22-25 Transuda-Eksuda AyrÝmÝ.

Transuda-Eksuda Ayrımında Plevral
Sıvı Kolinesteraz Düzeyinin Tanısal Değeri#
Nilüfer ALTUĞ*, Sibel ALPAR*, Kurtuluş YILMAZ**, Müjgan GÜLER*, Gülden BİLGİN*
*
**
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
GATA Biyokimya Anabilim Dalı, ANKARA
#Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği XXV. Ulusal Kongresi’nde tartışmalı poster olarak sunulmuştur (5-9 Haziran 1997, İSTANBUL).
ÖZET
Plevral sıvıların analizinde ilk basamak sıvının transuda-eksuda ayrımının yapılmasıdır. Çalışmaya alınan 69 olgunun plevral sıvı kolinesterazın düzeyi, plevral sıvı/serum kolinesteraz oranı araştırıldı ve sonuçlar Light kriterleri ile karşılaştırıldı. Tüm
olgularda total protein, LDH ve kolinesteraz değerleri incelendi. Light kriterlerine göre olguların 21’inde transuda ve 48’inde eksuda niteliğinde plevral sıvı saptandı.
Plevral sıvı kolinesteraz düzeyi transuda grubunda 141.38 ± 76.62 IU/L, eksuda grubunda ise 154.41 ± 103.32 IU/L olarak bulundu. Grupların ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p> 0.05). Plevral sıvı/serum kolinesteraz oranı transuda grubunda 0.66 ± 0.41 iken, eksuda grubunda 1.05 ± 0.85 bulundu ve aralarında istatistiksel olarak
anlamlı fark saptanmadı (p> 0.05).
Sonuç olarak çalışmamızda plevral sıvı/serum kolinesteraz oranının transuda-eksuda ayrımında yararlı bir parametre olmadığı kanısına varılmıştır.
ANAHTAR KELİMELER: Plevral efüzyon, kolinesteraz
SUMMARY
DIAGNOSTIC VALUE OF PLEURAL FLUID CHOLINESTERASE LEVEL IN THE SEPERATION OF TRANSUDATES AND
EXUDATES
The first step in analysis of pleural effusions is to determine whether the effusion is transudate or exudate. We investigated the aid of the Light’s criteria and the pleural/serum cholinesterase. Sixty-nine cases were included in this study. Total
protein, LDH and cholinesterase in serum and pleural effusion were examined. Twenty-one cases had transudative and
fortyeight cases had exudative effusion according to Light’s criteria.
Pleural effusion cholinesterase level was detected to be 141.38 ± 76.62 IU/L in transudates and 154.41 ± 103.32 IU/L in
exutades. The differences between these groups were not statistically significant (p> 0.05).
Pleural effusion/serum cholinesterase ratio was detected to be 0.66 ± 0.41 in transudates and 1.05 ± 0.85 in exudates.
These groups were not showed a statistically considerable difference (p> 0.05).
In conclusion; cholinesterase levels in pleural effusions and pleural/serum cholinesterase rates do not help to differentiate between transuda and exudate.
KEY WORDS: Pleural effusion, cholinesterase
22
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 22-25
Transuda-Eksuda Ayrımında Plevral Sıvı Kolinesteraz Düzeyinin Tanısal Değeri
GİRİŞ
Plevral sıvı analizinde ilk adım transuda-eksuda ayrımının yapılmasıdır. Transuda-eksuda ayırımda günümüzde en sık kullanılan kriterler, Light ve arkadaşları tarafından 1972 yılında tanımlanan Light
kriterleridir. Bu kriterler eksuda için:
1. Plevral sıvı proteininin serum proteinine oranının
0.5’den büyük olması.
2. Plevral sıvı LDH düzeyinin 200 IU’den fazla olması veya serum değeri üst sınırının 2/3’ünden büyük olması.
3. Plevral sıvı LDH’sının serum LDH’sına oranının
0.6’dan büyük olmasıdır (1).
Transuda-eksuda ayrımında yukarıda sayılan kriterlerden birinin olması ile eksuda tanısı konulurken,
transuda özelliğindeki sıvılarda ise bunların hiçbirisinin olmaması beklenir. Ancak yapılan çalışmalarda Light kriterlerinin sensivitesi %95 iken, spesifitesinin %78’i geçmediği belirlenmiştir (2). Bu nedenle tanıya yardımcı olabilecek plevral sıvıda kolesterol, bilirubin ve ferritin gibi değişik parametreler
çalışılmıştır (3,4).
