008-16 Aizheimer Hasta. - Akademik Geriatri Dergisi

KL‹N‹K ÇALIfiMA/RESEARCH ARTICLE
Akad Geriatri 2010; 2: 8-16
Gelifl Tarihi/Received: 02/11/2009 - Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 16/11/2009
Alzheimer Hastal›¤›nda Anosognozi,
Hasta Karakteristikleri ve
Kognitif Fonksiyon Bozukluklar›
Anosognosia in Alzheimer’s Disease, Association with
Patient Characteristics and Cognitive Deficits
Yahya Karaman
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
Department of Neurology, Faculty of Medicine, Gazi University, Ankara, Turkey
ÖZET
Girifl: Anosognozi genelde bir beyin fonksiyon bozuklu¤u olan hastada duyusal, motor, affektif ve kognitif bozuklu¤un ciddiyetini alg›lamama, bilememe veya varl›¤›n› tan›yamama olarak tan›mlan›r. Bu çal›flman›n amac›; Alzheimer hastal›¤›nda kognitif
fonksiyon bozuklu¤unun fark›ndal›¤›n›n de¤erlendirilmesidir. Özellikle hasta karakteristiklerini ve anosognozi ile birlikte olan
psikiyatrik semptomlar›, kognitif bozukluklar› de¤erlendirmektir. Çünkü bu konu tam olarak aç›kl›k kazanmam›flt›r.
Hastalar ve Metod: Alzheimer hastal›¤›nda anosognozi olan ve olmayan hastalar karfl›laflt›r›ld›. Anosognozili hastalar›n karakteristikleri (yafl, hastal›¤›n bafllang›c›, süresi, e¤itim gibi) mini mental durum de¤erlendirme testi, klinik demans ölçe¤i, günlük yaflam aktivitesi, Alzheimer hastal›¤› de¤erlendirme ölçe¤i-kognitif fonksiyonlar› ve baz› kognitif fonksiyonlar incelendi.
Bulgular: Anosognozi hasta yafl›, hastal›k bafllang›ç yafl›, süresi ve e¤itim ile; mini mental durum de¤erlendirme, günlük yaflam
aktivitesi, klinik demans ölçe¤i, baz› kognitif fonksiyonlar (lisan fonksiyonlar›, ö¤renme, say› dizileri ile iliflkili de¤ildi) ile negatif
iliflki gösterdi ve Alzheimer hastal›¤› de¤erlendirme ölçe¤i-kognitif, baz› nörokognitif fonksiyonla (kelime ö¤renme, y›ld›z ve çizgi
iflaretleme, Benton yüz tan›ma, görsel haf›za, blok ayarlama, Rey karmafl›k figür testleri) ile pozitif iliflki gösterdi.
Sonuç: Alzheimer hastal›¤›nda anosognozinin kelime ö¤renme, hat›rlama ve vizuospasyal fonksiyonlar ile ihmal fenomenleri
aras›nda önemli iliflkiler mevcuttur. Bu fonksiyonlar› bozuk olan hastalarda anosognozi daha belirgindir.
Anahtar Kelimeler: Alzheimer hastal›¤›, anosognozi, kognitif fonksiyonlar.
ABSTRACT
Introduction: Anosognosia is generally and comprehensively defined as a disorder in which patients having brain dysfunction
do not recognize the presence or appreciate the severity of deficits in sensory, perceptual, motor, affective and cognitive functioning. The aim of this study was to assess awareness of cognitive dysfunction in patients with Alzheimer disease, especially was
to determine the patient characteristics, psychiatric symptoms, and cognitive deficits associated with anosognosia, while these
are poorly understood yet.
8
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence
Prof. Dr. Yahya Karaman
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal›, Beflevler, Ankara/Türkiye
e-posta: [email protected], [email protected]
Karaman Y.
Alzheimer Hastal›¤›nda Anosognozi, Hasta Karakteristikleri ve
Kognitif Fonksiyon Bozukluklar›
Patients and Methods: Presence and absence of anosognosia were compared in patients with Alzheimer’s disease. Relationship between the presence of anosognosia and some patient characteristics (age, age at onset, duration of illness, education), mini-mental state examination test, clinical dementia rating, activities of daily living scale, Alzheimer’s disease assessment scalecognition and various cognitive functions were studied.
Results: Anosognosia showed negative correlations with age, age of onset, duration of illness, educational level, Mini-Mental
State Examination test scores, clinical dementia rating, activities of daily living scale, certain cognitive functions (Language functions, learning, and digit span were not related to anosognosia) and positive correlations with Alzheimer’s disease assessment
scale-cognition, some neurocognitive functions (word learning, star and line cancellation, Benton facial recognition and visual memory, block design, Rey complex figure tests).
Conclusion: It is shown that anosognosia has significant relationship with word learning, remembering, visuospatial functions and
neglect phenomenon in patient with Alzheimer’s disease. At the patients who have these dysfunctions anosognosia seems evident.
Key Words: Alzheimer disease, anosognosia, cognitive disordes.
G‹R‹fi
Literatürde “anosognozi-unawareness” (fark›nda olmamazl›k), “denial of deficit” (bozuklu¤un inkar›, kabullenmeme) ayn› semptomu belirlemek için kullan›lan
terimlerdir. Ancak farkl› kavramlar› ifade ederler. Anosognozi; fizik, nörolojik ve kognitif fonksiyonlardaki bozuklu¤un fark›nda olmama, anlayamama, kavrayamama ve bunu kabullenmeme demektir (1-3).
Hemipleji, hemiparezi gibi fokal beyin lezyonlar›n›n
yapt›¤› fonksiyonel kayb› kabul etmeme fleklinde ya da
hemianopi, afazi, haf›za bozuklu¤u ve di¤er kognitif bozukluklar›n inkar edilmesi fleklinde veya demanslarda
oldu¤u gibi günlük yaflam aktivitesindeki kayb›n fark
edilip kabullenmemesi, davran›fl bozuklu¤u, kiflilik de¤ifliklikleri ve psikiyatrik bozukluklar›n reddedilmesi
fleklinde de olabilir (4-7).
Fark›nda olman›n bozulmas› hafif fluur bozuklu¤u
durumlar›nda olmakla birlikte burada söz konusu olan
bir hastal›k ve fonksiyon kayb›n›n fark›nda olmama durumu spesifik bozuklu¤a karfl›d›r. Fark›nda olman›n bozulmas› ihmal, bir hastal›k veya bozuklu¤u tan›man›n,
bilmenin, fark›nda olman›n ileri bozulmas› da anosognozidir. Anosognozide bir bozuklu¤un, fonksiyon kayb›n›n, bir yanl›fll›¤›n, noksanl›¤›n bilinemedi¤i gibi bunun
kabul edilmemesi söz konusudur. Anlama-kavrama bozuklu¤u ile birlikte bu kay›p inkar edilir, reddedilir.
