kılavuzlar - Damar Erişimi Derneği

Damar Erişiminde
Avrupa İyi Klinik
Uygulamalar Kılavuzu
“European Best Practice Guidelines on Vascular Access” 2007 Türkçe çevirisi.
Kronik böbrek yetersizliği nedeniyle kronik diyaliz tedavisi gören hastaların sayısı
her geçen gün artmaktadır. Bütün dünyada diyaliz tedavisi gören hastaların büyük bir
çoğunluğunu hemodiyaliz hastaları oluşturmaktadır. Damar erişimi hemodiyaliz tedavisinin
en önemli unsurlarından biridir. Damar girişi bir hemodiyaliz hastasını yaşama bağlayan
yoldur. Kronik hemodiyaliz tedavisi görmekte olan her hastada tercih edilmesi gereken
damar giriş yolu arteriyovenöz fistüldür. Fakat, çeşitli nedenlere bağlı olarak her hastada bu
mümkün olamamakta, bazı hastalarda greft veya kateter ile diyaliz tedavisi gerekmektedir.
Damar erişim yolu olarak kateterin kullanıldığı hastalarda fistül kullanılan hastalara göre
morbidite ve mortalite belirgin derecede daha yüksektir. Bu nedenle “Fistula First”,
yani “Öncelikle Fistül” sloganı ortaya atılmıştır. Damar erişiminde başarılı olabilmek
için nefrolog, radyolog, damar cerrahı, diyaliz hekimi ve diyaliz hemşiresinden oluşan
multidisipliner bir ekip çalışmasının büyük önemi vardır. Damar girişi konusunda hekimleri yönlendirmek amacıyla çeşitli kılavuzlar
yazılmıştır. Damar erişimi konusundaki otoriteler tarafından bilimsel kanıtların
doğrultusunda hazırlanmış olan bu kılavuzlarda hemodiyaliz hastalarında damar erişimi
ile ilgili yapılması gerekenler yer almaktadır. Avrupa Diyaliz ve Transplantasyon Birliği
tarafından hazırlanmış olan Avrupa En İyi Uygulama Kılavuzu, damar erişimi ile ilgili
yapılması gerekli uygulamaları bilimsel gerekçeleri ile anlatmaktadır. Diyaliz hastalarının
takibi ve tedavisi ile ilgilenen multidisipliner ekibin bu kılavuz hakkında bilgi sahibi olması
ve bu kılavuzun önerilerine uyması hastalara daha başarılı tedavi imkânı sağlayacaktır. Prof. Dr. Tevfik Ecder
Gerekçe
Derneğimizin hedefi ülkemizde hemodiyalizde damar yolu konusunda doğru klinik
uygulamaların yaygınlaşmasını sağlamaktır. Damar yolu konusunda ülkemizde atmamız
gereken en önemli ilk adım kateter kullanımından kaçınmak olacaktır. Çünkü kateter
kullanımı sonucu gelişen santral ven darlığı hastanın o taraf kolundaki tüm damar yolu
seçeneklerini ortadan kaldırmakta ve hastanın hemodiyalizde sağlıklı geçirebileceği uzun
yılları elinden almaktadır. Hemodiyalize başlamadan damar yolunun açılması, AV fistül
şansı olmayanlarda kalıcı kateterden önce AV Greft kullanılması, kateterin önlenemediği
durumlarda en kısa sürede çıkarılması, problemli damar yolunun tıkanmadan önce
uzmanlarca değerlendirilmesi, tıkanan bir damar yolunun kateter takılmadan hemen
çalıştırılması gibi konularda özenli davranmak hastaya damar yolu şansının kalmayacağı
zor günlerin yaşatılmaması için büyük önem taşımaktadır. DYOB verilerine göre (OcakHaziran) ülkemizde hemodiyaliz hastalarının %4.86’sı geçici kateter, %12.74’ü kalıcı
kateter, %1.88’i AV Greft ile hemodiyalizi sürdürmektedir. Ülkemizde geçici kateterin kalıcı
bir damar yolu olarak kullanılmasını önlemek, fistül yapılamayan kateterli hastalarda AV
greft şansını değerlendirmek, kateter oranlarını daha aşağıya çekecektir. Hemodiyalizde damar erişimi için bilimsel kanıtlara bağlı doğru klinik uygulamaları
belirten birçok değerli klinik kılavuz vardır. Bu kılavuzların hepsi aynı önemli temel
prensipleri belirtmektedir. “Damar yolunda öncelik AV Fistül olmalıdır”, “Santral ven darlığını
önlemek için geçici ve kalıcı kateter kullanımını önlemek ve süresini en aza indirmek
en önemli hedeftir” “ AV Fistül oluşturulamayan vakalarda kalıcı kateter kullanmadan
önce AV greft şansı değerlendirilmelidir”. Çevirisini size sunduğumuz Avrupa damar yolu
en iyi klinik uygulamalar kılavuzu yakın zamanda güncellenecek olsa bile bu esaslar
değişmeyeceği için bu çeviriyi sizlerle paylaşmak istedik. Gerek söz konusu kılavuzun
çıkacak güncelleştirilmiş metni, gerek diğer kılavuzlar ve damar yolu konusundaki önemli
kanıta bağlı bilgileri sizlerle paylaşmaya devam edeceğiz.
Damar Erişimi Derneği Başkanı
Doç Dr Barış Akin
VAS Önsöz
Son Dönem Böbrek Yetmezliği dünyada olduğu gibi ülkemizde de gittikçe artan
önemli bir halk sağlığı sorunudur. Bu hastalarda damar yoluna ait problemler en sık
cerrahi girişim ve hastane yatışı nedenidir. Aynı zamanda ülke ekonomisine de önemli
bir yük getirmektedir. Hemodiyalizde güvenilir ve sürekli bir vasküler yolun sağlanması
sorunu, Nefroloji ekibinin hala en önemli sorunlarından biri olarak karşımıza çıkmaktadır.
Bu tedavinin etkin ve başarılı bir şekilde devam etmesinde ve sürdürülmesinde nefroloji
ekibinin üyesi olan diyaliz hemşirelerinin önemi büyüktür ve vazgeçilemez bir yerdedir.
Diyaliz hemşireleri kanülasyon ve diğer vasküler erişim yönetimi hakkında
doktorlardan daha fazla pratik deneyime ve beceriye sahiptirler. Birçok Avrupa ülkelerinde
vasküler erişim hakkında hemşirelere yönelik eğitim kursları başlatılmıştır. EDNA/ERCA ve
European Vascular Access Society (Avrupa Vasküler Erişim Derneği) gibi topluluklar ve bu
amaçla hizmet veren girişimler yapılmaktadır. Bizlerde Damar Erişimi Derneğinin Yönetim
Kurulu Üyesi diyaliz hemşireleri olarak, bu kılavuzun sizlere ulaştırılmasını sağlamayı bir
görev bildik.
Biliyoruz ki vasküler erişim yollarının korunması, doğru kullanılması, açıklığının
sürdürülmesi, komplikasyonlarının önlenmesi ve hasta eğitiminde rolumüz çok büyük.
Bu kılavuz ile doğru hemşirelik uygulamalarının yapılmasına katkı sağlamayı, diyaliz
hemşirelerinin kendi deneyim ve becerilerinin gelişmesine de rehberlik etmeyi amaçladık.
Bu klavuzun hazırlanmasında ki amaç ülkemizde Türkçe yayınlanmış kaynak ve kitapların
sayısının az olması ve vasküler erişim yönetimi ile ilgili klinik uygulamalarda eksiklikler
olmasıdır. Bu nedenle yeni kurmuş olduğumuz derneğimizin bu ilk çalışmasıyla Damar
Erişiminin Yönetimi ve Hemşirenin Rolü konulu kılavuzun lisanımıza çevirisi ile sizlere
referans kaynak sağlamak istedik.
Bizler bu derneğin kuruluş aşamasında görev alan ve diyaliz alanında uzun yıllardır
çalışan diyaliz hemşireleri olarak diyalize gönül vermiş tüm diyaliz hemşirelerini, diyaliz
teknikerlerini ve tüm gönüllüleri derneğimize üye olmaya davet ediyoruz ve katkılarınızı
çok önemsiyoruz.
Damar Erişim Derneği Yönetim Kurulu Üyeleri
Yük. Hemş. Dürdane Yalçın
Uzm. Hemş. Nermin Erdoğan
Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii88-ii117
doi:10.1093/ndt/gfm021
Damar Giriş Yoluyla ilgili EBPG (Avrupa En İyi Uygulama Kılavuzu)
Jan Tordoir 1, Bernard Canaud 2, Patrick Haage 3, Klaus Konner 4, Ali Basci 5, Denis
Fouque6, Jeroen Kooman 7, Alejandro Martin-Malo 8, Luciano Pedrini 9, Francesco
Pizzarelli 10, James Tattersall 11, Marianne Vennegoor 12, Christoph Wanner 13,
Pietter Wee 14 ve Raymond Vanholder 15
1
Cerrahi Anabilim Dalı, Maastricht Üniversitesi Hastanesi, Hollanda, 2 Nefroloji, Diyaliz ve Yoğun
Bakım Ünitesi; Lapeyronie Üniversite Hastanesi, Montpellier, Fransa, 3 Tanısal ve Girişimsel Radyoloji
Anabilim Dalı, Helios Klinikum Wuppertal, Witten/Herdecke Üniversite Hastanesi, Almanya, 4 Köln
Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıp Kliniği I, Merheim Hastanesi, Almanya (emekli), 5 Ege Üniversitesi,
Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bölümü, İzmir, Türkiye, 6 Nefroloji Bölümü JE
2411-Dénutrition des Maladies Chroniques, Herriot Hastanesi, Fransa, 7 İç Hastalıkları Anabilim
Dalı, Nefroloji Bölümü, Maastricht Üniversitesi Hastanesi, Hollanda, 8 Nefroloji Anabilim Dalı, Reina
Sofia Üniversitesi Hastanesi, Cordoba, İspanya, 9 Nefroloji ve Diyaliz Bölümü; Bolognini Hastanesi,
Seriate, İtalya, 10 Nefroloji Birimi, SM Annunziata Hastanesi, Floransa, İtalya, 11 Böbrek Hastalıkları
Anabilim Dalı, St James’s Üniversite Hastanesi, Leeds, BK, 12 Nefroloji Anabilim Dalı, Beslenme ve
Diyet Uzmanlığı, Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust, London, BK (emekli), 13 İç Hastalıkları
Anabilim Dalı, Nefroloji Bölümü, Üniversite Hastanesi, Würzburg, Almanya, 14 Nefroloji Anabilim Dalı,
Kardiyovasküler Araştırma Enstitüsü, VU Üniversitesi Tıp Merkezi, Amsterdam Hollanda ve 15 İç
Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bölümü, Üniversite Hastanesi, Ghent, Belçika
1. Hasta sevki
Gerekçe
Kılavuz 1.1. Damar korunması için erkenden plan
yapmak, seçilen tedavi modalitesinden bağımsız
olarak, tüm kronik böbrek hastalığı (KBH) olan
hastalarda diyaliz öncesi bakımın ve eğitimin önemli
bir kısmını oluşturur (Kanıt düzeyi IV).
KBH hastalarının nefroloji uzmanına ve/veya damar
cerrahına erkenden sevki özellikle önerilmektedir.
Böylece giriş yerlerinin korunması ve damar giriş
yolunun planlanması, oluşturulması ve olgunlaşması
için yeterli zaman kazanılmış olur. Planlama evresi
muayene ve ameliyat öncesi damar haritalamasını
kapsar. Arteriovenöz fistüllerin kullanılabilmesi için
öncesinde en az 6 hafta olgunlaşmaları gerekir.
Olgunlaşmayı iyileştirmek amacıyla girişimsel veya
cerrahi ek işlemler için de ayrıca zaman gerekebilir.
Bu nedenlerle, olası en erken hemodiyalize başlama
tarihinden en az 2-3 ay önce fistülün oluşturulması
önerilmektedir. Prostetik greft AV fistülleri için
olgunlaşma dönemine gerek yoktur, bunlar
takıldıktan 2-3 hafta sonra kullanılabilirler. Ancak,
prostetik greft AV fistülleri primer damar giriş yolu
olarak önerilmez. Bu yaklaşım, kateter kullanımını
en aza indirmek ve katetere bağlı morbiditeleri ve
hastaneye yatırılma ihtiyacını azaltmak amacıyla
önerilmektedir. Nefroloji uzmanına erkenden
sevk ayrıca diyaliz için psikolojik hazırlık, diyaliz
modalitesinin tüm seçeneklerinin görüşülmesi,
damar hasarının ilerlemesini geciktirmek için
yapılan girişimler ve hipertansiyon, anemi ve böbrek
yetmezliğinin metabolik etkilerini düzeltmek için de
gereklidir [1-5].
