PDF ( 32 ) - DergiPark

Yeni Tıp Dergisi 2014;31:186-188
Orijinal makale
Vitreus Kanaması Olan Hastalarda Vitrektomi
Öncesi Flaş ERG ve Flaş VEP’in Cerrahi Sonrası
Görme Keskinliği ile İlişkisi
(The relationship between pre-vitrectomy flash ERG and flash VEP measurement and postoperative visual
acuity in patients with vitreus hemorrhage)
İhsan YILMAZ 1, Abdullah ÖZKAYA 1, Ercüment ÇAVDAR 2, Zeynep ALKIN 1, Ebru Demet AYGIT 1,
Korhan FAZIL 1
1
Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL
2
Kemalpaşa Devlet Hastanesi, İZMİR
ÖZET
Amaç: Vitreus kanaması olan hastalarda, cerrahi öncesi
dönemde elektrofizyolojik testlerle cerrahi sonrası görme
keskinliğinin öngörülebilirliğini değerlendirmek.
Materyal Metot: Vitreus kanaması tanısı olan 8 hastanın (5 kadın, 3 erkek) 8 gözü çalışmaya alındı. Cerrahi
öncesi dönemde flaş Elektroretinografi (ERG) ve flaş
Görsel uyarılmış potansiyel (VEP) tetkikleri yapıldı ve
cerrahi sonrası en iyi görme keskinliği değerleri ile
karşılaştırıldı.
Bulgular: Ortalama yaş 58±6,6 (45-65 arasında) idi.
Vitreus kanamasının sebepleri tüm hastalarda proliferatif
diyabetik retinopati idi. Ortalama takip süreleri 10,1±
2,6 ay (6–12 ay) idi. Ameliyat öncesi dönemde görme
keskinleri; 2 hastada el hareketi seviyesinde, 6 hastada
ışık hissi pozitif seviyede idi. Ameliyat sonrası dönemde
görme keskinleri; bir hastada 0,3, 2 hastada 0,1, 5
hastada 0,05 seviyesine yükseldi.
Sonuç: VEP ve ERG sonuçları ile cerrahi sonrası görme
keskinliği arasında belirgin bir ilişki olmadığı saptandı.
Fakat her iki fizyolojik test sonucu normal olan bir
hastada, iyi bir nihai görme elde edilmesi bize elektrofizyolojik testlerin cerrahi sonrası görme keskinliğinin
tahmini açısından faydalı olabileceğini gösterdi.
Anahtar Kelimeler: Vitreus hemorajisi; elektroretinografi; görsel uyarılmış potansiyeller
GİRİŞ
Vitreus kanaması, optik ortamın saydamlığını bozarak görme keskinliğini azaltmaktadır. Oftalmolojik muayene ile tanı koymanın zor olmadığı bu
patolojide, altta yatan nedeni bulmak daha zordur1.
Diyabet, hipertansiyon, arka vitreus dekolmanı,
retina yırtıkları, maküla dejenerasansı, vaskülitler,
makroanevrizma, Eales’ hastalığı, yaşa bağlı
maküla dejenerasyonu, travma, pars planit, oküler
tümör, retinal ven tıkanıkları, kan hastalıkları gibi
nedenlere bağlı olarak olabilmektedir2.
Yazışma adresi:
Dr. İhsan YILMAZ
Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL
e-mail: [email protected]
Yazının geldiği tarih : 04.03.2014
Yayına kabul tarihi : 27.03.2014
186
ABSTRACT
Background: Evaluate of predictability of postoperative
visual acuity with electrophysiological tests in preoperative term in patients with vitreous hemorrhage.
Materials and Methods: Eight eyes of 8 patients (5
female, 3 male) with vitreous hemorrhage were included
in this study. Flash ERG and flash VEP measurements
were performed in preoperative term and results were
compared with postoperative visual acuities.
