Baş ve Yüz Ağrısı

Baş ve Yüz Ağrısı
Dr. Sıtkı Sarper Sağlam
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi
Acil Tıp Kliniği
Beyin
Salata
KELLE
Başağrısı ile gelen beyin ölümü
Baş ağrısı şikayetiyle geldi, beyin ölümü
gerçekleşti !!!

Adana Yurt Mahallesi’nde oturan Anadolu İletişim Meslek Lisesi
Gazetecilik Bölümü 11’inci sınıf öğrencisi Deniz Kalaağası, 6
Ağustos’ta evinde odasında dinlenirken başında şiddetli ağrı
başladı. Genç kız, aniden yükselen ağrıya dayanamayınca çığlık
attı. Annesi Öznur Kalaağası (56), fenalaşan kızını Dr. Aşkım
Tüfekçi Devlet Hastanesi’ne götürdü. Genç kız, durumunun
ağırlaşması üzerine, Adana Numune Araştırma ve Uygulama
Hastanesi’ne sevk edildi. Yoğun bakıma alınan genç kızın beyin
damarında tıkanıklık olduğu belirlendi ve hemen ameliyata
alındı. Yoğun bakıma alınan Deniz’in 6 gün sonra beyin ölümü
gerçekleşti. Kızının en büyük hayalinin gazetecilik yapmak
olduğunu belirten anne, “İletişim Lisesi’ni kazandığında çok mutlu
olmuştu. Ancak okulunu bile bitiremeden, bu acı olayı yaşadı” diye
konuştu.
‘Makineye bağlı yaşasın’
Gazetecilik hayali kuran genç kızın beyin ölümünün gerçekleştiği
ailesine bildirilip, organ bağışı önerildi. Anne Öznur Kalaağası,
organ bağışını kabul etmedi. Acılı anne, “Ben yıllarca onun bir
saçının teline zarar gelmesin diye mücadele ettim. Şimdi
organlarının vücudundan sökülüp alınmasına nasıl izin verebilirim.
Bir umut bekliyoruz” dedi.

Kaynak: VATAN GAZETESİ
 Ecel geldi cihana,baş
bahane!
ağrısı
Kafasında 64 Yıldır Bir Kurşun
Taşıyormuş

77 yaşındaki Çinli kadının baş ağrıları, 64 yıldır beyninde bulunan
kurşun cerrahlar tarafından çıkarılınca sonunda dindi.

Görünüşe göre Jin Guangying; 13 yaşındayken 2. Dünya savaşı
sırasında gerilla olan babasına malzeme kaçırırken yaralanmış.
Kurşun önce yanındaki kişinin kolundan geçtiği için Jin'e isabet
ettiğinde ölmesine neden olmamış.
Jin ameliyattan beri baş ağrılarının mucizevi bir şekilde
kaybolmasını kutluyor ve ucuz ağrı kesicileri suçlamayı bıraktı.
BAŞAĞRISI

Tüm acil servis başvurularının %4 ünü oluşturur.
Amerikada yaklaşık 5 milyon kişi

Migren tipi başağrısının prevelansı Kadın %17,
Erkek %5’tir.

Çoğu, benign primer başağrılarından oluşur

%3.8 kadarı ciddi ya da sekonder bir patolojiden
kaynaklanır.
Sınıflandırma
Primer başağrısı sendromu
 migren,
 gerilim tipi b.a.,
 küme tipi b.a.
Sekonder başağrısı sebepleri
Sınıflandırma

Acil tıpçılar genellikle başağrısı ile
gelen hastada yaşamı tehdit eden
sebeplere odaklanırlar.

Başağrısının yaygın sebepleri aşağıda
listelenmiştir.
Patofizyoloji
Beyin parankimi, ağrıya duyarsızdır.
Ağrının orjini, büyük kraniyel damarlardan,
proksimal intrakraniyel damarlardan ve dura
materden kaynaklanır.
Anterior damarlar, trigeminal (V-1) sinirin
oftalmik dalından inerve olur.
Posterior fossa ise C2 spinal sinirden inerve
olur.
American College of Emergency Physicians (ACEP)
başağrısı hastalarını 4 ana grupta değerlendirmiştir.
1.Şüpheli kritik başağrılı ya
da sekonder başağrısı
düşünülen hastaların acil
tanı ve tedavisi
3.Primer başağrısı
sendromlarının
efektif tedavisini
sağlamak
2.Benign ve geri dönüşümlü
sekonder başağrısı sebeplerinin
tanı ve tedavisi
4.Hastaları uygun bölüme
refere etmek ve bütün
taburcu edilecek hastaların
gerekli izlemini sağlamak
HİKAYE
BAŞAĞRISININ KARAKTERİ
 BAŞLANGICI
 YERİ
 İLİŞKİLİ SEMPTOMLAR
 DİĞER DURUMLAR
 AİLE ÖYKÜSÜ