Kılavuz 1.2. Hemodiyalize karar veren her kronik
böbrek yetmezliği hastası diyalize sağlam bir damar
giriş yoluyla başlamalıdır (Kanıt düzeyi III).
Kılavuz 1.3. Potansiyel kronik hemodiyaliz (HD)
hastalarının esasen KBH 4. evresine (glomerüler
filtrasyon hızı < 30 ml/dak/1.73 m2) geldiklerinde
veya hızlı ilerleyen nefropati söz konusu olduğunda
ya da diyabet veya şiddetli periferik vasküler
hastalık gibi özel klinik durumlarda daha önce
damar giriş yolu için hazırlık yapılmak üzere bir
nefroloji uzmanına ve/veya cerraha sevk edilmesi
gerekir (Kanıt düzeyi III).
Damar Giriş Yoluyla ilgili EBPG
Gelecekteki araştırmalar için öneriler
Erken hasta sevkinin kolaylaştırılması ve diyaliz
öncesi bakımın organizasyonu önemli araştırma
konularıdır. Damarların korunması politikası
konusunda eğitim verilmeli ve uygulanmalıdır.
Referanslar
ii89
ii90
2. Preoperatif değerlendirme
Kılavuz 2.1. Damar giriş yolu oluşturmadan önce üst
ekstremite arter ve venlerinin klinik değerlendirmesi
ve noninvazif ultrasonografisi yapılmalıdır (Kanıt
düzeyi II).
Kılavuz 2.2. Daha önce santral ven kateter hikayesi
olan hastalarda santral ven görüntülemesi endikedir
(Kanıt düzeyi IV).
Gerekçe
Arteriovenöz fistüller (AVF) için tahmini 0.2 problem
hasta/yıl başına önemli bir başarısızlık oranı söz
konusudur. Greft AVF’de bu oran hasta/yıl başına
0.8-1.0 olaya çıkmaktadır. Yakın tarihli bir meta
analizde bilekte otojen AVF için primer başarısızlık
olarak %15.3 bulunmuştur. Primer(damaryolu
oluşumu ameliyatı sonrası başarı) ve
sekonder(damaryolu onarımı girişimi sonrası başarı)
bir yıllık açıklık oranları %62.5 ve 66.0 olmuştur [1].
Günümüzde kronik diyaliz popülasyonu giderek
daha yaşlı kişilerden oluşmaktadır ve diyabet,
periferik arteriyel obstrüktif hastalık (PAOH)
veya koroner arter hastalığı bulunma olasılığı da
artmaktadır. Bu hastaların çoğunun kan damarları
otojen fistül takmak için uygun değildir ve primer
başarısızlığın fazla olmasının ve uzun süreli açıklıkta
orta düzey başarının başlıca nedeni bu olabilir.
Fiziksel muayene
Sorunsuz bir AVF’nin başarılı bir şekilde
oluşturulabilmesi için objektif değerlendirmeye
dayanarak uygun damarların dikkatle seçilmesi
gereklidir. Fiziksel muayene ameliyat öncesi
değerlendirme ve damara giriş planlaması için
kullanılır. Bu muayeneye periferik arter nabzının ve
ön ve üst kol yüzeysel damarlarının varlığı, çapı ve
yolunun değerlendirmesi dahil edilmelidir. Fiziksel
muayene obez hastalarda zor olabilir ve başarısı da
muayeneyi yapanın tecrübesine bağlıdır.
Ultrasonografi
Ameliyat öncesi ultrasonografiyle damarların
değerlendirmesi otojen AVF oluşturma başarısını
ve sonucunu iyileştirir. Randomize bir çalışmada,
preoperatif değerlendirme sadece fiziksel
muayeneye dayandırıldığında primer AVF
başarısızlık oranı %25 olmuş, ultrasonografi de
kullanıldığında bu oran %6 bulunmuştur (P = 0.002)
[2]. Silva ve ark. [3] tarafından yapılan çalışmada
damar giriş yolu oluşturma stratejilerinde preoperatif
ikili tarama esas alınmıştır. Radiyal arter çapı ≥2 mm
ve sefalik ven çapı ≥2.5 olan hastalara radiyosefalik
AVF (RCAVF) uygulanmıştır. Radiyal arterleri veya
sefalik venleri yetersiz olan hastalarda ve dirsekteki
J. Tordoir et al.
çıkış veni çapı ≥4 mm olan hastalarda greft
kullanılmıştır. RCAVF oluşturma yüzdesi %14’ten
%63’e çıkmış, erken başarısızlık oranı ise %36’dan
%8’e düşmüştür [3].
Diğer çalışmalarda fistül ile başarı oranı %17-35’ten
%58-85’e artmıştır [4-7]. Çalışmaların tümü geçmiş
yıllarda otojen fistül oluşturma oranları düşük olan
Amerikan diyaliz merkezlerinde yapılmıştır.
Çalışmalardan birinde ameliyat öncesi ikili tarama
uygulandıktan sonra otojen fistül oluşturma oranı
%61’den %73’e yükseldiğinde AVF’lerin fonksiyonel
olgunlaşma oranının %73’ten %57’ye düştüğü
gösterilmiştir [8]. Bu sonuç, arteriyovenöz giriş yolu
cerrahisini daha hassas ve iyi hale getirmek için
preoperatif görüntülemede elde edilen bulgulara
dayalı başka seçim kriterleri gerektiğini ortaya
koymaktadır. Ameliyat öncesi ultrason taraması
özellikle obez hastalarda çok faydalıdır. Ameliyat
öncesi ven haritalaması kullanıldığında, AVF
oranları vücut kitle indeksi (VKİ) >27 kg/m2 olan 50
hastada VKİ’si daha düşük olan 130 hastayla benzer
bulunmuştur [9].
Arteriyel görüntüleme
Radiyal arter çapı RCAVF’nin sonucunu öngörür
(başarısızlık veya olgunlaşmama) ve damar giriş
yolu oluşturma stratejisini etkiler. Wong ve ark.
[10], radiyal arter çapı <1.6 mm olan hastalarda
oluşturulan tüm RCAVF’lerde tromboz veya
olgunlaşma başarısızlığı gözlemlemiştir. Başka
bir çalışmada, başarıyla sonuçlanan RCAVF’lerin
operasyon öncesi ölçümlerinde radiyal arter çapı
2.7 mm, başarısız RCAVF’lerin ölçümlerinde ise 1.9
mm’dir [11]. Malovrh, çapı >1.5 mm olan ve ≤1.5
mm olan radiyal arterlerde oluşturulan RCAVF’lerin
farkını anlatmıştır. Hemen ölçülen açıklık oranı >1.5
mm grubunda %92, ≤1.5 mm grubunda ise %45
olmuş, 12 hafta sonraki açıklık oranları ise sırasıyla
%83 ve %36 olmuştur [12]. Ameliyat öncesi
ultrasonografik parametrelerden hesaplanan radiyal
arterin pik sistolik hızı (PSV) ve direnç indeksinin
(RI) prediktif değeri bilinmemektedir [10,13,04].
Ancak, Malovrh operasyon öncesi hiperemi testleri
sırasında ölçülen radiyal arterin RI (0.50 ve 0.70),
çap (0.294 ve 0.171 cm) ve akım (90 ve 33 ml/dak)
değerleri ile AVF oluşturmanın sonucu arasında
anlamlı bir ilişki olduğunu göstermiştir [15].
Venöz görüntüleme
<1.6 mm ven çapları AVF başarısızlığı ile
ilişkilendirilmiştir [10], ancak bilekteki sefalik ven
çapı >2-2.6 mm veya üst kol venlerinde >3 mm
olan RCAVF takılı hastalarda iyi açıklık oranları elde
edilmiştir [16]. Proksimal turnike uygulandıktan
sonra sefalik ven çapındaki artış başarının önemli
bir öngörücüsüdür. Başarıyla AV fistül oluşturulmuş
grupta ven çapı %48 artmış, başarısız olan AV fistül
grubunda ile sadece %11.8 artmıştır [15].
Damar Giriş Yoluyla ilgili EBPG
ii91
Tablo 1. Başarılı RCAVF oluşturmak için gereken
damar çapları
Yazar
Radiyal arter (mm) Sefalik ven (mm)
Wong ve ark.
Malovrh [12]
Silva ve ark. [3]
Ascher ve ark.
1.6
1.5
2.0
-2
1.6
1.6
2.5
.5
Arteriyel ve venöz damar seçimi
Mevcut literatüre göre (Tablo 1) başarılı RCAVF
oluşturmak için anastomoz uygulanmış damarların
(radiyal arter ve sefalik ven) minimum çapının 2.0
mm olması uygundur. Başarılı dirsek/üst kol fistülü
oluşturmak için ön kol ve/veya üst kol damarlarının
kritik minimum çapları belirlenmemiştir.
Damar korunması için el açma-kapama egzersizi
de yapılması fistül oluşturmaya ayrılan arterlerin ve
venlerin kalitesini ve çapını artırabilir [17].
Venografi ve manyetik rezonans anjiyografi
Geleneksel iyotlu venografi şiddetli böbrek hasarı
olan hastalarda böbrek fonksiyonunda kalıcı
bozulmaya yol açabilir. Bu nedenle, diyalize
hazırlanan hastalar veya bir miktar böbrek
fonksiyonu kalan diyaliz hastaları için uygun değildir.
Görüntüleme kalitesi (k = 0.62) ve strateji planlama
(k = 0.64) açısından kabul edilebilir gözlemciler arası
ilişki sağlayan gadolinyum iyotlu venografiye güvenli
bir alternatiftir [18]. Böbrek fonksiyonlarını bozma
riski düşük olduğundan, CO2 anjiyo/venografi de
kullanılabilir.
Damarların girişi planlamada uçuş zamanlı
(TOF) veya kontrastlı (Gadolinyum) teknikle
(CE-MRA) manyetik rezonans anjiyografi (MRA)
nadir kullanılmıştır. CE-MRA ile kol venlerinin iyi
görüntüsü elde edilir. Geleneksel venografiye
kıyasla, çap ölçümleri genel olarak (r = 0.91) ve
venden vene esasına göre (r = 0.84-0.98) çok yakın
bağıntılıdır [19]. Ancak, preoperatif MRA’nın tanısal
doğruluğunu ikili taramayla karşılaştıran bir çalışma
yapılmamıştır. Santral ven görüntüleme CE-MRA
tekniğiyle doğru olarak yapılabilir [20]. Alternatif
olarak MRA’nın da hem arteriyel hem de venöz
damarları görüntüleme potansiyeli vardır.
Gelecekteki araştırmalar için öneriler
Fistülün başarıyla oluşturulması ve olgunlaşması
için ameliyat öncesi parametrelerin saptanması
daha fazla araştırılması gereken önemli bir
konudur. Yüksek çözünürlük kalitesinde daha yeni
görüntüleme teknikleri geliştirilmelidir.
Referanslar
ii92
J. Tordoir et al.
3. Damar giriş yolu oluşturma stratejileri
Damar giriş yolu için primer seçim
Kılavuz 3.1. Uygun hemodiyaliz yapılabilmesi için
damar giriş yolunun yeterli kan akımı sağlaması
gerekir (Kanıt düzeyi II).
Otojen AVF oluşturma
Kılavuz 3.2. Kateterler yerine AV greftler, AV greftler
yerine de otojen arteriyovenöz fistüller tercih
edilmelidir (Kanıt düzeyi III).
Kılavuz 3.3. Üst ekstremitede arteriyovenöz fistül
tercih edilen damar giriş yolu olmalı ve mümkün
olduğu kadar distalde yerleştirilmelidir (Kanıt düzeyi
III).
Kılavuz 3.4. Gerektiğinde preemptif girişim
uygulayabilmek için fistül olgunlaşması izlenmelidir
(Kanıt düzeyi III).
Gerekçe
Onlarca yıldır Avrupa ile ABD arasında damar
girişi oluşturma stratejisinde önemli farklar
olmuştur. Avrupa’da yeni hastaların çoğuna
otojen arteriyovenöz fistül (AVF) takılır, ABD’de
ise birçok diyaliz merkezinde prostetik greft
takılması tercih edilen seçenektir (AVF %80 ve
24; greft %16 ve 70). Bu belirgin farkın nedeni
net değildir, ancak ABD’de hasta komorbiditesi
daha öne çıkmaktadır ve bu durum damar girişi
oluşturma stratejisini etkileyebilir. DOPPS (Diyaliz
Sonucu ve Uygulama Modeli Çalışması) verileri
diabetes mellitus (%46 ve 22), periferik arteriyel
obstrüktif hastalık (PAOH) (%23 ve 19), koroner
arter sklerozu (%37 ve 25) ve obezite oranlarının
Amerikan diyaliz popülasyonunda anlamlı derecede
yüksek olduğunu ortaya koymuştur [1,2]. Damar
giriş yolunun kurtarılması amacıyla AVF için hasta/
yıl başına 0.2 girişim gerektiği, prostetik greft fistül
takılı hastalarda bunun hasta/yıl başına 0.1 girişim
olduğu tahmin edilmektedir. Ayrıca, uzun süreli
primer damar giriş yolu sağkalımı (açıklık oranı)
takibin birinci yılı ile ikinci yılı arasında önemli
farklılık gösterir: AVF için %90 ile 85 ve greft için
%60 ile 40 [3]. Yoğun damar giriş yolu izleme ve
gözetim uygulanarak, greftlerin sekonder sağkalımı
preemptif stenoz onarım politikası sayesinde
artırılabilir. Greftlerde açıklık oranı takibin 1. ve
2. yılında sırasıyla %90 ile 70’lerde seyrederek
AVF’lerle benzer düzeye gelebilir.