Biz de çalışmamızda plevral sıvıda kolinesteraz oranını ve plevral sıvı/serum kolinesterazına oranının,
transuda-eksuda ayrımında değerini araştırdık ve
bulunan verileri Light kriterleri ile karşılaştırdık.
radyolojik olarak genişlemiş kalp gölgesi, boyun
venlerinde dolgunluk olması, gode bırakan ödem
varlığı, EKG bulgularının olması, sıvının kalp yetmezliği tedavisi ile gerilemesi ve diğer pulmoner
infeksiyonların ekarte edilmesi kriterleri arandı.
Plevral sıvının kronik böbrek yetmezliğine (KBY)
bağlı olduğunu saptamak için ise, üre ve kreatininin yüksek, kreatin klirensinin düşük düzeylerde olması, diürez takibi ve diğer plörezi nedenlerinin
ekarte edilmesi kriterleri dikkate alındı.
2. Eksuda özelliğinde plevral sıvısı olan olgular: Malign plevral sıvının tanısı için sitolojik ve
histopatolojik tanı ve ayrıca bilgisayarlı toraks tomografisinde malign lezyonun direkt plevraya invazyonunun saptanması araştırıldı.
Tüberküloz (TB) plörezisi tanısı için; plevral sıvı kültürlerinde basilin tanımlanması veya direkt smearde gösterilmesi, plevra biyopsisinde kazeöz granülomlarının varlığı, TB plörezinin radyolojik ve klinik
kanıtları ile anti-TB tedaviye yanıt alınması veya
balgamda M. tuberculosis’in gösterilmesi kriterleri
araştırıldı.
Parapnömonik plörezilerde ise tanı, klinik ve radyolojik olarak pnömoni saptanması ve antibiyotik tedavisine yanıt vermesi ile konuldu.
GEREÇ ve YÖNTEM
Eksuda grubundaki olguların 30’una malign plevral
sıvı, 11’ine tüberküloz plörezi ve 7 olguya da parapnömonik plörezi tanısı konuldu.
Bu çalışma Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs
Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi NisanAğustos 1998 tarihleri arasında yatarak tetkik edilen 69 plevral sıvısı olan hastada yapıldı.
Total protein ve LDH düzeyleri ILAB 900 Chemistry
Analyzer’de çalışıldı. Kolinesteraz değerleri ise Menerini marka kolinesteraz kiti ile Requin cihazlarında kinetik UV yöntemi ile çalışıldı.
Çalışmaya alınan bütün hastaların standart akciğer
radyografisi çekildi. Hastalara hiçbir tedavi uygulanmadan önce plevral sıvı ve kanda total protein,
albumin, LDH, glikoz ve adenozin deaminaz (ADA)
değerlerine bakıldı. Alınan plevral sıvı ve serum örneklerinin bir bölümü daha sonra yapılacak kolinesteraz çalışması için -20°C’de saklandı.
Sonuçların değerlendirilmesinde, parametrik varsayımları yerine getiren değişkenler için Student’s t
testi, varsayımları sağlamayanlar için ise Mann
Whitney U nonparametrik testi kullanılmıştır.
Kesin tanı için torasentez yanında, 34 hastaya plevral biyopsi, 3 hastaya VATS (Video assisted thoracoscopic surgery), 1 hastaya diagnostik torakotomi
ve 26 hastaya bronkoskopi yapıldı. Olgular sonuçta iki ana gruba ayrıldı:
1. Transuda özelliğinde plevral sıvısı olan olgular: Konjestif kalp yetmezliği (KKY) olgularında,
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 22-25
SONUÇLAR
Çalışmaya 16’sı kadın, 53’ü erkek toplam 69 hasta
alınmıştır. Hastaların yaş ortalaması 55.8 ± 17.7 yıl
olarak bulundu. Altmışdokuz hastanın plevral sıvıların etyolojilerine ve cinsiyete göre dağılımları
Tablo 1’de gösterilmiştir.
Hastaların plevra sıvısı ve plevral sıvı/serum protein, LDH ve kolinesteraz ortalama değerleri Tablo
2’de gösterilmiştir.
23
Altuğ N, Alpar S, Yılmaz K, Güler M, Bilgin G.
Tablo 1. Plevral sıvılı olguların cinsiyet
ve etyolojilerine göre dağılımı.
Hasta sayısı
Kadın
Erkek
21
3
18
KKY
20
3
17
KBY
1
-
1
48
14
34
Malignite
30
9
21
Tüberküloz
11
3
8
Parapnömönik 7
2
5
Transuda
Eksuda
Çalışmada plevral sıvı protein değerleri sınır 3 g/dl
olarak alındığında ve diğer Light kriterleri ile karşılaştırıldığında, transudaların 3’ünün (%14.2), eksudaların 2’sinin (%4.16) hatalı olarak sınıflandırıldığı
bulundu.
