HAV ENFEKSİYONUNDAN KORUNMA - Viral Hepatitle Savaşım

HAV ENFEKSİYONUNDAN KORUNMA - Viral Hepatitle Savaşım

HAV ENFEKSİYONUNDAN
KORUNMA
VİRAL HEPATİTLE SAVAŞIM DERNEĞİ
www.vhsd.org
Doç. Dr Selma Tosun
Viral Hepatitle Savaşım Derneği
Yönetim Kurulu üyesi
3-4 Ekim 2009
Hepatit A virüsün esas bulaş yolu fekal‐oral yol H
i A iüü
b l
l f k l
l l
Bu nedenle virüsün yiyecek, su ve çevreyi kontamine etmesinin önlenmesi en önemli kontrol yöntemi i i ö l
i ö
li k
l ö
i
Gelişmekte olan ülkelerde HAV enfeksiyonu çocuklarda yaygın , asemptomatik seyir fazla, hijyenik koşulları k
f l h
k k ll
sağlamak güç
Gelişmekte olan ülkelerde uzun dönemde hepatit A kontrolü için;
hepatit A kontrolü için;
Alt yapının düzeltilmesi Alt
yapının düzeltilmesi
Eğitim ile kişisel temizlik anlayışının verilmesi Çevre temizliğinin sağlanması
Çevre temizliğinin sağlanması gerekli
Aşılama daha sonra
Hepatit A virüs enfeksiyonunda immünizasyon
Pasif immünizasyon
Aktif immünizasyon
A) Pasif İmmünizasyon
İmmün serum globulin (ISG), daha önceden hepatit A’ya karşı immünite geliştirmiş insanlardan elde edilir Plazma yarı ömrü 14‐24 gün
Virüsle temastan 2 hafta önce veya 1‐2 hafta sonra erken inkübasyon periyodu sırasında uygulandığında anlamlı
Bulaştan 10 gün sonraya kadar uygulanabilir, daha sonra etkisiz Hepatit A bulaşının engellenmesi için
ISG uygulanması önerilenler
Hepatit A enfeksiyonunu geçirmemiş (seronegatif) ise; 1‐Gelişmekte
1
Gelişmekte olan ve HAV enfeksiyonun yüksek endemik olduğu olan ve HAV enfeksiyonun yüksek endemik olduğu
bölgelere 3 aydan daha kısa seyahat edenler,
2‐Hepatit A’lı kişilerle aynı evi paylaşan ve seksüel ilişki kuranlar,
3‐Kreş ve yuvalarda çalışan personel, bakıcı, çocuk altı l d
l
l b k
k l
değiştirenler,
4‐Okullarda
4
Okullarda salgın sırasında, özellikle tuvalet temizleyen kişiler, salgın sırasında, özellikle tuvalet temizleyen kişiler,
5‐Hastanelerde salgınlarda dışkı ve enfekte hastalarla temasta olan kişiler, 6‐Hepatit A’lı
’l hastanın hazırladığı yiyeceği yiyenler (temastan sonraki h
h l dğ
ğ
l (
k
iki hafta içinde) ISG dozu 0.02‐0.06 ml/kg IM tek doz
%16’ lık solüsyonun 1 ml’ sinde 160 mg. antikor var
0.02 ml/kg uygulanırsa koruyuculuk süresi 3 ay,
0.06 ml/kg uygulanırsa koruyuculuk süresi 6 ay Yapılan değişik çalışmalarda tek başına aşılama ile ilk 12 gün içinde antikor yapımı sağlandığı için günümüzde bu
gün içinde antikor yapımı sağlandığı için günümüzde bu amaçla HAV aşısı da önerilmektedir.
Kişi 40 yaş üzeri ise, immünsüpresyonu varsa, altta yatan başka hastalıkları varsa ISG +aşı birlikte önerilmektedir
başka hastalıkları varsa ISG +aşı birlikte önerilmektedir.