Results: The mean age was 58±6,6 years (range 4565). The causes of vitreous hemorrhage were proliferative diabetic retinopathy in all patients. The mean followup time was 10.1±2.6 months (range 6-12 months).
Visual acuities were hand motion in 2 patients, light
perception-projection in 6 patients in preoperatively. In
postoperative term visual acuities were improved to 0.3
in one patient, 0.1 in two patients, 0.05 in five patients.
Conclusions: No releationship was found between VEPERG results and postoperative visual acuity. However,
the final visual acuity was good in a patient who had
normal electrophysological test results showed us that
these tests may be helpful tools for predicting the
postoperative visual acuity.
Key Words: Vitreous hemorrhage; electrophysiology;
visual evoked potentials
Kendiliğinden gelişen vitreus kanamasının en
sık sebepleri diyabetik retinopati, dekolmanlı ya da
dekolmansız retinal yırtık ve retinal ven oklüzyonudur ve bu patolojiler tüm vakaların yaklaşık
%85’ini oluşturur3.
Vitreus kanaması oluşabilmesi için üç mekanizma vardır. Bunlardan ilki anormal damarlardan
kanamadır. Diyabet ya da retinal ven oklüzyonuna
bağlı neovaskülarizasyona bağlı gelişen kanamalar
bu mekanizmayla oluşmaktadırlar4. İkinci mekanizma ise normal damarların yırtılmasıdır. Arka
vitreus dekolmanı oluşurken ya da travma ile gerçekleşen vitreus kanamaları bu gruba girerler4.
Son mekanizma ise ek dokulardaki kanın vitreusa geçişidir. Retinal makroanevrizmalar, tümörler ya da koroidal neovaskülarizasyona bağlı
186
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:186-188
İ. Yılmaz ve ark.
kanamaların iç limitan membranı aşıp vitreusa
ulaşması bu duruma örnektir4. Sonuç olarak hastalar, genellikle ağrısız görme azalması ya da yüzen
cisimcikler ile hekimlere başvurmaktadırlar.
Vitreus kanamasının cerrahi olarak tedavisi
1970’lerde başlamış ve günümüzde halen uygulanmaktadır5,6. Ameliyat zamanını belirlemede
vitreus kanamasına sebep olan patoloji önem arz
eder. Yırtıklı bir retina dekolmanında hemen tedavi
gerekirken, tip 2 diyabetli bir hastada aylarca
beklenebilmektedir. Altta yatan nedene göre prognoz da değişiklik arz etmektedir. Diyabetik hastalarda mümkünse hastanın vitreus kanaması gelişmeden önceki görme keskinliğinin bilinmesi, lazer
fotokoagulasyon tedavisi uygulanıp uygulanmadığının bilinmesi, daha önce vitreus kanaması gelişip
gelişmediğinin bilinmesi, travmalı olgularda yaralanma biçimi, yabancı cisim varlığı-tipi-lokasyonunun bilinmesi gibi sayısız etmen prognozun belirlenmesi için önem arz etmektedir.
Bu çalışmada çeşitli sebeplerle vitreus kanaması
gelişen ve pars plana vitrektomi (PPV) cerrahisi
planlanan hastalarda, ameliyat öncesi dönemde
çekilen flaş VEP-ERG ölçümlerinin ameliyat sonrası
görsel prognozun belirlenmesinde etkin olup
olmadığını tespit etmeyi hedefledik.
MATERYAL METOT
İleriye yönelik çalışmaya, hastanemize başvuran ve vitreus kanaması tanısı alan 8 hastanın (5
kadın, 3 erkek) 8 gözü dahil edildi. Ameliyat sonrası dönemdeki prognozu tayin etmek için kullanılabilen bir yöntem olan VEP-ERG ölçümleri tüm
hastalara anlatıldı, onayları alındı ve Helsinki etik
standartlarına uyuldu. Vitreus kanaması tüm hastalarda proliferatif diyabetik retinopatiye bağlı idi.