Plevral sıvı/serum protein oranının, transuda-eksuda ayrımında sınır değeri 0.5 olarak kabul edildi.
Transuda ve eksuda gruplarında birer olgunun hatalı sınıflandırıldığı görüldü. Hem protein değeri
hem de protein oranı açısından iki grup arasında
anlamlı fark saptanmıştır (p< 0.001).
Transuda-eksuda ayrımında LDH’ın sınırı 200 U/L
olarak ele alındığında 4 transuda ve bir eksudanın
hatalı ayrıldığı saptandı. Plevral sıvısı/serum LDH
oranının 0.6 olarak kabul edildiğinde transudalarda
bir olgu hatalı ve eksudalarda ise üç olgu hatalı sınıflandırıldı. Yine hem LDH düzeyi, hem de LDH
oranı açısından iki grup arasında anlamlı fark saptanmıştır (p< 0.001).
Plevral sıvı kolinesteraz değerlerine bakıldığında
ise; literatürde sadece plevral sıvının seruma oranı
değerlendirilmiş ve sınır değeri 0.3 olarak belirtilmiştir. Biz de bu oranı 0.3 olarak aldığımızda transuda grubundaki 21 olgunun 17’sinin hatalı sınıflandırıldığını, hata oranının ise %80.9 olduğunu
saptadık. Eksuda grubunda ise 48 olgunun 13’ü
hatalı sınıflandırıldı, hata oranı %27.8 olarak hesaplandı. Hem plevral kolinesteraz düzeyi, hem de
kolinesteraz oranı arasında iki grup arasındaki fark
istatistiksel olarak anlamlı değildi (p> 0.05).
TARTIŞMA
Plevral efüzyonlarda tanının ilk basamağını, transuda-eksuda ayrımı oluşturmaktadır. Bugüne kadar
transuda-eksuda ayrımında kullanılan biyokimyasal
testlerin hiçbirinin güvenilirlik derecesi tam değildir. Bundan dolayı bu konudaki araştırmalar halen
devam etmektedir (1,4). Light kriterleri yüksek diagnostik değere sahip olması ve maliyetinin de
ucuz olması nedeniyle transuda-eksuda ayrımında
en iyi tanı yöntemi olarak görülmektedir. Ayrıca
plevral sıvı kolesterol, bilirubin ve albumin değerlerinin de spesifisitesinin yüksek olması nedeniyle
Light kriterlerine ek diagnostik parametreler olarak
bildirilmiştir (5,6).
Light ve arkadaşları serum ve plevral sıvıda protein
ve LDH değerlerinin transuda-eksuda ayrımında
sensivitesinin %95 ve spesifisitelerinin ise %78 olduğunu bildirmişlerdir (2). Hamm ve arkadaşlarının plevral sıvı proteininin serum proteinine oran
değerini 0.5 alarak yaptıkları çalışmada transudalarda %16, eksudalarda ise %9.6 oranında hata payı bulmuşlardır (7). Çalışmamızda ise aynı oran değeri kullanıldığında hata oranı transuda grubunda
%4.7 ve eksuda grubunda ise %2 olarak bulundu.
Tablo 2. Plevral sıvı ve plevral sıvı/serum protein, LDH ve kolinesteraz oranlarının ortalama değerleri.
Protein (g/dL)
LDH (U/L)
Kolinesteraz (IU/L)
Plevral sıvı
Transuda
2.16 ± 0.93
158.90 ± 74.74
141.38 ± 76.62
Eksuda
4.49 ± 0.86
806.70 ± 80.05
154.41 ± 103.32
p< 0.001
p< 0.001
p> 0.05
Plevral sıvı/serum
24
Transuda
0.34 ± 0.12
0.30 ± 0.12
0.66 ± 0.41
Eksuda
0.67 ± 0.09
1.58 ± 0.98
1.05 ± 0.85
p< 0.001
p< 0.001
p> 0.05
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 22-25
Transuda-Eksuda Ayrımında Plevral Sıvı Kolinesteraz Düzeyinin Tanısal Değeri
Romero ve arkadaşları plevral sıvı/serum LDH oranını kullanarak yaptıkları çalışmada transuda grubunda hata oranını %18, eksuda grubunda ise
%7.2 olarak bildirmişlerdir (5). Çalışmamızda ise
bu orana göre transuda grubunda hata oranı
%6.25, eksuda grubunda %4.76 olarak saptandı.