Başağrısının Karakteri

İlk şiddetli baş ağrısı,

daha kötü baş ağrısı,

birkaç gün içinde kararlı kötüleşme olması,

önceki baş ağrısına göre süresi, şiddeti ya da ilişkili
semptomlar açısından önemli farklılıklar olması
Sorular sorular…

Grip nezle olamıyorum Gönderilme zamanı:
10.08.2011 12:16:10

Soru: İyi günler. 1,5 senden beri hasta
olmadım ama sürekli seyreden baş ağrılarım
var, sinüzit olmuş olabilir miyim? Her banyo
sonrası saçım ıslakken başım ağrıyor, grip
aşısı olmadım, sağlıklı besleniyorum,
terliyken ceryanda bile kalıyorum, üstüm
açık uyuyorum vb. ama olamadım, neden?

Doktorumonline.com
Sorular sorular…
2-3 senedir başım çok falaket ağrıyor sürekli
deil ama…beyin damarlarımdan başlayıp
arka tarafa doğru gidiyor 17 yaşındayım ve
çok korkuyorum..doktora gttm ama birşey
bulamadlar geçen ay tekrar gttim 5 tane tahl
istediler sonuçları bekleyemedn dayanamayp
geldim..sizde yardım istyorm acaba ne
olabilir nolr yardm edn
 Kaynak: sagliksiz.net









Prof. Dr. Özeren, zaman zaman nükseden şiddetli baş ağrılarına
rağmen 18 yıl aralıksız görev yaptığı üniversite hastanesinde MR
bile çektirmedi.
Özeren, 1 Mayıs 2008’de hastanedeki meslektaşlarına “Öyle başım
ağrıyor ki bugüne kadarkilere hiç benzemiyor” dedi. Bunun üzerine
meslektaşları Özeren’in ailesindeki genetik geçişi hatırlatarak,
tetkik yaptırması için ısrar etti. Güçlükle ikna edilen Özeren’in beyin
MR’ı çekildi.
Özeren, filmi incelediğinde kendi teşhisini koydu. Hastalığı, halk
arasında “beyinde baloncuk” olarak bilinen “anevrizma” idi.
ÖZEREN BEYİN FİLMİNİ GÖRÜNCE İNANAMADI
Aynı gün aynı bölümde görev yaptığı profesör arkadaşıyla yemek
yiyen Özeren, daha sonra, moralinin bozuk olduğunu, başının da
ağrıdığını söyleyerek evine gitti, kısa bir süre sonra eşi üniversite
hastanesini arayarak Ali Özeren’in birdenbire yere yığıldığını
söyleyerek yardım istedi.
TEŞHİSTE GEÇ KALINDI
Ali Özeren, 1 Mayıs 2010’da ikinci yılını dolduracağı, halk arasında
“baloncuk” adıyla bilinen, tıp çevrelerinde ise hastaya yaşattığı
hayati tehlike nedeniyle “pimi çekilmemiş el bombası” olarak
tanımladığı, büyük bölümü doğumsal kaynaklı olan anevrizma
(beyin damarlarının zayıf noktasında oluşan bir nevi baloncuk)
teşhisiyle yattığı yoğun bakımda, midesine takılan PEG cihazı
sayesinde ancak “mama” ile beslenebiliyor.
GÜNDE 3 PAKET SİGARA İÇİYORDU
Başlangıcı

Ani başlangıçlı baş ağrısı olması, özellikle efor
sırasında başlaması (öksürük, dışkılama, vb dahil),
intrakraniyal patolojinin bir belirleyicisidir ve bu tür
baş ağrılarının % 25 kadarı subaraknoid
kanamadan kaynaklanır
Yeri

Baş ağrısının lokalizasyonu spesifik değildir ve tanı
için itibar edilmemelidir.

