Doç.Dr. Sevda Erer Özbek sunu

Parkinson Hastalığı
•
Progressif seyirli
• 40-75 yaşlarında başlar
•
- 60 yaş üzerinde toplumda %1-3
•
- 50 yaş öncesi “Genç başlangıçlı PH”
•
(genetik; mendelien geçişli formlar için;% 10)
•
Erkek/kadın oranı 6/4
Parkinson HastalığıEtyopatogenez
•
Substansiya nigrada DOPAMİN nöronları kaybı
Beyin sapında pigmentli nöronlarda kayıp
(serotonin, noradrenalin, asetikolin)
• Lewy cisimleri (alfa sinüklein içeren,intrasitoplazmik
eozinofilik inklüzyon cisimleri)
•
•
Genetik+çevresel faktörler !!(kırsal yaşam, tarım
ilaçları maruziyet, kafa travmaları)
PARKINSON HASTALIĞI
SEREBRAL KORTEKS
Glu
Glu
STRİATUM
D1
P Mad.
DA
GABA
D2/ENKEFALİN
DİNORFİN
AK
Glu
GABA
SS
VA/VL
TALAMUS
GABA
SNpc
GPe
GABA
STN
GABA
Glu
GABA
Glu
GPi/SNpr
M. Spinalis
Ve
Beyin Sapına
GABA
Klinik bulgularla konur
 Genetik tarama, Nörogörüntüleme yöntemleri (DATSPECT, PET), BOS inceleme (alfa sinüklein)

 Ana
 Tremor
belirtileri motor sistemle ilgilidir:
 Rijidite
 Bradikinezi/Akinezi
 Postural
denge bozukluğu
 Motor donmalar
 Antefleksiyon postürü
İleri evrede
ortaya çıkarlar
Gibb & Lees. JNNP 1988
Dahil olma kriterleri
Dışlayıcı kriterler
Destekleyici kriterler
Bradikinezi
Tekrarlayan inme anamnezi ve
parkinsoniyen semptomların
basamaklı seyri
(PH tanısı için 3 veya daha
fazlası gereklidir)
Ve en az aşağıdakilerden 1’i
Tekrarlayan kafa travması
Tek taraflı başlangıç
Kesin ensefalit öyküsü
Okulojir krizler
Semptomların başlangıcında
nöroleptik kullanımı öyküsü
İstirahat tremorunun varlığı
Birden fazla akrabada etkilenme
Süregen remisyon
3 yıl sonrasında belirtilerin
halen tek taraflı seyri
Belirtilerin başladığı tarafta daha
belirgin olmak üzere
asimetrinin korunması
Supranükleer bakış felci
Serebellar belirtiler
Erken ağır otonom tutulum
Erken ağır demans
L-dopa’ya iyi yanıt (%70-100)
Babinski belirtisi
BT’de serebral tümör ve
komunikan hidrosefali varlığı
≧5 yıl L-dopa yanıtı
Kas rijiditesi
4-6 Hz istirahat tremoru
Postural instabilite
Yüksek doz L-dopa yanıtı (-)
MPTP’ye maruz kalma
Progressif seyir
L-dopa’ya bağlı şiddetli kore
≧ 10 yıl klinik seyir
Litvan et al. Mov Disord 2003
•
•
•
•
•
•
%70 olguda ilk
semptomdur
İstirahat tremorudur
Unilateral başlangıçlıdır
3-6 yılda bilateral olur
Uykuda kaybolur
Tremor şiddetli
olmadıkça engelleyici
değildir ama sosyal
stres yaratır.
Esansiyel tremor,
1.
2.
3.
4.
5.
Sıklıkla bilateraldir, el
ve önkolu etkiler.
Aksiyon ve postural
tremorudur.
Ancak zamanla
istirahat komponenti
eklenebilir.
Aile öyküsü varsa
tanıyı destekler.
Sıklıkla alkolle azalır.





Harekete başlama
zorluğu ve hareket
yavaşlamasıdır
Bradimimi
› Seyrek göz kırpma
El ve parmak
becerilerinde azalma
Yavaş yürüme,
yürürken ayağı
sürükleme, o tarafta
kolu az sallama
Hastalık ilerledikçe:
› Hipofoni
› Disfaji, siyalore

Ekstremite, boyun
veya gövdenin pasif
hareketi sırasında
hekimin her yönde
hissettiği artmış
dirençtir

Sıklıkla dişli çark
belirtisi saptanır

Aksiyal rijiditeye bağlı
olarak postür öne ve
yana eğiktir



PH’nın ileri evresinde
ortaya çıkan bir
bulgudur.
Düşme ve yürüyüş
bozukluklarının en
önemli nedenidir.
İlaca yanıtı en düşük
motor özelliktir.