Hastalara ameliyat öncesi dönemde flaş ERG ve
flaş VEP tetkikleri yapıldı. Değerler diğer gözle
kıyaslanarak normal, subnormal ve patolojik olarak sınıflandırıldı. Cerrahi sonrası tam anatomik
başarı edilemeyen hastalar çalışmadan çıkarıldı.
Flaş VEP kaydı için elektoensefalografi elektrotları kullanıldı. Öncelikle cilt yağlarını ortadan kaldırmak için alkol ve özel losyon kullanıldı ve
elektrot kremi cilt elektrotları doldurularak cilt
üzerine yerleştirilmek üzere hazırlandı. Aktif elektrot oksipital kemiğin üzerinde bulunan çıkıntının
(protuberentia occipitalis externa) 4-5 cm yukarısına, referans elektrotu aktif elektrotun yaklaşık 910 cm üstüne, nötr elektrot ise aktif ve referans
elektrotları birleştiren doğru üzerinde orta noktaya
yerleştirildi. Her iki göz için sırası ile ayrı ayrı
kayıtlar alındı.
Flaş VEP kayıtları elde edildikten sonra hastaların pupilleri %1’lik sikloplejin ve %1’lik tropikamid ile dilate edildi. Flaş ERG kaydına geçmek için
30 dakikalık karanlık adaptasyon uygulandı. Flaş
ERG kayıtları için elektrotlar alınarak; toprak elektrot olan nötr elektrot frontal bölgeye, referans
elektrotlar bilateral temporal bölgeye yerleştirildi.
Aktif elektrot olarak HK-halkası kullanıldı. Bu korneal elektrotlar önceden topikal anestezi uygulanmış gözlere bilateral olarak 15 watt’lık kırmızı ışık
kaynağı altında yerleştirildi.
Vitreus kanaması olan gözlerin elektrofizyolojik
test sonuçları sağlıklı göz ile karşılaştırılarak normal, subnormal ve patolojik olarak sınıflandı. Flaş
VEP için sağlıklı gözdeki genlik değerinden en fazla
%25 azalma gösteren olgular normal olarak değerlendirildi. %25’ten daha fazla azalma gösteren
olgular subnormal olarak değerlendirildi. Flaş VEP
kaydının yapılamadığı olgular da patolojik olarak
değerlendirildi.
Flaş ERG için b/a dalga oranı >1,0 olan ve
osilatuar potansiyel dalgasının rahatça seçilebildiği
hastalar normal, b/a oranı >1,0 olan ve osilatuar
potansiyel dalga genliğinde azalma olan hastalar
subnormal ve b/a oranı <1,0 olan hastalar patolojik olarak sınıflandırıldı.
Bu elektrofizyolik ölçümler ile ameliyat sonrası
en iyi görme keskinliği değerleri arasında ilişki
olup olmadığı denetlendi.
BULGULAR
Hastaların ortalama yaşı 58±6,6 (45-65 arası)
idi. Ortalama takip süreleri 10,1±2,6 ay (6–12 ay)
idi. Cerrahi öncesi dönemde 2 hastanın görmesi el
hareketi (EH) seviyesinde ve 6 hastanın görmesi
ışık hissi pozitif (P+) seviyede idi.
Ameliyat öncesi dönemde ERG ölçümlerinde; 2
hastada normal, 2 hastada subnormal ve 4 hastada patolojik cevaplar tespit edildi. VEP ölçümlerinde ise; 6 hastada normal, 1 hastada subnormal ve 1 hastada patolojik cevaplar tespit edildi.
Cerrahi sonrası en iyi düzeltilmiş görme keskinliği;
1 hastada 0,3, 2 hastada 0,1, 5 hastada 0,05 idi.