Anosognoziyi hastal›¤›na, fonksiyon kayb›na ald›rmazl›k, ilgisizlik ve hastal›¤›na duygusal yan›t›n azald›¤› durumlardan ay›rt etmek gerekir. Anosodiafori; ihmal, fark›na varmama veya inkardan farkl›d›r. Hastal›¤› ile ilgilenmeme, yani bozuklu¤u inkar etme ya da kabullenmeme yerine küçümseme ve fonksiyonel bozukluk ile ba¤lant› kurmama fleklindedir, genellikle singulat girus ve ventrolateral pariyetal korteks hasar›nda
Akad Geriatri 2010; 2: 8-16
görülür (7). Alzheimer hastal›¤›nda özellikle bafllang›ç
döneminde nadiren görülmektedir ve ay›r›m› zordur.
Fark›nda olmama-ihmal farkl› tiplerde farkl› yerlerin lezyonlar› fleklinde kendini gösterebilir (kognitif
fonksiyonlara, duyu, motor, yürütücü fonksiyon ve genel y›k›ma karfl›). Santral uyan›kl›k fark›nda olma sistemi frontal ve pariyetal kortikal bölgeler aras›nda yürütülmektedir. Pariyetal loblar (her iki pariyetal korteks)
bireysel fark›nda olma ile, frontal korteks global planlama ve yürütücü fonksiyonlarla iliflkilidir (6,8,9).
Frontal lob hasar› yürütücü fonksiyonlarda fark›nda olmama ve kendi kendini bilememe, de¤erlendirememe ile ilgilidir; daha çok sa¤ frontal korteks ile iliflkilidir. Pariyetal lob, spesifik fark›nda olmama, belirgin fokal fonksiyonel kayb›n fark›na varamama ile ilgili özellikle sa¤ pariyetal lob ile iliflkilidir (8,10-12).
Anosognozi lokalize beyin lezyonlar›nda nondominant hemisferik hasarda daha çok ve belirgindir. Buna
yak›n kognitif fonksiyon bozukluklar›ndan ihmaller,
fark›nda olmama, inkar, vizuospasyal, vizukonstrüksiyonel ve konstrüksiyonel bozukluklar ile dikkat fonksiyonunun azalmas› da nondominant hemisferle iliflkilidir (13). Yani sonuçta; frontopariyetal diskonneksiyonlar ve frontal korteks-subkortikal yap›lardaki iletiflim
bozukluklar› sonucu lisan, dikkat, bellek ve yürütücü
fonksiyonlar bozulur. S›ras›yla fark›na varmama, ihmal
ve inkar (anosognozi) geliflir.
Anosognozi spesifik beyin sistemlerinin hasar›na
ba¤lanm›flt›r. Di¤er kognitif hasarlardan ba¤›ms›z oldu¤u gibi baz› kognitif fonksiyon bozukluklar›yla yak›ndan ilgili de olabilir (5,14). Asl›nda demanslarda durum
biraz kar›fl›k gibi görünmekle birlikte anosognozinin
herhangi bir kognitif hasara ba¤l› olmadan geliflti¤i de
görülür (2,9,15,16).
9
Karaman Y.
Anosognosia in Alzheimer’s Disease, Association with Patient
Characteristics and Cognitive Deficits
Fark›nda olmama ve ihmal fenomenleri asl›nda
anosognozi teriminden farkl› anlamlar ifade eder. Birlikte olabilmeleri yan›nda, demanslarda birbirinden
ay›rt edilmeleri de güçtür.
Demansta fark›na varmamazl›k bir çeflit kognitif
bozukluk olarak görülür. Yeni bilgilerin ö¤renilmesinde
ciddi azalma ile birliktedir. Hat›rlamay› engelleyerek
bir çeflit bellek kayb›n›n göstergesi fleklinde bu duruma
neden olmaktad›r (3,10,14,17,18).
‹çgörünün kayb› kendini ve içinde bulundu¤u durumu de¤erlendirememe, demansta baz› fonksiyon kay›plar›n›n fark›nda olmama fleklindedir. Özellikle Alzheimer hastal›¤›nda daha belirgin olmak üzere demanslarda hastal›¤› ile ilgili kognitif kay›plar› ve bundan do¤an günlük yaflam aktivitesi ile ilgili bozukluklar› bilememe, kabul etmeme yan›nda durumlar›n› telafi edici
çabaya girmeden sürdürmek istemeleri dikkat çeker.
Bunun sonucu bak›c›lar›n›n tavsiyelerini kabul etmeme,
reddetme, bak›mlar›na tepki gösterme, çat›flma gibi
davran›fl ve kiflilik de¤ifliklikleri görülür. Yani baz› kiflilik ve davran›fl de¤ifliklikleri ve bozukluklar›n›n temelinde neden olarak anosognozi yatar (7,19). Di¤er yandan
anosognoziye ba¤l› psikiyatrik bozukluklar olabilir, anosognozi psikiyatrik bozukluklar (depresyon, anksiyete
gibi) ve kiflilik, davran›fl bozukluklar›yla birlikte bulunabilir (10,20,21).
Bu çal›flma lokalize bir beyin hasar› göstermeyen
Alzheimer hastal›¤›nda anosognozi bulunan olgular›n
anosognozi özellikleri, karakteristikleri, buna efllik
eden kognitif bozukluklar›n incelenmesi amac›yla yap›lm›flt›r.
HASTALAR ve METOD
Bu çal›flma 2004-2008 y›llar› aras›nda nöroloji klini¤ine baflvuran; 65 yafl›n üstünde klinik olarak Alzheimer hastal›¤› tan›s› konulan 58 hastada yap›lm›flt›r.
Klinik olarak Alzheimer hastal›¤› tan›s› “National Institute of Neurological and Communicative Disorders and
Stroke and Alzheimer’s Disease and Related Disorders
Association (NINCDS-ADRDA)” -Nörolojik ve ‹letiflimsel
Hastal›klar ve ‹nme/Alzheimer hastal›¤› ve ‹liflkili Hastal›k Ba¤lant›lar› Enstitüsü- kriterleri, demans tan›s›
“Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders,
Fourth Edition (DSM-IV)” -Zihinsel Hastal›klar›n Tan›sal ve ‹statistiksel El Kitab› 4. Bask›- kriterlerine göre
konulmufltur (22,23).
Hastalar›n nörolojik muayeneleri, nöropsikolojik
testleri ve laboratuvar incelemeleri sonucu belirtilen
kriterlere uymayanlar çal›flma d›fl› b›rak›lm›flt›r. Hastalar›n hepsine araflt›rmaya kabul edildiklerinin son bir
10
ay› içinde bilgisayarl› beyin tomografisi veya beyin
manyetik rezonans görüntüleme çekilmifl, Alzheimer
hastal›¤› d›fl›ndaki di¤er demanslardan ay›r›m› yap›larak demans›n di¤er nedenleri d›fllanm›flt›r. Hasta gruplar›nda t›bbi tedavi ile kontrol alt›na al›nabilen diyabet
ve koroner arter hastal›¤› olanlar çal›flmaya dahil edilmifltir.