Postural dengesizlikle
beraber festinasyon
da gözlenebilir
(küçük adımlarla hızlı
hızlı öne doğru eğik
yürüme).



Donmalar tipik olarak
yürüyüşe başlarken,
sıklıkla dönüşlerde,
hedefe yaklaşırken ve
dar alanlarda ortaya
çıkar
Görsel ip uçları
donmaları yenmek için
yardımcıdır
İleri dönem bulgusudur
ve ciddi özürlülüğe
neden olabilir
› Bradikinezi
ve aşağıdakilerden en az 1’i gerekir:
• Rijidite
• Tremor
• Postural denge bozukluğu
 Unilateral (asimetrik) başlangıç
 Hastalık süresince asimetrinin devamı
 İstirahat tremoru
 Progresif seyir
 L-dopa’ya iyi yanıt
 L-dopa ile şiddetli diskinezi oluşması

Belirti
-Dirsekte fleksiyon
Yürürken tek tarafta
kol sallamama
Hatalı tanı
İnme, Servikal diskopati
-Bradikinezi ve rijiditeye bağlı
hastalıkları
kol ve omuz ağrıları
Kemik eklem
-Yürürken bacağın tek taraflı
olarak sürüklenmesi
İnme, Lomber Diskopati

Esansiyel tremor

İlaçların yol açtığı parkinsonizm
› Tipik (haloperidol vb.) ve yüksek dozlarda atipik (risperidon,
olanzapin) nöroleptikler;
› Antiemetikler (metpamid)
› Kalsiyum kanal blokerleri, Lityum, Valproik asit

Toksik nedenlere bağlı parkinsonizm
› (Mn -kaynakçılarda-, CO)

Tümör ve diğer sekonder nedenler

Vasküler parkinsonizm

Parkinson artı sendromlar
› Parkinson + serebellar veya ağır otonomik
belirtiler
 Multipl sistem atrofi
› Parkinson + denge bozukluğu + bakış parezisi
 Progresif supranükleer felç
› Parkinson + demans
 Lewy cisimcikli demans
 Alzheimer tipleri

Genç hastalarda Wilson hastalığı

İki olasılık düşünülmelidir:
› Vasküler parkinsonizm
› Normal basınçlı hidrosefali

Kraniyal MR veya BT ile tanı konabilir.
Hastalığın şiddeti
 Hastanın yaşı
 Semptomun türü
 Parkinson Hastalığı’nın non-motor
bulguları (demans, psikoz, depresyon)
 İlaçların yan etki profili
 Maliyet

Erken Evre:
 Semptomatik kontrol (hastanın
işlevselliğini kısıtlayan semptomları
hafifletmek)
 Motor komplikasyonların gelişimini
endellemek /ertelemek
 Hastalığın progresyonunu yavaşlatmak

İleri evre:
 Semptomatik kontrolü
sürdürmek
 Motor komplikasyonları
kontrol etmek!
 Non motor
komplikasyonları
engellemek
(otonomik-nöropsikiyatrik ve
kognitif)

Dopamin seviyesini arttıran ilaçlar
 Dopamin reseptörlerini stimüle eden
ilaçlar
 Dopamin metabolizmasını inhibe eden
ilaçlar

En potent antiparkinson ilaç
65 yaş ve üzeri ilk seçenek
Bradikinezi ve rigidite dopaminerjik tedaviye en
iyi yanıt veren semptomlardır
Tremor değişken bir yanıt gösterir
Postüral dengesizlik ve konuşma bozukluğuna
yetersiz cevap
Erken dönemde uzun süreli
ve etkin (balayı dönemi)
 Motor dalgalanmalar:
(on-off, doz sonu kötüleşme,
beklenmedik off dönemleri)
5 yıl içinde %40
 Diskineziler (tepe dozudifazik-off diskinezileri
miyoklonus) 5 yıl içinde %35

Postsinaptik dopamin reseptörlerinin
uyarılması
 Erken evre-ileri evre PH birinci seçenek
olabilir.
 Erken monoterapi yada levodopaya ek
olarak kullanılırlar.
 Antiparkinson etkisi fazla, fluktuasyon ve
diskinetik yan etkileri sınırlıdır.