Migren, genelde tek taraflı,
Gerilim tipi baş ağrısı ise bilateraldir

tersi de doğru olabilir.

Occipitonuchal bölgedeki başağrısı Subaraknoid
Kanama için tipiktir. Buna rağmen bu yerleşimin
pozitif prediktif değeri sadece %16’dır.
İlişkili Semptomlar
Senkop öyküsü, bilinç seviyesi, konfüzyon,
boyun ağrısı ya da sertlik, kalıcı görme
bozukluğu, ateş ve nöbet öyküsü.
Görme kaybı ya da göz küresinde ağrı;
Glokom ya da İritis.
Çene klaudikasyonu Temporal Arteriti,
Nazal konjesyon ve yüzde ağrı Sinüziti
Migren Tanısında Şifre
POUNDing (zonkluyor)
 P=Pulsatil - zonklamalı
 O=hOur 4-72 saat
 U=Unilateral
 N=N/V nausea vomiting
 D=Disabling (kişiyi devre dışı bırakması)
4/5 = migren LikelihoodRatio (kişinin
migren olma olasılığı) 24 kat artmış.
 JAMA. 2006;296(10):1274-1283. doi:
10.1001/jama.296.10.1274
Hikayede Diğer Durumlar
İlaç kullanımı nitroglycerin, uzun süreli analjezik
kullanımı, MAO inhibitörleri, antikoagülan kullanımı
 Kafa Travması hikayesi
 Toksik madde inhalasyonu
 Komorbid durumlar sorgulanmalıdır:
Malignensi, AIDS, HT, Koagülopatiler

Aile Öyküsü


Migren tipi başağrısı, ailesinde migren ya da
taşıt tutma hastalığı olanlarda daha sık
ortaya çıkar.
SAK sıklığı, ailesinde (1. 2 . Derece) rüptüre
intrakraniyel anevrizma olan bireylerde
normal popülasyona göre 4 kat artmıştır.
Fizik Muayene
Genel görünümde ya da vitallerde bir
anormallik varsa ciddi bir patoloji
olduğu yönünde uyarıcı olmalıdır.
 Ateş; menenjit, sinüzitte, Subaraknoid
Kanamada da görülebilir.
 Tansiyon: HT emergency

Fizik Muayene
Baş boyun:
Temporal arter pulsasyonunun azalması,
hassasiyet, Temporomandibuler eklemde
hassasiyet: Temporal Arterit.
Göz muayenesi: akut glokom, görme kaybı ile
giden durumlar, üveit..
Fundoskopi: preretinal hemoraji (SAK)

Preretinal subhyaloid kanama

Üst tarafı düz, alt tarafı konveks
hemoraji.
Fizik Muayene
Dikkatli nörolojik muayene.
 Bilinç durumu, Kranial sinirler, motor
muayene, serebellar muayene,
yürüyüş refleksler.


Herhangi bir anormallik:
GÖRÜNTÜLEME
ÖZELLİKLİ DURUMLAR
GEBELİK
Migren
Preeklampsi-eklampsi
Sinüs ven trombozu
 YAŞLILAR
Yeni başlayan başağrısı, sekonder b.a.
olabilir ancak yine de EN MUHTEMEL neden
primer başağrısıdır.
 HIV
Primer SSS lenfoması, Toxoplasma. Yeni
gelişen nöbet, >3 gün başağrısı, bilinç
değişikliği

REHBERLER NE DİYOR?

ACEP,
◦ A GRUBU KANIT YOK
◦ B GRUBU: Yeni gelişen fokal nörolojik defisit,
ani başlangıçlı başağrısı, HIV+ hastada yeni
başlayan başağrısında GÖRÜNTÜLEME
öneriyor.
◦ C GRUBU: >50yaş yeni başağrısı ve normal
nör.muay.
◦ Primer başağrısı yönetiminin tatminkar
yapılamadığı durumlarda ya da intrakraniyel
basıncın artmadığı beyin tm. Hsatalarında
mutlaka taburculuk sonrası Nöroloji izlem
önerilmeli.
TANI YÖNTEMLERİ - BT
Kontrastsız Beyin BT ilk tercih.
 Özellikle BBT(-) olan SAK dışında
Akut SAK’ta en iyi tanı yöntemi BBT.
 Küçük lezyonların gösterilmesinde
kontrastlı Bt öneriliyor.
 Tanısı kontrastsız BT ile konulmuş
SAK’nın coil ya da kliplenmesi
amacıyla multidetector BT faydalı.

