Adneksiyal Kitlelere Yaklaşım

Adneksiyal Kitlelere
Yaklaşım
Prof Dr Uğur Saygılı
DEUTF Kadın Hast. Ve Doğum ABD
?
Adneksiyal kitleler
Jinekologların pratikte en zorlandıkları
konulardan biri
Malign/benign
Hangi tanı
metodlar
?
Takip/tedavi
?
Cerrahi/refere
L/S vs LT
?
Yaş
Performans
Doğru Tanı
Aile
Hikayesi
Adn Kit
Yönetimi
Semptomlar
Fertilite
Arzusu
Tumor
Yaygınlığı
BENİGN-MALİGN AYIRIMI
Yaşı
Aile hikayesi
Semptomları
Menapoz durumu
FM bulguları
 TvUSG
 Doppler
 3D Doppler
 MRI
 BT
 PET
 Tm Markerleri
Ayırıcı tanıda işimiz zor
Benign ve Malign Over Kitleli Olgularda
Pelvik Bulgular
Benign
Malign
Unilateral
Bilateral
Kistik
Solid veya kompleks
Mobile
Fixe
Düz
Irregular
Ascite Yok
Ascite Var
Yavaş Büyüme
Hızlı Büyüme
Düz rektovaginal septum
Rektovaginal nodularite
Görüntüleme yöntemleri basit kistten kansere kadar
değişik bir çok patoloji hakkında değerli bilgiler verir
Transvajinal USG
 Malign-benign ayrımında en sık kullanılan
yöntemdir ancak yalancı pozitiflik oranı
yüksektir
 Birçok benign olayın sonografideki
görünümü kompleks ya da şüpheli olarak
değerlendirilir
 Dermoid kist
 Endometrioma
 Korpus luteum kisti
 Hidrosalinks, hematosalpinks gibi…
Valentin L.Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2004
Sonografide Şu 5 Durum
Hatırlanmalıdır
I.
Basit Kistler
II. Hemorajik kistler
III. Endometriomalar
IV. Korpus luteum kisti
V.
Matür kistik teratom
Basit Kistler
Hemorajik Kistler
2 şekilde görüntü verebilir
Retiküler, balıkağı şeklinde
klasik görüntüsü
Sıvı içinde pıhtı odakları
içeren görüntüsü
Korpus Luteum Kisti
Kompleks kist görüntüsü ve serbest sıvı
4-5 cm den büyük olursa KL kisti deniyor
Endometrioma
Uniloküler veya multiloküler olabilir
Düşük-orta derece ekojenitededirler
Farklı görüntüler oluşturabilirler
Ayırıcı tanıda pelvik MR yararlıdır
Matür Kistik Teratom
Tipik bulguları varsa tanı kolay
Hiperekojenite
Sıvı-sıvı seviyesi
Ayırıcı tanıda pelvik MR yararlıdır
Morfoloji önemli bir gösterge
MI<5: malignite riski: %0.3
MI>8: malignite riski: %84
MI>5 için
Sensitivite
Spesifisite
PPD
NPD
%98
%81
%41
%99
Ueland FR. Gynecol Oncol, 2003
Doppler Kan Akımı Ölçümü
Neovaskülarizasyona sekonder hızlı gelişen
damar yapısının musküler tabakasının olmaması
malign tümörlerde kan akımının
– Düşük impedanslı ve yüksek diastolik
Vaskülarizasyon malign kitlelerde santralde,
benign kitlelerde periferde olmaya eğilimlidir
En sık kullanılan indeksler:
RI<0.4
PI< 1.0 malignite lehine
Fishman DA.Am J Obstet Gynecol 2005
Doppler Kan Akımı Ölçümü
32 çalışma sonuçlarını inceleyen review
Sensitivite
Spesifisite
PPD
NPD
%25-100
%46-100
%28-100
%63-100
Benign over kitleli olguların %43’ünde
Normal over olanların % 25’inde
RI<0.4
Tekay A. Acta Obstet Gynecol Scand 1996
USG, MRI, PET benign-maling adneksial kitlelerde
tanısal değerlerinin karşılaştırılması
McDonald JM. Clin Obstet Gynecol 2006
Tümor Marker’ları
Neoplasm
Marker
Epithelial Ovarian Kanser
Musinoz epithelial ovarian tumor
CA125
CA19-9,CEA
Dysgerminoma
LDH
Endodermal sinus tumor
Alpha-fetoprotein
Choriocarcinoma,
placental
