HIV Pozitif Kiflilerde Gizli (Okult) HBV ‹nfeksiyonu

TÜRK
HIV Pozitif Kiflilerde Gizli (Okult)
HBV ‹nfeksiyonu
AIDS
HIV
DERG‹S‹
2006; 9(1)
Arfl. Gör. Akif Alt›nbafl1
Prof. Dr. Serhat Ünal2
1Hacettepe
2Hacettepe
T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›
T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal› ‹nfeksiyon Hastal›klar› Ünitesi
Özet
Hepatit B virüsü (HBV) ve insan immün yetmezlik virüsü (HIV), bafll›ca parenteral,
cinsel ve vertikal olmak üzere benzer bulafl yollar›na sahiptirler. Akut HBV oranlar›, kronik HBV infeksiyonu geliflme oranlar›, HIV pozitif kiflilerde HIV negatif kiflilere oranla daha fazla olmaktad›r. Yine HIV/HBV birlikteli¤i durumunda tedaviye yan›t oranlar› da
azalmaktad›r. HBs antijen negatif kiflilerin serum veya karaci¤er doku örneklerinde HBV
DNA’n›n tespit edilmesi, yeni bir sorunu gündeme tafl›m›flt›r; “Gizli (okult) HBV ‹nfeksiyonu”. Gizli HBV, HIV pozitif hastalarda HIV negatif olanlara göre daha yüksek prevelansa sahip olsa da gizli HBV’nin klinik önemi henüz anlafl›labilmifl de¤ildir. Bu nedenle HIV
pozitif kiflilerde gizli HBV infeksiyonunun önemi tart›fl›lm›flt›r.
Anahtar Kelimeler: HIV, Gizli HBV infeksiyonu, HIV-HBV ko-infeksiyonu.
Summary
HBV and HIV share common routes of transmission, mainly sexual, parenteral, and
vertical. Acute HBV infection, and the risk of developing chronic HBV infection is higher in HIV positive compared to HIV negative patients. In addition, HIV/HBV coinfection results in poor outcome of the treatment. Occult HBV infection is defined by the
presence of HBV DNA in the serum or liver in absence of HBs Ag. Despite the higher
prevelance of occult HBV in HIV positive patients than that of non-HIV infected groups, the clinical significance of occult HBV infection has not been established yet. On
the basis of this opinion, occult HBV infection in HIV positive patients was reviewed.
Key Words: HIV, Occult HBV infection, HIV-HBV co-infection.
Ì
Hepatit B virüsü (HBV), dünya genelinde bir
halk sa¤l›¤› sorunudur. Asya, Pasifikler ve Afrika gibi geri kalm›fl bölgelerde endemik olan
HBV’nin 2000’li y›llar›n bafllang›c›nda dünya
genelinde 2 milyar kifliyi infekte etti¤i, yaklafl›k 350 milyon kiflide ise kronik hepatit B hastal›¤› oldu¤u tahmin edilmektedir (1). ‹nsan
immün yetmezlik virüsü (HIV), tahminlere
göre 30 milyonun üzerinde insan›n ölümüne
neden olmufl ve dünya genelinde yaklafl›k 3446 milyon kifliyi enfekte etmifltir (2).
Bulafl yollar› aç›s›ndan benzerlik gösteren
bu infeksiyonlar›n birlikteli¤i, dünya genelinde homoseksüel erkeklerde ve intravenöz ilaç
kullan›c›lar›nda daha s›kt›r (2).
HIV ve HBV, birbirlerinin insan vücudundaki olumsuz etkilerini de artt›rmaktad›rlar.
Amerika Birleflik Devletleri (A.B.D.)’nde eriflkin toplumda HBV seroprevelans› %5.5, kronik HBV infeksiyonu %0.4 iken HIV ile infekte hastalarda bu oranlar dramatik olarak artmaktad›r (akut HBV oranlar› HIV pozitif grupta negatif olana göre 370 kat, kronik HBV infeksiyon oran› ise19 kat) (3). Akut HBV infeksiyonunun kronikleflme oran› ise HIV negatif
grupta %5 iken, HIV pozitif grupta %7’ye yükselmektedir (3). HBV ve HIV birlikteli¤inin bu
olumsuz tablosu, tedavi yan›t›na ve dolay›s›
ile mortaliteye de yans›maktad›r (4).