Laboratuvar Bulgular›
Tam kan say›m›, elektrolitler, böbrek fonksiyonlar›,
karaci¤er fonksiyonlar› ile ilgili biyokimyasal incelemeler, tiroid fonksiyon testleri, B1, B6, B12 serum de¤erleri, total lipid, kolesterol, trigliserid ve homosistein de¤erleri bak›ld›.
Di¤er demanslar (vasküler, Parkinson hastal›¤›,
Lewy cisimcikli demans, frontotemporal demans) ile
hafif kognitif etkilenmeden ay›r›c› tan›lar› yap›lm›flt›r.
Ayr›ca, mikst tipte demans› olanlar (Alzheimer ve
vasküler demans) araflt›rmaya dahil edilmemifltir. Alzheimer hastal›¤› tespit edilenlerde daha önce ve sonra
strok hikayesi olanlar çal›flmadan d›fllanm›flt›r. Epilepsi, a¤›r derecede depresyon veya psikiyatrik hastal›¤›
bulunanlar, a¤›r kafa travmas› hikayesi bulunanlar,
mental fonksiyonlar› etkileyebilecek kadar metabolik
ve endokrin hastal›¤› olan, daha önceden beyin hastal›¤› geçiren (travma veya infeksiyon) hastalar çal›flmaya
al›nmam›flt›r. Vasküler risk faktörleri Hachinski ölçe¤i
ile belirlenmifl ve buna göre 4’ten fazla puan alanlar
(ileri vasküler risk faktörleri belirgin-strok düflündürenler) d›fllanm›flt›r (24).
Mini Mental Durum De¤erlendirme (MMSE) ve klinik demans ölçümü ile demans›n, Alzheimer hastal›¤›n›n derecesi belirlenmifltir (25,26). Nöropsikolojik testlere uyum aç›s›ndan ileri derecede Alzheimer hastal›¤›
olanlar ve kooperasyon güçlü¤ü bulunan hastalar al›nmam›flt›r.
Anosognozinin klinik de¤erlendirilmesi kognitif
fonksiyon bozukluklar› ile ilgili sorulan sorulara verilecek yan›t derecesine göre s›n›fland›r›ld›. De¤erlendirmede hafiften a¤›ra do¤ru;
1. Anosognozi yok: Hastalar›n hastal›¤› ve klinik
bulgular› ile ilgili yönlendirilmeden verilen spontan yan›tlar akla yatk›n aç›klama fleklindedir.
2. Hafif anosognozi: Kognitif fonksiyon kay›plar› ile
ilgili sadece spesifik sorulara yan›tlar fleklinde yatk›nl›k vard›r.
3. Orta: Nörolojik muayenenin rutin teknikleri ile
gösterildi¤inde veya tarif edildi¤inde veya kognitif bir
kay›p hat›rland›¤›nda bilgi al›nabilir flekildedir.
Akad Geriatri 2010; 2: 8-16
Karaman Y.
Alzheimer Hastal›¤›nda Anosognozi, Hasta Karakteristikleri ve
Kognitif Fonksiyon Bozukluklar›
4. Ciddi-a¤›r: Hastadan fonksiyonel veya kognitif
kay›p ya da günlük yaflam aktivitesiyle ilgili spesifik
kayba iliflkin hiçbir bilgi al›namama fleklinde de¤erlendirilmifltir (27).
Hamilton depresyon ölçe¤i uygulanm›fl, ileri depresyonu olan hastalar d›fllanm›flt›r (28).
Hastalara Alzheimer hastal›¤› de¤erlendirme ölçe¤ikognitif fonksiyonlar (ADAS-Kog), Türk toplumuna örnekleme uygulamas› ve global bozulma ölçe¤i uygulanm›fl, anosognozi olan ve olmayan hastalar karfl›laflt›r›lm›flt›r (29,30).
Günlük yaflam aktiviteleri Lawton Instrumental
günlük yaflam aktiviteleri ölçe¤i (8-31 puan) kullan›larak de¤erlendirilmifltir (31). Günlük yaflam aktivitesinin
de¤erlendirilmesinde; bellek, dikkat, oryantasyon, verbal ak›c›l›k, kelime bulma, yazma, okuma, yürütücü
fonksiyonlar, praksi, soyut düflünme, say› sayma, hesaplama gibi kognitif fonksiyonlar›n becerisi yan›nda;
fizyolojik ihtiyaçlar›n karfl›lanmas› ve sosyal aktiviteler
aç›s›ndan fonksiyonel ba¤›ms›zl›k ölçe¤i kullan›larak
30 ayr› puanlama ile hastalar›n kendi bak›m›, sfinkter
kontrolü, mobilite, lokomasyon, komünikasyon, sosyal
kognisyon gibi basit ve enstrümental günlük yaflam aktiviteleri de¤erlendirilmifltir (31). Buna göre: 0’dan 4’e
kadar hiç flikayet yok, hafif zorluk, orta-s›k olmayan
zorluk, ileri-s›k zorlanma, a¤›r-tamamen beceriksiz fleklinde derecelendirilmifltir.
Kognitif fonksiyonlar›n de¤erlendirilmesinde:
• Oryantasyon için MMSE (25),
• Lisan fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesinde konuflma, okuma ve yazma için Boston tan›sal afazi muayenesi uyguland› (32).
• Bellek için Weschler Memory Scale-Weschler haf›za ölçe¤i anl›k haf›za, ö¤renme, flekil belle¤i, kelime hat›rlama, spontan hat›rlama testleri (33),
• Anlama için Token testi Türkçe versiyonu (34),
• Dikkat için y›ld›z ve çizgi iflaretleme testi, say›
sayma testleri (ileri ve geri) Wechsler-ileri, geri say›
sayma testi (33,34),
• Vizuospasyal fonksiyonlar için Benton çizgi oryantasyon testi, yüz tan›ma testi, blok ayarlama testi (33-35),
• Gnozi için Benton gnozi testleri (35),
• Praksi için karmafl›k figür testi ve blok ayarlama
testi (33,36),
• Yürütücü fonksiyonlar için, iz sürme testi uygulanm›flt›r (37).
Akad Geriatri 2010; 2: 8-16
‹statistiksel olarak incelenen gruplar aras›ndaki
fark›n önemlili¤inde Student’s t-testi kullan›lm›flt›r. De¤erler 0.05’ten daha az ise istatistiksel olarak anlaml›
kabul edilmifltir. Verilerin s›n›fland›r›lmas›nda ve de¤erlerin belirlenmesinde ki-kare testi kullan›lm›flt›r.
Gruplar aras› karfl›laflt›rmalar›n kovaryans analizi ANCOVA ile yap›lm›flt›r.
Araflt›rma, Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Etik Kurulunca 25.02.2008 tarih ve 65 karar no ile etik yönden
uygun bulunmufltur.