Tüm hastalarda görme artışı elde edildi. Hastaların
cerrahi öncesi flaş ERG ve flaş VEP sonuçları ile
cerrahi sonrası en iyi görme keskinlikleri arasında
ilişki Tablo 1’de özetlenmiştir.
Çalışmanın doğası ve hasta sayısının azlığı
nedeniyle VEP ve ERG sonuçları ile cerrahi sonrası
görme keskinliği arasında istatistiksel korelasyon
bakılamadı fakat genel olarak elektrofizyoloji testleri ile cerrahi sonrası görme keskinliği arasında
bir ilişki olmadığı Tablo1’ de görülmektedir.
187
187
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:186-188
İ. Yılmaz ve ark.
Tablo 1. Hastaların Yaş, Cinsiyet, Hastalık, Cerrahi Öncesi Elektrofizyolojik Ölçümleri, Takip Süresi ve
Cerrahi Sonrası Görme Keskinliği Bilgileri
Hasta no,
Yaş, Cins
1. 65 K
2. 58 E
3. 54 E
4. 45 K
5. 64 K
6. 62 K
7. 55 E
8. 61 K
Hastalık
PDRP+TRD
PDRP
PDRP+TRD
PDRP
PDRP+TRD
PDRP+TRD
PDRP
PDRP
Cerrahi Öncesi
Görme
EH
P+
EH
P+
P+
P+
P+
P+
Cerrahi Öncesi
ERG
Normal
Subnormal
Patolojik
Normal
Patolojik
Subnormal
Patolojik
Patolojik
Cerrahi
Öncesi VEP
Normal
Patolojik
Normal
Normal
Subnormal
Normal
Normal
Normal
Takip
Süresi
12 ay
12 ay
12 ay
12 ay
11 ay
10 ay
6 ay
6 ay
Cerrahi Sonrası
Görme
0.1
0.05
0.1
0.3
0.05
0.05
0.05
0.05
EH: el hareketi, P+: ışık hissi pozitif, E: erkek, K: kadın, PDRP: proliferatif diyabetik retinopati,
TRD: traksiyonel retina defolmanı, YC: yabancı cisim (retrobulber)
TARTIŞMA
Vitreus kanamalı hasta kliniğe başvurduğunda,
en önemli unsur detaylı göz muayenesinin yapılmasıdır. Birçok vakada kanama nedeniyle fundus
net olarak izlenemeyebileceğinden dolayı ultrason
kullanılması gerekmektedir. Belirli bir süredir mevcut olan vitreus kanaması nedeniyle görme etkilenmiş de olsa, retina sağlam ise görme artışı sağlanabilmektedir. Bazen tedavisiz yavaş kendiliğinden
bir temizlenme ile bazen de cerrahi tekniklerle
iyileşme sağlanmaktadır. Retinal cerrahi alanında
25 yılı aşkın süredir vitrektomi tekniklerinde yeni
teknikler geliştirilmiş ve cerrahi başarısı günümüzdeki yüksek seviyelerine kadar ulaşmıştır.
Mandelbaum ve ark. Tarafından yapılan bir
çalışmada masif vitreus kanamalı maymunlarda
kaydedilemeyen ERG cevabının retinal fonksiyon
bozukluğunu tam olarak göstermediği, bozuk bir
ERG cevabına rağmen primatlarda yeterli retinal
fonksiyonun mevcut olabileceği gösterilmiştir7.
Doslak ve ark.’nın yaptığı çalışmada da vitreus
kanamasının ERG cevabına çok önemli bir etkisi
olmadığı gösterilmiştir8. Hiraiwa ve ark. ise proliferatif diyabetik retinopatiye bağlı vitreus kanaması gelişen 55 hastanın 105 gözünün plana
vitrektomi öncesi ERG kayıtları almışlardır. Hastalar ERG sonuçlarına göre 3 gruba ayrılmış ve en iyi
ERG kaydına sahip gruptaki hastaların en iyi
cerrahi sonrası görme derecelerine ulaştıklarını, en
kötü görme düzeylerine sahip gruptaki hastaların
ise en kötü nihai görme düzeylerine ulaştıklarını
bildirmişlerdir9.