Ergo preperatları:
 Bromokriptin, Doperjin, Lizurid, Pergolid, Kabergolin
Non-Ergo preperatları:
 Ropinirol (Real PET çalışması), Pramipeksol
(Calm PD çalışması), Pribedil, Apomorfin
Ş.D. 55 yaşında bayan
47 yaşında sol elde titreme, dış
Merkezde PH tanısıyla
Madopar
(doz 125 3-4x1), Stalevo, Azilect
kullanım. Son 1 yıl Requip XL 8
mg/g eklenmiş.
1 yıl önce bize başvuru, istemsiz
hareketler, kollarında kasılma,
tutukluk, donmalar, kabızlık.
Soygeçmiş: Annede baş
tremoru
(tanı ?)
NM: Hipomimi, solda hakim
bilat.
tremor, bradikinezi, bilateral
rigidite, donma fenomeni.
Apo Go testi, 4,5 mg
yanıt +
İntermittan ve pompa
infüzyona geçildi.
(Allerjik reak)
Apo Go 6 mg (en az 5x1)
Stalevo, Requip, Azilect,
Efexor, Motilıum
devam.
NM: Sol alt ext diskinezi
min. UPDRS skorda %80
azalma
Dopamin agonistlerinin monoterapisi;
 Yan etki varsa eşdeğer dozlar (agonistler
arası)
 Kombinasyonda Ergo+nonergo

MAO-B inhibitörleri
 Selejilin amfetamin metabolitleri ve yan
etki
 Rasajilin ADAGIO, TEMPO, LARGO,
PRESTO,çalışmaları
 Erken evre monoterapi

COMT inhibitörleri
L-dopa etkisinin uzun sürmesi
Tolkapon (hepatotoksisite)

Entakapon (güvenli) on süresinde
uzama-motor fluktuasyonları azaltma.
(STRIDE-PD çalışması)
E.G. 70 yaşında, ev hanımı
9 yıl önce PH tanısı
Hikaye: Sol elde tremor, Madopar,
Sormodren başlanmış, 3-4 yıl şikayetler
azalmış.
2006’da UÜTF Plk başvurusu. Tedavi
olarak;
Madopar devamı Azicet 1 gr/g Pexola
gr
3x1/2 ekleme
Son 2 yılda, ilaçlara rağmen
hareketlerde yavaşlama, ara ara
istemsiz
hareketler.
NM: Hipomimi, hipofoni Sağ kolda hakim
bilat bradikinezi Asosiye hareketlerde
azalma
Adım mesafeleri kısa
Yürüme hızı yavaş
Antefleksiyon postür
Motor fluktuasyon;
Wearing off
Tepe dozu diskinezisi
Donmalar
Stalevo 5 doz, Amantadin
Pexola max doz Azilect devam
Wearing off
Tepe dozu diskinezisi
Pexola stop, Apo Go intemittanpompa
Azilect-Amantadin devam,
Stalevo doz azaltıldı.
Semptomlarda %80 düzelme
En son Duodopa 12,5 mg(idame)
5 mg (bolus) 1 kez ihtiyaç
Yaş grubuna göre
tedavi seçenekleri
50 yaş altı
Dop agonisti
+MAO inhibitörleri
+Antikolinerjik
Düşük doz L-dop
+COMT inhib
50-70 yaş
Dop agonisti>L-dopa
+COMT inhib
+MAO inhib
+Antikolinerjikler
70 yaş ve üzeri
L-dopa
+COMT inhib
+MAO inhib
+Dop agonisti
Başlıca koşul,
Levodoya yanıt veren PH olmalı
Dirençli motor dalgalanmaları
Levodopa diskinezileri ilaç ayarı ile kontrol
edilemeyenler
 İlaca dirençli, engelleyici tremoru olan hastalarda
cerrahi tedavi düşünülebilir



70 yaşından genç olması yeğlenir.
Hasta ve ailesinin cerrahiden mantıklı beklentisi olmalı,
ilaç tedavisinin azalsa da devam edeceğini bilmelidirler.



Ablasyon
DBS
Sorun
Hedef
Tremor
Talamus (VİM)
İlaç Diskinezisi
Globus pallidum
interna
Parkinsonizm
Subtalamik
çekirdek