BULGULAR
‹ncelemeye al›nan 58 Alzheimer hastas›ndan 27
(%46.6)’sinde anosognozi tespit edildi. Anosognozi tespit edilen hastalar anosognozi olmayan hastalar ile
yafl, e¤itim ve hastal›k süresi yönünden karfl›laflt›r›ld›¤›nda bu bazal de¤erler aç›s›ndan aralar›nda bir farkl›l›k görülmedi. MMSE, günlük yaflam aktivitesi, global
bozulma ölçe¤i, demans a¤›rl›k ölçe¤i gibi demans›n
klinik olarak a¤›rl›¤› ile ilgili de¤erlendirmeleri yine
anosognozi olan ve olmayan hastalar aras›nda farkl›l›k
göstermedi. ADAS-Kog-Alzheimer hastal›¤› de¤erlendirme ölçe¤i -kognitif fonksiyonlar- ortalama de¤erleri
anosognozi olan grupta daha kötü olarak de¤erlendirildi (49.3 ± 6.9). Nöropsikolojik testlerden kelime hat›rlama, y›ld›z iflaretleme, çizgi oryantasyon, blok ayarlama ve yüz tan›ma testleri anosognozi olan hastalarda
anosognozi olmayanlara göre ortalama de¤erleri karfl›laflt›r›ld›¤›nda farkl›l›k istatistiksel olarak anlaml› görüldü (Tablo 1). Konuflma, okuma, yazma, anl›k bellek,
ö¤renme, say› dizileri gibi kognitif fonksiyonlar anosognozi olan ve olmayan hastalar aras›nda farkl›l›k gözlenmedi.
Tablo 1’de hasta gruplar›n›n bazal de¤erleri verilmifltir. Alzheimer hastal›¤› a¤›rl›¤› ile ilgili de¤erlendirme ölçekleri ve günlük yaflam aktivitesi ile uygulanan
kognitif fonksiyon testlerinin ortalamalar› ve karfl›laflt›r›ld›klar›nda ç›kan sonuçlar görülmektedir. Kelime hat›rlama, ihmal ve vizuospasyal fonksiyonlar yönünden
anosognozi bulunan hastalar›n anosognozi olmayanlara göre testlerdeki ortalama de¤erleri istatistiksel olarak farkl›l›k göstermektedir (kelime hat›rlama, y›ld›z
iflaretleme, çizgi oryantasyon, blok ayarlama, yüz tan›ma gibi testler).
Hastal›k süresi, e¤itim ve yafl yönünden anosognozi ile bir paralellik görülmemektedir. MMSE ortalamalar› da farkl›l›k göstermemektedir. ADAS-Kog de¤erlendirmesi anosognozi bulunan hasta grubunda önemli derecede farkl›l›k göstermifltir. ADAS’da kelime hat›rla-
11
Karaman Y.
Anosognosia in Alzheimer’s Disease, Association with Patient
Characteristics and Cognitive Deficits
Tablo 1. Anosognozi bulunan ve bulunmayan Aizheimer hastalar›n›n karfl›laflt›r›lmas›
Anosognozi var
Anosognozi yok
Hasta say›s› (n= 58)
n= 27 (%46.6)
n= 31 (%53.4)
Yafl ortalama-Y›l (SD)
68.0 (6.8)
67.6 (6.5)
E¤itim ortalama-Y›l (SD)
7.3 (1.7)
6.9 (1.4)
Hastal›k süresi ortalama-Y›l
1.6 (0.5)
1.8 (0.5)
MMSE ortalama (SD)
23.3 (2.3)
24.6 (2.2)
Boston konuflma ortalama (SD)
8.3 (1.2)
8.5 (1.7)
Boston okuma ortalama (SD)
22.3 (3.0)
21.6 (3.1)
Boston seri yazma ortalama (SD)
35.4 (9.8)
36.6 (9.9)
WMS anl›k haf›za ortalama (SD)
5.4 (1.2)
5.2 (1.1)
WMS flekil belle¤i ortalama (SD)
5.1 (2.1)
5.8 (1.7)
WMS kelime hat›rlama ortalama (SD)
5.4 (1.9)
6.9 (1.4)
WMS ö¤renme ortalama (SD)
Kelime asosiyasyon test skoru ortalama (SD)
p
*
4.1 (1.3)
4.9 (1.2)
30.4 (11.3)
31.6 (11.4)
Say› dizisi (ileri) puan ortalama (SD)
5.1 (1.1)
5.4 (1.0)
Say› dizisi (geri) puan ortalama (SD)
4.5 (1.2)
4.8 (1.1)
Y›ld›z iflaretleme ortalama (SD)
20.6 (3.1)
25.8 (4.1)
*
Benton çizgi oryantasyon ortalama (SD)
6.1 (1.6)
8.8 (2.1)
*
Benton yüz tan›ma-k›sa ortalama (SD)
18.6 (2.1)
23.9 (3.2)
*
Token anlama test puan› ortalama (SD)
23.5 (2.6)
20.6 (2.4)
Blok ayarlama test ortalama (SD)
20.3 (4.3)
25.6 (5.1)
Hat›rlama ortalama (SD)
4.32 (1.5)
4.9 (1.4)
Kopya etme ortalama (SD)
*
Rey kompleks figür test
21.3 (6.4)
25.2 (7.1)
‹z sürme test-A ortalama (SD)
22.7 (6.9)
24.6 (7.1)
Demans a¤›rl›k ölçe¤i ortalama (SD)
2.6 (0.6)
2.1 (1.1)
Global bozulma ölçe¤i ortalama (SD)
5.5 (1.4)
5.1 (1.7)
ADAS-Kog ortalama (SD)
(Alzheimer hastal›¤› de¤erlendirme ölçe¤i-kognisyon)
49.3 (10.9)
38.1 (8.8)
Hamilton depresyon ölçe¤i ortalama (SD)
4.29 (2.7)
4.7 (1.9)
Kaliforniya verbal ö¤renme testi ortalama (SD)
2.59 (1.1)
2.82 (1.2)
Günlük yaflam aktivitesi ortalama (SD)
3.7 (1.0)
4.1 (1.1)
*
*
* Anosognozi olan ve olmayan hasta gruplar›ndaki kognitif fonksiyonlar›n ortalamalar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda aradaki farkl›l›k istatistiksel olarak
anlaml› (p< 0.05).
MMSE: Mini Mental Durum De¤erlendirme, SD: Standart sapma.
ma, kelime karfl›laflt›rma testlerindeki sonuçlar bu farkl›l›¤› ortaya koymaktad›r. Anosognozi bulunan hasta
grubunda ADAS’›n bu alt testlerindeki puanlar anosognozi olmayan hasta grubuna göre daha beceriksiz görüldü. Kelime hat›rlama ile ilgili testler zaten anosognozi olan hastalarda daha düflük ortalamalar› göstermek-
12
tedir (Tablo 1). Anosognozilerde flekilleri hat›rlama ile
ilgili becerilerin, kelime hat›rlama ile ilgili becerilerden
daha iyi durumda oldu¤u gözlendi. Vizuospasyal testler, yüz tan›ma testleri kelime hat›rlama ile ilgili testlerle birlikte anosognozi olan hastalarda daha beceriksiz ve bu testlerin ortalamalar› anosognozi olmayan
Akad Geriatri 2010; 2: 8-16
Karaman Y.
