g/L - tüked

KE
D
Ü
Hazır torba mı ?
Dolum mu?
Dr. A. Sadık Kılıçturgay
Genel Cerrahi AD HPB Cerrahi Birimi
KE
D
Total parenteral nütrisyon içeriği
Su
Yağ
Elektrolitler
TPN
Ü
Glukoz
Protein
Mikro besinler
KE
D
Parenteral Karbonhidrat (dekstroz) solüsyonları
Kalori ( 1 L)
Ozmolarite
(mOsm/L)
50
100
200
300
500
170
340
680
1020
1700
287
500
1000
1500
2525
Ü
% 5 Dekstroz
% 10 Dekstroz
% 20 Dekstroz
% 30 Dekstroz
% 50 Dekstroz
Dekstroz (g/L)
Parenteral aminoasit solüsyonları
AA
çeşidi
EAA %
DZAA %
Ozmolarite
mOsm/L
TL
KE
D
Toplam
AA g/L
Esansiyel - nonesansiyel dengeli aminoasit solüsyonları
FreAmine % 8.5
FreAmine % 10
Aminoven % 10
82.5
14
39.4
19.2
810
97
14
47.7
23,3
950
100
16
44.5
18.5
990
7.3
Esansiyel amino asit solüsyonu
NephrAmine % 5.4
Nephrotect % 10
53
94
38
435
100
70
27,3
960
7.3
Dallanmiş zincirli AA’lerden“Lösin, izolösin, valin” zengin solüsyon
67
63
Ü
TraumAmine % 6.9
45
620
7.9
DZAA’den zengin Aromatik AA’lerden“Fenilalanin, triptofan, metionin” fakir
solüsyonlar
HepatAmine % 8
80
15
28.4
41.6
785
Aminosteril N-Hepa % 8
80
15
34,38
47.84
785
Aminoplasmal Hepa % 10
100
20
33
49.4
875
9.7
KE
D
Parenteral aminoasit solüsyonları
Toplam
AA g/L
AA
çeşidi
EAA %
DZAA %
Ozmolarite
mOsm/L
TL
Düşük konsantrasyonlu amino asit solüsyonu
ProcalAmine % 3
29
14
47
23
735
Pediatrik ürünler
Primene %10
20
47.5
24.3
785
60
18
60
30
525
Ü
TrophAmine %6
100
10.99
13.65 TL
Parenteral lipid solüsyonları
Lipofundin
MCT/LCT %10-20
SmofLipid
%20
100 - 200
1100 - 2000
260
40
160
2000
270
29.95
50 -100
50 - 100
1022 - 1908
345 - 380
14.18
60
60
50
30
2000
273
250 ml. 8.69
Ü
MCT (g/L)
Soya yağı (g/L)
Zeytinyağı (g/L)
Balık yağı (g/L)
Kalori (kcal/L)
Ozmolarite
TL
ClinOleic
% 20
KE
D
LCT içerirler
Intralipid
% 10- 20
24.86
KE
D
İV supleman
Vitaminler
Ünite
μg
D
μg
E
mg
K
μg
B1
mg
B2
mg
B6
Cernevit
1000
1000
5
5.5
10
10.2
150
-
3
3.6
Ü
A
Vitalipid N
+ 1.5
Soluvit N 2.06
Addamel
Mg 1.3
Tracutil
Mg 2.2
Çinko
6.5
10.0
Bakır
1.3
0.48
Demir
1.2
1.0
3.5
Manganez
0.3
0.2
4.1
Selenyum
30
70
Krom
10
15
Molibden
19
25
İyot
131
150
Florid
0.95
1.45
mg
4.0
4.5
Niasin
mg
40
46
B12
μg
5
6
μg
400
414
Biotin
μg
60
69
C
mg
100
125
Folat
Eser elementler
İV supleman
KE
D
Potasyum Fosfat
Ü
1 ml sol.= 1mmol potasyum ve 0.6 mmol fosfat
Sodyum Fosfat
1 ml sol.= 1 mmol fosfat ve 2 mmol sodyum
Modüler sistem
Farklı şişeler
KE
D
PN uygulaması için farklı sistemler
+
Compounder sistemi
Ü
Hepsi birarada
+
Hazır torba
+
2-3 bölmeli torbalar
Gervasio J, Total Nutrient Admixtures (3-in-1): Pros vs
Cons for Adults Nutrition in Clinical Practice 2015
KE
D
Ekip kavramı
İhtiyacı olan hastaya beslenme desteğinin sağlanmasında, farklı bilim