B) Aktif İmmünizasyon
•
•
•
•
•
ACIP (The Advisory Committee on Immunization Practices) ;
1996’d h
1996’da hastalığın yüksek oranda görüldüğü l ğ ük k
d ö üldüğü
toplumlardaki yüksek riskli kişilere aşıyı önermiş
1999 l d
1999 yılında aşılama stratejisi genişletilmiş
l
ji i
i l il i
2006’da 12‐23 aylık çocuklara ve risk grubundaki kişilere yapılması önerilmiş
l
l
2007’de temas sonrası Ig yerine aşı yapılması önerilmiş
2009’da HAV+HBV kombine aşısının 0‐7‐21. günlerde ve 12. ayda olmak üzere hızlı aşılamada kullanımı önerilmiş
CDC (Centers for Disease Control and Prevention) ve ACIP Yüksek endemik bölgelerde universal aşı önermiyor
Düşük ve orta derecede endemik olan bölgelerde rutin universal aşılamayı öneriyor
Maternal antikorlar 15‐18 ay ve üzerindeki çocukların %70‐100’ünde
%70
100 ünde kaybolduğu için bu çocuklar da HAV kaybolduğu için bu çocuklar da HAV
enfeksiyonuna duyarlı hale geliyor ve bu kohort
kaçırılmamalı
Ayrıca çocuklar diğer yaş grupları için esas enfeksiyon kaynağı. Bu nedenle bu yaş grubunda HAV enfeksiyonu genellikle daha hafif ya da asemptomatik
llikl d h h fif d
t
tik olarak geçiriliyor l k
i ili
olsa bile bu grupta virüsün yayılımı önlenirse bunun toplumsal immüniteye katkıda bulunacağı ve aşısız toplumsal immüniteye
katkıda bulunacağı ve aşısız
olan/enfeksiyona duyarlı olan ileri yaşlardaki kişilerin korunmasına da katkı sağlayacağı düşünülüyor
ABD’de universal HAV aşılamasına 2005 yılında geçildi, ACIP ve CDC 1‐18 yaş arası tüm çocuklara rutin HAV aşılaması öneriyor. y ş
ç
ş
y
Buna göre;
‐ Tüm çocuklara 1 yaşında (12‐23 ay arası) HAV aşısı yapılması, ‐ İkinci dozun ilk aşıdan 6 ‐12 ay sonra yapılması,
‐ Aşılamada lisanslı şemaya uyulması, ‐ İki yaşına kadar aşılanmamış olan çocukların izleyen vizitlerde
İ
ve okul öncesi dönemde aşılanması
Ayrıca HAV enfeksiyonu geçirme riski olan erişkinlerin de aşılanması önerilmekte
aşılanması önerilmekte
Hepatit A aşısı yapılması önerilen risk grupları Hepatit A enfeksiyonunu geçirmemiş (seronegatif) ise;
1‐Gelişmekte olan bölgelere seyahat edenler :
‐3 aydan daha uzun ve sık sık seyahat edenler,
‐Askeri ve diplomatik personel,
2‐ Ciddi seyredebileceğinden dolayı kronik karaciğer hastalığı olanlar (kronik HBV, HCV), 3‐ Sık sık faktör sekiz alan hemofili hastaları (Aşı subkutan yapılmalıdır),
4‐ Uyuşturucu kullananlar,
5‐ Laboratuvarda direkt virüsle çalışan personel,
6‐Salgınlar
6
Salgınlar sırasında mental
sırasında mental olarak zayıf kişiler,
olarak zayıf kişiler,
7‐Çocuk bakım merkezlerinde çalışan personel,
8‐Homoseksüeller,
9‐Hijyen uyumunun zayıf olduğu temizlik işçileri ve gıda elleyicileri
9‐Hijyen uyumunun zayıf olduğu temizlik işçileri ve gıda elleyicileri. Dünya Sağlık Örgütü’nün HAV aşılaması ile ilgili önerileri “Yüksek endemik ülkelerde hemen herkes HAV enfeksiyonunu çocukluk döneminde asemptomatik olarak geçirdiği için çocukluk döneminde asemptomatik
olarak geçirdiği için
adolesanlar ve erişkinler klinik HAV enfeksiyonundan korunur. Bu ülkelerde geniş kapsamlı aşılama programları önerilmez”
“Orta derecede endemik ülkelerde erişkin kesimin büyük bir kısmı HAV enfeksiyonuna duyarlıdır. Bu ülkelerde halkın sağlık eğitimi ve sanitasyonun düzeltilmesinin yanısıra geniş kapsamlı çocukluk çağı aşılamaları yapılabilir”
“
“Düşük endemik ülkelerde yüksek risk taşıyan kişilere k d ik lk l d
k k ik
ki il
‐seyahat edenler gibi‐ HAV aşısı yapılmalıdır” İNAKTİF HAV AŞILARI
İNAKTİF HAV AŞILARI
İlk hepatit A aşısı çalışmaları, 1978’de Provost ve Hilleman’ın
Hilleman
ın hayvan deneyleri şeklinde başlatılmış; bu hayvan deneyleri şeklinde başlatılmış; bu
çalışmaları, aşı üretimini arttırmak ve daha ucuza mal etmek için virüsün çeşitli hücre kültürlerinde üretilmesi
etmek için virüsün çeşitli hücre kültürlerinde üretilmesi izlemiştir.
