatrik Kılavuz Önerisi: Spontan soluyan, oda
havasında sPO2 >%90 olan veya
PaO2>90mmHg olanlarda yalnızca oksijen
tedavisi yeterlidir.
n 
Resüsitasyonun ne zaman sonlandırlabileceği
konusunda New England Journal of Medicine’de
2012 yılında yayımlanmış bir yazıda şöyle
bahsedilmektedir:
n  Yaşamsal bulgular ortaya çıkana, kurtarıcılar bitkin
düşene veya ACLS ekibi devralana dek temel yaşam
desteği sürdürülür.
n  Hipotermik hasta ısıtılana ve asistoli 20 dakikadan
daha uzun süre devam edene kadar ACLS sürdürülür.
n