optik sinir başı ve retina sinir lifi tabakasının glokom erken tanısında

optik sinir başı ve retina sinir lifi tabakasının glokom erken tanısında

Dr. DUYGU TOPAKTAŞ
Danışman: Prof. Dr. G. ERTUĞRUL MİRZA
Glokom;
Patogenezinde Ganglion Hc kaybıyla giden KRONİK,
İLERLEYİCİ bir OPTİK NÖROPATİDİR. GH hasarı
öncelikle L.Cribrosa düzeyinde aksonlarda oluşurken
daha sonra ‘’apoptosis’’ denen özel bir hc ölümüyle
sonuçlanır.
Etyopatogenezinde en önemli risk faktörü GİB
yüksekliğiyken, tedavisinde kanıtlanmış tek etkili
yöntem GİB’nı düşürüp kontrol altına almaktır.
TANI ALMADA gecikildiği , uygun şekilde TEDAVİSİ ve
TAKİBİ yapılmadığı taktirde Glokom KÖRLÜKLE
sonuçlanmaktadır.
Mekanik ve İskemik teoriler
Peki Glokomda Hastalar Niçin
Kör Oluyor?
 Gecikmiş olarak hekime başvurulduğu için (yani ilk
geldiğinde hasta KÖR–şikayetsiz bir seyir ve son
döneme kadar korunmuş merkezi görme söz konusu
çünkü)
 Muayene olup tanı al(a)madıkları için
 Tanı alıp tedaviye uy(a)madıkları için
 Tanı alıp iyi takip edil(e)medikleri için
 Tedavi ve takibe rağmen hastalık agresif seyrettiği için
Önlenebilir bir körlük nedeniyle
mücadelede ilk basamak TANI!
TANI için ise önce şüphelenmek gerek. Peki nelere
bakıyoruz?
1)GİB’na: her zaman yüksek ölçülmüyor!
Normotansif Glokom
Okuler Hipertansiyon
Diürial ritm
Fluktuasyon (dalgalanma)
2)KORNEA KALINLIĞINA(PAKİMETRİ)
ince korneada daha düşük basınç ölçümü
kalın korneada daha yüksek basınç ölçümü söz konusu
TANI
3)GÖRME ALANI: Görme alanında defektler çıktıysa
eğer Optik Diskteki ganglion hücrelerinin en az %3035 i kaybedilmiş demektir. (mavi/sarı görme alanı daha
sensitif)
4)AÇI:Glokomun tipi, tedavisi ve hastalığın seyri
açısından önemli (AÇI muayenesi yapılmadan hastaya
tedavi düzenlenmemeli!!!)
5)RETİNA SİNİR LİFİ TABAKASI(RSLT):Klinik olarak
saptanabilen EN ERKEN bulgu RSLT kaybı veya
incelmesidir. (SLO, HRT, OCT)
6)OPTİK SİNİR BAŞI:
Optik Sinir Başının (OSB)
Kanlanması
 Optik Sinir Başı 3 tabakadan oluşur
yüzeyel tabaka
prelaminar tabaka
laminar tabaka
Yüzeyel RSLT santral retinal arter dalları tarafından
Diğer 2 tabaka ise Oftalmik arterin kısa posterior silier
arterler tarafından beslenirken, venöz drenaj santral
retinal venöz sisteme olmaktadır.
OSB’nın Değerlendirilmesi
 1)OSB Boyutu: normal, büyük, küçük nasıl bir OD le karşı
karşıyayız?
 OD’in görüntüsünü skleral kanalın büyüklüğü ve OD’in
gözden çıkış açısı belirler!
 Büyük disk varsa büyük bir cup(çukurluk)
 Küçük bir disk varsa küçük bir çukurlukla karşılaşmamız
NORMALDİR!
 çünkü ODB ile çukurluk arasında KORELASYON vardır.
(ne kadar ekmek o kadar köfte)
60 D
1.0
78 D
1.1
90 D
1.3
(ile çarp gördüğün şeyi)
Direkt oftalmoskop
Büyük ışık dairesiyle
bakılacak!
Çoğu disk %10 daha
büyük; Normal
Daireye eş büyüklükte
ya da daha
küçükse;Küçük
1,5X ise Büyük disk
 Normal OD genelde 1.8 x 1.9
 1.5 mm’den küçükse küçük OD
 2.2 mm’den büyükse büyük OD
 Büyük bir diskteki geniş çukurluk bizi korkutacakken,
küçük bir diskteki değişim gösteren küçük ama ciddi
değişiklikler gözden kaçabilecektir!!!
+5D ile -5D arasındaki refraktif değerlerin OD
görüntüsünü etkilemediği +5’den daha büyük bir
hipermetropide daha küçük bir OD ile -5’den daha
büyük bir miyopide daha büyük bir OD ile
karşılaşılacaktır
2)Çukurluk (cup) ve Rim: OD’ te fizyolojik bir çukurluk
bulunur….glokomatöz değişikliklerle çukurlukta edinsel
bir genişleme olur.
Fizyolojik çukurluk genellikle merkezde, yuvarlak ya da
horizontal eksenli ovaldir!
Rim ise skleral halka ile damar kıvrımı arasındaki mesafedir.
.
Çukurluğun fiyolojik olup olmadığına karar verirken
çukurluktan ziyade Rim’e bakılır( yani elimizde olmayan
değil olan şey daha kıymetli)
ISN’T KURALI
 ISNT Kuralı: Rim kalınlığı sırasıyla en fazla
İnferior>superior >nasal>temporal
glokomatöz değişikliklere en dayanıklı rim kısmı ise
NASAL’dedir ***nasal rimdeki değişim en son başlar!!!
son döneme kadar korunan lifler
temporaldedir(papilomakuler demet-santral görme!)