İnaktif hepatit A aşılarının antikor üretiminin dışında, HAV spesifik T hücre proliferasyonunu ve gamma interferon spesifik T hücre proliferasyonunu
ve gamma interferon
üretimini de sağladığı tespit edilmiştir. Günümüzde inaktif attenue
kombine olmak üzere üç farklı tip aşı mevcuttur. Formalinle inaktive aşılar, viral kapsid antijenleri ve viral partiküller içerir. İmmünojenik potansiyel kapsid antijenlerine bağlıdır
antijenlerine bağlıdır.
İlk lisans alan aşı Havrix
İlk
lisans alan aşı Havrix (Smith Kline Beecham Biologicals ).)
Aşıda kullanılan HAV HM‐175 suşudur ve MRC‐5 insan di l id hücre kültürlerinde hazırlanmıştır.
diploid
hü kültü l i d h l
t
Aşı formalinle inaktive edilmiş ve alüminyum hidroksitle adsorbe edilerek immünojenitesi artırılmıştır.
Havrix 720 ELISA unit/doz
1440 ELISA unit/doz şeklinde 1 ml ‘lik preparatları var
Aşı dozu;
ş
;
1‐15 yaş arası çocuklarda 720 ELISA ünitesi (EU), erişkinlerde 1440 EU
erişkinlerde 1440 EU Bir diğer inaktif aşı Avaxim (Sanofi Pasteur)
A d k ll l HAV GBM (B ff l Green
Aşıda kullanılan HAV GBM (Buffalo
G
M k )
Monkey) suşu
Aşı formalinle inaktive edilmiş ve aluminyum hidroksitle adsorbe edilerek immünojenitesi artırılmıştır. 80 ELISA unit/doz (1‐15 yaş)
160 ELISA unit/doz (15 yaş üzeri) uygulanır Bir diğer inaktif aşı Vaqta (Merck, Sharp & Dohme )
A d k ll l HAV CR 326 F’
Aşıda kullanılan HAV CR‐326 F’ suşudur
d ve MRC‐5 insan MRC 5 i
diploid hücre kültürlerinde hazırlanmıştır. A f
Aşı formalinle
li l inaktive
i k i edilmiş ve aluminyum
dil i
l i
hid k i l
hidroksitle adsorbe edilerek immünojenitesi artırılmıştır. Pediatrik formu 25 U antijen içerir (2‐17 yaş arası)
d
kf
(
)
Erişkin formu 50 U antijen içerir (18 yaş üzeri) Diğer aşı Epaxal (Swiss Serum and Vaccine Institute)
A d k ll l RG SB HAV
Aşıda kullanılan RG‐SB HAV suşudur
d ve MRC‐5 insan MRC 5 i
diploid hücre kültürlerinde hazırlanmıştır.
Bu aşı da formalinle
d f
li l inaktive
i k i edilmiştir ancak aluminyum
dil i i
k l i
hidroksid içermeyen, bunun yerine immün olarak güçlendirilmiş yeniden oluşturulmuş influenza
güçlendirilmiş, yeniden oluşturulmuş influenza
virosomları (Immüno‐potentiating reconstitude influenza
virosomes IRIVs) içermektedir
virosomes, IRIVs) içermektedir. IRIV esas olarak bir liposomdur ve nonimmunojeniktir.