Akut HBV
infeksiyonunun
kronikleflme
oran› HIV
negatif grupta
%5 iken, HIV
pozitif grupta
%7’dir.
7
TÜRK
HIV Pozitif Kiflilerde Gizli (Okult) HBV ‹nfeksiyonu
AIDS
HIV
DERG‹S‹
2006; 9(1)
Gizli HBV’nin
HIV pozitif bir
kiflide
oynad›¤› rol,
immün sistemi
sa¤lam
kiflilerdeki
durumdan
farkl›
olmaktad›r.
Ì
HIV-HBV ko-infeksiyonunun her aflamada
sorun oluflturmas› nedeni ile HIV pozitif kiflilerde HBV gelifliminin önlenmesi ön plana
ç›kmaktad›r. HIV pozitif kiflilerde HBV afl›s›n›n etkinli¤i istenilen düzeylerde olmasa da
immünitenin durumuna bak›lmaks›z›n bütün
HIV pozitif kiflilere HBV afl›s› önerilmektedir
(5). CD4 düzeyinin düflük olmas›, afl›ya karfl›
oluflan immünizasyon baflar›s›zl›¤›nda önemli
bir faktör iken, afl› flemas› sonras› anti HBs düzeyi 10 IU/L’nin alt›nda olan kiflilerin yeniden
afl›lanmas› tavsiye edilmektedir. Risk gruplar›
ise meslekleri nedeni ile kesici-delici yaralanmalar ile karfl› karfl›ya kalabilecek sa¤l›k çal›flanlar›, davran›fllar› sebebi ile cinsel veya perkütan yol ile virüs temas› olabilecek uyuflturucu ba¤›ml›lar›, homoseksüel kifliler, seks iflçileri ve bunlar ile korunmas›z cinsel iliflkide
bulunan kiflilerdir (5).
Her ne kadar akut HBV infeksiyonu sonras› HBs Ag negatifleflse, hatta anti-HBs ve antiHBc total pozitifleflse de bu kiflilerin baz›lar›n›n serumlar›nda ve karaci¤er doku örneklerinde HBV DNA izole edilebilmektedir. Bu durum “Gizli (Okult) HBV ‹nfeksiyonu” olarak
adland›r›lmakta ve bu tablonun ne derece
önemli oldu¤u halen bilinmemektedir (6).
Kan bankac›l›¤› prati¤inde gizli HBV olan kifliler dünyan›n genelinde gözden kaç›r›lmakta
ve belki de HBV DNA pozitif kanlar hastalar
için kullan›lmaktad›r (7). Yüksek doz steroid
tedavisi alacak HBs ag pozitif kiflilere preemptif olarak anti-viral tedavi bafllanmas› k›lavuzlarda yer almaktad›r (8). Ancak gizli HBV infeksiyonu olan kifliler gözden kaçmaktad›r.
TABLO 1
8
Bu sorular›n gündeme gelmesiyle birlikte
HIV pozitif kiflilerde gizli HBV oranlar› incelenmeye bafllanm›flt›r. Gizli HBV’nin HIV pozitif bir kiflide oynad›¤› rol, tahminen immün
sistemi sa¤lam kiflilerdeki durumdan farkl›
olacakt›r. HIV ile infekte olgularda HBV infeksiyonunun serolojik göstergelerinin beklenenden farkl› olabilece¤i, bu olgularda anti HBc
IgG’nin kronik hepatit B infeksiyonunun tek
göstergesi olabilece¤i, izole anti HBc-IgG varl›¤›na HIV pozitif olgularda HIV negatif olgulara göre daha s›k saptand›¤›, anti-HBs geliflen
olgularda özellikle CD4 hücre say›s› azald›¤›nda reaktivasyon meydana gelebildi¤i bilinmektedir (1).
