kd_bf14_rv01_dıs_gebelık_amelıyatı_ıcın_onam_fo..

DIŞ GEBELİK AMELİYATI İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm
işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını
ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi
kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda
alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili
tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi
yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve
dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından
giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız.
1. ÖN TANI / TANI: Dış Gebelik
HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BİLGİ:
Dış gebelik normalde rahim içine yerleşmesi gereken gebeliğin yumurtalık yollarında nadiren rahim
ağzı ve yumurtalıklara yerleşmesi olayıdır. Yumurtalık yollarına yerleşen gebelik ürünü bir süre sonra
bu bölgenin hasarlaşmasına ve ciddi karın içine kanamaya yol açabilir. Tanıda gebelik hormonu olan
beta-HCG ve ultrasonografi yol göstericidir. Dış gebelik ameliyatı karından kesi (laparotomi) ve kapalı
yöntem (laparoskopi) cerrahi yöntemleri ile yapılabilir.
2. ÖNERİLEN TEDAVİ:
Açık Cerrahi (laparotomi)
Kapalı cerrahi (laparoskopi)
Yumurtalık yıllarının alınması
3. TARAF UYGULAMASI İSE;
Sağ
Sol
4. ANESTEZİ UYGULAMASI:
İki Taraf
Yok
Seviye: ……………………………………………….
Var
Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı
tarafından bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
5. KAN VE KAN ÜRÜNLERİ KULLANIMI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak
onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
KD_BF14_RV01
1/4
20.01.2016
DIŞ GEBELİK AMELİYATI İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
6. ÖNERİLEN TEDAVİNİN RİSKLERİ
Tedavisiz durumumun devam etmesi durumunda riskler ve zararlar olabileceği gibi, benim için
planlanan cerrahi, medikal ve/veya tanısal işlemlerle ilgili de riskler vardır. Cerrahi, medikal ve/veya
tanısal işlemlerin tümüne özgü olan enfeksiyon, damarlarda ve akciğerde kan pıhtısı oluşumu,
kanama, alerjik reaksiyon, kalp krizi, akciğerlerde havalanma azlığı (atelektazi) ve hatta ölümün
olabileceğinin farkındayım. Bana uygulanacak olan girişimle ilgili ayrıca aşağıdaki risklerin de
bulunduğu bana ayrıntılı olarak anlatıldı.
Bana anlatılan bu risklerden bazıları oldukça enderdir. Yumurtalık hastalıkları cerrahi girişimleri
özellikle daha önceden ameliyat geçirmiş kişiler (sezaryen ameliyatı) ya da mevcut bir hastalığı
olanlar (kalp hastalığı, şeker hastalığı, yüksek kan basıncı, böbrek hastalığı, böbrek ya da karaciğer
nakli geçirmiş hastalar, pıhtılaşma bozukluğu ve damar hastalığı olanlar), endometrioz hastalığı ve
buna bağlı karın içinde yapışıklıkları olan hastalar ve sigara içenler daha fazla risk altındadırlar.
Yukarıda belirtilen riskler dışında dış gebelik ameliyatı için özel olan riskler şu şekilde
sıralanabilir:
• Ameliyat kesi yerinde, karın içinde, idrar yollarında, bulantı-kusma, ağrı ve ateşle seyreden iltihap
(enfeksiyon) gelişimi.
• İdrar torbası (mesane) zedelenmesi.
• Üreter (böbrekten idrar torbasına uzanan tüp) zedelenmesi.
• İnce ve kalın bağırsak hasar görmesi ve buna bağlı olarak bağırsağın karına ağızlaştırılması
(kolostomi).
• Ameliyat sırasında ve sonrasında durdurulamayan kanama ya da kan toplanmasına (hematom)
bağlı o bölgeyi besleyen ana damarların (iç iliyak atardamar) bağlanması.
• Karın içindeki büyük damarlarda zedelenmesi ve kanamanın ortaya çıkması.
• Ameliyat sonrası gelişen yapışıklıklara bağlı karın ağrısı ve barsak tıkanıklığı.
• Kapalı yöntem (laparoskopi) ile karın içine girilemeyip açık cerrahi (laparotomi) yapılması.
• Kapalı yöntem (laparoskopi) ile karına girildikten sonra karın içi kanamanın fazla olması ya da dış
gebeliğin normalin dışında yerleşimi nedeniyle açık cerrahiye (laparotomi) geçilmesi.
• Durdurulamayan kanama da ya da nadiren olsa da yumurtalık üzerine yerleşen dış gebelikte
yumurtalığın alınmasının gerekmesi.
