Page 1 12. Diyabete Bakış 6-9 Ekim 2016

12. Diyabete Bakış
Sempozyumu
6-9 Ekim 2016
Ramada Plaza Otel / TRABZON
KAYIT FORMU
Adı / Soyadı : .......................................................................................................... Ünvanı : ......................................................
TC Kimlik No.: ...............................................................................................................................................................................
Çalıştığı Kurum : ...........................................................................................................................................................................
Yazışma Adresi :...........................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Telefon : ..................................................... Faks : .................................................. E-posta : .....................................................
Refakatçiler :
Adı / Soyadı : .......................................................................................................... Yaşı : ...........................................................
Adı / Soyadı : .......................................................................................................... Yaşı : ...........................................................
31 Temmuz 2016 ve Öncesi
SEMPOZYUM KAYIT ÜCRETLERİ
31 Temmuz 2016 Sonrası
550 TL.
650 TL.
Yukarıda belirtilen kayıt ücretlerine;
* 12. Diyabete Bakış Sempozyumu bilimsel programlarına katılım
* Sergi alanlarına giriş
* Kongre çantası ve basılı malzemeler
* Öğle yemeği, öğle yemeğinde alınacak içecekler
* Kurabiyeli kahve molaları dahildir.
KAYIT ÜCRETLERİNİN ÖDENMESİ
* Kayıt ücretleri Diyabet, Obezite ve Beslenme Derneği hesabına yatırılacaktır.
Sempozyum katılımcılarının kayıt ücretlerini aşağıda belirtilen hesap numarasına yatırdıktan sonra, ödendi makbuzunu
faks veya e-posta yolu ile Consensus Kongre ve Organizasyon Servislerine göndermeleri gerekmektedir.
BANKA HESAP BİLGİLERİ
Banka Adı : Türkiye İş Bankası
Hesap Adı : Cerrahpaşa Tıp Fakültesi ( 1202 )
IBAN No. : TR78 0006 4000 0011 2020 1769 62
KAYIT İPTALLERİ
20 Ağustos 2016 tarihine kadar kayıt iptali yapılabilir. 20 Ağustos 2016 sonrası iptal kabul edilmemekte olup, isim değişikliği yapılabilir.
CONSENSUS KONGRE & ORGANİZASYON SERVİSLERİ TİC. LTD. ŞTİ.
Kaptanpaşa Mah. İETT Sitesi Hilton Blok 4. Kapı No: 43 Kat: 1 Daire: 2 Okmeydanı - Şişli / İstanbul
Tel : 0 212 280 66 11 pbx - Faks : 0 212 280 66 69 - E-mail : [email protected] - www.diyabetebakis.org
Not: Bu form fotokopi ile çoğaltılarak kullanılabilir.
Hesap No. : 176962 ( TL Hesap )