İCA’DA ANEVRİZMA VE
COİL İLE KAPATILMASI
LOMBER PONKSİYON


Menenjit şüphesi veya BT(-) SAK
şüphesinde…
KİBAS şüphesi varsa LP öncesinde BT
çekilmelidir. Eğer NM normal, bilinç açık,
papilödem yoksa; KİBAS ekarte
edilebilir.. Ancak, papilödem gelişmesi
intrakraniyel basıncın artmasıyla her
zaman korele olmadığından ve
papilödem tanısı koymak görece zor
olduğundan mutlaka önce BT
çekilmelidir.
Grade 0: NORMAL OPTİK DİSK. GRADE 5: AĞIR DERECE
PAPİLÖDEM
TANI YÖNTEMLERİ- MRI

MR’IN, BBT’DEN DAHA FAYDALI
OLDUĞU DURUMLAR:
-DİFFÜZ AKSONAL YARALANMA,
-KÜÇÜK PARANKİMAL KANAMALARDA
-İZODENS SUBDURAL KANAMALARDA
-BİRÇOK TÜMÖRDE

Diffüs aksonal yaralanma
YAŞAMI TEHDİT EDEN SEBEPLER –
SUBARAKNOİD KANAMA

Başvuru anında hastaların yarıdan
fazlasında vital, bilinç, nörolojik
muayene normaldir.

Ani başlangıçlı, en şiddetli başağrısı.

İlk tanı Kontrastsız BT

12 saate kadar BT(-) olabilir.

BT(-) se LP yapılmalı.

LP: Ksantokromik BOS.
YAŞAMI TEHDİT EDEN SEBEPLER
– MENENJİT

Her türlü menenjit başağrısı yapabilir.

İmmünsüprese bireylerde
Cryptococcus
m.
ense sertliği
olmayabilir!

LP gecikecekse mutlaka antibiyoterapi
başlanmalı.
YAŞAMI TEHDİT EDEN SEBEPLER –
İNTRAPARANKİMAL KANAMA VE
SEREBRAL İSKEMİ

Birçok i.p. Kanama hastası ilk gelişinde
başağrısı şikayetiyle başvurabilir. Ancak
başka nörolojik semptomları da genellikle
mevcuttur.
YAŞAMI TEHDİT EDEN SEBEPLER
– SUBDURAL HEMATOM
Yüksek riskli hastalar:
Antikoagülan kullananlar
 Kronik Alkolikler
 Yaşlılar
 Travma


Kontrastsız BT(-) ve şüphe devam
ediyorsa Kontrastlı BT ve MR önerilir.

Subdural Hematom

Subdural Hematom
YAŞAMI TEHDİT EDEN
SEBEPLER – Beyin Tümörü
%70 başağrısı(+)
 Sadece %8inde NM abnormaldir.


Klasik kliniği:
Sabah daha kötü, pozisyonla değişen ve bulantı
kusmayla birlikte olan ağrı.

Beyin Tümörü
YAŞAMI TEHDİT EDEN SEBEPLER –
Serebral Ven Trombozu

Risk faktorleri
OKS kullanımı,
Postpartum hasta
Post-op hastalar,
faktor V Leiden mut, antithrombin III eks.,
protein S-C eks, Polisitemi
SVT, nadirdir. Yüksek klinik şüphe gerektirir.
Tanı: MR venogram

Sinüs ven trombozu
BAŞAĞRISININ SEKONDER
SEBEPLERİ








Temporal Arterit
Oftalmik patolojiler
Hipertansiyon
Sinüzit
İlaca Bağımlı- Toksik – Metabolik
Benign İntrakraniyal Hipertansiyon
Servikal Arter Diseksiyonu
LP Başağrısı
Primer Başağrısı Sendromları

Migren

Gerilim Tipi Başağrısı

Küme Tipi Başağrısı
Temporal Arterit

En sık şikayet: Baş ağrısıdır.