dallarından sağlık personelinin birlikte çalışmasına gereksinim vardır
Yaygın görüş, yeterli bilgi, deneyim ve teknolojiye sahip doktor,
Ü
diyetisyen, hemşire ve eczacının mutlak ekipte yer alması yönündedir
 TPN solüsyonlarının hazırlanması
KE
D
 Sterilite ve stabilite’nin sağlanması
 Besin, ilaç etkileşimlerinin değerlendirilmesi
Ekibin daimi personeli
Doktor
Diyetisyen
 Besin öğelerinin metabolik etkilerinin yorumlanması
Eczacı
 Satın Hemşire
almada karar verici rolü
Destek personel
Ü
Psikolog
Fizyoterapist
Diş hekimi
Sosyal hizmet uzmanı
Tek torba (Hazır torba) karışımları
KE
D
(ikili yada üçlü karışımlar)
 Çeşitli miktarlarda aminoasit, dekstroz ve lipid içeren,
kullanılmadan hemen önce karıştırılarak hazırlanan
solüsyonlardır
 Genellikle geçiş dönemlerinde kısa süreli kullanım için
uygundurlar. Bununla birlikte yeni bazı solüsyonlar daha
uzun süreli kullanım için uygundurlar
 Besin öğeleri her hasta için spesifik değil
 Osmolariteleri değişik olmakla birlikte periferik
Ü
venlerden uzun süreli kullanılması sakıncalı olabilir
 Önce glukoz ve amino asit karışması gerekir


pH’nın ayarlanması
En uygun dilüsyon
Multi-Chamber Bags
İkisi birarada hazır solüsyonlar
Toplam
AA g/L
EAA
%
DZAA
%
KH
g/L
Lipid
g/L
Ozmolarite
mOsm/L
Kalori
Kcal/L
50
50
50
27,5
41
41
40
40
18
18
19
19
200
120
175
75
-
1769
1316
1625
845
1025
680
900
410
Ü
Aminomix 1
Aminomix 2
Clinimix 1
Clinimix 2
KE
D
(Glukoz + amino asit)
Üçü birarada hazır solüsyonlar
Ü
KE
D
(Glukoz + amino asit+ lipid)
Tek torba (Hazır torba) karışımları
KE
D
(ikili yada üçlü karışımlar)
• İnfeksiyon riski az
• Manüplasyonu kolay
• Hata yapma olasılığı az
• Daha güvenli
• Ekleme yapılırken işlemler daha kolay
• Formül değişikliğini yönetmek daha kolay
Ü
• Maliyetler düşük
• En büyük sorun bireysel tedavi daha zor
Miller Nutr Clin Pract 2009
KE
D
Tek torba (Dolum) karışımları
Avantajlar
• Kateter problemlerinin azalması
• Bireysel formüllerin hazırlanabilmesi
• Konsantre solüsyonların kullanılabilmesi
• İsrafta azalma
Ü
Dezavantajlar
• Partikülleri görmekte güçlük
• Günlük order ve hazırlama gereksinimi
• Stabilite problemleri
KE
D
Tek torba (Dolum)
karışımları
• Gereksinimlerin tamamı tek torbada hazırlanmalıdır
• Bu işlem beslenme destek ekibi tarafından, özel ortam ve
aseptik şartlarda yapılmalıdır
• Kullanılan solüsyonların birbiriyle geçimli olduğu kanıtlanmış
olmalıdır
Ü
• “Compaunder” hazırlama işi için idealdir
• Doldurulmuş torbalar kısa sürede kullanılmalıdır
• Gerekiyorsa 4-8°C’de saklanmalıdır (Max. 48-72 saat)
KE
D
Hangi yöntem ?
• Günde kaç dolum yapılıyor ?
• Alt yapı olanaklarınız …
• Ekip durumunuz ….
Ü
• ………. (A.A. sorunu)
KE
D
Değişimden ne bekliyoruz ?
Ü
• Ek alt yapı gereksinimleri ?