HIV infekte olgularda HBV infeksiyonunun serolojik göstergelerinde atipik sonuçlar
gösterdi¤i, bu olgularda anti HBc IgG’nin kronik hepatit B infeksiyonunun tek göstergesi
olabilece¤i, izole anti HBc IgG varl›¤› HIV pozitif olgularda HIV negatif olgulara göre daha
s›k saptand›¤›, anti HBs geliflen olgularda,
özellikle CD4 hücre say›s› azald›¤› durumlarda reaktivasyon meydana gelebildi¤i literatürde yerini alm›flt›r.
HIV pozitif hasta gruplar›ndaki gizli HBV
oranlar›n› inceleyen çal›flmalarda %0 ile %89
aras›nda genifl bir da¤›l›m aral›¤› dikkati çekmektedir (Tablo 1). Bu kadar farkl› sonuçlar›n
elde edilmesinde, kullan›lan PCR tekni¤inin
duyarl›l›¤› önemli rol oynamaktad›r. Çünkü
gizli HBV enfeksiyonlu olgularda Hbs ag pozitif olan gruba göre HBV DNA oranlar› daha
düflüktür (104-7 kopya/ml/102-5 kopya/ml).
Hasta seçiminin yafl, cinsiyet, HBV infeksiyon
HIV Pozitif Hasta Gruplar›nda Gizli HBV ‹nfeksiyon Oranlar›
Çal›flma
Ülke
Shire ve ark.(1)
Nunez ve ark. (9)
Neau ve ark. (10)
Hofer ve ark. (11)
Pogany ve ark. (12)
Torres-Baranda ve ark. (13)
Santos ve ark. (14)
Filippini ve ark. (15)
A.B.D.
‹spanya
Fransa
‹sviçre
Hollanda
Meksika
Brezilya
‹talya
Prevelans (%)
15.8
0.0
0.6
89.0
4.0
7.0
20.0
15.0
HIV Pozitif Kiflilerde Gizli (Okult) HBV ‹nfeksiyonu
TÜRK
AIDS
HIV
DERG‹S‹
riskleri ve immünizasyon durumu aç›s›ndan
farkl› olmas›, baz›lar›n›n lamivudin veya tenofovir içeren HAART tedavisi al›yor olmas› da
HIV pozitif hastalar üzerine yap›lan çal›flmalardaki bu denli farkl› gizli HBV oranlar›n›n do¤mas›na yol açmaktad›r.
En kapsaml› izlem çal›flmas› ise Filippini ve
arkadafllar›nca ‹talya’dan bildirilmifl, 115 HIV
pozitif hastan›n 86’s›nda HBs ag negatif bulunmufl ve bu 86 kiflinin 13’ünde tan› esnas›nda,
4’ünde ise izlem esnas›nda HBV DNA pozitif
olarak tespit edilmifltir (15). Daha önce hiç tedavi almam›fl olan bu hasta grubunun hepsine
lamivudin içeren HAART protokolü uygulanm›fl ve bafllang›çta HBV DNA pozitif olan 13
HBs ag negatif olgunun 11’inde tedavi s›ras›nda HBV DNA’n›n negatifleflti¤i görülmüfltür.
Di¤er ikisinde ise tedavi s›ras›nda hepatit alevlenmesi gerçekleflmifltir. ‹zlem s›ras›nda hepatit alevlenmesi gerçekleflen toplam 28 hasta
incelendi¤i zaman HBV DNA pozitif hastalar›n
%64.7’sinin, negatif olan gruptaki hastalar›n
%24.5’inin hepatik alevlenme ile karfl› karfl›ya
kald›klar› dikkati çekmifltir. Bu veri ›fl›¤›nda,
gizli HBV pozitifli¤i saptanan HIV pozitif kiflilerde anti-retroviral tedavi endikasyonu var ise
lamivudin içeren bir flema uygulanmas›n›n daha uygun olaca¤› öngörülebilir.