Epaxal, 0.5 ml lik her bir dozda minimum 500 radyoimmunoassay unit HAV antijeni, influenza
HAV antijeni, influenza A virüs A virüs
hemagglütinin , thiomersol, formaldehid ve sodyum klorid içerir
ç
Çocuk ve erişkin için tek formu bulunmaktadır. Adjuvant
j
olarak aluminyum
y
hidroksit içermeyen ilk HAV ç
y
aşısıdır.
Aşı şeması 1 yıl arayla iki doz uygulanması şeklindedir. Aşılanan kişilerde diğer inaktif aşılardaki aluminyum
hidrokside bağlı lokal inflamasyon belirtilerine daha az rastlandığı belirtilmektedir
rastlandığı belirtilmektedir
Günümüzde değişik ülkelerde rutin HAV aşılaması uygulanmaktadır. uygulanmaktadır
ABD’de kullanımda olan aşılar A
’d k ll
d l
l
Havrix (çocuk‐erişkin),
Vaqta (çocuk‐erişkin) Twinrix (erişkin)
Avaxim ABD’de henüz lisanslı değildir,
2012 de lisanslı olması planlanmaktadır.
2012 de lisanslı olması planlanmaktadır. İspanya’da universal HAV aşılamasına 1998‐1999 öğretim yılında 12 yaşındaki çocuklarda başlanmış
yaşındaki çocuklarda başlanmış
İsrail universal HAV aşılamasına geçen ilk ülke, 1999 dan beri 18‐24 ayda aşıyı uyguluyor
Belarus 2003 yılında 6‐7 yaşındaki çocuklarda rutin aşıya başlamış Arjantin 2005 yılında universal aşılamaya geçmiş
Avustralya 1999 da önce yüksek riskli bölgesinde başlanmış program
Avustralya 1999 da önce yüksek riskli bölgesinde başlanmış, program 2005’ de genişletilmiş Son zamanlarda ABD’ başta olmak üzere birçok ülke HAV aşısını rutin aşı programına entegre etmiş durumda i d
d
ATTENUE HAV AŞILARI
Farklı düzeylerde attenue edilmiş bir çok HAV suşu
geliştirilmiştir elde edilen aşı marmosetler, şempanzeler
geliştirilmiştir elde edilen aşı marmosetler, şempanzeler ve gönüllü insanlarda denenmiştir. Attenuasyon, hücre kültürlerinde ardışık pasajlarla gerçekleştirilmektedir. Canlı attenüe aşı çalışmalarında aşının veriliş yolu enjeksiyondur. Gerçekte oral yolla aşı verimi tercih edilen yol olmalıdır ancak bu yol ile yapılan çalışmalardan yeterli l l ld
kb
l il
l
l
l d
t li
antikor yanıtı alınamamıştır.
İnaktive aşılarla oldukça başarılı sonuçlar alındığı için aşılarla oldukça başarılı sonuçlar alındığı için
günümüzde Batılı ülkelerde canlı aşı geliştirme çabaları azalmıştır.