Ifudu ve ark. [4], greftlerin hemodiyaliz verme
açısından otojen arteriyovenöz fistüllere göre
daha iyi bulunmadığını belirtmiştir. Üre azalma
oranına bakarak 1 aylık bir sürede 214 hastayı
analiz etmişler, diyalizin doğruluğunu ölçmek
üzere sekonder sonuç olarak serum albümin
konsantrasyonu kullanmışlardır [4].
Radiyosefalik AVF. Bilekten radiyosefalik (RC) AVF,
damar giriş yolu oluşturmak için birinci seçenektir.
RCAVF gerektiği gibi olgunlaştığında çok az
komplikasyon, revizyon ve girişim gerektirerek
yıllarca kullanılabilir. Bu giriş yolunun başlıca
dezavantajı erken tromboz/olgunlaşmama
yüzdesinin yüksek olmasıdır ve genellikle yaş,
diabetes mellitus ve kardiyovasküler hastalık
varlığı gibi hastadaki faktörlerden etkilenir. Erken
başarısızlık oranları %5 ila 30 [5,6], takibin 1. ve 2.
yılında uzun süreli açıklık sırasıyla %65-90 ila %6080 aralığındadır. Tromboz (hasta/yıl başına 0.2 olay)
ve enfeksiyon (%2) insidansları düşüktür.
Proksimal ön kolda AVF. Damarların yetersiz olması
nedeniyle bilekte RCAVF mümkün olmadığında,
orta ön koldan dirseğe doğru radiyal arter ile sefalik
ven arasında daha proksimalde bir anastomoz
uygulanabilir.
Brakiokübital/brakiosefalik/brakiobazilik AVF.
Periferik damarlar RCAVF oluşturulamayacak kadar
ince ve hastalıklı olduğunda, dirsek ve üst kol
bölgesinde daha proksimalde fistüller endikedir. Bu
AVF’ler (brakiokübital ¼ Gracz fistülü; brakiosefalik
ve brakiobazilik) yüksek verimli diyaliz için tercih
edilecek yüksek kan akımı oluşturur. Trombotik ve
enfeksiyöz komplikasyonların insidansı düşüktür
ve uzun süreli sonuç genellikle olumludur [717]. Bu yüksek akım sağlayan AVF’lerin başlıca
dezavantajları semptomatik el iskemisine yol
açabilen distal hipoperfüzyon ve özellikle koroner
arter hastalığı ve/veya kalp yetmezliği olan
hastalarda yüksek debili kalp yetmezliği riskidir [18].
Erken damar giriş yolu başarısızlığı ve girişimler
AVF’lerin başarı oranı preoperatif damar
değerlendirmesi (bkz. Kılavuz 2), ameliyat öncesi
vazodilatasyon [19] ve olgunlaşmanın ameliyat
sonrası izlenmesiyle iyileştirilmelidir. Doppler
ultrasonla operasyondan 1 ve 7 gün sonra damar
giriş yolunda yapılan kan akım ölçümü başarılı
olgunlaşmanın göstergesi olacaktır. İlk kan akım
hızları <400 ml/dak olan AVF’lerin, olguların
çoğunda olgunlaşmadığı görülmüştür [20,21].
AVF’den postoperatif kan akımının artması ve
damar duvarında yüksek basınçtan kaynaklanan
stres, damar adaptasyonu (yeniden modelleme)
sürecini başlatacak ve damarın genişlemesi ve kan
akımında ayrıca artışla sonuçlanacaktır. Damarın
adapte olamamasının nedeni genellikle belirgin
darlık veya arteriyel girişi küçük olan damarlardır.
Olgunlaşma başarılı olmazsa tanısal anjiyografi veya
ultrason değerlendirmesi yapılmalıdır. Herhangi bir
darlık durumunda veya cerrahi onarımın başarılı
olacağı düşünülmediğinde perkütan girişim (PTA)
uygulanmalıdır [22-24].
Damar Giriş Yoluyla ilgili EBPG
Arteriovenöz anastomoz için penetre olmayan
damar klipsi kullanılması endotel hücre hasarının
daha az olmasını sağlayabilir ve intimal hiperplaziye
(IH) yol açan düz kas hücresi proliferasyonunu
azaltabilir [25-27].
Hasta değişkenleri ve damar giriş yolunun sonucu
Çeşitli çalışmalarda hasta değişkenlerinin damar
giriş yolunun seçimi ve sonucunda önemli
etkisi olabileceğini göstermiştir. İleri yaşın yeni
oluşturulmuş otojen fistülde ameliyat sonrası kan
akımı üzerinde etkisi olabilir ve genç hastalara
kıyasla biraz daha yüksek başarısızlık oranlarına
neden olabilir (18.9 ve 13.6) [28]. Ancak, yaş
ile birlikte diyabetin de varlığı çok daha yüksek
başarısızlık oranlarıyla (%28.6) fistül sonucu
üzerinde etkisi vardır. Avrupalı, Avustralyalı ve
Amerikalı popülasyona dayalı büyük çaplı çalışmalar
yaşlı hastalarda greft yüzdesinin fazla olduğunu
ortaya koymuştur. Avrupa’da, <45 yaşındaki
hastalarda greft kullanımı %5 iken >75 yaşındaki
hastalarda %8.8’dir [29,30]. Avustralya ve ABD’de
yeni ve mevcut hastalarda greft kullanımında yaşın
öngörücü bir faktör olduğunu gösterir düzeyde
önemli risk oranları hesaplanmıştır. Ayrıca, fistüle
kıyasla greftler primer başarısızlık bakımından
kötü sonuçla ve daha yüksek revizyon insidansıyla
ilişkilendirilmiştir [31-34]. Diğer yandan, greftler 70
yaş üzeri grubunda iyi sonuçlar verebilir. Staramos
ve ark. [35] fistüllere kıyasla prostetik greftlerin 2.
ve 3. yılda açıklık sonuçlarının daha iyi olduğunu
göstermiştir. Bu fark fistüllerin erken başarısızlığı
nedeniyle çalışmadan çıkanların sayısının yüksek
olmasına bağlanabilir (%11 ve 24).
Kadınların arterleri ve venleri genellikle daha
incedir ve bu nedenle erkeklere göre daha
olumsuz sonuçlar elde edebilirler. Damar giriş yolu
olgunlaşmasında ve sağkalım oranlarında alınan
yetersiz sonuçların nedeni bu olabilir. Ancak,
literatürde çelişkiler vardır. Caplin ve ark. [36],
erkekler ile kadınların arteriyel ve venöz çapları
arasında önemli fark olmadığını ve kadın hastaların
%72’sinde ve erkek hastaların %77’sinde başarılı
fistül oluşturulabildiğini göstermiştir. RCAVF üzerine
bir meta analizde, kadınların fistül olgunlaşması ve 1
yıllık açıklık oranları erkeklerle benzer bulunmuştur.
Damar giriş yolu oluşturmanın sonucunu, cinsiyetten
bağımsız olarak AV anaztomuz için preoperatif
damar seçiminin etkilemiş olması olasıdır [5].
Başka çalışmalar da kadınların daha fazla greft
kullanımı ve daha fazla sayıda damar giriş yolu
revizyonu ile ilişkilendirildiğini göstermiştir
[30,32,34,37-40]. HEMO çalışmasında Allon ve
ark. [41] fistül kullanımı olasılığı için kadın, PAOH,
siyah ırk, vücut kitle indeksi (VKİ) ve ileri yaş gibi
özelliklerin önemli öngörücü değişkenler olduğunu
bulmuştur. Ayrıca, farklı diyaliz merkezlerinde fistül
kullanım yüzdesinde önemli farklar olduğunu da
bulmuşlardır (%4 ila %77 aralığında).
ii93
Damar giriş yolu oluşturmada ve sonucunda
komorbiditelerin etkisi
Geçtiğimiz on yıl içinde son evre böbrek
yetmezliğinin etiyolojisinde bir değişiklik olmuştur.
Artık diyaliz tedavisinin en önemli nedenleri diabetes
mellitus ve arteriyosklerozdur. Diyabet ve eşzamanlı
olarak arteriyoskleroz varlığının başarılı damar giriş
yolu oluşturma olasılığı üzerinde ayrıca olumsuz
etkisi olabilir [38]. Bu hastalarda genellikle zayıf,
kalınlaşmış ve sertleşmiş damarlar ve proksimal
ve/veya distal damar tıkanıklığı vardır [42]. Damar
giriş yolu oluşturmak daha zordur ve giriş yolundan
kaynaklanan çalma sendromu nedeniyle üst ve
alt ekstremitelerde önemli semptomatik iskemi
riski vardır (bkz. Kılavuz 9). Birçok çalışmada,
kullandıkları popülasyonda prostetik greft AVF
kullanımı ile diyabet prevalansı arasında bir olasıdır
rapor edilmektedir. Greft trombozu olasılığı diyabetik
hastalarda anlamlı oranda yüksektir, bunun sonucu
olarak greft sağkalımı da düşüktür [43]. Buna karşın,
otojen fistül oluşturulması diyabetli hastalarda
kesinlikle başarılı olabilir. Diyabetik olan ve olmayan
hastalarda benzer çapta damar kullanılarak
benzer yüzdelerle primer fistül oluşturulduğu fakat
diyabetiklerde daha fazla damar sertliği saptandığı
rapor edilmiştir [44]. Konner ve ark. primer fistül
oluşturmanın diyabetiklerde dahi çok iyi sonuç
verdiğini açıklamıştır [17]. Üç tip fistül oluşturulmuş
ve hastaların hiçbirinde greft gerekmemiştir.
Hastaların %62 ve 23’ünde (diyabetik olmayanlar
ve olanlar) RCAVF’ler oluşturulmuş, diyabetiklerde
proksimal ön kol ve dirsek AVF’lerine daha çok
ihtiyaç olmuştur (%77). Primer damar giriş yolu
sağkalımı benzerdir, ancak takibin 2. yılında
sekonder sağkalım diyabetik olmayanlarda daha
iyi olmuştur. Diyabetik grupta iskemi çok daha sık
oranda ortaya çıkmıştır (100 hasta/yıl başına 0.6
olaya karşı 7 olay).
Homosistein düzeylerinin damar giriş yolu
başarısızlığında herhangi bir etkisi yoktur [45], siyah
ırktan diyaliz hastalarında yüksek lipoprotein ise
damar giriş yolu komplikasyonları açısından bir
risk faktörü olabilir [46]. Bir retrospektif analizde
Chou ve ark. [47] CRP’yi AV fistül trombozu için
bağımsız bir prediktör olarak tanımlamıştır. DOPPS
çalışmasında belirli bir ilacın kullanımı ile damar
giriş yolu başarısızlığı arasındaki ilişki araştırılmıştır.
Kalsiyum kanal blokerleri, aspirin ve anjiyotensin
dönüştürücü enzim inhibitörleri ile tedavi greft ve
fistül açıklığında iyileşme sağlamıştır [48].
Hasta dışı değişkenler ve fistül oluşturmada başarı
Geç sevk ve diyaliz tedavisine santral venöz
kateterle başlanması başarılı otojen fistül
oluşturma olasılığını azaltır [49-51]. Damar giriş
yolu cerrahisini uygulayan hekimin deneyimi ve
dikkatinin de sonuç üzerinde önemli etkisi vardır.
Prischl ve ark. [52], operasyonu yapan cerrahın
deneyiminin RC fistüllerinin açıklığını belirleyen en
önemli faktör olduğunu göstermiştir. Bazı nefroloji
ii94
uzmanları damar giriş yolunu kendileri oluşturur ve
bu yaklaşımın başarılı fistül sayısını artırabileceği
gösterilmiştir [53,54].