trophoblastic tumor
Granulosa cell tumor
site hCG,
human
lactogen
Inhibin
placental
CA 125 yalancı pozitiflik oranı yüksek bir markerdir
Benign
Endometriozis (Evre 3ve4)
Gebelik (< 12 hafta)
PID
Myom
Siroz
Perikardit
Neoplazi
% > 35 U/ml
6
54
16
10
4
70
70
Over
83
Pankreas
59
Akciğer
32
Meme
12
Kolorektal
23
Bast,1983
Premenopozal adneksiel
kitlelerde CA 125 
%85 Benign
Postmenopozal adneksiel
kitlelerde CA 125 
%80 Malign
Vasilev, Obstet Gynecol 1988
SONUÇ: CA 125 değerleri özellikle postmenopozal
hastalarda yararlıdır
Malignite Risk İndeksi
(Risk of Malignancy Index)
RMI : CA 125 x Menopozal durum x Ultrason skoru
Serum CA 125 düzeyi (U/ml)
Hastanın menopozal durumu
– Premenopoz:1
– Postmenopoz:3
Transvajinal sonografik değerlendirme
– Multiloküler kist:1
– Solid alanların varlığı:1
– Metastaz lehine bulgular:1
– Ascite varlığı:1
– Bilateralite:1
RMI > 250
Ca riski %75
Ovarian Tümör İndeks
www.utsouthwestern.edu/oti
Twickler DM, 1999
Adneksiyal Kitlelerin Yönetimi
Takip
Ultrasonografik aspirasyon
Cerrahi
Laparoskopi
Laparotomi
Premenopozal Adneksiyal Kitle
Adneksial Kitle
≤ 8 cm
Unilateral
Kistik
Mobil
Asit yok
8 haftalık
Takip
> 8 cm
Bilateral
Solid
Fikse
Asit var
Kitle Sebat Eder
veya Büyürse
Cerrahi
Değerlendirme
Küçülür veya
Kaybolursa
Takip
Laparoskopi
/
Laparotomi
Ultrason eşliğinde aspirasyon
Kolay
Minimal invaziv
ANCAK
Sitoloji - Histoloji
uyumsuzluğu
% 15- 30
Aspirasyon sonrası
tekrarlama olasılığı
% 11- 80
Tümör yayılımı ???????
OVARIAN KİST ASPIRASYONU
Kistin tipine göre rekürrens oranları
Unilokular kist (N=159)
Komplet aspirasyon …………. % 56
Inkomplet aspirasyon ……….. % 68
İnce septasyonlu kistler (N=35)
Komplet aspirasyon …………. % 46
İnkomplet aspirasyon ………..% 72
Kompleks Kitlesi olan(N=10) ………….…100%
Dordoni et al , 1993
L/S KİST ASPIRASYONU İLE İLGİLİ
PROBLEMLER
 Preoperatif malignitenin % 100
dışlanması mümkün değildir
 Sitoloji güvenilir değildir
 Fonksiyonel kist ise zaten genellikle
kendiliğinden kaybolacaktır
 Malign ise tümör hücrelerinin yayılması
ADNEKSİYAL KİTLELERE LAPARASKOPİK
YAKLAŞMA ENDİKASYONLARI
Yeterli deneyim
USG’de benign bulgular
Normal veya ılımlı yüksek tm markerleri
< 8 cm ve mobil
İntraoperatif malignite şüphesi
olmamalı
Kist içeriğinin batın içine akmasının
engellenmesi
TVUSG’de UNİLOKÜLER
ADNEKSİYAL KİST
Papiller yapı YOK, Solid alan YOK
Premenopausal … 3 of 413 (%0.73)
Postmenopausal … 4 of 247 (%1.6)
Solid alan ve/veya papiller yapı var
Premenopausal … 11 of 514 (2.1%)
Postmenopausal … 13 of 130 (10%)
Ekerhovd E, Am J Obstet Gynecol 2001,
BASİT UNILOKÜLER KİST BOYUTU
İLE MALİGNİTE ARASINDA İLİŞKİ
VAR MI?
< 2 cm ………………….. 0/13
(%0.0)
2 – 5 cm ……….……… 1/370
(%0.3)
5 - 8 cm …………..…… 1/201
(%0.5)
> 8 cm …………………… 5/76
(%6.6)
Ekerhovd E, Am J Obstet Gynecol 2001
Adelosan ve Çocukluk Çağında
Adneksiyal Kitleler
 14 yaş altı germ cell insidansı
<1/1 milyon
 14 yaş altı epitelial ca ins
<1/1 milyon
 8 yaş altı kızların %3’de kist tespit edilir
Çocukta kist yönetiminde; gelişimsel, hormonal ve
pubertal durum dikkatlice değerlendirilmelidir
DİSGERMİNOMA