Plevral efüzyonlarda kolinesteraz düzeyi ilk kez 1978
yıllında Cabrer ve arkadaşları tarafından incelenmiştir ve kolinesteraz düzeyinde transuda ve eksuda
grupları arasında anlamlı fark gösterilmiştir (8).
Pachon ve arkadaşları plevra sıvı/serum kolinesteraz oranının transuda-eksuda ayrımında değerini
araştırmışlar ve bu oranı Light kriterleri ile karşılaştırmışlardır. Yüzelliüç olgunun değerlendirildiği bu
çalışmada transuda-eksuda ayrımında sınır değer
0.3 alındığında sadece eksuda grubunda iki hasta
hatalı sınıflandırılmış ve hata oranı %1.3 olarak bildirilmiştir (9).
Aynı araştırmacıların bu bulguları desteklemek için
yaptıkları bir başka çalışmada 177 olguda plevral
sıvı, plevral sıvı/serum oranları araştırıldığında transuda-eksuda ayrımında Light kriterleri ile eksuda
grubunda hata oranı %2.2 iken transudaların tamamı doğru sınıflanmış, plevral sıvı kolinesteraz
/serum kolinesteraz oranı çalışıldığında ise hata
oranı transuda grubunda %19.4, eksuda grubunda ise %3.5 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada daha önce yaptıkları çalışma ile benzer sonuca ulaşılmadığı için, transuda-eksuda ayrımında Light kriterlerinin kullanılmasının daha uygun olduğu bildirilmiştir (10).
Çalışmamızda da plevral sıvı/serum kolinesteraz
oranı transuda grubunda ortalama 0.66 ± 0.41, eksuda grubunda ise 1.05 ± 0.85 olarak bulundu. Sonuçların istatistiksel olarak anlamlı olmadığı tespit
edildi. Bu konuda Pachon ve arkadaşlarının 1996
yılında yaptıkları çalışmada plevral sıvı/serum kolinesteraz oranının transuda-eksuda ayrımında anlamlı olduğu bulunurken, 1998 yılında yaptıkları
bir başka çalışmada ise bu oranın, Light kriterlerinden üstün olmadığını bildirmişlerdir. Ancak yaptığımız literatür taramasında bu konuda yapılmış
başka çalışmaya rastlanılmadı.
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 22-25
Sonuç olarak; transuda-eksuda ayrımında plevral
sıvı/serum kolinesteraz oranının Light kriterlerine
üstün olmadığı bulunmuştur. Bu nedenle Light kriterlerini destekleyebilecek başka parametrelerin
araştırılmasının daha doğru olacağı kanısındayız.
KAYNAKLAR
1. Light RW. Pleural effusion. Third ed. Baltimore: Williams
Wilkins 1995;1-74.
2. Light RW. Diagnostic principles in pleural disease. Eur
Respir J 1997;10:476-81.
3. Bilgin S, Nadirler F, Öztürk H. Plevral sıvı ferritin, adenozin deaminaz, alkalen fosfataz değerlerinin ve plevra sıvı
serum oranlarının malign-benign ayrımındaki rolleri. Solunum Hastalıkları 1995;6:191-200.
4. Heffner JE. Evaluation diagnostic test in the pleural space. Clin Chest Med 1998;9:227-93.
5. Romero S,Candela A, Martin C et al. Evaluation of different criteria for the seperation of pleural transudates
from exudates. Chest 1993;104:399-404.
6. Şenyiğit A, Leblebici Hİ, Babayiğit C ve ark. Transuda-eksuda ayırımında plevral sıvı kolesterol düzeyinin tanısal
değeri. Solunum Hastalıkları 1999;10:356-61.
7. Hamm H, Brohan U, Bohmer R et al. Cholesterol in pleural effusions: A diagnostic aid. Chest 1987;92:296-302.
8. Cabrer B, Bofill D, Grau A et al. Value of cholinesterase
in pleural fluid for its etiological diagnosis. Rev Clin Esp
1978;150:183-4.
9. Pachon GE, Navas PI, Sanchez JF et al. Pleural fluid to serum cholinesterase ratio for the separation of transudates and exudates. Chest 1996;110:97-101.
10. Pachon GE, Navas PI, Siles MM, Lopez AF. Pleural fluid
to serum cholinesterase ratio to discriminate between
transudates and exudates: Reevaluation in 177 patients.
Rev Clin Esp 1998;188:129-32.
Yazışma Adresi
Sibel ALPAR
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve
Göğüs Cerrahisi Eğitim ve
Araştırma Hastanesi
Keçiören/ANKARA
25