Damar giriş yoluyla ilgili morbidite, hastaneye
yatırma ve mortalite
Damar giriş yoluyla ilgili olarak hastaneye
yatırılma olasılığı fistül açılan hastalara kıyasla
greft yerleştirilenlerde daha yüksektir. Tromboz,
enfeksiyon ve septisemi gibi nedenler bildirilmiştir
[55,58]. Diyabetik hastalarda, otojen AVF açılan
hastalara oranla greft veya santral venöz kateter
takılı olanlarda mortalite oranı daha yüksektir.
Özellikle, hem diyabetik hastalarda hem de
diyabetik olmayan hastalarda AVF takılı olanlara
kıyasla santral venöz kateter takılı olanlarda
enfeksiyona bağlı ölüm daha çok görülmüştür.
AV şant takılması kalp hastalığı ve ölüm riskini
artırabilir; ancak, bu varsayım büyük bir hasta
grubunda kanıtlanamamıştır [59]. Bunun yanında,
damar giriş yolu oluşturulmuş hastalarda gerçekten
de sol ventrikül hipertrofisi meydana gelir [60] ve
böbrek nakli başarılı olan hastalarda damar giriş
yolu kapatıldıktan sonra normale dönebilir [61].
Damar giriş yolu için sekonder seçim
Üst ekstremitede nonotojen damar giriş yolu
Otojen AVF oluşturmak mümkün olmadığında
veya fistül başarısız olduğunda, damar giriş yolu
olarak greft yerleştirilmesine karar verilebilir.
Bir süre büyük safen veni translokasyonu veya
homolog safen veni implantları kullanılmış ve orta
derece sonuçlar alınmıştır [62]. Alternatif giriş
yolu olarak bu günlerde kabul edilebilir açıklık
ve düşük enfeksiyon oranlarıyla sığır mezenter
veni (Procol®) veya üreteri (Synergraft®) popüler
materyallerdir [63]. Poliüretan (Vectra®) [64],
polyester (Dacron) ve politetrafloroetilen (Goretex®;
Impra®) materyallerinden prostetik greftler piyasada
mevcuttur. Kısa süreli sağlam açıklık oranları
genellikle iyi sonuç alınır, fakat stenoz oluşumu
(çoğunlukla greft-ven anastomozlarında) 12 ila 24 ay
içinde trombozla tıkanmaya yol açacaktır. Prostetik
greft AVF’lerin primer açıklık oranı takibin 1. ve 2.
yıllarında %60 ile %80 ve %30 ila %40 aralığında
değişir. Sekonder açıklık 1. ve 2. yılda sırasıyla
%70 ila %90 ve %50 ila %70 aralığındadır. Düz
kas proliferasyonu, migrasyonu ve matriks birikimi
ile birlikte intimal hiperplazi (IH), stenoz oluşumu ve
trombozun başlıca nedenidir. İntimal hiperplazinin
etiyolojisi bilinmemektedir; ancak, yüksek basıncın
neden olduğu stres endotel tabakasını ortadan
kaldırarak, trombosit adezyonuna ve düz kas
hücrelerinin proliferasyonu ve migrasyonunu uyaran
protein kaskadının başlamasına yol açacaktır [7074].
Greftlerin özellikle yaşlı hastalarda fistüllerle benzer
sonuçları olabilir. Staramos ve ark. [35] çok yaşlı
J. Tordoir ve ark.
hastalarda greft implantasyonunun iyi sonuçlar
verdiğini göstermiştir. Bu hasta grubunun çok sınırlı
bir yaşam beklentisi olduğunu ve santral venöz
kateterden kaçınma avantajıyla erken kanülasyonun
düşünülebileceğini savunmuşlardır. Ayrıca otojen
fistüllere kıyasla olgunlaşmama riski de düşüktür.
Greft açıklığını iyileştirme önlemleri
Greft tipinin ve greft tasarımının greft açıklığı
üzerindeki etkisini göstermek için çok sayıda
deneysel ve klinik çalışma yapılmıştır. Greftin
arteriyel giriş ve/veya venöz çıkış geometrisinin
ayarlanmasının IH üzerinde faydalı bir etkisi
olabilir. Konik ağızlı (greftin arteriyel tarafında)
greftler kullanılarak yapılan klinik çalışmalar daha
iyi açıklık oranları ortaya koymamıştır, venöz
anastomozda kelepçe takılması da daha olumlu
sonuç vermemiştir. Ancak, kelepçe şeklinde
protez (Venaflo®) kullanımıyla primer açıklık
oranları iyileşme elde edilmiştir [75-79]. Uyumlu
greftler, anastomoz yerinde uyumlu venle sert
proteze göre daha iyi uyuşarak intimal hiperplaziyi
etkileyebilir. Ancak, bu özellik klinik çalışmalarda
kanıtlanmamıştır [80].
Antikoagülanlar ve greft açıklığı
Varfarin veya aspirin kullanımının greft sağkalımı
üzerine etkisi araştırılmıştır [81-83]. Randomize,
kontrollü bir çalışmada greft başarısızlığına kadar
geçen zaman varfarin alan tedavi grubunda
kontrol gurubundan önemli bir fark göstermemiştir.
Bununla birlikte, varfarin grubundaki hastaların
%10’unda önemli kanama görülmüş fakat kontrol
grubunda hiçbir hastada görülmemiştir [84]. DOPPS
çalışmasında varfarin gibi antikoagülanlar kullanan
hastalarda greft sağkalımı daha kötü olmuştur
[48]. Başka bir çalışmada, aspirin ve dipiridamol
(Persantin ®) uygulaması plasebo grubuyla
karşılaştırılmıştır. Sadece dipiridamol 0.35 bağıl risk
ile tromboz üzerinde olumlu etki göstermiştir (P =
0.02) [85]. Kaufman ve ark. [86] greft trombozunda
aspirin ve klopidogrelin (Plavix®) etkisi olmadığını
göstermiş, randomize çalışmalarında kanama
komplikasyonları riski yüksek bulunmuştur.
Cochrane veritabanı çalışması toplam 312 hastada
tiklopidinin AVF ve greft açıklığı üzerinde iyi
sonuçları olduğunu göstermiştir [87]. Pentoksifilin
uygulaması greft açıklığını iyileştirmemiştir [88].
Radyasyon ve greft açıklığı
Düz kas hücrelerinin venöz anastomoz yerinde
proliferasyonunu inhibe etmek için prostetik
greft AVF’lere vücut dışından radyasyon ve
intravasküler brakiterapi uygulanmıştır [89]. Hayvan
çalışmalarında olumlu etkiler kanıtlanabilmiştir;
ne var ki, hasta gruplarında greft açıklığında
hiçbir iyileşme gösterilememiş ve enfeksiyon gibi
advers etkilerin riski de artmıştır [90]. Randomize
Damar Giriş Yoluyla ilgili EBPG
çalışmalar vücut dışından radyasyonun greft açıklık
oranları açısından herhangi bir avantajını ortaya
koyamamıştır [91,92].
Alt ekstremitede otojen ve nonotojen damar giriş
yolu
Alt ekstremiteden damar giriş yolunun belki de tek
endikasyonu, üst ekstremitedeki AVF’nin çıkışını
tehlikeye atacak iki taraflı santral venöz veya
supklavyan ven tıkanıklığıdır. Safen veya yüzeyel
femoral ven transpozisyonu, görece yüksek iskemi
riski olan femoral AVF için primer seçeneklerdir
(bkz. kılavuz 9). İskemiyi önlemek için klinik takip ve
anastomoz yerinde daraltmayla primer akım azaltımı
endikedir [93,94]. Femoral bölgeye prostetik greft
implantasyonunda enfeksiyon ve septisemi riski
yüksektir [95-97].
Damar giriş yolu için üçüncü seçim
Santral venöz kateter
Damar giriş yolu için bir (primer) seçenek olarak
kalıcı tünelli santral venöz kateterler için birkaç
endikasyon olabilir. Damar giriş yolundan
kaynaklanan şiddetli üst ekstremite iskemisi veya
kalp yetmezliği olan hastalar kateter adayı olabilir.
Bu hastalarda yaşam beklentisi zayıf olabilir ve
damara giriş ihtiyacı birkaç ayla sınırlı olabilir. Aynı
şey yaygın kanserleri olan hastalar için de geçerlidir.
Gelecekteki araştırmalar için öneriler
Damar giriş yolu için otojen fistül oluşturma
gerekçesine karşın, yeni nontrombotik greftler
geliştirme ve intimal hiperplazinin önlenmesi amaçlı
araştırmalar önceliklidir.
Referanslar
ii95
ii98
J. Tordoir ve ark.
4. Damar giriş yolu yönetiminde
hemşirelerin ve personelin rolü
Derneği) gibi topluluklar ve bu amaçla hizmet veren
diğer girişimler, vasküler erişim bakımında yeni
yapısal yaklaşımlar uygulamalıdır.
Kılavuz 4.1. Hemşireler ve tıbbi personel venlerin
korunması ve vasküler giriş yolunun izlenmesinde
yer almalıdır. Kronik böbrek hastalığı olan her
hasta vasküler giriş yolu ve potansiyel giriş yolu
bölgelerinin korunması ile ilgili beyan edilmiş bir
plana sahip olmalıdır (Kanıt düzeyi IV).
Kanülasyon Tekniği ve Zamanlaması
Kılavuz 4.2. Böbrek hastalarında venlere kanül
takılması ve vasküler erişimin hazırlanmasında yer
alan tüm personel yeterli düzeyde eğitim almış ve
damar giriş yolu yönetimi ile ilgili sürekli bir eğitim
programına katılıyor olmalıdır (Kanıt düzeyi IV).
Kılavuz 4.3. Otojen bir fistülde yeterli matürasyon
meydana geldikten sonra kanül uygulanmalıdır
(Kanıt düzeyi III).
Kılavuz 4.4. Greftlerin kanülasyonu için ip merdiven
tekniği kullanılmalıdır (Kanıt düzeyi III).
Gerekçe
Diyaliz öncesi bakımın önemli bir parçası da, kan
örneği alma, infüzyonlar ve transfüzyonlar için
elin sırtındaki venlerin kullanımı tercih edilerek her
iki koldaki venlerin korunmasıdır. [1]. İlk vasküler
giriş yolu (tercihen otojen AVF) oluşturulduktan
sonra doğru iğne ile girme tekniğinin matürasyon
ve fistül ömrü üzerinde olumlu bir etkisi vardır.
Hemşireler vasküler giriş yolu bakımında önemli
bir rol oynarlar: hastayı her diyaliz esnasında
görürler, kanülasyon gerçekleştirirler ve vasküler
giriş yolu fonksiyonunu değerlendirirler [2]. Vasküler
giriş yolu her bir kanülasyon öncesinde görsel
muayene ve palpasyon ile kontrol edilmelidir.
Hemşireler hastaları ve onlara eşlik eden kişileri
evde hemodiyaliz gerçekleştirmek içinde eğitir.
Bu, vasküler damar giriş yolu ve (kendi başına)
kanülasyon hakkında eğitimi de içerir [3].
Hemşirelerin genellikle kanülasyon ve vasküler
damar giriş yolu yönetimi hakkında doktorlardan
daha fazla pratik deneyimi ve becerisi vardır.
Kanülasyon santral venöz kateterlerin kullanımı
ve kanülasyon öncesi vasküler damar giriş yolu
fiziksel muayenesi için yazılı protokoller olmalıdır.
Nefrologlar vasküler damar giriş yolu bakımının
verilmesi ile ilgili uygun standartları ve eğitimi
sağlamak konusunda en yüksek sorumluluğa
sahiptir. Bu bakım hemen hemen her zaman
başkaları tarafından verilse de nefrologlar eğitime
ve standartların izlenmesine dahil olmalıdır.
Hollanda’da stajyer doktorlar, vasküler cerrahlar
ve nefrologlar ve Fransa ile Türkiye’de hemşireler
için vasküler erişim hakkında eğitim kursları
başlatılmıştır [4]. Gelecekte incelemeler ve nitelikler
zorunlu hale gelmelidir. EDNA/ERCA ve European
Vascular Access Society (Avrupa Vasküler Erişim
Damar giriş youlu uygulaması ve spesifik
kanülasyon tekniklerinin sonucu ile ilgili az
miktarda bilimsel veri bildirilmiş olmasına karşın
greftin korunması ve psödoanevrizma oluşumunu
önlemek için AV greftlerin [5] kanülasyonu için
ip merdiven tekniği tavsiye edilmektedir. Otojen
fistülde, özellikle iğne ile giriş için yalnızca kısa bir
ven segmenti bulunanlarda düğme deliği yöntemi
tercih edilir. Damar giriş yolunun kanülasyonunun
zamanlaması DOPPS çalışmasından rapor edilmiştir
[6]. Greftler için ABD’deki merkezlerin %62’sinde,
Avrupa’dakilerin %61’inde ve Japonya’dakilerin
%42’sinde ilk kanülasyon 2–4 hafta içerisinde
meydana gelmiştir. Fistüller için ABD’deki
tesislerin %36’sında, Avrupa’dakilerin %79’unda
ve Japonya’dakilerin %98’inde ilk kanülasyon
yerleştirme sonrası <2 ayda meydana gelmiştir.