Bizim çalışmamızda ise her ne kadar hasta
sayısının azlığı nedeniyle cerrahi öncesi elektro-
fizyoloji testleri ile cerrahi sonrası görme keskinliği
arasındaki ilişki istatistiksel olarak araştırılamamış
olsa da, genel sonuçlara bakıldığında görsel sonuçlarla elektrofizyolojik test sonuçları arasında herhangi bir ilişki olmadığı göze çarpmaktadır.
Fakat serideki hastalardan en iyi görme keskinliğine sahip olan 4 numaralı hastanın cerrahi
öncesi ERG sonuçlarının normal olması, bu değerin
normal olmasının cerrahi sonrası daha iyi bir
görme keskinliği ile ilişkili olabileceği yönünde bir
ipucu olabilir. Çalışmamızın zayıf yönleri hasta
sayısının azlığı ve istatistik testler ile korelasyon
yapılamayışıdır. Fakat pilot bir çalışma olması ve
ülkemizde yapılan elektrofizyolojik testleri konu
alan nadir çalışmalardan birisi olduğu için yeni
çalışmalar için öncü olabilir.
SONUÇLAR
Sonuç olarak bu çalışmada, genel olarak VEP
ve ERG sonuçları ile cerrahi sonrası görme keskinliği arasında bir ilişki olmadığı kanaatine varıldı.
Fakat farklı çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilmekle beraber, vitreus kanaması olan hastalarda
vitrektomi öncesi elde edilen ERG kayıtları cerrahi
sonrası görme keskinliğinin tahmini açısından faydalı olabilir. Özellikle ERG sonuçları iyi olduğunda
iyi bir görsel prognoz beklenebilir.
Fakat ERG kaydının alınamaması, cerrahi nihai
görme keskinliği çok kötü olacak anlamına gelmemektedir. Daha geniş vaka serilerini içeren yayınlar gerekmektedir.
Yazarın beyanı: Çıkar çatışması bulunmamaktadır.
(Conflict of interest statement: None declared)
REFERANSLAR
1. Yanyalı A, Bayrak İY, Özmen D, Karaağaç H, Nohutcu AF. Vitreus
hemorajili olgularımızda etyoloji ve özellikler. T Oft Gaz 2002;32:869-73.
2. Ünlü N, Acar MA, Yılmaz G, Kocaoğlan H, Aslan BS, Duman S. Diabetik
olmayan vasküler nedenli vitreus hemorajilerinde vitrektomi. T Oft Gaz
2001;31:183-87.
3. Butner RW, MnPherson AR. Spontaneous vitreous hemorrhage. Ann
Ophthalmol 1982;14:268-70.
4. Ovalı T. Vitreus hemorajileri. Ret-vit 1995;3:260-7.
5. Machemer R, Buettner H, Norton EW, Parel JM. Vitrectomy: A pars
plana approach. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1971;75:813–20.
188
6. Shi L, Huang YF. Postvitrectomy diabetic vitreous hemorrhage in
proliferative diabetic retinopathy. J Res Med Sci 2012;17:865-71.
7. Mendelbaum S, Clear PE, Ryan SJ, Ogden TE. Bright-flash
electroretinography and vitreous hemorrhage an experimental study in
primates. Arch Ophthalmol 1980;98:1823-28.
8. Doslak MJ, Hsu PC. A theorotical study of the effect of vitreous
hemorrhage on the electroretinogram. Invest Ophthalmol Vis Sci 1984;25:
233-5.
9. Hiraiwa T, Horio N, Terasaki H, et al. Preoperative electroretinogram
and postoperative visual outcome in patients with diabetic vitreous
hemorrhage. Jpn J Ophthalmol 2003;47:307-11.
188