Alzheimer Hastal›¤›nda Anosognozi, Hasta Karakteristikleri ve
Kognitif Fonksiyon Bozukluklar›
gruba göre anlaml› olarak farkl›l›k gösterdi, bu farkl›l›k
anosognozi ile paralellik göstermifltir. Bu iliflki anosognozinin ve Alzheimer hastal›¤›n›n a¤›rl›¤› ve derecesiyle ilgili bulunmam›flt›r.
Sonuçta; belirgin olarak verbal haf›za-kelime hat›rlama ve vizuospasyal fonksiyon testleri ile iliflkili olmas› önemli bulunmufltur.
TARTIfiMA
Alzheimer hastal›¤›nda anosognozi temelde kognitif fonksiyon bozukluklar›n›n veya davran›fl ve kiflilik
de¤iflikliklerinin fark›nda olmama ile birlikte bu kay›plar›n reddedilmesi, inkar edilmesi anlam›na gelir. Alzheimer hastal›¤› ile nöropsikolojik fonksiyonlar aras›ndaki iliflkide; anosognozinin baz› kognitif fonksiyon bozukluklar›yla birlikte s›k olabilece¤i belirtilmifltir. Alzheimer hastal›¤›nda dikkat bozuklu¤u ve vizüel ihmal
olanlarda daha belirgin oldu¤u görülür (17,20). Frontal
yürütücü fonksiyon bozukluklar›yla s›k oldu¤u ve verbal bellek ile yak›ndan iliflkili oldu¤u, ayr›ca verbal ak›c›l›kta azalman›n demanslarda s›k olarak anosognozi
ile birlikte bulunabilece¤i belirtilmifltir (6,17,38).
‹leri Alzheimer hastal›¤›nda anosognozi anomi, apraksi, vizuospasyal bozukluk ve dikkat eksikli¤i gibi
fonksiyon bozukluklar›n›n çok oldu¤u hastalarda daha
belirginlik kazanmaktad›r. Dikkat, fark›nda olma ve ihmal fenomenleri ile ileri derecede ihmalin anosognozi
ile yak›ndan iliflkisi vard›r (20). Genel olarak psikiyatrik
bozukluklarla özellikle depresyonla ilgisi bulunmam›flt›r (14).
Alzheimer hastal›¤›nda fark›nda olma durumunun
dekleratif-fluura ba¤›ml› bellek ile ilgili oldu¤u belirtilmekle birlikte prosedürel (fluura ba¤›ml› olmayan) bellekle de ilgili oldu¤u görülmektedir (15,39,40). Prosedürel ö¤renme defisiti fark›nda olmamazl›¤a katk›da bulundu¤u, direkt olarak pek etkilemedi¤i de belirtilmifltir
(41). Dekleratif bellek kusuru olanlarda daha belirgin
fark›nda olmamazl›k görülür (17). Bu defisit Alzheimer
hastal›¤›nda klinik ile paralellik göstermektedir. MMSE
skoru düflük olanlarda, Alzheimer hastal›¤› ileri dönemlerde daha çok görülür, ancak bu tart›flmal›d›r. Bellekte azalman›n derecesinde artma ile anosognozi aras›ndaki iliflki tam belirgin de¤ildir, epizodik bellek azalmas›yla iliflkisi daha belirgindir (7,42). Literatürdeki sonuçlara göre kognitif fonksiyonlar›n anosognozi ile iliflkisinde tam belirgin olmayan farkl› bulgular vard›r. Bizim hastalar›m›zda lisanla ve haf›zayla ilgili kelime hat›rlama, vizuospasyal ve konstrüksiyonel fonksiyon bozukluklar› anosognozi ile iliflkili görülmüfltür.
Akad Geriatri 2010; 2: 8-16
Fark›nda olmama, nörolojik hastal›klarda de¤iflik
flekillerde görülebilir. Bunlar; yayg›n, fluurun etkilendi¤i, spesifik; baz› özel fonksiyonlarla iliflkili (hemipleji,
hemianopi, prosopagnozi, vizüel agnozi, haf›za azalmalar›, genel entellektüel azalmalarla ilgili), eksekütif-yürütücü; davran›fllar› kontrol etmede bozukluk, kendini
regüle edememe, kontrol edememe ile ilgili ve kendinden fark›nda olmama, kendini bilememe, personel bilgileri kendinden fark›nda olma ile ilgili bilgileri dönüfltürememe, geçmiflle flimdi ve gelecek için ilgi kuramama
fleklinde görülür (7). Bunlardan ilki hariç di¤erleri demanslarda görülür. Alzheimer hastal›¤›nda kognitif
fonksiyon bozukluklar› ve günlük yaflam aktivitesine
yönelik yayg›n bir anosognozi profili vard›r. Bu çal›flmada daha çok vizuospasyal ve ihmal bozukluklar›na
spesifik olarak anosognozi tespit edilmifltir.
Clare, anosognoziyi fonksiyonel olarak üçe ay›r›r (8):
1. Primer anosognozi: Kognitif uyan›kl›k ve fark›nda olma sistemindeki problemlerden dolay›d›r. fiuurlu
fark›ndal›k ile ilgili ve kendinde bunu de¤erlendirme ile
ilgili belirti yoktur. Global bir fark etmeme söz konusudur.
2. Yürütücü anosognozi: Hat›rlamaya iliflkin bilgiler
sa¤lam, ancak mevcut bilgiyi karfl›laflt›rma ve de¤erlendirme kaybolur.
3. Hat›rlama ile iliflkili (duyusal bellek): Yeni bilgiler
ile bellekte mevcut eski bilgilerin yanl›fl karfl›laflt›r›lmas› söz konusudur. Yürütücü sistemler sa¤lamd›r, duyusal bellek kodlamas›nda bozukluk vard›r.
Lokalize beyin hasar›nda bunlar ayr› ayr› görülür,
Alzheimer hastal›¤›nda orta ve ileri dönemlerde hepsi
de birlikte görülmektedir. Primer anosognozi bafllang›ç
dönemlerinde yoktur ve ileri dönemlerde iyi ay›rt edilemez. Biz anosognozi olan hastalarda yürütücü fonksiyonlar ve haf›zaya iliflkin önemli ve farkl› bozukluklar
bulamad›k, bulgular›m›z primer anosognoziyi desteklemektedir.
Alzheimer hastal›¤›nda ilk görülen ve fark edilen
bellek kayb›na ba¤l› olarak hastal›¤›n bafllang›ç dönemlerinde bu bozuklu¤u tolere etmek için hastada baz› giriflimler vard›r, yani erken dönemlerde hasta bunun
fark›nda olmasa da genellikle anosognozi görülmez. ‹hmal fenomenleri veya fark›nda olmama s›k olabilir.
