PDF (Türkçe) - Endokrinolojide Diyalog Dergisi

ARAŞTIRMA | Original Article
Endokrinolojide Diyalog 2013; 10(3): 111-114
Laparoskopik canlı donör nefrektomi sırasında adrenal venin
damar mühürleme ve kapama cihazı ile ayrılması
The dividing of the adrenal vein with vessel sealing device
during the laparoscopic live donor nephrectomy
Ercüment Gürlüler1, Aziz Sümer2, İbrahim Berber1, Nazım Güreş1, Hamit Karayağız1,
Özgür Kemik2, Ülkem Çakır1, Alihan Gürkan1
1
2
Acıbadem Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD., Acıbadem International Hastanesi Organ Nakli Merkezi, İstanbul
Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD., Van
Özet
Abstract
Amaç: Laparoskopik canlı donör nefrektomi sırasında
adrenal venlerin ayrılmasında yalnızca damar mühürleme ve kapama cihazı kullanımı ile ilgili deneyimlerimizi sunmaktır.
Purpose: Presenting our experience with usage of vessel
sealing device in order to divide the adrenal veins during
laparoscopic live donor nephrectomy.
Materyal ve metot: Merkezimizde 2010-2012 yılları arasında laparoskopik canlı donör nefrektomi uygulanan
100 olgu yaş, cinsiyet, nefrektomi uygulanan taraf, renal
vasküler anomaliler, ameliyat süresi, kan kaybı ve hastanede kalış süresi açısından değerlendirildi. Tüm hastalara renal hiler vasküleriteyi değerlendirmek için
vasküler rekonstrüksiyonlu bilgisayarlı tomografi incelemesi yapıldı. Adrenal venlerin ayrılmasında damar
mühürleme ve kapama cihazı olarak LigaSure® 5 mm
(Valleylab, Boulder, CO, USA) kullanıldı.
Bulgular: Olguların hepsine laparoskopik sol canlı
donör nefrektomi yapıldı. Tüm olguların renal ven disseksiyonu sırasında adenal veni bulundu ve LigaSure®
5 mm yardımıyla kapatılarak ayrıldı. Olguların hiç birisinde peroperatif ve postoperatif komplikasyon gelişmedi. Açık cerrahiye hiçbir olguda dönülmedi.
Sonuç: Laparoskopik canlı donör nefrektomi sırasında
adrenal venlerin diseksiyonunda ve ayrılmasında tek başına LigaSure® 5 mm kullanımı güvenli bir metottur.
Ancak LigaSure® vb gelişmiş teknolojik cihazların verdiği güvenlik hissi ile temel cerrahi prensiplerden taviz
verilmemelidir. Cerrahi anatomik disseksiyon tüm ameliyatlarda en önemli ve ilk basamaktır.
Material and methods: 100 patients who underwent laparoscopic live donor nephrectomy between 2010-2012
in our clinic were evaluated according to their age, duration of hospitalization, sex, side of the nephrectomy,
renal and vascular anomalies, duration of operation
and blood loss. In order to evaluate renal hilum vascularity, vascular reconstructed computed tomography
was performed to all patients. During dividing of adrenal veins LigaSure® 5 mm (Valleylab, Boulder, CO,
USA) was used as vein sealing and closure device.
Results: Left Laparoscopic live donor nephrectomy was
performed for all patients. During renal vein dissection,
adrenal vein was found and divided with LigaSure® 5 mm.
There were no per-operative or postoperative complications. None of the patients was converted to open surgery.
Conclusion: The use of solo LigaSure® 5 mm at dissecting and dividing adrenal vein during the laparoscopic
live donor nepherctomy is a safe method. But with the
feeling of safety created by these technological devices,
surgeon should never compromise from the standard
principals of surgery. Surgical anatomic dissection is the
first and the most important step of the surgery.
Key words: ??????????
Anahtar sözcükler: ????????????