Yeni yerleştirilen bir fistülün erken kanülasyonu AVF
ömrünün kısalmasının nedeni olabilir. Genellikle
minimum matürasyon süresinin ideal olarak >4
hafta olması gerekir <2 hafta dan daha erken
kanülasyondan kaçınılmalıdır. Olgunlaşmış fistül,
Ultrasonografi ile ölçülen uygun fistül akışı (>600 cc/
dak) ve çapı (>5 mm) olan fistüldür. [7–9].
Gelecekteki araştırmalar için tavsiyeler
Kanülasyon komplikasyonları ve teknikleri üzerine
çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Referanslar
Vasküler giriş yolunda EBPG
5. Vasküler damar giriş yolunun
izlenmesi
Kılavuz 5.1. Her kanülasyon öncesinde otojen
arteriyovenöz fistüller ve greftler fiziksel muayene ile
değerlendirilmelidir (Kanıt düzeyi IV).
Kılavuz 5.2. damar giriş yolu akımı ölçülerek düzenli
bir şekilde objektif erişim fonksiyonu izlemesi
gerçekleştirilmelidir (Kanıt düzeyi II).
Gerekçe
Her kanülasyon öncesinde hem otojen AV fistüller
hem de AV greftlerde vasküler damar giriş yolunun
klinik olarak değerlendirilmesi gerekir. Muayenede
şişme, enfeksiyon, hematom, anevrizma ya
da stenozlar ortaya çıkabilir. Prestenotik ve
poststenotik damar segmenti arasında farklılık
bulunabileceğinden palpasyonda karakteristik
gerilim ve intravasküler basınç değerlendirilir.
Kol kalp hizasından yukarı kaldırıldıktan sonra
poststenotik ven kollapsı, otojen AV fistüllerde
stenoz, hemodinamik ilişkinin kanıtıdır. Bir
stenozdan şüpheleniliyorsa ve bir stenoz varlığında
çok tiz bir üfürüm duyuluyorsa oskültasyon
endikedir. Prostetik greftlerin izlenmesinde rijitlikleri
nedeniyle klinik değerlendirme zor olabilir ancak
akış değişikliklerini göstermekte güvenilir olduğu
bildirilmiştir [1]. Genellikle kanülasyonla ilgili
psödoanevrizma oluşumu dışında, dilatasyon
gözlenmemiştir. Klinik muayeneden doğan
herhangi bir komplikasyon şüphesi objektif
ölçümlerle doğrulanmalıdır. Erişim akış ölçümü,
ultrasonografi ve anjiyografi gibi her biri kendi
uygulanabilirlik ve doğruluk oranlarına sahip çeşitli
fonksiyonel ve anatomik görüntüleme teknikleri
mevcuttur. Bu ölçümlerin amacı AV fistül veya
AV greft disfonksiyonunun erken tanısıdır ve
girişimsel tekniklerle preemptif bir doğrulamayı
amaçlar [2] (Bkz. Kılavuz 7). Bu ölçümler teknik
ekipman gerektirir ve asla fiziksel muayenenin
yerine geçemez. Modern diyaliz makineleri
her zaman damar giriş yolu fonksiyonunun
izlenmesinde kullanılabilecek venöz ve arteriyel
basınçların izlenmesine olanak sağlar. Basınçlar
kan akışı, iğne çapı ve kanülasyon yeri gibi
faktörlerden etkilendiğinden standardizasyon ve
karşılaştırılabilirlik olmasa da, birçok diyaliz araç
gereci sadece bu tip izlemeye dayanmaktadır.
Bugün artık damar giriş yolu akımı ölçümleri ile
karşılaştırıldığında bu parametrelerin zayıf bir
öngörü değeri olduğunu biliyoruz [3]. İyi bilinen
yüksek komplikasyon oranlarına sahip prostetik
greft materyallerinin hayatımıza girmesi ile birlikte
dinamik ve statik venöz basınç ölçümleri gibi daha
sofistike yöntemler kullanılmaya başlanmıştır [4,5].
Besarab [6] tarafından ortaya koyulan statik erişim
içi basınç oranı (ortalama arteriyel basınca ilişkin
statik venöz basınç) dinamik basınca göre bazı
avantajlar sunmaktadır [7].
ii99
Smits ve ark. [8] venöz basınç, erişim akışı veya
her ikisinin birden ,sonraki düzeltici müdahalelerle
birlikte standartlaştırılmış bir izlemenin, greftlerdeki
tromboz oranını düşürebileceğini rapor etmiştir.
Yakın zaman önce, Spergel ve ark. [3] bir ön
raporda tüm basınç ölçümü tiplerinin yerini damar
giriş yolu akımı ölçümlerine bırakması gerektiği
sonucuna varmıştır.
Damar giriş yolu akımı ölçmek için çeşitli teknikler
tanımlanmıştır:
Dubleks ultrason, Ultrason akış dilüsyonu
(Transonic®), Crit-Line III, Crit-Line III TQA,
Değişken akışlı Doppler, Greft içi Velositimetri,
Kan Hızı Ölçer ve Glikoz Pompa Testi. Bu
tekniklerin hiçbiri diğerine açık bir şekilde tercih
edilmemektedir [7].
Özetle, damar giriş yolu akımı ölçümü erişim
trombozuna neden olabilecek fistül/greft
disfonksiyonunun doğru bir göstergesidir. AV
greftlerde 600 ml/dak’nın altındaki bir giriş yolu
akımı [8–10], ön kol AV fistülünde sırasıyla ayda
%20’nin üzerinde bir akım azalması [9] veya
300 ml/dak’nın altında bir akım preemptif bir
müdahalenin göstergesidir [11]. Üst kol fistüllerinde
bu akım verileri bulunmamaktadır. Greftler için
aylık ve fistüller için üç aylık akım ölçümleri tavsiye
edilir. Sonraki preemptif radyolojik veya cerrahi
müdahalelerle birlikte izleme ve gözetim, AV
greftlerde ve AV fistüllerde trombotik olayların
oranını azaltmakta ve böylece aslında hasta
morbiditesini, hastaneye yatma oranı ve sağlık
hizmeti masraflarını düşürmektedir [12–14]. Damar
giriş yolu izleme programları rutin diyaliz bakımının
ayrılmaz bir parçası olarak dahil edilmelidir [13].
Daha fazla araştırma için tavsiyeler
Vasküler giriş yolundaki aksaklığı doğru şekilde
saptamak için izleme yöntemlerinin geliştirilmesi
araştırma ile ilgili önemli bir neden olmaya devam
etmektedir.
Referanslar
ii100
J. Tordoir ve ark.
Vasküler giriş yolunda EBPG
6. AV fistüller ve AV greftlerde
stenozların tanısı
Kılavuz 6.1. Fiziksel muayene ve/veya akım ölçümü
ile hemodinamik olarak belirgin bir stenozdan
şüpheleniliyorsa mümkün olduğunca kısa sürede
görüntüleme gerçekleştirilmelidir (Kanıt düzeyi III).
Kılavuz 6.2. Daha fazla gecikme olmaksızın
perkütan olarak ya da cerrahi olarak preemptif
müdahale gerçekleştirilmelidir ve müdahalenin
hemen öncesinde görüntüleme gerçekleştirilmelidir
(Kanıt düzeyi II).
Kılavuz 6.3. Arteriyel içeri akım ve venöz dışarı
akım damarlarının tamamen görüntülenmesi
gerekiyorsa manyetik rezonans anjiyografi (MRA)
gerçekleştirilmelidir (Kanıt düzeyi III).
Gerekçe
Klinik muayene, otojen arteriyovenöz fistüller ve AV
greftlerde stenozun tanısı için ana yöntem olmaya
devam etmelidir [1]. Ancak tedavi öncesinde tek
başına klinik muayenenin yeterli olduğuna ya da
ek görüntüleme incelemesinin gerçekleştirilmesi
gerektiğine karar vermek yerel gelenekler ve pratiğe
bağlıdır. Stenozların perkütan tedavisi halinde
preoperatif, intraoperatif ve postoperatif anjiyografi
yürütülmelidir Eşzamanlı tedavi olmaksızın yalnızca
tanı amacıyla anjiyografiden kaçınılmalıdır. Tromboz
meydana geldiğinde, venöz kateter takılmadan hemodiyaliz tedavisinin sağlanması için cerrahi
ve girişimsel radyolojik yöntemlerle trombektomi
yapmak gereklidir. Altta yatan stenozun
düzeltilmesi, trombektomi prosedürünün ayrılmaz
bir parçasıdır.
Stenozun tanısı
Dubleks ultrasonografi
Stenozdan şüphelenildiğinde, stenozdan
kaynaklı çap azalmasının yerini bulmak ve
derecesini belirlemek için dubleks ultrasonografi
gerçekleştirilebilir [2–5]. Dubleks ultrasonografi,
el arterleri ve santral venler [6] hariç olmak üzere
deneyimli bir klinisyen veya vasküler teknisyenin
elinde yeterli bir tanı aracıdır ve trombüsün
boyutunu tanımlamakta yardımcı olabilir. Dubleks
ultrasonografi ile ön kol fistüllerinde, yeniden
anastomoz veya revizyon gerekliliğinin tespit
edilmesi durumunda anjiografi gerekli değildir.
Dubleks inceleme özellikle renal fonksiyonun
bozulması riski nedeniyle iyot enjeksiyonundan
kaçınılması gereken olgunlaşmamış AV fistüllerde
stenozların saptanmasında ve akım ölçümlerinin
gerçekleştirilmesinde faydalıdır. Dubleks yakın
zaman önce disfonksiyonel fistüllerin başlangıç
görüntüleme yöntemi olarak önerilmiştir
ii101
ancak müdahale için uygun tüm stenozların
saptanması için tam erişim DSA ve anjiyoplastide
görüntülenmelidir. Manyetik rezonans anjiyografisi
(MRA) yalnızca DSA’nın sonuçsuz kalması halinde
düşünülmelidir [7].
Anjiyografi
Takip eden dilatasyon veya cerrahi revizyon
olmaksızın iyot içeren kontrast ajanlarla tanısal
anjiyografi tavsiye edilmez. Ancak anjiyografi
genellikle tedaviyi yönlendirmek ve içeri akım
yanı sıra kalıntı stenozları ve/veya pıhtıları ya da
santral venöz tıkanıklığı görüntülemek amacıyla
dilatasyon veya perkütan trombolizis öncesinde,
sırasında ve sonrasında ve cerrahi trombektomi
sonrasında gerçekleştirilir [8]. Rezidüel renal
fonksiyon bozukluğunu önlemek için gadolinyum
destekli dijital subtraksiyon anjiyografisi bir alternatif
olabilir. Le Blanche ve ark. [9] hasta topluluklarında
gadolinyum kullanmış ve herhangi bir renal
fonksiyon bozukluğu saptamamıştır. Gadolinyum
destekli dijital subtraksiyon anjiyografisinin bozuk
AVF’lerin nedenini değerlendirmek için etkili ve
güvenilir bir yöntem olduğu sonucuna varmışlardır.
Bu yöntem ayrıca perkütan transluminal
anjiyoplastiyi planlamak ve gerçekleştirmek için
de kullanılabilir. Alternatif olarak renal fonksiyon
bozukluğunun artışı konusunda düşük bir riske
sahip seyreltilmiş iyot da kullanılabilir. Arteriyel
stenoz tanısal anjiyografi ile kaçırılabilir. Erişim
boyunca arteriyel ağaca bir kateter takılması ile
subklavyen ve brakiyal arterler de görüntülenebilir
[10].
Manyetik rezonans anjiyografisi
MRA’nın kompleks fistüllerde fistülografiye göre
daha az komplikasyona ve yan etkiye neden
olan kullanışlı, güvenilir ve pratik bir görüntüleme
yöntemi olduğu bildirilmiştir [11]. Bir incelemede
invazif olmayan arteriyel ve venöz sistem
değerlendirmesine olanak tanıyan bir yöntem
olarak belirtilmiştir [12]. MRA’nın alternatif olarak
gerçekleştirilmesi halinde kontrast destekli
(Gadolinyum) teknik (CE-MRA) kullanılmalıdır;
çünkü bu teknik, konvansiyonel venografiyle benzer
şekilde korele çap ölçümleriyle birlikte kol venlerinin
iyi bir görsel görünümünü verir [9]. Bir çalışmada
MRA 13 stenozun tümü ve iki hatalı pozitif bulguyu
göstererek arteriyel ve venöz kapillerler için
%100’lük bir duyarlılık ve %94’lük bir spesifiklik
sonucunu vermiştir [13]. Froger ve ark. stenozlu
damar segmentlerinin saptanmasında sırasıyla %97,
99, 96 ve 99’luk bir duyarlılık, spesifiklik ve pozitif ve
negatif MRA öngörü değeri bulmuştur [14].
ii102
Santral venöz tıkanıklıktan şüphelenildiğinde sağ
atriyuma kadar tam venöz dışarı akış sisteminin
anjiyografisi zorunludur. Santral venlerin MRA’sı
kesin ve hatta tüm patent torasik damarları
göstermekte başarısız olabilecek kontrast
venografiye göre üstün sonuçlar verir [15,16]. Ancak
ayrıntılı bir prosedürdür bu nedenle her hastanede
mümkün değildir. Ayrıca aynı anda ek müdahale
mümkün değildir [17].