Hastal›k ilerledikçe içgörü kayb› ve hastan›n kendi kendini de¤erlendirememe, içinde bulundu¤u durumu kabullenmeme bozukluklardaki düzeltici, tolere edici çabalar› azalt›r. Fark›nda olmama, kabullenmemeye dönüflür. Depresyon ve anksiyete gibi psikiyatrik semp-
13
Karaman Y.
Anosognosia in Alzheimer’s Disease, Association with Patient
Characteristics and Cognitive Deficits
tomlar anosognozinin bafllang›ç dönemlerine kadar
vard›r ve yerleflmifl bir inkar döneminden sonra psikiyatrik belirtilerden depresyon ile anksiyete azal›r, bunun yerini kiflilik ve davran›fl de¤ifliklikleri almaya bafllar. ‹lerlemifl tabloda ve anosognozinin belirli oldu¤u
bu dönemlerde disinhibisyon artar (8,19,43,44). Alzheimer hastal›¤› ileri dönemlerinde anosognozinin varl›¤›
ay›rt edilemez ya da tespit edilemez. Biz bu yüzden belirgin depresyonu olan ve klini¤i a¤›r olan hastalar› de¤erlendirmeye almad›k. Hastalar›m›zdaki Alzheimer
hastal›¤› klinik a¤›rl›¤› ile de¤erlendirme ADAS-Kog ortalamalar›, günlük yaflam aktivitesi, klinik demans ölçe¤i, demans a¤›rl›k ölçe¤i ortalamalar› ile tespit ettik.
Anosognozi olan ve olmayan hastalarda ADAS-Kog ortalamalar› hariç, bu de¤erler farkl›l›k göstermedi. Yani
Alzheimer hastal›¤›n›n klinik a¤›rl›¤› ile anosognozi
aras›nda önemli bir iliflki bulunamam›flt›r.
Alzheimer hastal›¤›nda inkardan daha önce, özellikle bellek baflta olmak üzere kognitif fonksiyonlardaki
kay›plar›n fark›na var›lamama ve ihmal vard›r. Anosognozi bunlardan sonra geliflir. Biz anosognozi tespit
etti¤imiz hastalar›n hepsinde de orta ve a¤›r derecede
anosognoziyi daha aç›k bir flekilde belirledik. Hafif anosognozinin Alzheimer hastal›¤›nda ihmal fenomenlerine spesifik bulgular verdi¤i kanaatindeyiz. Kognitif de¤erlendirmede de vizuospasyal bozukluklar›n bu hastalarda daha belirgin oldu¤u görülmüfltür.
‹nkar›n psikolojik savunma mekanizmas› olarak
kendini gösterdi¤i belirtilmifltir, irreversibl kognitif
kayba karfl› gelifltirilen bir savunma mekanizmas›n›n
görüntüsü fleklindedir (17). Demanslarda önemli derecede lokalize bir lezyon olmadan görülmesi bu teoriyi
desteklemektedir. ‹nternal ve eksternal stimuluslara
karfl› bozukluktan haberdarl›k veya inkar fonksiyonel
bir delil olmaktad›r. Kendi fonksiyon bozuklu¤unun
kabul edilememesi bir yerde internal bir durumun
yanl›fl yorumlanmas› ya da fark›na var›lamamas› fleklindedir (8,45).
Alzheimer hastal›¤›nda fark›nda olmama, ihmalin
farkl› seviyelerde iletiflim bozukluklar› sonucu yeni ö¤renilen bilgilerin yani yak›n bellek bilgilerinin uzak ve
depo bellek bilgileri aras›ndaki iletiflimin bozuklu¤u ve
fluurlu uyan›kl›k, fark›nda olma sistemleri ve ba¤lant›lar›ndaki bozukluklardan kaynakland›¤› belirtilir (2,3).
Kompleks fonksiyonlar›n sentez edildi¤i dorsolateral
frontal bölgeler ile temporal bellek bölgeleri aras›ndaki
iletiflim bozuklu¤u, bu da daha çok yürütücü fonksiyonlardaki kay›p ile aç›k bellek bozuklu¤undan dolay›d›r
(39,46). Alzheimer hastal›¤›nda uyan›kl›k-fark›ndal›k-
14
de¤erlendirme ve bilme ile bellek döngüsü tam çal›flmaz. Hastalar›m›zda ihmal ile iliflkili kognitif bozuklu¤un anosognozi olan hastalarda, olmayanlara göre daha belirgin olmas› bu teoriyi desteklemektedir.
Alzheimer hastal›¤›nda fark›nda olmamazl›¤›n belirgin oldu¤u olgular›n fonksiyonel görüntüleme incelemeleri orbitofrontal korteks, sa¤ dorsolateral frontal
kortekste hipoperfüzyon gözlenmifltir (12,47). Ayr›ca,
inferior pariyetal korteks, limbik yap›lar ve pariyetofrontal bölgeler ile bunlar aras›ndaki ba¤lant›lar sorumlu tutulmufltur (4,7). Pozitron emisyon tomografi incelemesinde genelde prefrontal korteks ve medial temporal
yap›larda daha az aktivite gözlenmifltir (21,48). Görüntüleme incelemeleri beyin lokalize lezyonlar›na spesifik
anosognozideki gibi sadece bilateral ya da sa¤ hemisfer a¤›rl›kl› frontopariyetal bölge tutulumundan çok,
yayg›n beyin atrofisi olanlarda daha belirginlik göstermektedir (12). Biz frontal fonksiyonlarla ilgili yürütücü
ifllevleri gösteren testlerde anosognozi aç›s›ndan fark
bulamad›k.
Demansl› hastalarda anosognozinin de¤erlendirilebilmesi için hastan›n ve hasta yak›n› ya da bak›c›s›n›n
ayn› konu hakk›ndaki düflünceleri karfl›laflt›r›lmal› ve
fonksiyonel kayb›n günlük yaflam aktivitesindeki yetersizli¤e yans›mas› iyi incelenmelidir. Hastalar›n kendi
durum ve fonksiyonlar›n›n kay›plar›n› içgörünün de
azalmas› nedeniyle fark›na varmad›klar› gibi yetersizliklerini kabullenmemeleri ve baflka yönlere çarp›tmalar› baz› psikolojik savunma mekanizmalar›n›n çal›fl›yor oldu¤unu göstermektedir. ‹nkar etme bunlar›n bafl›nda gelir. Her ne kadar baz› çal›flmalarda demans›n
ciddiyeti ile anosognozi aras›nda bir paralellik bulunamam›fl olsa da genel görüfl demans a¤›rl›¤› ile artt›¤›
konusundad›r (5,44,46). Demanslarda anosognozinin
ihmal fenomenlerinden sonra görüldü¤ü bilinmektedir.
Biz anosognozinin Alzheimer hastal›¤› klinik a¤›rl›¤› ile
iliflkili de¤erlendirmede (günlük yaflam aktivitesi, global bozulma ölçe¤i, demans›n a¤›rl›k ölçe¤i gibi) farkl›l›k bulamad›k.