KE
D
Temiz Oda
Ü
ISO (International Standarts
Organization) tanımına göre;
– Partikül konsantrasyonu
– Sıcaklık – Nem – Basınç
değerleri kontrol altında
olan odalar
KE
D
Merkezi Hazırlama Alanı ve Ortamı
• İzole merkezi bir yer
• Sınıf II Tip B ya da sınıf III
biyolojik güvenlik kabinleri
(Negatif basınçlı)
Ü
• Diafon sistemi
• Yeme, içme vb. olmamalı
KE
D
Ü
Odaya giriş
ve hazırlık
KE
D
Ü
KE
D
Ü
KE
D
Ü
transfer
Hekim istemlerinin kontrolü
Etiket çıkarma
İlaçların aseptik hazırlanması
Çıkış kontrolü
Transport
Uygulama
Bu aşamaların her birinde, bir önceki basamaklar hasta
güvenliği açısından gözden geçirilmeli
Ü
•
•
•
•
•
•
KE
D
Aşamalar
KE
D
Değişimden ne bekliyoruz ?
• Ek alt yapı gereksinimleri ----- Dolum için gerekli
• Ekip gereksinimi
Ü
– Eğitilmiş hazırlık ekibi – transfer ekibi vs..
– Nutrisyonel Destek ekibinin önemi
KE
D
Nutrisyon Destek ekipleri
• Uygunsuz TPN kullanımı
• Sıvı – elektrolit denge bozuklukları
• Metabolik komplikasyonlar
• Kateter-bağımlı sepsis
• Mekanik komplikasyonlar
Ü
• Venöz kateterlerin kısa sürede değişimi
KE
D
Değişimden ne bekliyoruz ?
• Ek alt yapı gereksinimleri
• Ekip gereksinimi
– Eğitilmiş hazırlık ekibi – transfer ekibi vs..
– Nutrisyonel Destek ekibinin önemi
• Kullanım kolaylığı (ergonomi)
– Hemşire – Doktor – Eczacı
• Hazırlık aşaması / Uygulama aşaması
Ü
• Ekonomik boyut
Dolum için gerekli
KE
D
Hekimler
Endikasyon/Konrendikasyonlar
Prosedürler
Monitörizasyon
Ezcacılar
Hemşireler
TPN Ekonomik
Ü
Uygulama
Prosedürler
Malzemeler
Tek kullanımlık malzemeler
TPN Ergonomik
Ürünlerin sağlanması- stok
kontrolü (kalite kontrol)
Dolum – Hazır solusyon
TPN hazırlık prosedüleri
Stabilite değerlendirilmesi
Uyum sorunları
Monitörizasyon
Ü
KE
D
İş gücüne etkisi
27
24
21
18
15
12
9
6
3
0
dk
25.5 + 5.5
20 + 1
Dr.:~ 9%
Çok şişeli
Dr.:~ 1%
11.5 + 1.5
Compounder
Pharm.:~ 9%
Pharm.:~ 25%
Ü
30
KE
D
Farklı seçenekler ve maliyet
Nurse: ~82%
Nurse: ~ 74%
Dr.: ~ 2%
Pharm.:~ 7%
Nurse: ~ 91%
Hazır torba
p < 0.01
G. Pichard et al., Clinical Nutrition 19 (2000) 245-251
KE
D
Dolum….
Parenteral dekstroz solüsyonları ve maliyet
Kalori ( 1 L)
Ozmolarite
(mOsm/L)
TL
50
100
200
300
500
170
340
680
1020
1700
287
500
1000
1500
2525
1.50
1.54
2.2
3.18
2.12
Ü
% 5 Dekstroz
% 10 Dekstroz
% 20 Dekstroz
% 30 Dekstroz
% 50 Dekstroz
Dekstroz (g/L)
Personel maliyeti
KE
D
Torba materyali  Maliyet
• Torba malzemesinin düşük su ve oksijen
geçirgenliğine sahip olması gerekir
• Solüsyonun içindeki maddelerin ve ilave
edilen ürünlerin (eser element,
vitaminler gibi) degredasyonu ve
renginin bozulmasını önlemek ancak bu
şekilde mümkündür
Ü
• Tokoferol peroksidasyonu engeller
Set maliyeti
Dupertuis JPEN 2002
Blue Book 2004
KE
D
Değişimden ne bekliyoruz ?
• Ek alt yapı gereksinimleri
• Ekip gereksinimi
– Eğitilmiş hazırlık ekibi – transfer ekibi vs..
– Nutrisyonel Destek ekibinin önemi
Dolum için gerekli
• Kullanım kolaylığı (ergonomi)
– Hemşire – Doktor – Eczacı
• Hazırlık aşaması / Uygulama aşaması
• Ekonomik boyut ?????