ş
KOMBİNE HAV AŞILARI
Kombine A+B aşısı (Twinrix) 1997 yılından beri piyasada K
bi A B
(T i i ) 1997 l d b i i
d
ve FDA tarafından 2001 yılında onaylanmış
Twinrix junior (1‐18 yaş) 360 EU HAV + 10 mcg HBsAg, Twinrix (18 yaş üzeri) 720 EU HAV + 20 mcg HBsAg
içerir. Kombine A+B aşısı için aşı şeması önerisi 0‐1‐6. aylarda birer doz şeklinde
birer doz şeklinde
Ayrıca erişkin formunun çocukluk yaş grubunda, 0 ve 6. Ayrıca
erişkin formunun çocukluk yaş grubunda 0 ve 6
aylarda olmak üzere iki doz şeklinde uygulanması da önerilmekte
Aşının kombine veya tek tek yapılması antikor yanıtı açısından belirgin bir farklılık yaratmamaktadır
ÜLKEMİZDE BULUNAN HEPATİT A AŞILARI 1 (Alfabetik sırayla)
Avaxim (Sanofi Pasteur‐Fransa)
Pediatrik 80 ELISA unit HAV antijeni Erişkin 160 ELISA unit HAV antijeni Uygulama: İlk dozdan 6 ay veya 12 ay sonra ikinci doz olmak üzere toplam iki doz (0‐6 ay / 0‐12 ay)
Epaxal (Berna‐İsviçre, Türkiye’de Yeni Şark )
500 RIA (radyoimmunassay) unit HAV antijeni
Çocuk ve erişkin için tek formu var
Çocuk ve erişkin için tek formu var
Uygulama: 0 ve 12. aylarda birer doz olmak üzere toplam iki doz
Ü
ÜLKEMİZDE BULUNAN HEPATİT A AŞILARI 2 (Alfabetik sırayla)
İ
İ
Havrix ((GlaxoSmithKline Biologicals‐Belçika)
g
ç )
Pediatrik
(1‐15 yaş)
720 ELISA unit HAV antijeni
Erişkin
(16 yaş üzeri) 1440 ELISA unit HAV antijeni
(Bazı ülkelerde pediatrik doz 1‐18 yaş arasına, erişkin doz 18 yaş üzerine uygulanmaktadır)
U g lama İlk do dan 6 a e a 12 a sonra ikinci do olmak ü ere toplam iki do
Uygulama: İlk dozdan 6 ay veya 12 ay sonra ikinci doz olmak üzere toplam iki doz (0‐6 ay / 0‐12 ay)
Twinrix ((GlaxoSmithKline Biologicals‐Belçika)
g
ç )
Pediatrik (1‐15 yaş) 360 ELISA unit HAV antijeni + 10 mcg HBsAg
Erişkin (16 yaş üzeri)
720 ELISA unit HAV antijeni + 20 mcg HBsAg
(Bazı ülkelerde pediatrik doz 1‐18 yaş arasına, erişkin doz 18 yaş üzerine uygulanmaktadır)
ABD’de yalnızca 18 yaş üzerine uygulanan erişkin formu bulunmaktadır
ABD’de yalnızca 18 yaş üzerine uygulanan erişkin formu bulunmaktadır. Uygulama: 0‐1‐6. aylarda birer doz Veya erişkin formun çocuklara 0 ve 6. aylarda birer doz olmak üzere toplam iki doz uygulanması önerilmektedir.
Ü
ÜLKEMİZDE BULUNAN HEPATİT A AŞILARI 3 (Alfabetik sırayla)
İ
İ
Vaqta (Merck Sharp&Dohme‐ABD) P di ik (1 18
Pediatrik (1‐18 yaş)
)
25 EU
25 EU
Erişkin (19 yaş üzeri)
50 EU
Uygulama: İlk dozdan 6 ay veya 12 ay sonra ikinci doz olmak üzere toplam iki doz (0‐6 ay / 0‐12 ay)
HIZLANDIRILMIŞ AŞI ŞEMASI
Özellikle kişilerin hızlı immünizasyonu gerektiğinde kullanılmaktadır
Engerix B için lisanslı olup 0‐7‐21. gün ve 12. ayda rapel
uygulama şeklinde için FDA onayı mevcuttur Bu şemayla
uygulama şeklinde için FDA onayı mevcuttur . Bu şemayla 28. günde seroproteksiyon % 65, 13. ayda ise %99 ‘a ulaşmaktadır Benzer şekilde kombine aşı (Twinrix ) da bu ulaşmaktadır. Benzer şekilde kombine aşı (Twinrix
) da bu
şemaya uygun olarak kullanılabilmektedir. Hızlandırılmış aşı şeması (0‐7‐21 gün) çocukluk
Hızlandırılmış aşı şeması (0‐7‐21. gün) çocukluk döneminde de gerektiğinde kullanılabilmektedir
İnaktif HAV aşılarının korunması, saklanması, uygulanması
Buzdolabında 2‐8
Buzdolabında 2
80C
C’de
de tutulmalı, dondurulmamalı, ışıktan tutulmalı dondurulmamalı ışıktan