Daha fazla araştırma için tavsiyeler
Damar giriş yolu stenozunun daha kesin bir tanısını
elde etmek için yeni görüntüleme yöntemleri
uygulanabilir.
Referanslar
J. Tordoir ve ark.
Vasküler giriş yolunda EBPG
7. AV fistüller ve AV greftlerde stenoz ve
trombozun tedavisi
Otojen AV fistül stenozunun yönetimi
İlgili stenoz
Fistül çapı, %50’nin üzerinde düşerse ve damar
giriş yolu akımında veya ölçülen diyaliz dozunda
bir azalma ile birlikte olursa stenoz tedavi
edilmelidir. Stenoz tedavisi için diğer endikasyonlar,
kanülasyonda zorluklar, ağrılı kol ödemi, kanülasyon
sonrası ya da kanül çıkarıldıktan sonra (yüksek
venöz basınca bağlı olarak) uzayan kanama
süresi ve arteriyel içeri akış ya da distal stenoza
bağlı olarak el iskemisidir. İntimal hiperplaziye
bağlı bir stenotik lezyon, en yaygın düşük erişim
akım nedenidir. RCAV fistüllerde bu stenozların
%55–75’i AV anastomoza yakın ve %25’i venöz
dışarı akış kanalında bulunmaktadır [1,2]. Brakiyalsefalik ve/veya basilik AV fistüllerde tipik konum
(%55), sırasıyla subklavyen ven ile sefalik venin ve
aksiller ven ile basilik venin birleşme yerindedir [1].
Anastomozdan uzaklığı 2 cm’nin üzerinde olan bir
arteriyel içeri akış stenozu yaygın değildir ancak AV
fistüldeki akım tehlikeye sokabilir.
Anastomotik alan stenozu
Alt ön kolda bulunan anastomotik alan
stenozlarında cerrahi tedavi endikedir. Alternatif
olarak, sonuçları büyük ihtimalle daha az kalıcı olsa
da PTA mümkündür. Üst ön kolda ve üst kolda
bulunan anastomotik alan stenozlarında öncelikle,
girişimsel tedavi endikedir. Lezyonların erken ya da
tekrarlayan şekilde nüksetmesi durumunda cerrahi
yol düşünülmelidir. Üst kol fistüllerinde anastomotik
stenozların dilatasyonu ya da cerrahi revizyonu
çalma sendromu ve giriş yoluyla tetiklenen el
iskemisine neden olabilir. Başlangıç olarak 5 ya da
6 mm’ye kadar dikkatli dilatasyon tavsiye edilir. 6
mm’nin üzerinde dilatasyon nadiren endikedir.
Venöz dışarı akış stenozu
Dışarı akış venlerinde (sefalik/basilik) PTA ilk
tedavi seçeneğidir [3]. Derin venöz sistem ile
yüzeysel venlerin eklemsel stenozları da PTA ile
tedavi edilebilir. Sefalik venin son kemerine bir
stent yerleştirilirse, stenozu tetikleyebileceği ve
distal (basilik, brakiyal ve aksiller) venlerin ileride
kullanımını olanaksızlaştıracağı için subklavyen
vene çıkıntı yapmamalıdır [4].
Balon anjiyoplasti
Stenozları görüntülemek amacıyla, anastomotik
sorunlar durumunda retrograd brakiyal arter
ponksiyonu ile ya da bir dışarı akış sorunundan
şüphelenilmesi halinde anastomoz üzerinden
ii103
doğrudan antegrad ven ponksiyonu ile anjiyografi
gerçekleştirilir [5]. Uzun segmentli stenozların
radyolojik olarak mı yoksa cerrahi olarak mı tedavi
edilmesi gerektiği hususu tartışmalıdır. Bazı yazarlar
greft interpozisyonu [7] ya da ven transpozisyonu
ile cerrahi müdahaleyi [6] önerirken bazıları ise
radyolojik müdahaleyi [8] önermektedir. Uzun
segmentli tıkanıklıkların tedavisinde iki tedavi
seçeneğinden birinin üstünlüğünü ispatlayan
çalışmalar mevcut değildir. Ancak kısa segmentli
stenozların (<2 cm) PTA’sı uzun segmentli
stenozlarla (>2 cm) karşılaştırıldığından daha iyi
sonuçlar ortaya koymuştur [9].
Persistan stenoz
Bazı stenozlar konvansiyonel balon anjiyografisi ile
dilate edilemezler. Bu ‘sert’ stenozlar keskin balonlar
ya da ultra yüksek basınçlı balonlarla (32 atm’ye
kadar) tedavi edilebilir [10,11].
Tekrarlayan stenoz
Tekrarlayan stenoz, stent yerleştirmeyle veya stent
yerleştirme olmaksızın radyolojik olarak veya cerrahi
olarak tedavi edilebilir [5]. Tedavi stratejisine cerrahi
tedavinin invazifliğine göre her hastanın durumu
dikkate alınarak karar verilmelidir. Yeterli çapa sahip
PTA balonu tam açılmasına rağmen, dilate damar
duvarı balon çıkarıldıktan sonra aniden çökebilir. Bu
elastik geri çekilme özellikle santral venlerde stent
implantasyonu ile önlenebilir [12]. Ölçekli balon
şişirme ile kontrol edilemeyen PTA’dan kaynaklı
yırtıklar hariç olmak üzere ön kol fistülünün iğne giriş
alanlarına stent yerleştirilmesinden kaçınılmalıdır.
Otojen AV fistül trombozunun yönetimi
Fistül trombozu, mümkün olan en kısa sürede veya
48 saat içerisinde tedavi edilmelidir. AV fistül
trombozunun süresi ve yerinin yanı sıra erişim tipi
de tedavi sonucunun önemli belirleyici faktörleridir.
Pıhtılaşmanın zamanında giderilmesi bir santral
venöz kateter ihtiyacı olmaksızın hemen kullanıma
izin verir. Trombi zaman ilerledikçe ven duvarına
yapışır ve bu da cerrahi olarak alınmasını daha da
güçleştirir. Tromboz, anastomotik stenozun sonucu
olarak postanastomotik ven segmentini etkileyebilir
ya da iğne yerinde başlayabilir. Pıhtı radyal sefalik
ve brakiyal-sefalik fistüllerdeki anastomozda
yerleştiğinde, venöz kan akışını taşımaya devam
eden doğal yan dallardan dolayı dışarı akış veni
belirginliğini koruyabilir. Bu damar giriş yolunda yeni
bir proksimal anastomoz oluşturmak mümkündür
[7,13]. Transpoze basilik ven fistüllerindeki
tromboz genellikle pıhtının tüm vene yayılmasına
yol açar. Karşılaştırmalı çalışmalar bulunmasa da
mevcut literatür [4,5,14–22] trombozlu otojen AV
fistüllerinin tercihen girişimsel radyoloji ile tedavi
edilmesi gerektiğini ortaya koymaktadır. Tek istisna
anastomotik stenozdan dolayı trombozlu ön kol
ii104
AV fistülleri olabilir. Bu gibi durumlarda proksimal
yeniden anastomozun iyi sonuçlar verebileceği olası
görünmektedir.
Girişimsel trombolizis
Trombolizis mekanik olarak ya da farmakomekanik
olarak gerçekleştirilebilir [23–25]. Hemen başarı
oranı greftlerde otojen AV fistüllere göre daha
yüksekken (ön kol fistüllerinde %99’a 93), ön kol
AV fistülünün 1 yıldaki primer açıklık oranı çok
daha yüksektir (%49’a 14). Bir yıllık sekonder
açıklık oranları sırasıyla ön kol AV fistüllerinde %80
ve üst kolda %50’dir [14]. AV fistüllerde balon
anjiyoplasti ile trombolitik ajan (ürokinaz ya da
doku plasminojen aktivatörü = tPA) kombinasyonu
%94’lük bir hemen başarı oranı ile sonuçlanmıştır.
Liang ve ark. [21], %93’lük bir başarı oranı ve
%70’lik bir primer patensi oranı rapor etmiştir.
Haage ve ark. [4] trombozlu AV fistüllerde 81
perkütan tedavi gerçekleştirmiştir. Akım onarımı AV
fistüllerin %88.9’unda başarılı olmuştur. Primer 1
yıllık patensi oranı %26 ve sekonder 1 yıllık patensi
oranı %51’dir.
Cerrahi trombektomi
Cerrahi trombektomi, bir trombektomi kateteri
(Fogarthy) ile gerçekleştirilmektedir. Manüel
retrograd trombus ekspresyonu yararlı olabilir.
Ek stenozların veya kalıntı trombüsün bulunması/
çıkarılması mümkün olduğunda santral venlerin yanı
sıra yeniden kanalize edilen venlerin , venöz dışarı
akış anjiyografisi de gerçekleştirilmelidir. Trombozun
altta yatan nedenlerinin belirlenmesi ve eş zamanlı
olarak düzeltilmesi tüm cerrahi veya girişimsel
pıhtı giderme işlemlerinin zorunlu parçasıdır. En iyi
cerrahi sonuçlara büyük bir ihtimalle, bu tip damar
giriş yolunda en sık görülen stenoz yeri olan ön kol
AV fistüllerinin anastomotik stenozunda proksimale
oluşturulacak yeniden anastomozdan sonra
ulaşılacaktır. Yeni proksimal anastomozun primer
açıklığının 1 yılda %80 ve 2 yılda %67 kadar yüksek
olduğu bildirilmiştir [13]. Damar giriş yolu hatasının
kısa bir sürede sık sık tekrarlaması halinde yeni bir
fistülün oluşturulması gerekebilir.
AV greft stenozunun yönetimi
Belirgin bir akış azalması ile birlikte lümen çapında
%50’nin üzerinde bir azalma bir tedavi endikasyonu
olarak değerlendirilir [26].
Arteriyel anastomozda stenoz
Otojen fistüllerde olduğu gibi greftlerdeki çoğu
arteriyel içeri akış stenozu, PTA ile başarılı bir
şekilde tedavi edilebilir [27]. Yalnızca afferent
arter ve anastomozdaki greft etkilenmişse ve
efferent arterde stenoz yoksa arteriyel anastomoz
stenozunun kendisi dilate edilebilir. Efferent arterde
J. Tordoir ve ark.
ek bir stenoz varsa, tek başına anastomozun
anjiyoplastisi azalan periferik arteriyel perfüzyona
bağlı olarak periferik iskemi riski ile birlikte greft
akışını artıracaktır. Bu hastalarda efferent arterin
girişimsel radyoloji ya da anastomozun cerrahi
revizyonu yoluyla dilatasyonu sorunu çözülebilir.
Greft içi stenoz
Greft içi (ya da greft ortası) stenozlar greftlerin
kanülasyon segmentinde bulunurlar. Bunlar, fibröz
dokunun ponksiyon deliklerinin içine doğru aşırı
büyümesinden kaynaklanır. Bu stenozlar, PTA [28],
greft küretajı [29] ya da segmental greft replasmanı
ile tedavi edilebilir. Kanülasyon segmentinin yalnızca
bir parçası değiştirildiğinde giriş yolu santral
venöz kateter ihtiyacı olmaksızın, hemodiyaliz
için kullanılabilir. Greftin değiştirilmeyen kısmında
yeniden stenoz meydana geldiğinde bu, yeni
segment iyileştikten sonra değiştirilebilir.
Venöz anastomozda stenoz
En yaygın greft disfonksiyonu ve trombozun nedeni
venöz anastomotik stenozdur [28,30,31]. Greftlerin
yalnızca periferik venleri tükenmiş olan hastalarda
implante edilmesi gerektiğinden, PTA ya da yama
anjiyoplasti gibi ven kurtarma prosedürleri, üstün
açıklık oranlarına sahip olabilmesine rağmen,
daha merkezi venöz segmentlerine greft uzantıları
eklemeye tercih edilmelidir. PTA’nın tekrar tekrar
başarısız olması halinde ek stent implantasyonu
düşünülebilir [2,32,33].