Malign germ cell tümörlerin yaklaşık % 40

% 75, 10 - 30 yaş arası görülür

% 75 stage I tanı alır

% 10 – 15 bilateral

KT ve RTye çok duyarlıdır, bu nedenle
optimal sitoredüksiyon önemli değildir

Yayılım çoğunlukla lenfatiktir ancak
lenflerde çok kemo-sensitiftirler
Malign Ovarian Germ Cell Tümörler
1992–1998 yılları arasında, ort yaş 20.9
91 malign germ hücreli tümör olgu, %75 st I
74 (%81.3) konservatif tedavi
Histoloji
Disgerminoma
Immatür teratom
Endodermal sinus tümörü
Mixed tumorler
Embriyonal karsinoma
Toplam
31 (%41.9)
16 (%21.6)
13 (%17.6)
11 (%14.8)
3 (%4.1)
74 (%100)
Low JJ et al. Cancer 2000
Germ Cell Tümörlerde Genel Tedavi
Yaklaşımları
Preop CA 125, AFP ve HCG bakın
Karyotip
Disgerminomada karşı overden biyopsi
Öncelikle konservatif cerrahi düşün
Tam bir cerrahi evreleme
Konservatif tedavi+/- BEP yüksek sağ
kalım sağlar
Çocukluk Çağı Adneksial Kitle Yönetimi
Adneksial Kitle
Kompleks,Solid
Uniloküle basit
Kist
Marker normal
MRG
Tm Marker
Yüksek Malign
Şüphesi
Düşük Malign
Şüphesi
Laparotomi
L/S
Frozen section
Malign
Ooforektomi
Evreleme
Benign
Kistektomi
Takip
Gebelikte Overyan Kitle Yönetimi
Kitle
10 cm küçük
Unilateral
Kistik
Mobil
Asit yok
5 cm den büyük
komplex,
papiller yapılar
ve/veya
bilateral
18 haftaya kadar
takip
USG ile takip
Persistans veya
Büyüme
18. Hft da persistans
veya
gebeliğin herhangi
bir zamanında
boyutta % 30-50 artış
L/T-L/S
DiSaia&Creasman Seventh Edition 2007
L/T-L/S
Adneksiyal/pelvik bir kitlenin jinekolog onkologa
refere edilme koşulları
(ACOG/SGO rehberi)
Postmenapozal
Premenapozal
* Yüksek Ca-125 düzeyi
* CA-125>200 u/ml
* Nodüler veya fikse kitle
* Metastatik hastalık
* Metastatik hastalık
* Ascites
* Ascites
* Güçlü aile öyküsü(meme,
* Meme veya over kanseri aile
over ca)
öyküsü
Gastout et al, Clin Obsted Gynecol, 2006
Over Tümörü Optimal Yaklaşım
Radyoloji
JİNEKOLOG
ONKOLOG
Multidisipliner
Yaklaşım
Üroloji
Genel
Cerrahi
Patoloji
Medikal
Onkoloji
Optimal sitoredüksiyon
En önemli prognostik faktörlerden
biridir
–
–
–
–
–
–
–
TAH + BSO
Omentektomi
Pelvik ve Paraaortik LND
Peritonektomi
Kolon rezeksiyonu
Splenektomi
Apendektomi
ÖZET
1.
Üreme çağında uniloküler 8cm’den küçük
kistlerde 2 mens dönemi beklenebilir
2.
Postmenapozal kadında <5 cm uniloküler
kistlerin malignite potansiyeli yok kabul
edilebilir. Seri TVUSG ve CA 125 ile takip
edilebilir
3.
Adneksiyal kitlesi olan çocuk ve gençlerde
preop CA 125, FP, hCG bakılmalıdır
4. Çocukluk çağı germ hücreli tümörlerde
öncelikle konservatif davranılmalıdır.
5. Laparoskopi <8 cm mobil kistlerde
deneyimli ellerde yüz güldürücüdür.
6. Adneksiyal kitle cerrahisinde frozen
section tanı vazgeçilmez önemlidir