Sigorta belgesi Belgesi için tıklayın.

ERGO·
290
Acente No:
Poliçe No:
Müşteri No:
Pol.Başlangıç Tarihi:
PoLBitiş
Tarihi:
Zeyl Başlangıç Tarihi:
Zeyl Bitiş Tarihi:
Müddet i (gün) :
Tanzim Tarihi:
ÜRÜN MAL! SORUMLt!LUK SİGORTA.SI
Sigorta lı
Adres :
Vergi No:
Fax No:
Sigorta Ettiren:
Adres :
Vergi No:
Fax No:
-.
ZEYİLNAMESl
İPTAL/AZALIŞ
KAPTAN ÇELIK RALAT S ANAYI VE TICARET A.Ş.
ŞEKER PINAR MAHALLESİ, FEVzİ ÇAKMAK CADDESİ, KANARYA SOK.ıı.K,
NO: 3
KOCAELİ
Vergi Dairesi:
~~L~RA KURUMLAR
499*****:0
Tel No:
Cep No:
212*****10
KAPTAN ÇELİK a~LAT S ANAYİ VE TİCARET A.Ş.
ŞEKER PINAR MAHALLESİ, FEVzİ ÇAY-MAK CADDESİ, KANARYA SOK.ıı.K,
NO: 3
KOCAELİ
MARMARA KURUMLAR
Vergi Dairesi:
499*****:0
212*****10
Tel No:
Cep No:
Sigortacı:
ERGO SİGORTA ANONİM ŞİRKETİ
vergi No-Dairesi:481 005 56 76 / Büyük Mükellefler
Ciro/ödemeler
TEMİNAT
1846
21818649 Y-2 Z-l
99041-10:
05-10-2014
05-10-2015
21-10-2014
05-10-2015
349
22-10-2014 12:55
Yekünü(USD):
Temin Edilen Azami Meblağ
TEFRIKSIZ (BEDENI VE MAD
ÇAYIROVA ÇAYIROVA
21:*"***10
ÇAYIROVA ÇAYIROVA
21:*****10
vergi Dairesi Başkanlığı
9,753,934.00
(USD)
Kaza Başına Azalış:
-200,000.00
Son:
300,000.00
BU ZEYLNAME, YUKARIDA KAYITLI SİGORTALI ADINA TANZİM EDİLMİş POLİçEYE EK OLUP, POLİçEDE YAZILI TÜM
ŞARTLARA UYMAK ÜZERE VE ONUN AYRILMAZ PARÇASI OLARAK TANZİM EDİLMİSTİR.
-3,174.47
-158.72
-3,333.19
İade Net prim
Gider Vergisi
Asgari Depo Brüt PrimeUSD)
Ödeme Planı
Vade
21-1:-:014
21-01-2015
21-02-2015
Tutar (USD)
-718.69
-1,307.25
-1,307.25
Notlar
-Sigortalıya iade edilecek ücret -3.333,19 USD-dir. Isbu mukavelenameyle iade edilen ücret -7.507,34 TL
22.10.2014 tarihindeki T.C Merkez Bankası döviz satis kuru olan 1 USD= 2.2523TL. üzerinden
hesaplanmıştır.
İadeNet prim
: TL -7.149,36
Gider vergisi
: TL -357,48
Brüt prim
=========================-İşbu
: TL -7.507,34
zeyil ile sigorta bedeli 300,000.-USD
olarak
kayıt ve not edilmiştir.
Teknik Personel Bilgisi:
Sözleşmeye Aracılık Eden Sigorta Acentesinin
PASARELLA SİGORTA
Adı-Soyadı
ESİN ECİR
Acente
ACENTELİGİ LTD.
Ünvanı:
ŞTİ.
T1061B-UZAY
Kayıt
201000369
Telefon 2164506232
Levha Kayıt
numarası:
no:
2164506:34
İmza:
E-Mail:
pasarella.sigorta@
Faks:
acente.ergoturkiye
.com
CAFERAGA MAH. BADEM ALTI SOK. HÜRRİYET APT. NO:3/6 MODA
Adres:
-İşbu poliçe yukarıda Levha kayıt numarası ve ünvanı belirtilen acente tarafından
düzenlenmiş olup, her ne suretle olursa olsun farklı bir acente tarafından
poliçeye aracılık edilmesi 5684 sayılı Sigortacılık Kanununa aykırılık
oluşturacaktır.
-Bu zeyl, bir asıl ve bir örnek olarak düzenlenmiştir.
1024324484
C:RGO.
SAYFA
Basım 1846-21818649
nolu poliçenin
Sigortalı :
0- - Acn.Ref.No:2032036
İSTANBUL 22-10-2014
j1;;.
d~
KAPTAN
SANAYI V
lh~fnırcıl
2
devamıdır.
.
re=»lIô
SIGORTA ACEt TELiGi
LTD. ŞTi.
Bademaltı S
Ui.RiI~t Apt No.3/6
34710 Mod
- Kadıköy /ISTANB
L
(216)
"
.
Kact'kö'
\Jn·
.....
,...2 ('''''-'; -"":"1'1'-'
f"u.54
Z~..~~~~~~~~~
, )avutpaş~
~Armayes :
1024324484