korunmalı, dilue edilmemeli, diğer aşılarla aynı enjektörde karıştırılarak verilmemelidir. Aşı etkisi azalacağından dolayı gluteal bölgeye verilmemeli, deltoid kasa intramusküler olarak verilmelidir. Hemofili hastaları dışında subkutan önerilmemektedir. Hemofili hastaları dışında subkutan
önerilmemektedir
HAV aşısı kontrendikasyonları
HAV
aşısı kontrendikasyonları
Şiddetli ateşli hastalığı olanlara ve belirgin enfeksiyon riski ( y
(aynı evde akut HAV geçiren olgular, salgın gibi) olmadıkça, g ç
g , g g )
ç ,
diğer inaktif aşılarda olduğu gibi hamilelere aşı ertelenmelidir. Antikor süresinin kalıcılığı Matematik model kullanılarak yapılan hesaplama ile inaktif
Matematik
model kullanılarak yapılan hesaplama ile inaktif
hepatit A aşıları uygulandıktan 10 yıl sonra aşılananların %53’ünde, 15 yıl sonrada %34’ünde, antikor düzeyinin kor
koruyucu düzey olan 20 mlU/ml şeklinde kalacağı tahmin c dü e olan 20 mlU/ml şeklinde kalacağ tahmin
edilmektedir. Yapılan çalışmalarda antikor düzeyinde ikinci dozu takiben ilk yıl içinde önce hızlı bir düşüş daha sonra daha yavaş bir düşüş olduğu ve bu azalma hızı ile antikor düzeyinin 20‐25 yıl daha 20 /
y
ğ
ğ
ş
IU/ml düzeyinde kalacağının tahmin edildiği belirtilmiştir.
Başka bir çalışmada inaktif hepatit A aşısının farklı dozları (180, 360 ve 720 ELISA unıt) uygulanmış ve takipte antikor cevabının yarılanma ömrünün 13 yıl veya daha fazla olduğu gözlenmiştir
yarılanma ömrünün 13 yıl veya daha fazla olduğu gözlenmiştir. Çalışmacılar buradan hesaplayarak aşıların 24‐47 yıl süre ile koruyucu olabileceğini vurgulamıştır.
Aşı yan etkileri
Aşı yan etkileri Genellikle aşı yan etkileri nadir ve önemsenmeyecek G
llikl
kil i di
ö
k
düzeydedir. O d
Orta derecede ateş, halsizlik, baş ağrısı, kemik ağrısı, d
h l i lik b
ğ
k ik ğ
gastrointestinal sistem belirtileri, miyalji ya da asteni gibi sistemik belirtiler görülmüştür Lokal olarak ise ağrı
sistemik belirtiler görülmüştür. Lokal olarak ise ağrı, deride hassasiyet ve kızarıklık, kabarıklık gözlenir. ((Bir çalışmada sağlıklı gönüllülerde 720 ELISA unit/doz ile yapılan tek doz l
d
ğl kl
ll l d
/d l
l
kd
aşıdan sonra saptanan sistemik reaksiyonlar= titreme %4, ateş %0, yorgunluk %29, kas ağrısı %21, artralji %7, bulantı %11, kusma %4; reaksiyonlar ise; ağrı %43, kızarıklık %0, şişlik %0 olarak saptanmıştır).
Temas sonrası aşı etkinliği
ŞŞempanzelerde yapılan çalışmalar, temas sonrası kısa süre l d
l
l
l
k
ü
içinde aşı uygulandığı takdirde HAV aşısının enfeksiyonu önleyebildiğini göstermektedir
önleyebildiğini göstermektedir.
Bununla birlikte uygun şekilde planlanmış klinik l b lk
k ld l l
kl k
çalışmalarla ımmünglobulin yapılmaksızın tek başına aşının temas sonrası etkinliğinin araştırılması gereklidir
t
tki liği i
t l
klidi
Aşının etkinliğinin ileri yaşla ilişkisi
Yaşla HAV aşısının immunojenitesinin azalmasına ilişkin sınırlı veri bulunmaktadır Bazı çalışmalarda 40 yaş
sınırlı veri bulunmaktadır. Bazı çalışmalarda 40 yaş üzerindeki kişilerde saptanan koruyucu antikor düzeyleri 40 yaştan küçük kişilerdekine benzer bulunmuş ancak
40 yaştan küçük kişilerdekine benzer bulunmuş ancak çalışma sonundaki antikor düzeyleri daha yaşlı olan grupta düşük bulunmuştur.