Sonuç olarak; ortak bulafl yollar› nedeni ile
ve birbirlerinin olumsuz etkilerini artt›rd›klar›
için HBV-HIV ko-enfeksiyonu hali haz›rda sorun olmaya devam etmektedir. Gizli HBV ve
HIV üzerine yap›lacak çal›flmalar›n artmas› ile
de gizli HBV’nin HIV pozitif kiflilerdeki önemi,
tedavi endikasyonlar› veya izlem yöntemleri
daha iyi anlafl›lacakt›r. Bu konuda nitelik ve nicelik bak›mdan daha ileri çal›flmalara ihtiyaç
duyulmaktad›r.
Kaynaklar
1. Shire NJ., Rouster SD., Rajicic N., Sherman KE.
Occult Hepatitis B in HIV-infected patients. J
Acquir Immune Defic Syndr 2004; 36 (3): 869875
2. Rockstroh JK. Management of Hepatitis B and
C in HIV co-infected patients. J AIDS 2003; 34:
59-65
3. Kellerman SE., Hanson DL., McNaghten AD. et
al. Prevelance of chronic Hepatitis B and incidence of acute Hepatitis B infection in human
immunodeficiency virus-infected subjects. J Infect Dis. 2003; 188: 571-577
4. Ockenga JI., Tillmann HL., Trautwein C. et al.
Hepatitis B and C in HIV infected patients prevalence and prognostic value. Journal of Hepatology 1991; 27: 18-24
5. Laurence JC. Hepatitis A and B immunizations
of individuals infected with human immunodeficiency virus. The American Journal of Medicine 2005; 118 (10A): 75S–83S
6. Torbenson M., Thomas DL. Occult hepatitis B.
Lancet Infect Dis 2002; 2: 479-86
7. Kleinman SH., Kuhns MC., Deborah ST. et al.
Frequency of HBV DNA detection in US blood
donors testing positive for the presence of antiHbc: Implications for transfusion transmission
and donor screening. Transfusion. 2003; 43:
696-704
8. Leaw SJ., Yen CJ., Huang WT. Preemptive use
of interferon or lamivudine for Hepatitis B reactivation in patients with aggressive lymphoma
receiving chemotherapy. Ann Hematol 2004;
83:270–275
9. Núñez M., Ríos P., Pérez-Olmeda M., Soriano V.
Lack of ‘Occult’ Hepatitis B virus infection in
HIV-infected patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998; 17: 6-13
10. Neau D.,Winnock M., Jouvencel AC. et al. Occult Hepatitis B virus ›nfection in HIV-infected
patients with isolated antibodies to hepatitis B
core antigen: Aquitaine Cohort, 2002–2003.
Clinical Infectious Diseases 2005; 40:750-3
11. Hofer M., J-J HI., Grob PJ., Luthy R., Opravil M.
Freaquent chronic HBV infection in HIV infected patients positive for antibody to hepatitis B
core antigen only. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis. 1998; 17(1): 6-13
12. Pogany K., Zaa›jer HL., Prins JM. et al. Occult
hepatitis B virus infection before and 1 year after start of HAART in HIV type1- positive patients. AIDS Research And Human Retroviruses
2005; 21(11): 922-926
13. Torres-Baranda R., Bastidas-Ramirez BE., Maldonado-Gonzalez M. et al. Occult hepatitis B in
Mexican patients with HIV, an analysis using
nested polymerase chain reaction. Ann Hepatol
2006; 5(1): 34-40
14. Santos EA., Yoshida CFT., Rolla VC. et al. Freaquent occult hepatitis B virus infection in patients infected with human immunodeficiency
virus type 1. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
2003; 22: 92-98
15. Filippini P., Coppola N., Pisapia R. et al. Impact
of occult hepatitis B Virus infection in HIV patients naive for antiretroviral therapy. AIDS
2006, 20:1253–1260.
2006; 9(1)
9