Bir stent ya da yama başarısız olduğunda greft
uzantısı hala mümkündür. Bu aşamalı tedavi,
kümülatif greft fonksiyonunu artırır. Greftlerin %20
–30’unda PTA kan akımını 600 ml/dak’nın üzerinde
artırmaz. Bu da normal boyutunun altında bir balon
ile yetersiz dilatasyonu, aniden tekrarlayan stenozu
veya daha merkezi olan ya da arteriyel içeri akımda
bulunan tanımlanamamış ve düzeltilmemiş stenozun
mevcudiyetini gösterir.
AV greft trombozunun yönetimi
Greftte oluşan tromboz gecikme olmaksızın ve en
azından bir sonraki diyaliz seansı öncesinde 48
saat içerisinde tedavi edilmelidir. Pıhtılaşmanın
erken giderilmesi bir santral venöz kateter ihtiyacı
olmaksızın giriş yolunun hemen kullanılmasına izin
verir [34–53]. Her zaman kompakt bir “arteriyel
tıkaç” mevcuttur. Eski trombüsler (> 5 gün)
çoğunlukla venöz anastomozun ötesindeki damar
duvarına yapışır ve bu da cerrahi olarak alınmalarını
güçleştirir. Bu, girişimsel radyolojik tedavi için daha
az sorun yaratır.
Cerrahi trombektomi
Cerrahi trombektomi, bir trombektomi kateteri ile
gerçekleştirilmektedir. Arteriyel ve venöz greft dalları
Vasküler giriş yolunda EBPG
tamamlandıktan sonra tablo üzerinde anjiyografi
gerçekleştirilmelidir. Bu işlem yapıldığında
greftin yanı sıra santral venöz dışarı akışı da
görüntülenmelidir. Kalıntı trombiyi dışlamak ve
trombozun nedenini tanımlamak gereklidir. Altta
yatan stenozun belirlenmesi ve eş zamanlı olarak
düzeltilmesi tüm cerrahi veya girişimsel pıhtı
giderme prosedürlerinin ayrılmaz parçalarıdır
[30,31].
Girişimsel trombolizis
Prostetik greft trombozu, tromboaspirasyon
kombinasyonları, doku plasminojen aktivatörü
(tPA) gibi trombolitik ajanlar, mekanik trombektomi
ve mekanik trombektomi cihazlarının kullanımı
dahil olmak üzere çeşitli perkütan teknikler ve
araçlarla tedavi edilebilir. %73’lük bir başlangıç
başarı oranı ve sırasıyla 1 ve 3 ayda yalnızca %32
ve 26’lık primer patensi oranları rapor edilmiştir
[36–54]. Smits ve ark. [55] farklı mekanik perkütan
trombolizis cihazlarını karşılaştırmış ve altta yatan
stenozların tedavisinin greft açıklığı için tek öngörü
değeri olduğu sonucuna varmıştır. Bu nedenle
her merkez kendi uzmanlık alanına göre tekniğini
seçmelidir. Uygulanan teknikten bağımsız olarak
bir santral venöz kateter ihtiyacı olmaksızın ve
mümkün olduğunda masrafları azaltmak için bir
ayaktan tedavi prosedürü olarak trombolizisin
mümkün olduğunca kısa sürede gerçekleştirilmesi
önemlidir. İçeri akımı, erişim içi ya da venöz dışarı
akış stenozunu saptamak ve düzeltmek için
postprosedürel anjiyografi zorunludur.
Daha fazla araştırma için tavsiyeler
Daha iyi kateter ve balon tasarımları ve (ilaç kaplı)
stentlerin geliştirilmesi girişimsel erişim tedavisinin
sonuçlarını iyileştirebilir.
Referanslar
ii105
ii106
J. Tordoir ve ark.
Vasküler giriş yolunda EBPG
8. Santral venöz tıkanıklığın tanı ve
tedavisi
Kılavuz 8.1. Semptomatik santral venöz tıkanıklıktan
şüphelenilmesi halinde erişim kanalının ve
tam venöz dışarı akış kanalının anjiyografisi
gerçekleştirilmelidir. (Kanıt düzeyi III).
Kılavuz 8.2. Tedavi perkütan müdahale ile
gerçekleştirilmelidir (Kanıt düzeyi III).
Santral venöz tıkanıklığın tanısı
Kronik damar giriş yolunun kolunun şişmesi, santral
venöz tıkanıklığın en önemli klinik belirtisidir [1].
Yüzeysel venler belirgin hale gelebilir (kollateraller).
Ağrı ve parestezi meydana gelebilir. Santral
venöz lezyonlar, kol şişmesi, dayanılmaz ağrı
veya yetersiz hemodiyalize neden olan lezyonlar
gibi şiddetli ve engelleyici olduklarında tedavi
edilmelidir [2]. Açık santral venöz tıkanıklıkta,
santral venler ultrasonografi ile incelenemediğinden
damar giriş yolu kanalının ve tam venöz dışarı
akış kanalının anjiyografisi gerçekleştirilmelidir.
Bu nedenle tüm mediastinal venleri tam olarak
görüntülemek için dijital subtraksiyon tekniğini
kullanan venografiye ihtiyaç duyulur [3]. Bu tercihen
erişimin doğrudan antegrad punktürü ile yapılabilir
[4]. Hastaların çoğunda santral ven tıkanıklığı
daha önce takılan santral ven kateterlerine
bağlıdır. Jugular ven kateterleri olan hastaların
%10’u ile karşılaştırıldığında subklavyen ven
kateterleri olan hastaların %40’ında santral venöz
tıkanıklık gelişir. Santral venöz kateterizasyon
geçmişi olmayan hastalarda mediastinal venlerde
ekstrensek kompresyon (örn. lenfom, guatr, torasik
aortik anevrizma, mediastinal fibroz, kalp pilleri),
hiperkoagülopati, torasik çıkış sendromu ya da kalp
pili telleri gibi diğer nedenler düşünülmelidir. Bu
durumlarda normal röntgenler, bilgisayarlı tomografi
ya da MR görüntüleme, ayırıcı tanı için yararlı
olabilir. Altta yatan hastalığın tedavisi mümkün
değilse ya da kol şişmesini çözmekte başarısız
olursa stent yerleştirme ile PTA endikedir [5].
Santral venöz tıkanıklığın yönetimi
Girişimsel tedavi
Son on yılda, tek başına PTA ile tedavi edilen
hastalarla yapılan çeşitli çalışmalar yayınlanmıştır.
1 yılda %10’a eşit ve %10’un altında primer açıklık
oranları ve çok sayıda restenoz rapor edilmiştir
[6–8]. Stent implantasyonunun açık bir şekilde 1
yıllık primer açıklık oranlarını %56’ya ve üzerine
çıkardığı gösterilmiştir [1,4,6,9]. Açıklığı sağlamak
ve uzun süreli klinik başarı elde etmek için düzenli
takip ve yeniden müdahale gereklidir [10]. Bu
sayılar cerrahi müdahaleye göre anlamlı düzeyde
farklılık göstermemektedir [1,6,9]. Bununla birlikte,
ii107
cerrahinin invazifliğine bağlı olarak santral venöz
tıkanıklıklar ve daha az invazif tedavi için stent
implantasyonu ile veya stent implantasyonu
olmaksızın PTA primer tedavi seçeneği olarak
önerilmektedir [4]. Raporlar diyaliz hastalarında
semptomatik santral venöz tıkanıklığın radyolojik
müdahale yardımıyla yüksek bir başarı oranı ile
tedavi edilebileceğini göstermektedir [11,12].
Güvenilir ve yeterli bir sonuç elde etmek için
yerleştirilen stentin patent bir internal jugular venin
ostiyumu ile çakışmasından kaçınılmalıdır, çünkü
bu ven ileride santral venöz kateter yerleştirilmesi
için zorunludur. Benzer şekilde innominat vene
yerleştirilen bir stent kontralateral venin ostiyumu
ile çakışmamalıdır, aksi takdirde kontralateral
stenoz meydana gelebilir ve ileride kontralateral
ekstremitenin erişim oluşturma amacıyla
kullanılmasını olanaksız hale getirebilir [4]. Santral
venöz trombozda trombolitik ajanların kullanımına
dair çok az veri mevcuttur. Bu nedenle primer tedavi
rejimi olarak tavsiye edilmemektedir.
Cerrahi tedavi
Santral venöz tıkanıklığın girişimsel tedavisi
mümkün olmadığında veya başarısız olduğunda,
en etkili cerrahi yöntemi tanımlamak ve uzun
süreli vasküler erişimi garanti etmek için hastanın
değerlendirilmesi zorunludur. Cerrahi değerlendirme
vasküler patolojinin yanı sıra genel risk (bkz.
ASA Fiziksel Durum Sınıflandırması Sistemi
[13]) ve yaşam süresi üzerine odaklanmaktadır.
Cerrahi bir seçenek olarak kullanılabiliyorsa
tüm anjiyogramlar yeniden değerlendirilmelidir.
İnnominat ven tıkanıklığına bağlı olarak jugular
vene ipsilateral cerrahi baypas mümkün değilse,
kontralateral kolda yeni bir erişimin oluşturulup
oluşturulamayacağını değerlendirmek için bu kolda
ek venografi gerçekleştirilmelidir ya da subklavyensubklavyen veya subklavyen-jugular geçiş baypası
gerçekleştirilmelidir [14–16]. Süperiyör vena kava
kaval veni dahil olmak üzere mediastinal venlerde
bilateral tıkanıklık durumunda arteriyovenöz femoral
damar giriş yolunun planlanmasında ilio-kaval
venlerinin ultrasonografisi endikedir. Zarar görmüş
venöz dışarı akışın olduğu üst ekstremite vasküler
erişimleri için alternatif cerrahi seçenekler aksillosafenöz/iliak ya da sağ atriyal baypaslardır [17,18].
En son tedavi olarak lokal semptomları hafifletecek
damar giriş yolunun bağlanması düşünülebilir.
Daha fazla araştırma için tavsiyeler
Santral venöz kateter tasarımının geliştirilmesi
damar duvarı hasarını ve santral venöz stenozların
gelişmesini büyük olasılıkla önleyebilir. Stent
yenilikleri ve yeni kılavuz teller santral venöz
tıkanıklık müdahalesi ve sonuçlarını geliştirebilir.
ii108
Referanslar
J. Tordoir ve ark.
Vasküler giriş yolunda EBPG
9. Damar Giriş Yolu kaynaklı iskeminin
tanı ve tedavisi
Kılavuz 9.1. Damar giriş yolu kaynaklı iskemi klinik
inceleme ile saptanmalıdır.Nedeni hem non-invazif
(invazif olmayan) görüntüleme yöntemleri hem de
anjiyografi ile belirlenmelidir (Kanıt düzeyi III)
Kılavuz 9.2. Arteriyel akımın artırılması, damar
yolu akışının azaltılması ve/veya distal (uzak)
revaskülarizasyon prosedürleri tedavi seçenekleridir.
Yukarıdaki yöntemler başarısız olduğunda damar
erişim yolunun bağlanması düşünülmelidir (Kanıt
düzeyi II)
Gerekçe
Damar giriş yolu kaynaklı üst ekstremite iskemisi
zamanında tedavi edilmezse majör ampütasyona
neden olabilecek kadar ciddi bir komplikasyon olur
[1]. Yayınlanmış çalışmalardan semptomatik iskemi
insidansının hemodiyaliz popülasyonunun %2’si
ila %8’i arasında değişiklik gösterdiği anlaşılabilir
[2,3]. Yaşlı hastalar, diyabetikler, periferik ve/veya
koroner arter tıkanıklığı olanlar damar erişim yolu
kaynaklı iskemi gelişmesine daha yatkındırlar. Ayrıca
bir önceki ipsilateral (aynı tarafa ait) damar erişim
yolunun da aynı extremite de olması riski artırır.
Damar giriş yolu kaynaklı iskemi, proksimal (yakın)
olarak yerleştirilmiş fistüllerde daha sık meydana
gelir [4]. Bu yüksek akımlı Arteriyo Venöz Fistüller
(AVF) kollateral dolaşım yetersiz olduğunda, uzak
perfüzyon basınçlarında düşme görülen bir çalma
sendromuna neden olur ve semptomlar meydana
gelir [5–8]. Hastalığın ciddiyetini ana hatlarıyla
göstermek için damar erişim yolu kaynaklı iskeminin
derececesinin (1–4 sınıflandırmasına bakıldığında
(Evre 1: soluk/mavi ve/veya ağrısız soğuk el, Evre
2: egzersiz sırasında ağrı ve/veya HD, Derece
3: dinlenme sırasında iskemik ağrı ve Derece 4:
ülserasyon, nekroz ve kangren) kullanılabileceği gibi
bu minör semptomlardan olan parmak nekrozuna
kadar da değişiklik göstermektedir. Bu hastaların
bazılarında diyaliz tedavileri sırasında ağrıları
artmaktadır. Derece 1 ve 2 iskemi için geleneksel
bir tedavi endikasyonu varken derece 3 ve 4’te
girişimsel tedavi endikedir [9].