ş
ş
Diğer aşılarda immünojeniteyi azaltan faktörlerden olan Diğer
aşılarda immünojeniteyi azaltan faktörlerden olan
sigara içme, obesite gibi faktörler HAV aşısı için değerlendirilmemiştir.
İ k i HAV aşılarının birbirinin yerine kullanılabilirliği
İnaktive
HAV l
bi bi i i
i k ll l bili liği
Yapılan birçok çalışmada farklı firmalara ait hepatit A aşılarının birbirinin yerine kullanılabileceği veya aşılamaya
aşılarının birbirinin yerine kullanılabileceği veya aşılamaya bir marka aşıyla başlayıp başka bir marka aşıyla devam edilebileceği; bu durumun antikor yanıtını olumsuz
edilebileceği; bu durumun antikor yanıtını olumsuz etkilemediği gösterilmiştir. Maternal antikorların varlığının aşılamaya etkisi YYapılan çalışmalarda anneden geçen antikorların büyük l
l
l d
d
ik l
bü ük
oranda 7.‐ 11. aylar arasında kaybolduğu, bu nedenle genel aşılanma zamanının ideal olarak 12 24 aylar
genel aşılanma zamanının ideal olarak 12.‐24. aylar arasında yapılmasının daha doğru olacağı belirtilmiştir. Küçük bebeklerde (2 4 6 aylarda) HAV aşısı yapıldığında
Küçük bebeklerde (2‐4‐6. aylarda) HAV aşısı yapıldığında maternal antikor varlığında aşının immünojenitesi yeterli olmamaktadır. olmamaktadır
Aşılama öncesi test yapılmalı mı ?
Aşılama çalışmaları genel olarak 3 bölüme ayrılır: Genel aşılama, Tarama ile aşılama, Aşılamama. ş
,
ş
, ş
HAV için tarama ile aşılamanın genel aşılamadan daha efektif olduğu saptanmıştır. Al
Almanya’da bir üniversite hastanesi medikal‐ekonomi ’d bi ü i
it h t
i
dik l k
i
bölümünün yaptığı analiz sonucuna göre; hepatit A için 1‐15, 11‐15 yaş arası çocukların aşılanması ile gelecek 30 yıl i ii d
içerisinde sırasıyla (çalışmanın yapıldığı dönemdeki geçerli para l ( l
ld ğ dö
d ki
li
birimiyle) 5.1 milyar mark ve 2.9 milyar mark fayda sağlanacağı hesaplanmıştır.
Değişik çalışmaların sonucuna göre genel aşılama için; HAV
antikoru pozitifliği %50’ nin üzerinde ise, taranarak aşılamanın daha ekonomik olduğu kabul edilmektedir. l
d h k
ik ld ğ k b l dil kt di
HAV ile karşılaşma oranı yaşla birlikte artış gösterdiğinden ileri yaşlarda aşılama öncesi tetkik yapılması maliyet
ileri yaşlarda aşılama öncesi tetkik yapılması maliyet‐
etkin olmaktadır. ABD’de
ABD
de yapılan çalışmalarda da sonuçlar bu şekilde yapılan çalışmalarda da sonuçlar bu şekilde
belirtilmektedir. Ülkemiz koşullarında da 6‐7 yaş üzerinde test yaparak aşılama maliyet etkin görünmektedir
l
li t tki ö ü
kt di
Aşılama sonrası test yapılmalı mı ?
Aşılananların büyük çoğunluğu aşıya yanıt verdiği için aşılama sonrası test yapılması önerilmemektedir
aşılama sonrası test yapılması önerilmemektedir. Bunun yanı sıra HAV antikoru saptamada kullanılan ticari HAV
ik
d k ll l
i i
testler aşıya bağlı olarak oluşan düşük düzeyde ancak koruyucu antikor titrelerini saptamak açısından yeterince
koruyucu antikor titrelerini saptamak açısından yeterince duyarlı değildir.  Anti HAV konsantrasyonları Dünya Sağlık Örgütü referans immunglobulin reagent ile karşılaştırılarak ölçülmekte ve immunglobulin
reagent ile karşılaştırılarak ölçülmekte ve
milli‐International Units olarak (mIU/mL) gösterilmektedir.