Alzheimer hastal›¤›nda anosognoziye iliflkin araflt›rmalarda de¤iflik metodlarla anosognozi incelenmifl
ve her birinde farkl› nöropsikolojik testler uygulanm›flt›r. Yani metod ve uygulama farkl›l›klar› vard›r. Ayr›ca,
demans ve depresyonun ciddiyeti ile nöropsikolojik
testler (eksekütif fonksiyonlar, haf›za testleri ile dikkat,
spasyal oryantasyon, verbal fonksiyonlar, soyut düflünce, praksi gibi) aras›ndaki iliflkiler oldukça farkl› sonuçlar›n ç›kmas›na neden olmaktad›r (10,47-49). Demanslarda inkar fenomenlerini ortaya ç›karmak için günlük
Akad Geriatri 2010; 2: 8-16
Karaman Y.
Alzheimer Hastal›¤›nda Anosognozi, Hasta Karakteristikleri ve
Kognitif Fonksiyon Bozukluklar›
yaflam aktivitelerinin de¤erlendirilmesi gerekmektedir.
Literatürde kognitif fonksiyonlarla birlikte günlük yaflam aktivitesini de¤erlendiren çal›flmalar bulunmamaktad›r. Araflt›rmalar›n ço¤unlu¤u Alzheimer hastal›¤›n›n klinik a¤›rl›¤› ve kognitif fonksiyonlar›n bozukluklar›na spesifiktir. Biz kognitif fonksiyon bozukluklar›yla
günlük yaflam aktivitesi ve Alzheimer hastal›¤› klinik
a¤›rl›¤›n› temel ald›k ve bu de¤erleri karfl›laflt›rarak inceledik.
Fark›nda olmamazl›¤›n nöropsikolojik muayenesinde öncelikle ihmal ve ilgili fenomenlerin ay›r›c› tan› aç›s›ndan muayenesi yap›l›r (vizüel, somatostatik, iflitsel
simültanöz stimuluslara karfl› ihmal olup olmad›¤›).
Anosognoziden flüphe edilen hastalarda frontal ve parietal fonksiyonlardaki bozukluklar› ortaya ç›karacak
testlerin uygulanmas› gerekir (50,51). Hemispasiyal ihmal olup olmad›¤› test edilir (karmafl›k simetrik figürlerin kopya edilmesi) ve bunlarla ilgili görsel haf›za testleri (çiçek, küp, y›ld›z, saat, ev gibi) de¤erlendirilir. Bunlar için saat çizimi testi, blok ayarlama testi, çizgi iflaretleme testi gibi testler ile y›ld›z iflaretleme testi de
kullan›labilir. Bunlar›n bir k›sm› vizüokonstrüksiyonel
testler olmakla birlikte ihmal için de kullan›lan testlerdir. Ayr›ca personel ihmal, motor ihmal, yüz ifadelerinin tan›nmas› da test edilmelidir. ‹hmal ile iliflkin bozukluklar bir yerde fark›na varmamazl›k fleklinde görülmektedir. Ancak ihmallerin duyu sistemi ile ilgili olanlar›n ço¤unda görme fonksiyonunun veya görme agnozisinin salt fark›nda olmamazl›k durumlar› ya da anosognoziden farkl› kognitif hasar olduklar›n› hat›rlamak
gerekir. Bu durumlarda ay›r›m oldukça güçtür. Biz hastalar›m›zda agnozi tespit etmedik. Kognitif de¤erlendirmelerde ihmal fenomenleri daha çok vizuospasyal bozuklu¤un anosognozi için bir gösterge olabilece¤i kanaatine var›lm›flt›r.
KAYNAKLAR
1.
Ecklund-Johnson E, Torres I. Unawareness of deficits in Alzheimer’s disease and other dementias: Operational definitions and
empirical findings. Neuropsychol Rev 2005; 15: 147-66.
5.
Bisiach E, Vallar G, Perani D, Papagno C, Berti A. Unawareness
of disease following lesions of the right hemisphere: Anosognosia for hemiplegia and anosognosia for hemianopia. Neuropsychol 1986; 24: 471-82.
6.
Dalla Barba G, Parlato V, Iavarone A, Boller F. Anosognosia,
intrusions and “frontal” functions in Alzheimer’s disease and
depression. Neuropsychol 1995; 33: 247-59.
7.
Clare L. Awareness in early-stage Alzheimer’s disease: A review
of methods and evidence. Br J Clin Psychol 2004; 43: 177-96.
8.
Clare L. Developing awareness about awareness in early-stage
dementia. Dementia 2002; 1: 295-312.
9.
Starkstein SE, Garau ML, Cao A. Prevalence and clinical correlates
of disinhibition in dementia. Cogn Behav Neurol 2004; 17: 139-47.
10. Kashiwa Y, Kitabayashi Y, Narumoto J, Nakamura K, Ueda H,
Fukui K. Anosognosia in Alzheimer’s disease: Association with
patient characteristics, psychiatric symptoms and cognitive deficits. Psychiatr Clin Neurosci 2005; 59: 697-704.
11. Starkstein SE, Migliorelli R, Tesón A, Petracca G, Chemerinsky
E, Manes F, et al. Prevalence and clinical correlates of pathological affective display in Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 59: 55-60.
12. Shibata K, Norumoto J, Kitabayashi Y, Ushijama Y, Fukui K.
Correlation between anosognosia and regional cerebral blood flow
in Alzheimer’s disease. Neuroscience Letters 2008; 434: 7-10.
13. Baier B, Karhath HO. Incidence and diagnosis of anosognosia
for hemiparesis revisited. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;
76: 358-61.
14. Barrett AM, Eslinger PJ, Ballentine NH, Heilman KM. Unawareness of cognitive deficit (cognitive anosognosia) in probable AD
and control subjects. Neurology 2005; 64: 693-9.
15. Correa DD, Graves RE, Costa L. Awareness of memory deficits
in Alzheimer’s disease patients and memory-impaired older
adults. Aging Neuropsychol Cogn 1996; 3: 215-28.
16. Seltzer B, Vasterling JJ, Mathias CW, Brennan A. Clinical and neuropsychological correlates of impaired awareness of deficits in
Alzheimer disease and Parkinson disease: A comparative study.
Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 2001; 14: 122-9.
17. Migliorelli R, Tesón A, Sabe L, Petracca G, Petracchi M, Leiguarda R, et al. Anosognosia in Alzheimer’s disease: A study of associated factors. J Neuropsychiatr Clin Neurosci 1995; 7: 338-44.
18. Wagner MT, Spangenberg KB, Bachman DL, O’Connell P. Unawareness of cognitive deficit in Alzheimer disease and related
dementias. Alzheimer Dis Assoc Disord 1997; 11: 125-31.
19. Seidenberg M, Taylor MA, Haltiner A. Personality and self-report
of cognitive functioning. Arch Clin Neuropsychol 1994; 9: 353-61.