Yazışma Adresi | Correspondence: Dr. İbrahim Berber
Acıbadem Üniversitesi, Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD. Acıbadem International Hastanesi Organ Nakli Merkezi Yeşilköy/İstanbul
Başvuru tarihi | Submitted on: 08.05.2013
Kabul tarihi | Accepted on: 25.082013
© 2013 Endokrinolojide Diyalog Derneği
111
112
Berber İ ve ark.
Giriş
Laparoskopik cerrahi adrenal kitlelerin tedavisinde son
20 yıldır altın standart haline gelmiştir. Laparoskopik
transperitoneal adrenelektomi ilk olarak 1992 yılında
Gagner ve ark. tarafından uygulanmıştır1. Bundan üç
yıl sonra 1995 yılında dünyada ilk laparoskopik retroperitoneal adrenelektomi Mercan ve ark. tarafından
tarif edilmiştir2. Her iki yöntemde de ilk uygulamalarda
klips ve sutür ile adrenal ven ligasyonu uygulanmıştır.
İlk laparoskopik donör nefrektomi ülkemizde Gürkan ve ark. tarafından uygulanmıştır3. Ratner ve ark.4
tarafından ilk kez Şubat 1995'te gerçekleştirilen laparoskopik donör nefrektomi ile ilgili yapılan randomize
kontrollü çalışmalar metodun güvenli ve etkin olduğunu
kanıtlamıştır. Dünyada birçok nakil merkezinde laparoskoik donör nefrektomi uygulamaları artmaktadır5.
Laparoskopik donör nefrektomi hastalarda morbiditeyi
ve hastanede kalış süresini azaltmakta; hastanın normal
günlük aktiviteye ve işe dönüşünü hızlandırmaktadır6.
Komplikasyon oranları ve greft fonksiyonu açısından
da geleneksel açık teknik ile aralarında önemli bir fark
bulunmamaktadır7.
Damar mühürleme ve kapama cihazlarındaki teknolojik ilerlemeler ile birlikte adrenal venlerin sutürsüz ve
klips kullanılmadan dağlanarak kesilmesi son yıllarda
artarak uygulanmaktadır. Ancak bu cihazların tek başına kullanılmasının güvenirliği konusunda birçok cerrah meslektaşlarımızda hala ciddi şüphe bulunmaktadır.
Bu çalışmanın amacı; laparoskopik canlı donör nefrektomi sırasında adrenal venlerin ayrılmasında yalnızca damar mühürleme ve kapama cihazı kullanımı ile
ilgili deneyimlerimizi sunmaktır.
Materyal metot
Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi
AD, Acıbadem International Organ Nakli Merkezi’nde
2010-2012 yılları arasında laparoskopik canlı donör nef-
rektomi uygulanan 100 olgu çalışmaya alındı. Olguların
dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Olgular; yaş,
cinsiyet, nefrektomi uygulanan taraf, renal vasküler
anomaliler, ameliyat süresi, kan kaybı ve hastanede kalış
süresi açısından değerlendirildi. Tüm hastalara renal
hiler vaskülariteyi değerlendirmek için vasküler rekonstrüksiyonlu bilgisayarlı tomografi incelemesi yapıldı.
Adrenal venlerin ayrılmasında damar mühürleme ve kapama cihazı olarak LigaSure® 5 mm (Valleylab, Boulder, CO, USA) kullanıldı. Herhangi bir sutür materyali
ve klips kullanılmadı. Olguların demografik verileri
tablo 1’de gösterilmiştir.
Bulgular
Olguların 46’sı erkek, 56’sı kadın olup yaş ortalaması 49
yıl (24-86 yıl) idi. Olguların hepsi gönüllü, sağlıklı böbrek vericilerinden oluşmaktaydı.