Yaş >50

Yeni başlangıçlı lokalize baş ağrısı

Temporal arter hassasiyeti ya da nabzın azalması

Sedim >50 mm/h

Abnormal arteriyal biyopsi bulguları

3/5 : Tanı…
Tedavi: 40-60 mg. Prednison po.

Oftalmik Patolojiler
Glokom
 Üveit
 Optik Nörit

Hipertansiyon
Özellikle diastolik hipertansiyonda
 HT’a sekonder durumlar:

Stroke, Feokromasitoma, Hipertansif Acil,
Preeklampsi

Sekonder durumlar dışlanırsa tansiyon
kontrolüyle başağrısı giderilmeye
çalışılır
Sinüzit
Tahmini semptomlar:



Renkli nazal akıntı,
Maksiller diş ağrısı,
Dekonjestanlara zayıf yanıt.
Kuvvetli semptomlar:
Pürülan nazal akıntı
 Transilluminasyonda abnormal bulgular (acilde

zor)


≥4 ise : yüksek ihtimal
≤2 ise : düşük ihtimal

Frontal sinüs transilluminasyonu
İlaç – Toksik – Metabolik
Başağrısı
Nitratlar
 Uzun süreli analjezik kullanımı
 MAO inhibitörleri
 Hipoksi, hiperkapni, hipoglisemi
 Monosodium glutamat (E621) ve CO

Benign Intracranial Hypertension
(Pseudotumor Cerebri)
Kronik başağrılı, genç ve obez olmayan kişilerde
karşımıza cıkar.
 Bulantı-kusma ve görme bozuklukları eşlik
edebilir.
 OKS kullanımı, A vitamin azlığı ya da fazlalığı,
tiroid hastalıkları, tetrasiklin.


Karakteristik özellikleri: papilödem varlığı, normal
bilinç ve normal BT, LP’de ciddi yüksek BOS
basıncı

Tedavi asetazolamid (2x250 mg/gün) ve sık LP
ile boşaltma.
Servikal Arter Diseksiyonu

Spontan, travma, genç hasta (ort.40y)

Tek taraflı ve boynun ön kısmına vuran
ağrı ya da frontal bölge ve göz etrafında
şiddetli ağrı varlığında şüphelenilmelidir.

Bazı nörolojik bulgular gelişir:
TIA, stroke, horner sendromu, geçici tek
taraflı körlük veya kranial sinir palsisidir.

Dissection of the left V3 and V4 vertebral artery in a
patient with Wallenberg syndrome.
LP Sonrası Başağrısı





LP sonrasında Dura Matere BOS sızıntısının
devam etmesi
%10-36 sıklıkta
Ayakta kötüleşen, yatma ile azalan başağrısı
24-48 saat sürer
Tedavi: analjezikler, iv sıvı, iv caffein
500mg*1 , blood patch
Migren
E: %5 , K: %15
 Erken yaşta başlar. 40 yaşta pik yapar.
 İlk teoriler, anormal damarsal yapılanmaları
sorumlu tutmuş.
 Migren, tetikleyici faktöre karşı beynin
primer cevabıdır. Sekonder olarak vaskuler
yanıt oluşturur.
 Aura, nöronal disfonksiyondur.
 Yavaş yayılan dalgalarla beyin dokusunda
oluşan nöronal hipoaktivitenin sonucu

Migren



Steril bir nörojenik inflamasyon sonucu bazı
peptidler salınıyor. Arterlerde, durada,
menengial dokularda ağrı-vazodilatasyon
yapıyor.
Sumatriptanlar 5 HT-1D , ergotlar,
indometazin ve diğerleri.
Sumatriptanın direkt vazokonstriktör etkisi
de vardır.
Migren







Aurasız migren daha sık olup ağrı yavas başlar 4-72
saat kadar sürebilir.
Tipik olarak tek taraflı, zonklayıcı olup fiziksel
aktiviteyle artıs gösterir.
Bulantı kusma fotofobi fonofobi bas ağrısına eslık
edebilir.
scalp hassas olabilir.
Bu bulgular sensitif (her migren zonklayıcı ve tek
taraflı değildir) ve spesifik (aynı klinik gerilim tipinde
de görülebilir) degildir.
Önceki ağrılarına benzemeyen bir ağrı ile başvuran
migren hastasında farklı bir sebep olasılığı
dışlanmalıdır
Auralı migren ise aynı ağrının yanısıra birkaç dakika
içerisinde başlayarak 60 dakika kadar sürebilen ve
tamamen geçen bir aura eşlik eder.
Migren










