Bu dokümanı şu adrese yollayınız :

DEPARTEMENT DE LA FORMATION, DE LA
JEUNESSE ET DE LA CULTURE
SERVICE DE L’ENSEIGNEMENT SPECIALISE
ET DE L’APPUI A LA FORMATION (SESAF)
Bu dokümanı şu adrese yollayınız :
(Document à retourner à) :
Office de l’enseignement spécialisé (OES)
Secrétariat
Rue Cité-Devant 11
1014 Lausanne
2014-2015 Eğitim-Öğretim yılı için standartırılmış değerlendirme başvuru kağıdı (PES)
(Demande de déclenchement d’une évaluation standardisée (PES) pour l’année 2014-2015)
Bu form yoluyla 2014-2015 Eğitim-Öğretim yılı için Uzmanlaşmış Öğretmenlik Hizmetleri ile Eğitim-Öğretime Destek (SESAF)
kuruluşlarını devreye koyarak, çocuklarımızın okul durumlarıyla ilgili standart bir değerlendirme yapılmasını (PES) talep ediyoruz. Bu
değerlendirme çocuklarımızın ihtiyaçlarını en iyi bir şekilde ortaya çıkarmayı ve mesleki yönlendirmede ona daha fazla yardımcı olmayı
amaçlamaktadır.
(Par ce formulaire, nous sollicitons le Service de l’enseignement spécialisé et de l’appui à la formation (SESAF) pour qu’une évaluation
standardisée (PES) soit effectuée, afin de déterminer les besoins de notre enfant en vue de son orientation en enseignement spécialisé
pour la rentrée scolaire 2014-2015).
Öğrencinin soyadı
(Nom de l’élève)
Öğrencinin adı
(Prénom de l’élève)
Doğum tarihi
(Date de naissance)
:
……………………………….
:
……………………………….
:
……………………………….
Cinsiyeti :
(Sexe)
AVS Numarası
(s/Sigorta kartı :
……………………………….
(Numéro AVS - s/carte assurance maladie)
Milliyeti
(Nationalité de l’élève)
:
……………………………….
Adressi
(Adresse de l’élève)
:
……………………………….
Okul durumu :
(Situation scolaire actuelle)
Okulu/okul grubu :
……………………………..
(Etablissement / groupement scolaire)
Program yılı:
(Année de programme)
Yer :…………………………..
(Lieu)
………………..
Sınıfı :
(Classe)
Sınıf Öğretmeni : …………………………………………………….
(Enseignant-e principal-e)
………………….
E
M
K
F
Service de l’enseignement spécialisé et de l’appui à la formation (SESAF)
Annenin soyadı
:
……………………………..
:
……………………………..
(Nom de la mère)
Annenin adı
Vasiyet hakkı : evet
hayır
(Autorité parentale) : oui / non
(Prénom de la mère)
Telefonu (fiks veya cep) :
……………………………..
(Téléphone - fixe/mobile)
Annenin adresi
:
:
……………………………..
……………………………..
……………………………..
:
……………………………..
:
……………………………..
(Adresse de la mère)
Annenin mail adresi
(Adresse mail de la mère)
Babanın soyadı
(Nom du père)
Babanın adı
Vasiyet hakkı: evet
Babanın telefonu fiks veya cep) .……………………………..
(Téléphone - fixe/mobile)
Babanın adresi
:
……………………………..
:
……………………………..
(Adresse du père)
Babanın mail adresi
(Adresse mail du père)
Çocuğun yasal temsilcisi (eğer anne veya babadan başkasıysa) :
(Représentant légal - si autre que les parents)
Soyismi
:
……………………………..
:
……………………………..
:
……………………………..
:
……………………………..
:
……………………………..
……………………………..
……………………………..
(Nom)
Önismi
(Prénom)
Fonksiyonu
(Fonction)
Teleponu (fiks/cep)
(Téléphone - fixe/mobile)
Adresi
(Adresse)
Mail adressi
(Adresse mail)
hayır
(Autorité parentale) : oui / non
(Prénom du père)
:
Service de l’enseignement spécialisé et de l’appui à la formation (SESAF)
Bu formdaki imza yoluyla ebevyenler veya çocuğun resmi yasal temsilcisi SESAF’a çocuğun ihtiyaçlarının en
iyi şekilde belirlenebilmesi için doktor raporlarına ve/veya pedagojik raporlara bakma hakkı verir.
Evet
Hayır
(Par la signature de ce formulaire, le(s) parent(s) et/ou représentant légal autorise le SESAF à consulter les rapports médicaux et/ou
pédagogiques et/ou spécialiste(s) de l’élève annoncé pour que l’évaluation donne l’image la plus précise des besoins de l’enfant).
oui
non
Annenin imzası:
(Signature de la mère)
Tarih:
(Date)
…………………………………
………………………………
Babanın imzası :
(Signature du père)
………………………………
Yasal temsilcisinin imzası :
(Signature du représentant légal)
……………………………….