Olguların hepsine laparoskopik sol canlı donör nefrektomi uygulandı. Olguların hiç birisinde adrenal ven
anamolisi yoktu. Ancak olguların 22’sinde birden fazla
renal arter ve ven saptandı. 18 olguda çift renal arter ve
4 olguda çift renal ven saptandı. Tüm olguların renal
ven diseksiyonu sırasında adrenal ven bulundu ve LigaSure® 5 mm ile kapatılarak ayrıldı (Resim 1, 2). Adrenal bez böbrek süperomedialinden yine LigaSure® 5
mm yardımı ile disseke edildi (Resim 3).
Ortalama ameliyat süresi 105 dakika (85-160) ve ortalama kan kaybı 26 ml (10-110) idi. Kan kaybı miktarı
minimal (<10 ml, ameliyat sırasında herhangi bir aspirasyona gerek olmayan), ılımlı (10-50 ml arası, nadiren
aspirasyona gerek duyulan), orta derecede (50-150 ml
arası, sıklıkla aspirasyona ihtiyaç duyulan) ve ciddi
(>150 ml) olarak sınıflandırıldı8. Hiçbir olgumuzda
ciddi kan kaybı görülmedi. Olguların hiç birine kan
transfüzyonu ihtiyacı olmadı. Olguların hiç birisinde peroperatif komplikasyon saptanmadı. Açık cerrahiye hiçbir olguda dönülmedi. Olguların tümü postoperatif
birinci günde taburcu edildiler.
Tartışma
Tablo 1. : Klinik ve ameliyat sırasındaki veriler
Hasta
Erkek
Kadın
Ortalama Yaş (yıl)
Lap. Nefrektomi
Sağ
Ortalama Ameliyat süresi (dk)
Ortalama Kan Kaybı (ml)
Komplikasyon sayısı
Açığa dönüş sayısı
Renal vasküler anomali sayısı
Renal arter
Renal ven
© 2013 Endokrinolojide Diyalog Derneği
Endokrinolojide Diyalog 2013; 10(3): 111-114
100
46
54
49 (26-84)
100
105 (85-160)
26 (10-110)
Yok
Yok
22
18
4
Laparoskopik adrenelektominin 1992 yılında ilk uygulaması ile birlikte laparoskopi adrenal kitlelerin cerrahi
tedavisinde daha sık kullanılmaya başlanmıştır1. Laparoskopik cerrahinin ağrının az, hastanede kalış süresinin
kısa, kozmetik sonucun daha iyi olması, erken mobilizasyon v.b birçok avantajı sayesinde günümüzde adrenal
kitlelerde altın standart bir yöntem haline gelmiştir.
LigaSure® ve Harmonic® (Ethicon Endo-Surgery,
Inc. Cincinnati, OH) gibi yeni enerji cihazlarının kullanımı laparoskopik adenelektomi işlemini kolaylaştırmıştır. LigaSure® bipolar termal sistemdir ve 7 mm çaptaki
damarları güvenle kapatabildiğine dair çalışmalar bulunmaktadır8-10.
Laparoskopik canlı donör nefrektomi sırasında adrenal ....
113
Resim 1. Adrenal ven disseksiyonu ve damar kapama ve mühürleme cihazı ile
kapatılması
Resim 2. Adrenal ven disseksiyonu ve damar kapama ve mühürleme cihazı ile
kapatılması
Standart açık cerrahide adrenal venin ince disseksiyonu ve anatomik olarak ortaya konduktan sonra klips
ya da sutür materyali ile bağlandıktan sonra kesilmesi
gerekir. Sürgit O. tarafından yapılan çalışmada8 laparoskopik adrenelektomide adrenal arter ve venin klips
uygulaması için tam ve anatomik olarak disseke edilip
ortaya konmasının ve klips ile kapatılmasının dezavantajları belirtilmiş. Bu dezavantajlar; adrenal venin tam
anatomik disseksiyon sırasında kolayca kanayabileceği
ve açığa dönüş nedeni olduğu, çıplaklaştırılmış adrenal
vene konulan klipsin gevşek olması ve manuplüasyon
sırasında yerinden oynaması ve kanamaya neden olması
dezavantaj olarak bildirilmiş. LigaSure® kullanımının
bu nedenle daha yararlı olduğu vurgulanmıştır. Ayrıca
LigaSure® kullanımının adrenal kitlenin künt disseksiyonuna da yardımcı olduğu ve adrenal kapsüle zarar
vermeden disseksiyonun tamamlandığı belirtilmiş.