• TPN kompliasyonlarına etkisi
Ü
– Enfeksiyöz komplikasyonlar – Kateter sepsisi
• Hazırlık - Uygulama aşaması
– Metabolik komplikasyonlar
• İçerik uyumu / geçimsizlikler sorunu
Hazır torba avantajlı
KE
D
Parenteral nütrisyon komplikasyonları
Kateter bağımlı
Ü
Teknik (Mekanik)
Metabolik
Enfeksiyoz
Katater dışı nedenler
GİS etkileri
KE
D
Kontamine
ek ilaç
Medikal
personel
Kontamine Solüsyon
Diğer enfeksiyonlar
Ü
Ciltte kolonizasyon
Bağlantıda
kolonizasyon
Hematojen yayılım
KE
D
Korunma
 Torbaların laminar akımda hazırlanması
 Kateterin aseptik teknikle takılması
 Pansuman ve infüzyon setleri protokollerine uyulması
Ü
 Kateterin sadece beslenme amaçlı kullanılması
 Tek lümenli kateter yerleştirilmesi
 Hastanın “Beslenme Destek Ekibi” tarafından izlenmesi
KE
D
Geçim ve stabilite sorunu
• Dolum : Kullanılan farklı
solüsyonların birbirleri ile olan
geçimi ?
• Hazır torba : Sadece ek katkılar
sırasında dikkat
• Fosfat ve Kalsiyumun lipid
ortamında çökelti sorunu
Ü
(İkisi bir arada hazır solüsyon avantajı)
KE
D
Ü
KE
D
Değişimden ne bekliyoruz ?
• Ek alt yapı gereksinimleri
• Ekip gereksinimi
– Eğitilmiş hazırlık ekibi – transfer ekibi vs..
– Nutrisyonel Destek ekibinin önemi
Dolum için gerekli
• Kullanım kolaylığı (ergonomi)
– Hazırlık aşaması
– Hemşire – Doktor – Eczacı
Hazır torba avantajlı
Ü
• Ekonomik boyut
• TPN kompliasyonlarına etkisi
– Enfeksiyöz komplikasyonlar – Kateter sepsisi
• Hazırlık - Uygulama aşaması
– Metabolik komplikasyonlar
• İçerik uyumu / geçimsizlikler sorunu
• Kişiselleştirilmiş tedavi mümkün mü?
Hazır torba avantajlı
Dolumda evet
KE
D
Dolum….
Organa ve strese yönelik substrat seçimi
‘‘Kişiselleştirilmiş tedavi’’
Karaciğer
Düşük protein
Sisteme
katıkısı
Akciğer
Şiddetli Stres
• Orta
Ciddiyet
sağlıyor Yüksek protein
protein
Gereksiz
TPN uygulamasını
karbonhidrat
Yüksek esansiyel AA • Düşük
Özellikle DZAA
engelleyebilir
Yüksek
yağ
Yüksek karbonhidrat
Orta yağ
Düşük protein
Ü
Yükse DZAA
Düşük AAA
Yüksek karbonhidrat
Düşük yağ
Böbrek
Elektrolit dengeli
Orta
karbonhidrat
• Yanlış uygulamaların
önüne
geçebilir
&
Hazır Torba
KE
D
Compounder
• Bireyselleşmiş hasta tedavisi
• Daha standart tedavi protokolleri
• Yüksek volümde fiyat avantajlı
• Sınırlı volümde fiyat avantajı
• Nütrisyon ekibini kabul ettirmek
için bir araç
• Herkes kullanabilir
• Eğitime olumsuz etki ???
• Stabilite problemleri
• Uygunsuz kullanımı sorunu ?
• Stabilite problemi yok
• Elektrolit problemi daha fazla
• Kontaminasyon riski çok az
• Depolama sorunu (2-80C/30s)
• Depolama sorunu yok
Ü
• Kontaminasyon riski
– Tatiller sorunlu
– Tatillerde avantaj
Yeni PN hastası
PN kısa
süreli mi?
(<2hafta)
H
E
KE
D
COMPOUNDER
Hastanın
elektrolitleri
normalin
dışında mı?
E
Hastalık
elektrolit
kaybı
yapacak
mı?
Diyare, yüksek debili fistül, ostomi
E
E
Kişiselleştirilmiş hasta
tedavisi
H
Ü
3<K>5
2<Fosfat>4.5
Mg<1.8
E
H
Volüm
kısıtlı
mı?
KKY,
Ascit,
Ödem
H
ABY-KBY
var mı?
H
HAZIR
TORBA
Glomerül filtrasyon hızı <30,
Dializ gereksinimi
Hall, NCP 2015
Ü
KE
D
Bir ekip işi olduğu unutulmamalı !!!
www.kepan.org.tr