Sıklıkla görsel aura ile görülür
–Scintillating skotom (kara benekler)
–Işık çakmaları
–Her çeşit nörolojik bulgu görülebilir (hemiparestezi,
afazi, hemiparezi).
–Nadir auralar: baziler migren (beyin kökü
semptomları), >60 dk süren auralar (uzamış auralı
migren), ağrısız aura.
●Oftalmoplejik Migren:
–3,4,6. kranyal sinir felcinin eşlik ettiği baş ağrısı
●Retinal migren
–Monoklüker skotom ya da körlük ile giden migren
Herhangi bir fokal nörolojik defisit ve baş ağrısı olan
hastada migren sadece ekartasyon tanısıdır
Migren - TEDAVİ
Ortak etkili bir tedavi var diyemeyiz.
 ●Opoidler artık migren tedavisinde
bırakılmıştır
 ●İlk basamakta Dihidroergotomin, seratonin
reseptor agonisti migren atagını önlemede
etkili. (TR’de yok)
 ●Triptanlar ise DHE göre daha selektif ve
daha az kusma yaparlar


–İmigran subject SC (Sumatriptan) 6 mg
Migren Tedavisi- Özel Durumlar
Gebelerde ilk seçenek ilaç dışı tedavi: İstirahat
ve buz uygulaması…
 İlk trimester sonrasında atak sıklığı artar
 İlk tercih Asetaminofen: Parol tb.
 Bulantı/kusma için: Metoklopramid (B kategorisi)

3.trimesterde NSAID kullanımı uygun değil:
amniyon sıvısını azaltıyor, duktusu kapatıyor.
 Triptan ve ergotamin turevleri kontrendikedir.
Emzirme donemindeki migren hastalarında
kullanılabilir, ancak emzirmeye 24 saat ara
verilmesi onerilmektedir.

GERİLİM TİPİ BAŞ AGRISI





Migren ile gerilim tipi başağrısının aynı klinik
sendromun iki ucu olduğu biliniyor.
Genelde bilateral bulantı kusma eslik
etmemesiyle migrenden ayrılabılır
Karakteristiği sıkıstırıcı basınc tarzında
ağrıdır
Tetikleyen faktörler stres anksiyete gerginlik
....
Basit NSAİD e yanıt verir, şiddetli olursa
tedavi migren tedavisidir, zaten ayırmak da
zordur
KÜME TİPİ BAŞAGRISI








Nadir. %0,4
Tedavi verilmeden geçecek kadar kısa süreli
Erkeklerde ve sigara içenlerde daha sıktır
Karakteristiği: tek taraflı, çok ağrılı, orbital,
supraorbital ya da temporal 15-180 dakika süren bir
ağrı olması. O kadar ağrılıdır ki hasta yerinde
duramaz.
Beraberinde göz yaşarması, burun akıntısı, terleme,
miyozis, pitozis eşlik edebilir.
Tedavide sumatriptanlar etkili
Oksijen tedavisi etkili
Analjezikler akut tedavide faydasız sıklıgı relapsları
önlemede yararlı olabilir.
TRİGEMİNAL NEVRALJİ Tic
douloureux








Ağrı trigeminal sinirin yayıldıgı bölgedeki bir kaç
saniye süren çok şiddetli ağrıdır. Norolojık muayene
dogaldır. Ataklar arasında ağrı yoktur. tedavisi
medıkal yada cerrahi olabilir.
●Karbamezepin tedavide oldukça etkilidir.
–Karbalex retard 300 ve 600 mg tb,
–Tegretol 200 mg tb
–2 x 100 mg PO, giderek doz arttırılır
–Fayda etmezse muhtemelen tanı yanlıştır
●Ağrı kontrolu atakların süresinin az olmasından
dolayı basit bir meseledir
●Medikal tedaviye direncli vakalarda nöroloğa sevk
edilir
Özetle…

Baş ağrısı yaygın bir şikayet.

Acilde amaç, yaşamı tehdit eden baş ağrısı
sebeplerini tanımak, tedavi başlamak.

Dinlediğiniz için teşekkürler.