• Ek olarak yapılan rahim küretajına bağlı rahim delinmesi gibi zedelenmelerin olması.
• Rahim köşesine (kornual) ve rahim ağzına yerleşmiş dış gebeliklerde durdurulamayan kanama
nedeniyle rahmin alınması ve rahmi besleyen büyük damarların bağlanmasının gerekmesi.
• Girişim sonucu batın içinde ve yumurtalık yollarında dış gebelik bulgularının izlenememesi.
Yukarıda belirtilen komplikasyonlar nedeniyle hastanın yeniden ameliyat edilmesi gerekebilir.
Ameliyattan sonra uzun vadede karındaki kesi yerinde sertleşme (keloid) ve karın duvarında fıtık
gelişimi gibi komplikasyonlar görülebilir.
KD_BF14_RV01
2/4
20.01.2016
DIŞ GEBELİK AMELİYATI İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
8. ÖNERİLEN TEDAVİDEN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSİYEL YARARLAR
Dış gebelik ameliyatı dış gebeliğe bağlı organ yırtılması, karın içi kanama, hamilelik yeteneğinde
azalmanın önlenmesi gibi gerekçelerle yapıldığında kadın sağlığı açısından önemli yararlar
sağlamaktadır. Hayat ve organ kurtarıcı veya daha sonraki sekelleri azaltıcı etkileri olmaktadır.
9. ÖNERİLEN TEDAVİNİN BAŞARI OLASILIĞI
Uzun yıllara dayanan bilgi birikimi olan dış gebelik tedavisinde dış gebeliğin yeri, büyüklüğü ve
durumuna göre değişen cerrahi işlemler uygulanmaktadır. Yeterli bilgi birikimi olan bu hastalık için
yapılan cerrahi işlemlerin başarısı yüksektir.
10.
OLASI ALTERNATİF TEDAVİ -(LER)
Aşağıdaki tedavi seçenekleri benimle tartışılmıştır:
• Serum gebelik hormonu (hCG) düzeyinin takibi
• İlaç kullanımı (metotreksat protokolü)
• Rahim ağzına yerleşmiş dış gebelik için küretaj ve anjiyografik olarak damarların embolizasyonu
11. NEKAHET DÖNEMİNDE HASTANIN YAPMASI / DİKKAT ETMESİ GEREKENLER
Yapılan işlemin niteliğine göre değişen günlük yaşama yönelik önerileri hekim işlem sonrası
anlatacaktır, bunlara uyulması işlemin başarısı ve istenmeyen durumların önlenmesi açısından
önemlidir. İşlem sonrası düzenlenen ilaç tedavilerinin düzenli kullanılması işlemin başarısı için çok
önemlidir. Ağrı ve benzeri genel durumu etkileyen belirtiler olduğunda hekimine başvurması önerilir.
12. ÖNERİLEN TEDAVİYİ REDDETMENİN OLASI SONUÇLARI
Benim için uygun görülen cerrahi girişim yapılmazsa hastalığım ile ilgili oluşabilecek aşağıdaki
durumlar bana anlatıldı: Dış gebelik kesesinin ve beraberinde yumurtalık yollarının yırtılması ile hayati
tehlike oluşturabilecek karın içi kanama ortaya çıkabilir. Benim özel durumumdan kaynaklanan
aşağıdaki
sonuçlarla
da
karşılaşabileceğim
bana
anlatıldı.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
ÖNERİLEN GİRİŞİMİ N K APS AMI VE ONAY
Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için
hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı.
Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.
Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara
bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi
halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca
sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor
ve kabul ediyorum.
KD_BF14_RV01
3/4
20.01.2016
DIŞ GEBELİK AMELİYATI İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik
rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında
sağlığım üzerinde olumsuz etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli
görülmesi halinde bu tıbbi cihazların kullanılmasını onaylıyorum.
Bu işlemin medikal/paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal
eğitimin geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik
personelin işleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video
kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması
kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum.
Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku /
organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine,
saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay
veriyorum.
Ben ……………………………………………….………………………, bu formun içeriğini anladım ve
Dr. ................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu
Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği
bakımı bilincim yerinde olarak kabul ediyorum.
Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin
veriyorum.
Tarih:
İmzası:
Saat:
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
Şahit (hastane çalışanı haricinde bir kişi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
İmzası:
•
18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,
•
15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,
Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların yasal temsilcisinden rıza alınır.
KD_BF14_RV01
4/4
20.01.2016