Bu çalışmanın yazarları olarak biz; adrenal venin
tam ve anatomik disseksiyonun bir dezavantaj olmadığına inanıyoruz. Mevcut çalışmada olguların hepsinde
LigaSure® kullanarak adrenal venin tam ve anatomik
disseksiyonu gerçekleştirilmiş ve LigaSure® ile dağlanıp
ayrılmıştır. LigaSure® ve benzeri aletlerin cerrahiyi kolaylaştırması, cerrahların konvansiyonel cerrahide uyguladıkları ince ve anatomik disseksiyondan vazgeçmeleri
anlamına gelmemelidir. Çıplaklaştırılan adrenal vene konulan klipsin manuplüasyonlar sırasında gevşemesi klips
boyutu ile adrenal ven çapı arasındaki uyumsuzluktan
ve teknikten kaynaklanıyor olabilir. Adrenal venin tam
anatomik ve ince disseksiyonunun yapılması gerektiğini
düşünüyoruz. Çünkü bu yapılmadığı takdirde; teknolojik cihazlar yardımı ile yapılacak afakî bir dağlama,
solda renal ven ve sağda vena kava inferiora zarar vererek daha katastrofik komplikasyonlara neden olabilir.
Harold ve ark. (11) yaptıkları deneysel çalışmada
Laparoskopik titanyum klips, plastik klips, Harmonic®
ve LigaSure® karşılaştırılmış. 4-5 mm çapındaki damarlarda LigaSure®’un patlama basıncı Harmonic patlama basıncından istatistiksel olarak daha yüksek
bulunmuş. Bununla birlikte 2-3 mm çapındaki damarlarda fark saptanmamış. Her iki tip klipste patlama basınçları termal araçlardan istatistiksel olarak anlamlı
olacak şekilde daha yüksek tespit edilmiş. Yalnızca 4-5
mm çapındaki damarlarda LigaSure® laparoskopik ve
plastik klips kadar güçlü tespit edilmiştir.
Yine Sürgit O.8 tarafından LigaSure® kullanımı ile
adrenal venin ekspojurunun gerekmediği belirtilmiş.
Ancak biz adrenal venin ortaya konmasının iki nedenden dolayı gerekli olduğuna inanıyoruz. Birincisi yukarıda belirtildiği gibi adrenal venin tam disseksiyon ve
ortaya konması olası renal ven ve vena kava inferior yaralanmalarını engeller. İkinci avantajı da; Cushing ve
morbid obezite gibi; adrenal kitlelerin etraf yağlı dokuların içine gömülü olduğu hastalıklarda, adrenal venin
ortaya konması; adrenal kitlenin sol tarafta alt ve sağ
tarafta da medial sınırının belirlenmesi açısından önem
taşımaktadır.
LigaSure® kullanımının adrenal venden daha
büyük çaptaki damarlarda da güvenle kullanılabileceğine dair çalışmalar mevcuttur. Özellikle laparoskopik
splenektomi sırasında sadece LigaSure® kullanımının
güvenli olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur12-14.
Bazı çalışmalarda dalak hilusunun disseksiyon ve
transeksiyonunda LigaSure® ile Endo GIA Stepler kullanımı karşılaştırılmıştır. LigaSure® ile operasyon süresinin kısa ve kullanımının güvenli olduğu ancak her iki
grupta da kanama oranı ve transfüzyon gereksiniminin
aynı olduğu tespit edilmiş13-15. Çocuklarda yapılan bir
© 2013 Endokrinolojide Diyalog Derneği
Endokrinolojide Diyalog 2013; 10(3): 111-114
114
Berber İ ve ark.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Resim 3. Adrenal bezin böbrek süperomedialinden disseksiyonu
10.