Damar Giriş Yolu kaynaklı iskeminin tanısı
Periferik damarların görsel incelenmesi ve
palpasyonu dahil olmak üzere fiziksel muayene
yetersiz olabilir ve semptomatik iskemi tanısında
da yanıltıcı olabilir. Dijital basınçların ölçümü
ve dijital-brakiyal indeks hesaplaması (DBI) ile
birlikte ek olarak non invazif (invazif olmayan)
testler, transkütanöz oksijenin belirlenmesi, ön
kol arterlerinin ultrasonografisi ve damar erişim
yolunun kan akışının ölçümü tanı ve karar verme
sürecinde önemli testlerdir [10,11]. Son olarak
ii109
distal akımı artırmak için AVF kompresyonu ile
veya AVF kompresyonu olmaksızın proksimal
subklavyen arterden distal palmar kemerlere kadar
üst ekstremite arteriyel ağacının görüntülenmesi ile
birlikte anjiyografi, tedavi stratejisinin ana hatlarını
ortaya koymak ve girişimsel veya cerrahi tedavi
seçeneklerinden hangisinin tercih edileceğine karar
vermekte zorunludur [12].
Damar Giriş Yolu kaynaklı iskeminin yönetimi
Tedavi seçenekleri iskeminin etiyolojisine
bağlıdır. İçeri akım arteriyel tıkanıklığı ve/veya
distal arteriyel lezyonlar küçük çaplı balonlar ve
stent implantasyonu ile yeniden kanalize edilir
[13–15], ağırlıklı olarak hastalarda başarılı renal
transplantasyonu takiben gözlenen yüksek akımlı
AVF’ler bantlama ve distal arteriyel uzatma gibi
akımı azaltıcı prosedürler için uygundur [16–18].
Çalma sendromunun kendisi arteriyovenöz
anastomozun arter distalinin bağlanması ile tedavi
edilebilir [19]. Çoğu hastada ön kol arterlerine bir
safenöz ven grefti bypassı eklemek zorunludur
(DRIL ¼ distal revaskülarizasyon Þ interval
bağlama). Bu prosedürlerin sonuçları genellikle
iyidir ve hastaların semptomlarını hafifletir ve damar
erişim yerinin korunmasını sağlar (Tablo 1) [20–27].
DRIL prosedürüne basit bir alternatif, dirsekteki
A-V anastomozun bağlantısının kesildiği ve greft
interpozisyonun (araya girmesiyle) yardımıyla
aksillaya taşındığı PAVA (proksimal arteriovenöz
anastomoz) tekniğidir [28,29]. Kabul edilebilir
sonuçları olan yeterli bir cerrahi müdahaleyi elde
etmek için intraoperatif dijital basınç ölçümü veya
transkütanöz oksimetri (TcPO 2) zorunludur. 0.60’ın
üzerinde bir dijital-brakiyal basınç indeksi veya
40 mm Hg’nin üzerinde TcPO 2 yeterli bir distal el
perfüzyonuna işaret eder [30–32]. Aynı DBI eşiği
de yeni vasküler erişim yolu tedavisi alan diyaliz
öncesi hastalarda iskeminin gelişmesine işaret
edebilir [33–35]. Bazı hastalarda AVF bağlanması ve
renal replasman modalitesindeki değişiklik (sürekli
ayaktan peritoneal diyalizi gibi (¼ SAPD’e) veya
santral venöz katetere geçiş tek çözüm olabilir.
Damar Giriş Yolu kaynaklı iskeminin önlenmesi
Uygun bir preoperatif değerlendirme ve cerrahi
teknik, iskeminin önlenmesinde temel taşlardır.
Periferik nabızların ve üfürümlerin fiziksel muayenesi
ve her iki ekstremitenin kan basınçlarının ölçümü,
AVF oluşturulmasından önce zorunludur. Dubleks
ultrasonografi yalnızca yüzeysel venlerin değil
arterlerin de değerlendirilmesinde son derece
yararlıdır. Dijital basınçların preoperatif ölçümü,
iskemi riski bulunan hastaları belirlemek için
yararlıdır. Preoperatif dijital-brakiyal indeksleri
(DBI) <1.0 olan hastalarda çalma sendromu
gerçekleşmesi daha olasıdır ancak çalma
sendromunun kaçınılmaz olduğu eşiğin altında
hiçbir DBI yoktur. Periferik dolaşımın durumu ile
ii110
J. Tordoir ve ark.
ilgili herhangi bir şüphe varsa anjiyografi veya
MRA tavsiye edilir. Çalma sendromu prostetik
greft tedavisi alanlardan daha çok brakiyal temelli
arteriyovenöz fistül tedavisi gören hastalarda
meydana gelebilir.
Tablo 1. Damar Giriş Yolu kaynaklı iskeminin tedavisinde distal revaskülarizasyon ve interval lbağlama (DRIL)
prosedürünün sonuçları
Yazar
Schanzer ve ark. [20]
Haimov ve ark. [21]
Katz ve ark. [22]
Berman ve ark. [23]
Lazarides ve ark. [3]
Stierli ve ark. [24]
Knox ve ark. [25]
Diehl ve ark. [26]
Sessa ve ark. [27]
Hasta sayısı
14
23
6
21
7
6
52
12
18
Bu nedenle radyo-sefalik AVF lerde 10 mm’lik ve
greft ve/veya brakiyo-sefalik/basilik AVF’lerde
5–7 mm’lik sınırlı bir arteriyovenöz anastomoz
uzunluğu AVF’den büyük hacimli kan şantının
önlenmesine katkıda bulunabilir. Ya da “düzgün
olmayan” bir anastomoz (90° veya 180° açı) daha
büyük bir anastomotik dirence ve böylece akışın
sınırlanmasına yardımcı olur.
Daha fazla araştırma için tavsiyeler
Postoperatif iskemi riskini ana hatlarıyla ortaya
koyan preoperatif göstergelerle ilgili daha fazla
araştırma, iskeminin önlenmesinde yeterli önlemlerin
alınmasına yardımcı olabilir.
Referanslar
% olarak başarı
93
96
83
100
94
100
90
100
73
AVF açıklığı (%)
82
73
100
94
–
100
83
100
94
Vasküler giriş yolunda EBPG
ii111
ii112
10. Santral venöz damar giriş yolu
Kılavuz 10.1. Santral venöz kateterler, kalıcı bir
kateteri olmayan ve akut hemodiyaliz ihtiyacı
bulunan hastalarda son başvuru yolu olarak
takılmalıdır (Kanıt düzeyi III).
Kılavuz 10.2. Hem akut hem de kronik kateter
yerleştirmede perkütan yol kullanılmalıdır.
Yerleştirme işlemi ultrason rehberliğinde yapılmalıdır.
Kateterin doğru yere yerleştirildiğini tespit etmek ve
herhangi bir komplikasyonu saptamak için kateteri
kullanmadan önce basit bir röntgen (göğüs veya
karın) çekilmelidir (Kanıt düzeyi II).
Kılavuz 10.3. Sağ internal jugular ven, kateter
yerleştirme için tercih edilen bölgedir (Kanıt düzeyi
II).
Kılavuz 10.4. Tünelli olmayan kateterler yalnızca
acil durumlarda kullanılmalıdır ve mümkün olan en
kısa sürede tünelli kateterlerle değiştirilmelidir (Kanıt
düzeyi III).
Kateter yerleştirme endikasyonları
Santral venöz kateter yerleştirme, akut veya
acil bir durumda diyaliz tedavisini başlatılması
gereken ve kalıcı bir vasküler erişim yolu olmayan
mevcut Kronik Böbrek Hastalığı olan (KBH) Evre
5 hastalarında gereklidir [1,2]. Kateter yerleştirme
işlemi aynı zamanda vasküler erişim yolu hatası [3]
görülen renal replasman tedavisi olan, girişimsel
veya cerrahi damar erişim yolu kurtarma işlemi
ya da yeni bir damar erişim yolu oluşturulması
için bekleyen mevcut KBH Evre 5 hastalarında
endikedir. Bazı hastalarda cerrahi olarak oluşturulan
tüm arteriyovenöz damar erişim yolu seçenekleri
tükenmiş olabilir. Bu durumda santral venöz
kateter tek damar erişim yolu seçeneğini sunabilir.
Bazı hastalar kalp yetmezliği riski nedeniyle
arteriyovenöz fistül oluşturulması (şiddetli kalp
yetmezliği, kronik solunum yetmezliği) [4] açısından
bir kontraendikasyona sahip olabilir.
Periferal iskemiye neden olan çalma sendromuna
bağlı olarak elinde şiddetli ağrısı olan ya da iğne
yerleştirme işlemi [5] sırasında majör güçlükler
yaşayan hastalar kalıcı bir santral venöz kateterden
fayda görebilirler. Kateterler hemodiyaliz için acil
damar erişim yolu sunar ve birkaç ay ya da yılın
üzerinde kullanılabilir. Uzun süreli kateterler de
pozitif özelliklere sahiptirler: kullanımları kolaydır ve
matürasyona ihtiyaç duymazlar.
Kateter yerleştirme tekniği
Kateter yerleştirme özel dikkat gerektiren yüksek
riskli bir müdahale olarak kabul edilmekte
olup mutlak aseptik koşullar altında ve ideal
olarak eğitimli ve tecrübeli doktorlar tarafından
J. Tordoir ve ark.
gerçekleştirilmelidir. Perkütanöz kateter yerleştirme,
tercih edilen kateter yerleştirme yöntemidir. Sağ
internal jugular ven kateter yerleştirme için ilk
seçenektir ve onu sol internal jugular ven takip eder.
Santral ven stenozu için hiçbir risk bulunmadığından
kısa süreli kateterler için (<1 hafta) femoral yol tercih
edilir. Kazara karotid arter yırtılmasını önlemek
ve başarılı kanülasyonu sağlamak için ultrason
klavuzluğunda yerleştirme tekniği uygundur
[6,7]. Ayrıca kılavuz telin konumunu izlemek ve
bulmak için fluoroskopi tavsiye edilir. Yakın tarihli
bir çalışmada 60 hasta, ultrason klavuzluğunda,
diğer grupta ‘kör’ kateter yerleştirme tekniği
yapılmış. Kör kateter yerleştirme tekniğinde ilk
denemede venöz kanülasyon başarı oranı %56.7
olmasına karşın ultrason klavuzluğunda yerleştirme
tekniğinde bu oran %86.7 olmuş. Advers etki riski
kör prosedürde anlamlı düzeyde daha yüksektir
(P = 0.020). Sıradan bir ultrason makinesinin
kullanıldığı ultrason klavuzluğunda internal jugular
ven kateter yerleştirme prosedürünün kör teknikle
karşılaştırıldığında anlamlı düzeyde daha güvenli ve
daha başarılı olduğu tespit edilmiş [8]. Acil diyaliz
tedavisi gerektiren akut ve/veya yaşamı tehdit eden
tıbbi sorunları görülen hastalar için (pulmoner ödem,
hiperkalemi, solunum sıkıntısı) femoral ven en uygun
yerleştirme bölgesidir. Santral venöz stenozla (bkz.
Kılavuz 8) ilgili yüksek risk nedeniyle subklaviyen
ven yolundan vazgeçilmiştir [9].
Kateter performansı ve bakımı
Kateter performansı (maksimum akım hızı, kan
direnci ve resirkülasyon), tedavi planı (sıklık, diyaliz
süresi) değiştirilmeksizin verilen yeterli diyaliz
sıklığına uygun olmalıdır [10,11]. Tünelli olmayan
kateterlerle karşılaştırıldığında tünelli kateter
morbiditesi (disfonksiyon, tromboz, enfeksiyon)
anlamlı düzeyde azalmıştır, bu yüzden tünelli
kateterler tüm hastalarda tercih edilmelidir [12].
Port-kateter cihazları (Dialock, LifeSite), hastaları
estetik açıdan daha memnun ederken ve hastaların
konforunu yükseltirken uzun süreli kateterlerle de
benzer akım performansı sunarlar [13,14]. Ne yazık
ki bu cihazlarda enfeksiyon riski yüksektir. Kateter
ve venöz port cihazlarında enfeksiyonu önlemek
için aseptik teknikle kateter bakımı ve kullanımı
zorunludur.
Daha fazla araştırma için tavsiyeler
Kateter tasarımı ve kateter kapama solüsyonlarının
iyileştirilmesi daha fazla araştırma için başlıca
konulardır.
Referanslar
Vasküler giriş yolunda EBPG
ii113