***Rim’de dikkati çeken diffüz ya da fokal incelme
(çentiklenme) var mı?
***Rimde incelme öncelikle Vertikal hat boyunca olur.
3)ÇUKURLUK ve SOLUKLUK DEĞERLENDİRİLMESİ
Solukluk her zaman CUP anlamına gelmebilir!
Solukluk çukurluktan büyükse, başka glokomatöz
değişiklikler var mı diye bakılmalı yoksa nonglokomatöz optik atrofi düşünülmeli!
((( Bilateral temporal OD solukluğu genellikle toksik
optik nöropatiyi akla getirmelidir…)))
(((ISNT kuralına uygun bir rim ve diffuz OD solukluğu
durum bilateralse öncelikle TOKSİK, tek taraflıysa ve
sıklıkla küçük OD eşlik ediyorsa AİON sekeli akla
gelmelidir.)))
ÇUKURLUK=SOLUKLUK
ÇUKURLUK > solukluk
 İsnt kuralıyla ilgili foto
 4)L.CRİBROSA’NIN DEĞERLENDİRİLMESİ :
yuvarlak porların görülmesi normal varyasyon
(endişeye gerek yok!)
 İğsi iğsi gözeneklerin görülmesi glokomatöz
değişiklik anlamına gelir.
Lamina Cribrosa
Çizgili düzen
Susanna R Jr. Can J Ophthalmol. 1983.
Kazanılmış optik çukur (Radius)
Radius RL, et al. Br J Ophthalmol. 197
5)OPTİK DİSK HEMORAJİSİ: kıymık tarzında genelde tek bir
hemoraji….glokomda To nasıl olursa olsun progresyon
anlamına gelir!
Hemoraji belli bir süre kalıp sonra çekileceğinden her takip
muayenesinde To ölçümü yanında optik sinir başına
bakmak Önemlidir!
 6)PERİPAPİLLER BÖLGE: peripapiller atrofi senilite,
ileri myopi, normotansif ve sklerotik glokom gibi
değişik nedenlerle sık karşılaştığımız bir bulgudur.
 a) alfa zonu: hilal şeklinde- hemen hemen sağlıklı
bireylerin tümüde görülebilir
 b)beta zonu: optik disk etrafını 360 derece çevreler
haldedir.Populasyonun % 15-20 sinde görülebilir.
 * her iki zonun birlikte olması Glokom tanısını
destekler…tanıdan da ziyade bu bölgelerin
genişlemeleri takipte önemlidir
 7)ASİMETRİ var mı? optik disklere bilateral bakmalıyız!
 Optik disklerin simetrik olmasını bekliyoruz ancak
normal populasyonun % 5-7 sinde asimetrik
olabiliyorlar.
 c/d oranlarında 0.2’lik fark ASİMETRİ
 PAAG’ da tutulum genellikle bilateraldir ancak bir göz
sıklıkla diğer gözden birkaç yıl önce etkilenir…yine
sıklıkla her iki gözde seyir simetrik gitmemektedir
 8)RSLT : klinik olarak saptanabilen ilk bulgu
 Supero-temporal ve infero-temporal alanda en kalın (çift
hörgüç bulgusu)
 RED FREE IŞIKTA (YEŞİL IŞIKLA)
 Mümkünse 78 D’lik lens ile bakmak gerekiyor
 Lokalize (slit ya da kama tarzda)
 Generalize kayıp söz konusu olabilir!
((( Her ikiside kıymetli bulgular)))
Sinir lifi kaybını nasıl anlayacağız?
1)Retinada atrofiler başlar
2)Eskiye göre hipo/hiperpigmente alanlar olur.
3)Damar kenarlarına baktığımızda damar ve retina ayrımı
çok nettir! (((eğer retina canlı olsaydı damar ve retina
ayrımı net yapılamaz ‘flue’ olarak izlenirdi
Lokalize RNFL kaybı
Lokalize RNFL kaybı– kama şeklinde koyu alan
 Damarlarla ilgili durumlar:
 Disk hemorajisi:
kuvvetle muhtemel glokomatöz
progresyon
 Damarlar süngüleşme (Bayonet sing): kuvvetle
muhtemel glokomatöz değişiklik
 Damarlarda nasale itilme: non-spesifik ancak diğer
glokomatöz değişiklikler varsa anlamlı
 Damar kıvrımlaşmasında artış: kuvvetle muhtemel
glokomatöz değişiklik
Optik disk’le ilgili hangi durumlar
yanıltıcı olur?
1)Küçük disk- yalancı negatiflik
2)Büyük disk yalancı pozitiflik
3)Dejeneratif myopi/ tilted disk
4)Optik disk kolobomu
5)Optik disk druseni
Özetle…
1)Optik disk BOYUTU: normal mi?
2)C/D oranına: solukluk, skleral halka, damar kıvrımlarına
bakarak doğru tespit etmeye çalışıyoruz
asimetri var mı?
3)Rim: ISNT kuralı geçerli mi?
vertikal genişleme var mı?
fokal incelme (çentiklenme), generalize incelme var
mı?
4)Peripapiller bölge
5)Optik diskte hemoraji
6)L.Cribrosa’daki gözenekli yapı
7)RSLF
çok dikkatli incelemeliyiz….
Son olarak…
 Takibe alacağımız hastaların mümkünse fundus
fotoğraflarının olması ve periyodik olarak yeni
çekimlerin yapılması değişimlerin kıyaslanmasını
mümkün kılar!
 Her ne kadar klinik tecrübe ve kişisel yetenekle ilgili
olsa da muayene notlarımızı resmetmeyi ve farklı
muayene bulgularını ayrıntılandırmayı ilke haline
getirmeliyiz…
Sabrınız için Teşekkürler