gösterilmektedir
 HAV enfeksiyonundan koruyucu olan gerekli anti HAV mutlak alt sınırı henüz tanımlanmamıştır Hücre kültürü
mutlak alt sınırı henüz tanımlanmamıştır. Hücre kültürü çalışmaları düşük antikor düzeylerinin (örneğin<20 mIU/mL) nötralizan olabileceğini göstermektedir
Kronik karaciğer hastalığı (HBV,HCV) olan kişilerde HAV enfeksiyonunun daha ağır geçtiği bilindiği için
enfeksiyonunun daha ağır geçtiği bilindiği için seronegatif kişilerin aşılanması ihmal edilmemelidir. Ülkemizde de bu konuyla ilgili karar “Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği”nde yer almaktadır ve
Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği”nde yer almaktadır ve 2008 yılından beri uygulanmaktadır
2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ
29 Eylül 2008 ‐
y
Resmî Gazete Sayı : 27012)
y
)
9. Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri
9.1. Bağışıklamaya yönelik sağlık hizmetleri
9.1.1 Kurumca finansmanı sağlanmayacak bağışıklama hizmetleri;
9.1.2. Kurumca finansmanı sağlanacak bağışıklama
9
1 2 Kurumca finansmanı sağlanacak bağışıklama hizmetleri;
(4) Hepatit A aşısı bedeli, Hepatit A seronegatif olan 1 yaş üzeri ç
çocuklarda ve erişkinlerde; kronik karaciğer hastalığı olan ş
;
ğ
ğ
veya pıhtılaşma faktörü konsantresi alanlarda hastalıklarını belirten sağlık raporuna dayanarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde en fazla yılda iki kez ödenir
edilmesi halinde en fazla yılda iki kez ödenir
4000
3500
Ülke genelinde 2005‐2008 yılları arasında Ülke
genelinde 2005‐2008 yılları arasında
yapılan akut HAV bildirimleri 3000
2500
2005
2000
2006
2007
2008
1500
1000
500
0
0 yaş
1‐4 yaş
5‐9 yaş
10‐14 yaş 15‐19 yaş 20‐29 yaş 30‐44 yaş 45‐64 yaş
65 +
Önemli olan bir başka veri Ö
li l bi b k
i
20‐39 yaş grubunda 30‐44 yaş grubunda 45‐64 yaş grubunda, hatta 65 + yaş grubunda bile akut HAV
bildirimi olmasıdır
(SEROLOJİK KANITA DAYALI)
(SEROLOJİK KANITA DAYALI)
Ülke genelinde Akut HAV enfeksiyonuna bağlı ölümler
Ülke genelinde Akut HAV enfeksiyonuna bağlı ölümler 2005 yılında 10‐14 yaş : 1 olgu
2005
yılında 10 14 yaş : 1 olgu
45‐64 yaş : 1 olgu
2006 yılında
2006 yılında 5‐9 yaş : 1 olgu
5 9 yaş : 1 olgu
10‐14 yaş : 1 olgu
30 44
30‐44 yaş: 3 olgu
3 l
2007 yılında 20‐29 yaş : 1 olgu
30 44
30‐44 yaş : 1 olgu
1 l
2008 yılında 0 yaş : 1 olgu
59
5‐9 yaş : 1 olgu
1 l
45‐64 yaş: 1 olgu
Ne Yapalım ?
Ne Yapalım ?
*Kronik HBV‐HCV olgularına mutlaka HAV testi & yapalım, negatifse aşılayalım (heyet raporu ile ücretsiz)
l
if
l l (h
il ü
i)
*Sağlık çalışanlarına özellikle 30 yaş altına test yapalım
*Gıda çalışanı, kreş‐ bakımevi‐yetiştirme yurdu gibi çocukla ilgili birimlerde çalışan genç çalışanlara test yapalım
*Diğer risk grubu kapsamındaki kişilere bilgilendirme ve gerekiyorsa test ve aşı yapalım
& HAV testi= antiHAV IgG :AntiHAV total
& HAV testi= antiHAV IgG :AntiHAV total