çalışmada ise LigaSure® kullanımı ile kan kaybının
daha az olduğu belirtilmiştir16.
Sonuç olarak; laparoskopik canlı donör nefrektomi
sırasında adrenal venlerin disseksiyonunda ve ayrılmasında tek başına LigaSure® kullanımı güvenli bir metottur. Ancak LigaSure® v.b gelişmiş teknolojik cihazların
verdiği güvenlik hissi ile standart cerrahi prensiplerden
taviz verilmemelidir. Cerrahi anatomik disseksiyon tüm
ameliyatlarda en önemli ve ilk basamaktır.
11.
12.
13.
14.
Kaynaklar
1. Gagner M, Lacroix A, Bolte E, Laparoscopic adrenalectomy in
Cushing’s syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med
1992;327:1033.
2. Mercan S, Seven R, Ozarmagan S, Tezelman S. Endoscopic
retroperitonaal adrenalectomy. Surgery 1995;118:1071-1075.
3. Gürkan A, Kaçar S, Karaca C, Varılsüha C, Karaoğlan M,
© 2013 Endokrinolojide Diyalog Derneği
Endokrinolojide Diyalog 2013; 10(3): 111-114
15.
16.
Doğan SM. Laparoscopic donor nephrectomy. Turk J Surg
2001;17:351-356.
Ratner LE, Ciseck LJ, Moore RG, Cigarroa FG, Kaufman HS,
Kavoussi LR. Laparoscopic live donor nephrectomy.
Transplantation 1995;60(9):1047-1049.
Simforoosh N, Soltani MH, Ahanian A. Mini-laparoscopic
donor nephrectomy: a novel technique. Urol J 2012;9(1):353355.
Olakkengil SA, Rao MM. Evolution of minimally invasive
surgery for donor nephrectomy and outcomes. JSLS
2011;15(2):208-212.
Minnee RC, Idu MM. Laparoscopic donor nephrectomy. Neth
J Med 2010;68(5):199-206.
Surgit O. Clipless and sutureless laparoscopic adrenalectomy
carried out with the LigaSure device in 32 patients. Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech. 2010 Apr;20(2):109-113.
Kennedy JS, Stranahan PL, Taylor KD, et al. High
burststrength, feedback-controlled bipolar vessel sealing.
Surg Endosc 1998;12:876–878.
Romano F, Caprotti R, Franciosi C, et al. Laparoscopic
splenectomy using ligasure. Preliminary experience. Surg
Endosc 2002;16:1608–1611.
Harold KL, Pollinger H, Matthews BD, Kercher KW, Sing RF,
Heniford BT. Comparison of ultrasonic energy, bipolar thermal
energy, and vascular clips for the hemostasis of small-,
medium-, and large-sized arteries. Surg Endosc
2003;17(8):1228-1230
Shabahang H, Maddah G, Tavassoli A, et al. Laparoscopic
splenectomy: ligasure or clip ligation? Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech 2012;22:136–138.
Canda AE, Ozsoy Y, Yuksel S. Laparoscopic splenectomy
using LigaSure in benign hematologic diseases. Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech 2009;19(1):69-71.
Barbaros U, Dinccag A, Deveci U, et al. Use of electrothermal
vessel sealing with ligasure device during laparoscopic
splenectomy. Acta Chir Belg 2007;107:162–165.
Romano F, Gelmini R, Caprotti R, et al. Laparoscopic
splenectomy: ligasure versus EndoGIA: a comparative study.
J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007;17:763–767.
Romano F, Caprotti R, Franciosi C, et al. The use of Ligasure
during pediatric laparoscopic splenectomy: a preliminary
report. Pediatr Surg Int. 2003;19:721–724.