2.
Clare L. The construction of awareness in early-stage Alzheimer’s disease: A review of concepts and models. Br J Clin
Psychol 2004; 43: 155-75.
20. Mangone CA, Hier DB, Gorelick PB, Ganellen RJ, Langenberg P,
Boarman R, et al. Impaired insight in Alzheimer’s disease. J Geriatr Psychiatry Neurol 1991; 4: 189-93.
3.
Starkstein SE, Jorge R, Mizrahi RR, Robinson RG. A diagnostic
formulation for anosognosia in Alzheimer’s disease. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 719-25.
21. Reed BR, Jagust WJ, Coulter L. Anosognosia in Alzheimer’s disease: Relationships to depression, cognitive function, and cerebral
perfusion. J Clin Experiment Neuropsychol 1993; 15: 231-44.
4.
Anderson SW, Tranel D. Awareness of disease states following
cerebral infarction, dementia and head trauma: Standardised
assessment. Clin Neuropsychol 1989; 3: 327-39.
22. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: Report of the
NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department
Akad Geriatri 2010; 2: 8-16
15
Karaman Y.
Anosognosia in Alzheimer’s Disease, Association with Patient
Characteristics and Cognitive Deficits
of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease. Neurology 1984; 34 939-44.
23. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. 4th ed. 1994, Washington, DC:
American Psychiatric Association, 1994.
24. Hachinski VC, Iliff LD, Zilhka E, Du Boulay GH, McAllister VL,
Marshall J, et al. Cerebral blood flow in dementia. Arch Neurol
1975; 32: 632-7.
25. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A
practical method for grading the cognitive state of patients for
the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: 189-98.
26. Hughes CP, Berg L, Danziger WL, Coben LA, Martin RL. A new
clinical scale for the staging of dementia. Br J Psychiatry 1982;
140: 566-72.
27. Starkstein SE, Fedoroff JP, Price TR, Leiguarda R, Robinson
RG. Anosognosia in patients with cerebrovascular lesions. A
study of causative factors. Stroke 1992; 23: 1446-53.
28. Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1960; 23: 56-62.
29. Akça Kfi, Tanör Öktem Ö, Hana¤as› HA, Emre M. Alzheimer
hastal›¤›n› de¤erlendirme skalas› kognitif alt skorunun (ADASCog) betimsel istatistiksel de¤erlerinin bir normal Türk örnekleminde saptanmas›. Nöropsikiyatri Arfliv 2003; 40: 13-25.
30. Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T. Global deterioration scale (GDS). Psychopharmacol Bull 1988; 24: 661-3.
31. Lawton MP, Brody EM: Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living. Am J Psychiatry 1969; 154: 609-15.
32. Kaplan EF, Goodglass H, Weintraub S. The Boston Naming Test.
Philadelphia, PA: Lea and Febiger, 1993.
33. Wechsler D: Wechsler Memory Scale. 3rd ed. San Antonio, The
Psychological Corporation, 1997.
34. Karakafl S. Bilnot Bataryas› El Kitab›: Nöropsikolojik Testler
için Araflt›rma ve Gelifltirme Çal›flmalar›. Ankara: Dizayn Ofset
Matbaas›, 2004.
35. Keskink›l›ç C. Benton yüz tan›ma testinin Türkiye toplumu normal yetiflkin denekler üzerindeki standardizasyonu. Türk Nöroloji Dergisi 2008; 14: 179-90.
36. Varan EÖ, Tanör ÖÖ, Gürvit H. Rey karmafl›k figür testi ve tan›ma
uygulamas› (RKFT-T): Bir yetiflkin Türk örneklemesi üzerinde norm
belirleme çal›flmas›. Türk Nöroloji Dergisi 2007; 13: 387-94.
38. Lopez OL, Becker JT, Somsak D, Dew MA, DeKosky ST: Awareness of cognitive deficits and anosognosia in probable Alzheimer’s disease. Eur Neurol 1994; 34: 277-82.
39. Schacter DL. Towards a cognitive neuropsychology of awareness: Implicit knowledge and anosognosia. J Clin Exp Neuropsychol 1990; 12: 155-78.
40. Trosset MW, Kaszniak AW. Measures of deficit unawareness for
predicted performance experiments. J Int Neuropsychol Soc
1996; 2: 315-22.
41. Starkstein SE, Sabe L, Cuerva AG, Kuzis G, Leiguarda R. Anosognosia and procedural learning in Alzheimer’s disease. Neuropsychiatr Neuropsychol Behav Neurol 1997; 10: 96-101.
42. Gil R, Arroyo-Anllo EM, Ingrand P, Gil M, Neau JP, Ornon C, et
al. Self-consciousness and Alzheimer’s disease. Acta Neurol
Scand 2001; 104: 296-300.
43. Lamar M, Lasarev MR, Libon DJ. Determining levels of unawareness in dementia research. J Neuropsychiatry Clin Neurosci
2002; 14: 430-7.
44. Kalbe E, Salmon E, Perani D, Holthoff V, Sorbi S, Elsner A, et
al. Anosognosia in very mild Alzheimer’s disease but not in mild
cognitive impairment. Dement Geriatr Cogn Disord 2005; 19:
349-56.
45. Seltzer B, Vasterling JJ, Yoder JA, et al. Awareness of deficit in
Alzheimer’s disease: Relation to caregiver burden. Gerontologist
1997; 37: 20-4.
46. Vasterling JJ, Seltzer B, Watrous WE. Longitudinal assessment
of deficit unawareness in Alzheimer’s disease. Neuropsychiatr
Neuropsychol Behav Neurol 1997; 10: 197-202.
47. Starkstein SE, Vazquez S, Migliorelli R, Teson A, Sabe L, Leiguarda
R. A single photon emission computed tomographic study of anosognosia in Alzheimer’s disease. Arch Neurol 1995; 52: 415-20.
48. Salmon E, Perani D, Herholz K, Marique P, Kalbe E, Holthoff V, et
al. Neural correlates of anosognosia for cognitive impairment in
Alzheimer’s disease. Human Brain Mapping 2006; 27: 588-97.
49. Rankin KP, Baldwin E, Savitsky CP, Kramer JH, Miller BL. Self
awareness and personality change in dementia. J Neurol Neurosurg. Psychiatry 2005; 76: 632-9.
50.
Hannesdottir K, Morris RG. Primary and secondary anosognosia for memory impairment in patients with Alzmeiner’s disease. Cortex 2007; 43: 1020-30.
51. Orfei MD, Caltagirone C, Spalletta G. The evaluation of anosognosia in stroke patients. Cerebrovasc Dis 2009; 27: 280-9.
37. Cangöz B, Karakoç E, Selekler K. ‹z sürme testinin 50 yafl üzeri
Türk yetiflkin ve yafll› örneklemi için standardizasyon çal›flmas›.
Türk Geriatri Dergisi 2007; 10: 73-82.
16
Akad Geriatri 2010; 2: 8-16